Урогенитални нарушения в менопаузата. Урогенитални проблеми при постменопауза Урогенитална атрофия

Урогенитални нарушения може да се разглежда като доста често срещано усложнение.

Квалифицирани и внимателни клиники на "MedicCity" ще Ви предложат съвременна терапия за урогенитални заболявания с подбор на индивидуална схема на лечение. Нашата ви позволява да откриете най-много проблеми в интимната сфера ранни стадии. Ние знаем как да поддържаме здрава жена на всяка възраст!

Видове урогенитални нарушения

През XIX и началото на XX век. подобни проблеми не бяха от значение, тъй като много жени просто не издържаха до периода след менопауза. В момента урогенитални нарушения се наблюдават при всяка трета жена, навършила 55 години и при седем от десет жени, навършили 70 години.

Урогениталния синдром (или урогенитални нарушения, UGR) се проявява с атрофичен вагинит, уродинамични и сексуални нарушения. Появата на UGR е пряко свързана с дефицита на естрогени, основните женски хормони.

урогенитален синдром. Диагностика и лечение

Атрофичен вагинит

Постменопауза атрофичен вагинит се открива при почти 75% от жените 5-10 години след спиране на менструацията.

Състоянието и функционирането на многослойния сквамозен епител във влагалището зависи от естрогените. Когато жената навлезе в менопаузата, нейните яйчници започват да произвеждат все по-малко естроген, тогава производственият процес спира напълно. Това води до факта, че епителът на влагалището става тънък, сух (атрофира), губи еластичност и способност да издържа на различни възпаления.

При здрава жена в репродуктивна възраст във влагалището се поддържа кисела среда (рН 3,5-5,5), която е пречка за проникването на условно-патогенни микроорганизми.

Намаляването на производството на женски полови хормони в яйчниците води до факта, че лактобацилите, които произвеждат млечна киселина, започват да изчезват от вагиналната флора, поради което патогенните микроорганизми не могат да се размножават. Вагиналната среда става алкална, което води до намаляване на нейните защитни свойства и появата на различни инфекции.

Най-честите симптоми на атрофичен вагинит са:

вагинална сухота (урогенитална атрофия);
сърбеж и парене във влагалището;
зацапване от гениталния тракт;
пролапс на стените на влагалището;
колпит (възпаление на вагиналната лигавица, причинено от различни инфекции);
болкавъв влагалището по време на полов акт.

Също така, разтягането на тазовите връзки и отслабването на мускулния тонус на връзките води до пролапс на органи, чести позиви за уриниране и.

Диагностика на атрофичен вагинит

Диагнозата на урогениталната атрофия е доста проста и включва няколко прегледа, като:

помага да се види дебелината на вагиналната лигавица, дали има кървене, състоянието на субепителна съдова мрежа;
(намазка за флора и бакпосев).

Намалена сексуална активност

Намаляването на работата на яйчниците също се отразява на качеството на интимния живот на жената. Поради дефицита на естроген, либидото намалява, появяват се вагинална сухота и болка по време на полов акт (диспареуния).

Когато се появи урогенитален синдром при жена, той често се развива, започват конфликти в семейството.

Уродинамично разстройство

От всички урогенитални нарушения уринарната инконтиненция е едно от най-неприятните както физически, така и психологически. Това отклонение се отразява негативно на всички сфери на живота, води до стрес, ограничена мобилност, социална изолация. Чест спътник на уринарната инконтиненция са инфекциите на пикочните пътища.

Най-често се обръщат жени с урогенитални нарушения. Въпреки това, урогениталния синдром, причинен предимно от намаляване на производството на естроген, трябва да се лекува от съвсем различен специалист - тогава лечението ще постигне желания ефект!

Разграничаване стресиращо , спешно и смесена уринарна инконтиненция .

стресова уринарна инконтиненция възниква по време на физическо натоварване (смях, кашлица, промяна на положението на тялото, вдигане на тежести), с рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

Спешна уринарна инконтиненция (UNM ) е състояние, при което пациентът изпитва чести внезапни позиви за уриниране.

В смесена инконтиненция неволното изтичане на урина възниква или в резултат на внезапно желание за уриниране, или след кашляне, кихане или някакво физическо движение.

Също така има нощна енуреза (уриниране по време на сън) и персистираща уринарна инконтиненция (когато изтичането на урина се случва през цялото време).

Доста често в медицинската литература има понятие свръхактивен пикочен мехур (GMP ). При това състояние има често уриниране (повече от 8 пъти на ден, включително събуждане през нощта), неволна загуба на урина веднага след неотложно желание за уриниране.

Нарушенията в уринирането са повече или по-малко познати на много жени в зряла възраст. Много е важно да не оставате сами с проблема, а да се свържете със специалист, който ще ви помогне да намерите най-удобното решение в тази ситуация.

Колпоскоп

Диагнозата на заболяването е както следва:

снемане на анамнеза (лекарят изслушва оплакванията на пациента за нарушения, уринарна инконтиненция, установява кога са започнали тези явления, дали са придружени от други прояви на урогенитални нарушения);
тест на подложка (въз основа на измерване на теглото на подложката преди тренировка и след един час тренировка: повече от 1 грам тегло на подложката може да показва уринарна инконтиненция);
бактериологично изследване на уринокултура и тест за чувствителност към антибиотици.

Уродинамично изследване:

урофлоуметрия - обективна оценка на уринирането, която дава представа за скоростта на изпразване на пикочния мехур;
цистометрия - изследване на капацитета на пикочния мехур, налягането в пикочния мехур в момента на напълването му, при желание за уриниране и по време на уриниране;
профилометрия - диагностичен метод, който ви позволява да изследвате състоянието на апарата, който задържа урината (външни и вътрешни сфинктери на уретрата).

Лечение на урогенитални нарушения

Ако причината за появата на урогенитални нарушения се крие в дефицита на естрогенни влияния, тогава е необходимо да се избере адекватно естрогенна терапия . Много ефективно е използването на локални форми на естриол под формата на супозитории, мехлеми и гелове. За разлика от другите видове естрогени, естриолът "работи" в тъканите на пикочно-половите пътища само за 2-4 часа и не засяга миометриума и ендометриума. Според многобройни проучвания естроген-заместителната терапия с вагинално приложение на лекарства, съдържащи естриол (например Ovestin), води до подобряване на състоянието на лигавиците на уретрата и вагината, увеличаване на броя на лактобацилите, намаляване на pH среда на вагината и помага за премахване на инфекцията.

Може да се използва в тежки случаи хирургично лечение за коригиране на уринарна инконтиненция и пролапс на тазовите органи.

Не позволявайте на болестта да намали качеството ви на живот! Доверете профилактиката и диагностиката на урогениталните нарушения на професионалисти! В "MedicCity" професионалният опит на най-добрите и други медицински специалисти е на ваше разположение!

Насочването на жени в постменопауза към гинеколог за урогенитални нарушения в Москва е само 1,5%, в сравнение с 30-40% сред жените в развитите страни.

Урогенитален тракт: Влагалището, уретрата, пикочния мехур и долната трета на уретерите имат един ембрионален произход и се развиват от урогениталния синус.

Единичният ембрионален произход на структурите на урогениталния тракт обяснява наличието на естроген, прогестерон и андрогенни рецептори, практически във всичките му структури: мускули, лигавица, хороидни плексуси на вагината, пикочния мехур и уретрата, както и мускулите и лигаментния апарат на малкия таз. Въпреки това, плътността на естроген, прогестерон и андрогенни рецептори в структурите на урогениталния тракт е значително по-ниска, отколкото в ендометриума.

Преобладаващото развитие на атрофични а.
Преобладаващо развитие на атрофичен цистоуретрит със или без симптоми на нарушен контрол на урината.

Разделянето на симптомите на атрофичен а и цистоуретрит поотделно е условно, тъй като в повечето случаи те се комбинират.

Урогениталните нарушения, според времето на поява на основните им клинични прояви, се класифицират като средно-времеви. Изолирано развитие на урогенитални нарушения се среща само в 24,9% от случаите. 75,1% от пациентите имат комбинация от тях с климактеричен синдром, дислипопротеинемия и намалена костна плътност. Комбинираното развитие на урогенитални нарушения с други нарушения на менопаузата определя тактиката на хормонозаместителната терапия (вижте ХЗТ препарати).

Основни клинични прояви, атрофични и са: сухота във влагалището, повтарящи се секрети, диспареуния (заболяване по време на полов акт), контактни зацапвания.

Дефицитът на естроген блокира митотичната активност на парабазалния епител и следователно пролиферацията на вагиналния епител като цяло.

Последствието от прекратяването на пролиферативните процеси във вагиналния епител е изчезването на гликогена, а основният му компонент, лактобацилите, се елиминира частично или напълно от вагиналния биотоп.

Настъпва колонизация на вагиналния биотоп както от екзогенни микроорганизми, така и от ендогенна флора, нараства ролята на опортюнистични микроорганизми. При тези условия се увеличава рискът от инфекциозни заболявания и развитие на възходяща урологична инфекция, до уросепсис.

В допълнение към нарушаването на микроекологията на вагиналното съдържимо се наблюдава изразено, до развитие на исхемия, нарушение на кръвоснабдяването на вагиналната стена, атрофични промени в нейните мускулни и съединителнотъканни структури, в резултат на дефицит на естроген. В резултат на нарушено кръвоснабдяване количеството на вагиналния трансудат рязко намалява, развиват се вагинална сухота и диспареуния.

В резултат на прогресивна атрофия на мускулните структури на вагиналната стена, мускулите на тазовото дъно, деструктуризация и загуба на еластичност на колагена, който е част от лигаментния апарат на малкия таз, се развива пролапсът на вагиналните стени, цистоцеле образувани, което може да доведе до неоправдано увеличаване на честотата на хирургичните интервенции.

Диагноза на атрофичен а:

Оплаквания на пациента за:
- сухота и във влагалището;
- трудности в сексуалния живот;
- неприятно повтарящо се течение, често се счита за повтарящо се изпускане. При събиране на анамнеза е необходимо да се вземе предвид връзката им с настъпването на менопаузата.
Обективни методи на изследване:
- Разширена колпоскопия - при разширена колпоскопия се определят изтъняване на влагалищната лигавица, кървене, петехиални кръвоизливи, множество полупрозрачни капиляри.
- Цитологично изследване - определяне на KPP (съотношението на броя на повърхностните кератинизиращи клетки с пикнотични ядра към общия брой клетки) или индекса на съзряване (MI) - съотношението парабазални/междинни/повърхностни клетки на 100 преброени. С развитието на атрофични процеси във влагалището, CPR намалява до 15-20. IP се оценява чрез изместване на формулата: изместването на формулата наляво показва атрофия на вагиналния епител, вдясно - увеличаване на зрелостта на епитела, което се случва под влиянието на естроген.
- Определяне на pH - извършва се с помощта на pH индикаторни ленти (чувствителността им е от 4 до 7), Индикаторните ленти се прилагат към горната трета на вагината за 1-2 минути. При здрава жена рН обикновено е в диапазона 3,5-5,5. Вагиналната стойност на pH при нелекувани жени в постменопауза е 5,5-7,0 в зависимост от възрастта и сексуалната активност. Сексуално активните жени имат малко по-ниско pH. Колкото по-високо е pH, толкова по-висока е степента на атрофия на вагиналния епител.

В момента гинеколозите се използват широко за диагностициране на тежестта на атрофичните процеси във влагалището ( Вагинален здравен индекс) с оценка (Г. Бохман).

Стойности на индекса на вагиналното здраве	Еластичност	трансудат	PH	Епителна цялост	влажност
1 точка - най-висока степенатрофия	Липсва	Липсва	>6,1	Петехии, кървене	Изразена сухота, повърхността е възпалена
2 точки - произнесени	Слаба	Постен, повърхностен, жълт	5,6-6,0	Кървене при контакт	Изразена сухота, повърхността не е възпалена
3 точки - умерено	Среден	Повърхност, бяла	5,1-5,5	Кървене при остъргване	Минимум
4 точки - номинален	добре	Умерено, бяло	4,7-5,0	Груб, тънък епител	умерено
5 точки - нормално	Отлично	Достатъчно, бяло	<4,6	Нормален епител	Нормално

Атрофичен цистоуретрит, нарушен контрол на урината

Проявите на атрофичен цистоуретрит при урогенитални нарушения в менопаузата включват така наречените "сензорни" или дразнещи симптоми:

Полакиурия- повишено желание за уриниране (повече от 4-5 епизода на ден) с отделяне на малко количество урина при всяко уриниране.
цисталгия- често, болезнено уриниране през деня, придружено от усещане за парене, болка и порязвания в пикочния мехур и уретрата.
никтурия- повишено желание за уриниране през нощта (повече от един епизод на уриниране на нощ).

Развитието на симптомите на полакиурия, никтурия и цисталгия при жени в постменопауза зависи от атрофичните промени, свързани с дефицита на естроген, настъпващи в уротела, съдовите плексуси на уретрата и тяхната инервация.

Сходството на структурата на вагиналния епител и уретрата е определено през 1947 г. от Gifuentes. Той също така доказа способността на уротела да синтезира гликоген.

Като се има предвид развитието на изразени атрофични явления в уротела, развитието на "сензорни" или "дразнещи" симптоми се обяснява с повишената чувствителност на атрофичната лигавица на уретрата, триъгълника на Лието, към навлизането дори на минимално количество урина.

Свързаният с възрастта дефицит на естроген се отразява негативно на кръвоснабдяването на уретрата, до развитието на исхемия. Последица от това е намаляване на екстравазацията и понижаване на вътреуреталното налягане, 2/3 от което се осигурява от хороидните плексуси и нормалната васкуларизация на уретрата.

Развивайки се в резултат на дефицит на естроген, атрофичните процеси в уротелиума, намаляването на съдържанието на гликоген в него, води до повишаване на нивото на pH, подобно на атрофичното е и увеличава вероятността от развитие на възходяща урологична инфекция.

Симптомите на атрофичен цистоуретрит могат да се появят изолирано или да се комбинират с развитието както на истинска стресова уринарна инконтиненция, така и на смесена, когато императивният порив се присъединява към истинската стресова уринарна инконтиненция и уринарната инконтиненция се появява по време на позив или уринарна инконтиненция.

Уринарна инконтиненция

Истинската стресова уринарна инконтиненция и уринарната инконтиненция са тежка патология с голямо социално-икономическо значение, оказваща изключително негативно влияние върху качеството на живот на жените в менопауза.

Международното уринарно дружество (I.C.S.) дефинира истинската стрес инконтиненция като неволна загуба на урина, свързана с физическо натоварване, обективно доказуема и причиняваща социални или хигиенни проблеми.

На нивото на уретрата е възможно задържане на урина, когато налягането в която и да е част от уретрата е равно или надвишава сумата от интравезикалното и интраабдоминалното налягане, което се увеличава при физическо натоварване.

Механизмът на задържане на урина е сложен и многофакторен, а основните му структури са естрогенозависими.

Различната комбинация от симптоми на атрофичен а и цистоуретрит направи възможно разграничаването на 3 степени на тежест на урогениталните нарушения: лека, умерена и тежка.

Оценка на тежестта на урогениталните нарушения

За лесноСтепените на урогенитални нарушения (UGR) включват комбинация от симптоми на атрофичен а и "сензорни симптоми" на атрофичен цистоуретрит, без нарушен контрол на урината: сухота, парене във влагалището, неприятно течение, диспареуния, полакиурия, никтурия, цисталгия.

До средатаТежестта на урогениталните нарушения включва комбинация от симптоми на атрофичен а, цистоуретрит и истинска стресова уринарна инконтиненция (тип I, II и lll-a според Международната класификация или лека и умерена тежест на уринарна инконтиненция според D.V. Kahn).

До тежъкстепените на урогенитални нарушения включват комбинация от симптоми на атрофичен а, цистоуретрит, истинска стресова уринарна инконтиненция и уринарна инконтиненция.

Тежка степен на UGR съответства на тежка степен на уринарна инконтиненция според D.V. Kahn и тип II B и III според Международната класификация.

Интензивността на всеки симптом на UGR се оценява по 5-точкова скала на Барлоу,

където 1 точка съответства на минималните прояви на симптомите, а 5 точки на максималните прояви, които влияят неблагоприятно на ежедневния живот.

Преглед на жени с уринарни нарушения

От първостепенно значение при диагностицирането на атрофичен цистоуретрит и уринарна инконтиненция е внимателно събраната анамнеза, данните от която показват времева връзка между появата на симптомите на цистоуретрит и истинската уринарна инконтиненция по време на стрес или уринарна инконтиненция с настъпването на менопаузата, както и като тежестта на симптомите на заболяването в зависимост от продължителността на постменопаузата. Освен това при събиране на анамнеза се обръща внимание на броя на ражданията, теглото на родените деца, операцията по прилагане на акушерски щипци, теглото на жената и приемането на лекарства, които имат диуретичен ефект.
Прегледът на жена на гинекологичен стол ви позволява да определите:
- наличието и степента на цистоцеле;
- състояние на мускулите на тазовото дъно.
Тест на Валсалва: на жена с пълен пикочен мехур в позиция на гинекологичен стол се предлага да натиска силно: при наличие на истинска стресова уринарна инконтиненция, 80% от жените имат положителен тест, което се доказва от появата на капки урина в област на външния отвор на уретрата.
Тест за кашлица - на жена с пълен пикочен мехур, в поза на гинекологичен стол, се предлага да кашля. Тестът се счита за положителен, ако урина изтича при кашляне. Диагностичната стойност на пробата е 86%.
Едночасов тест на подложката: - определя се първоначалното тегло на подложката. Една жена изпива 500 мл течност и редува различни видове физическа активност (ходене, повдигане на предмети от пода, качване и слизане по стълби) за един час. След един час подложката се претегля и данните се интерпретират, както следва:
Качване на тегло:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-10 g. - Лека до умерена загуба на урина
- 10-15g - тежка загуба на урина
- >50g - много тежка загуба на урина.
Седмичен дневник за уриниране (попълва се от пациента). Използва се за определяне на тежестта на уринарната инконтиненция.
Уродинамично изследване:
- урофлоуметрия, неинвазивен метод, който ви позволява да оцените скоростта и времето на изпразване на пикочния мехур и да прецените по този начин тонуса на детрузора и състоянието на затварящия апарат на уретрата.
- комплексно уродинамично изследване, осигуряващо синхронно регистриране на интравезикални, интраабдоминални и детрузорни колебания на налягането, определяне на състоянието на затварящия апарат на уретрата.
- профилометрия на уретрата - определяне на максималното налягане в уретрата.

Ефектът от дефицита на естроген върху сексуалната активност на жените след менопауза

Сексуалната функция е комбинация от различни биологични, междуличностни и социокултурни фактори. Преди менопаузата повечето хора установяват модел на сексуално поведение, който балансира сексуалните желания, активността и реакциите. Физиологичните промени, които настъпват при жените след менопауза, често намаляват сексуалната активност на жената поради диспареуния, уринарна инконтиненция, липса на сексуално желание и оргазъм. В резултат на тази сексуална дисфункция в последната трета от живота могат да се развият психологически разстройства и депресия, водещи до конфликти в семейството и последващото му разпадане.

Овариалните хормони - естрогени, прогестерони, андрогени играят неразделна роля във физиологията на сексуалното желание и поведение. Стойността на естрогените в сексуалното поведение при жените е да предотвратят атрофичните процеси във влагалището, да засилят вагиналното и табличното кръвообращение, както и да поддържат периферното сетивно възприятие и благотворното им въздействие върху централната нервна система. Ефектът на естрогените върху неврофизиологията, съдовия тонус, растежа и метаболизма на клетките на урогениталната система дава биологично обяснение за промяната в сексуалната активност след менопауза при липса на ХЗТ. Причините за тези промени са:

намалено кръвоснабдяване на вулвата и влагалището;
атрофични промени във влагалището и развитие на диспареуния;
загуба на тонус на уретрата;
намаляване на вагиналния трансудат;
намаляване или липса на секреция на бартолиновите жлези;
време на забавяне на реакцията на клитора;
липса на уголемяване на млечните жлези по време на сексуална стимулация;

Най-честите специфични оплаквания на жени след менопауза са:

намалено сексуално желание
сухота във влагалището
диспареуния
намаляване на честотата и интензивността на оргазма.

Лечение на урогенитални заболявания при жени в менопауза

Дефицитът на естроген е установена и доказана с множество изследвания причина за развитието на атрофични процеси, свързани с възрастта в урогениталния тракт.

Механизми на действие на естрогенитевърху структурите на урогениталния тракт се проявява, както следва:

Въвеждането на естрогени причинява пролиферация на вагиналния епител, увеличаване на синтеза на гликоген, възстановяване на популацията от лактобацили във вагиналния биотоп, както и възстановяване на киселинното рН на вагиналното съдържание.
Под действието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на вагиналната стена, възстановяват се транссудацията и нейната еластичност, което води до изчезване на сухота, диспареуния и повишена сексуална активност.
Под въздействието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на всички слоеве на уретрата, възстановява се мускулният й тонус и качеството на колагеновите структури, пролиферира уротелиумът и количеството слуз се увеличава.
Последствието от този ефект е повишаване на вътреуретралното налягане и намаляване на симптомите на истинската стресова уринарна инконтиненция.
Естрогените повишават контрактилната активност на детрузора чрез подобряване на трофиката и развитието на адренергичните рецептори, което повишава способността на пикочния мехур да реагира на ендогенна адренергична стимулация.
Естрогените подобряват кръвообращението, трофиката и контрактилната активност на мускулите на тазовото дъно, колагеновите структури, които са част от лигаментния апарат на малкия таз, което също допринася за задържане на урина и предотвратява пролапса на вагиналните стени и развитието на цистоцеле.
Естрогените стимулират секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези, което е един от локалните имунни фактори, които предотвратяват развитието на възходяща урологична инфекция.

Хормонална заместителна терапия () на урогенитални нарушения може да се провежда както със системни, така и с локални лекарства (виж лекарства за ХЗТ). Системната хормонална заместителна терапия включва всички лекарства, съдържащи естрадиол, естрадиол валерат или конюгирани естрогени. Местната хормонална заместителна терапия включва лекарства, съдържащи естриол - естроген, който има селективна активност по отношение на урогениталния тракт.

Избор на лекарство за ХЗТ

Изборът на системен или локален () за лечение на урогенитални нарушения е строго индивидуален и зависи от възрастта на пациентката, продължителността на постменопаузата, водещите оплаквания и необходимостта от предотвратяване или лечение на системни промени: менопаузален синдром, дислипопротеинемия и а. Изборът на терапия зависи от тежестта на урогениталните нарушения.

5024 0

Урогениталните нарушения (UGR) при менопаузата са симптоматичен комплекс от вторични усложнения, свързани с развитието на атрофични и дистрофични процеси в естроген-зависимите тъкани и структури на долната трета на пикочо-половите пътища: пикочния мехур, уретрата (уретрата), вагината, лигаментните връзки. апарат на малкия таз и мускулите на тазовото дъно.

Свръхактивният пикочен мехур (OAB) е състояние, характеризиращо се с неволни контракции на детрузора по време на неговото пълнене, което може да бъде спонтанно или провокирано.

Императивни позиви за уриниране - появата на силно, неочаквано желание за уриниране, което, ако е невъзможно да се осъществи, води до уринарна инконтиненция (императивна, или спешна, незадържане на урина).

Истинската уринарна инконтиненция (UI) със стрес (т.нар. стресова уринарна инконтиненция) е неволна загуба на урина, свързана с физическо натоварване, обективно доказана и причиняваща социални или хигиенни проблеми.

Епидемиология

UGR се среща при 30% от жените на възраст над 55 години и при 75% от жените на възраст над 70 години. 70% от жените с OAB отбелязват връзката между появата на UGR и началото на менопаузата.

Специфичните рискови фактори за развитие на UGR в менопаузата включват:

■ дефицит на естроген;

■ наследствена предразположеност (за различни видове НМ).

Класификация

Няма единна класификация на UGR. Според тежестта се разграничават:

■ лек UGR;

■ умерен UGR;

■ тежък UGR.

Етиология и патогенеза

Развитието на UGR в менопаузата се основава на дефицит на полови хормони и преди всичко на естроген.

Доказано е, че рецепторите за естроген, андроген и прогестерон присъстват в почти всички структури на урогениталния тракт, като:

■ долната трета на уретерите;

■ пикочен мехур;

■ мускулен слой от съдови плексуси на уретрата и уротелиума;

■ мускули и епител на влагалището;

■ вагинални съдове;

■ мускули на тазовото дъно и връзки на малкия таз.

Тяхното разпределение не е еднакво навсякъде, а плътността е много по-ниска, отколкото в ендометриума.

Едновременното развитие на атрофични процеси, свързани с прогресиращ дефицит на естроген в тези тъкани, причинява толкова честа комбинация от симптоми на вагинална атрофия (AV) и цистоуретрит при повечето пациенти.

Основните връзки в патогенезата на UGR:

■ нарушение на пролиферацията на епитела на вагината и уретрата, намаляване на синтеза на гликоген, промяна в естеството на вагиналния секрет (изчезване на Lactobacillus, повишаване на pH), възможно добавяне на вторична инфекция ;

■ нарушение на кръвоснабдяването на стената на пикочния мехур, уретрата, вагиналната стена, развитие на исхемия на детрузора, уретрата, вагината, намаляване на екстравазацията;

■ нарушения на синтеза и метаболизма на колагена в лигаментния апарат на малкия таз, деструктивни промени в него, загуба на еластичност, чупливост. В резултат на това - пропускане на стените на влагалището и нарушаване на подвижността и положението на уретрата, развитие на НМ под напрежение;

■ намаляване на броя на a- и b-адренергичните рецептори в уретрата, шията и дъното на пикочния мехур;

■ промяна в чувствителността на мускариновите рецептори към ацетилхолин, намаляване на чувствителността на миофибрилите към норепинефрин, намаляване на обема на мускулната маса и контрактилната активност на миофибрилите, тяхната атрофия.

Комбинацията от тези промени води до развитие на симптоми на AV, цистоуретрит, NM при усилие и OAB.

Клинични признаци и симптоми

В клиничната картина на UGR в менопаузата има:

■ симптоми, свързани с AV;

■ нарушения на уринирането. Симптоми, свързани с AV:

■ сухота, сърбеж, парене във влагалището;

■ диспареуния (болка по време на полов акт);

■ повтарящо се вагинално течение;

■ забелязване на контакт;

■ пролапс на предната и задната стена на влагалището.

Нарушенията на урината включват:

■ полакиурия (уриниране повече от 6 пъти на ден);

■ никтурия (преобладаването на нощната диуреза над дневната);

■ цисталгия (често, болезнено уриниране при липса на обективни признаци на увреждане на пикочния мехур);

■ NM при напрежение;

■ императивно желание за уриниране;

■ императив НМ. Типични симптоми на OAB:

■ полакиурия;

■ никтурия;

■ Спешно желание за уриниране и/или императивен потребителски интерфейс.

При 78% от пациентите AV симптомите се комбинират с нарушения на уринирането.

При лека степен на UGR симптомите на AV се комбинират с полакиурия, никтурия и цисталгия.

Умерената UGR се отнася до състояния, при които симптомите на AV, цистоуретрит и истински UI по време на усилие се комбинират.

Тежката UGR се характеризира с комбинация от симптоми на AV, цистоуретрит, истински UI при усилие и/или императивен UI.

■ pH на вагиналното съдържание, равно на 6-7;

■ изтъняване на вагиналната лигавица с неравномерно оцветяване с разтвор на Лугол, обширна капилярна мрежа в субмукозата (според колпоскопия);

■ индекс на вагинално състояние (WIS) (Таблица 54.1).

Когато диагностицирате нарушения на урината, използвайте:

■ 5-точкова скала D. Barlow (за определяне на интензивността на полакиурия, никтурия, цисталгия):

1 точка - минимални нарушения, които не засягат ежедневието;

2 точки - дискомфорт, периодично засягащ ежедневието;

3 точки - умерени нарушения;

4 точки - тежки нарушения;

5 точки - изключително изразени нарушения;

■ дневници за уриниране (оценете честотата на полакиурия, никтурия, изтичане на урина при усилие или императивни позиви за уриниране);

■ цялостно уродинамично изследване (приблизителен физиологичен и цистометричен обем на пикочния мехур, максимален поток на урината, максимално налягане в уретрата, индекс на резистентност на уретрата, наличие или липса на внезапно повишаване на налягането на уретрата и детрузора).

Диференциална диагноза

Необходимо е да се проведе диференциална диагноза на UGR със следните заболявания и състояния:

■ неспецифичен и специфичен вагинит;

■ бактериален цистит, бактериурия;

■ интравезикална обструкция, причинена от органични причини;

■ заболявания, водещи до нарушаване на инервацията на пикочния мехур:

Диабет;

Енцефалопатия с различна етиология;

Болести на гръбначния стълб и гръбначния мозък;

болест на Алцхаймер;

Болестта на Паркинсон;

Нарушения на мозъчното кръвообращение.

Изборът на режим на лечение зависи от преобладаването на определени клинични прояви и комбинацията им с различни видове UI.

ХЗТ е основата на лечението на UGR.

Схемите на лечение се избират индивидуално, като се вземат предвид показанията и противопоказанията, етапа на менопаузата, вида на менопаузата (хирургична или естествена).

Комплексното лечение на различни нарушения на уринирането, в допълнение към ХЗТ, включва използването на различни лекарства, които имат селективен ефект върху М-холинергичните и a-адренергичните рецептори на пикочно-половата система.

Хормонална заместителна терапия

Продължителността на системната ХЗТ за UGR е 5-7 години. Основни принципи на ХЗТ:

■ Използват се само естествени естрогени и техните аналози. Дозата на естрогените е малка и съответства на тази в ранната и средната фаза на пролиферация при млади жени;

■ задължително комбиниране на естрогени с гестагени (при запазена матка) предотвратява развитието на ендометриална хиперплазия;

■ Всички жени трябва да бъдат информирани за възможното въздействие на краткосрочен и дългосрочен дефицит на естроген върху тялото. Жените също трябва да бъдат информирани за положителните ефекти на ХЗТ, противопоказанията и страничните ефекти на ХЗТ;

■ За осигуряване на оптимален клиничен ефект с минимални нежелани реакции е изключително важно да се определят най-приемливите оптимални дози, видове и начини на приложение на хормоналните лекарства.

Има 3 основни режима на ХЗТ:

■ монотерапия с естрогени или гестагени;

■ комбинирана терапия (естроген-прогестинови лекарства) в цикличен режим;

■ комбинирана терапия (естроген-прогестинови лекарства) в монофазен непрекъснат режим.

В допълнение към или като алтернатива на системната ХЗТ може да се проведе локална естрогенна терапия:

Естриол крем или супозитории, във влагалището

0,25-1 mg през ден, след това 3 месеца

2 r / седмица постоянно.

Няма противопоказания за локална естрогенна терапия, това лечение, ако е необходимо, може да се провежда за цял живот.

Терапията с лекарства, които пряко влияят върху функционалното състояние на пикочния мехур и уретрата М-холинолитиците дават спазмолитичен ефект, нормализират тонуса на пикочния мехур и уретрата и се прилагат при симптоми на ОАБ. Продължителността на лечението се определя индивидуално:

Оксибутинин преди хранене 5 mg

Насочването на жени в постменопауза към гинеколог за урогенитални нарушения в Москва е само 1,5%, в сравнение с 30-40% сред жените в развитите страни. Урогенитален тракт: Влагалището, уретрата, пикочния мехур и долната трета на уретерите имат един ембрионален произход и се развиват от урогениталния синус.

Преобладаващото развитие на атрофични а.
Преобладаващо развитие на атрофичен цистоуретрит със или без симптоми на нарушен контрол на урината.

Урогениталните нарушения, според времето на поява на основните им клинични прояви, се класифицират като средно-времеви. Изолирано развитие на урогенитални нарушения се среща само в 24,9% от случаите. При 75,1% от пациентите се наблюдава комбинация от тях с менопаузален синдром, дислипопротеинемия и намаляване на костната плътност. Комбинираното развитие на урогенитални нарушения с други нарушения на менопаузата определя тактиката на хормонална заместителна терапия (ХЗТ, вижте ХЗТ препарати).

Диагноза на атрофичен а:

Оплаквания на пациента за:
- сухота и във влагалището;
- трудности в сексуалния живот;
- неприятно повтарящо се течение, често се счита за повтарящо се изпускане. При събиране на анамнеза е необходимо да се вземе предвид връзката им с настъпването на менопаузата.
Обективни методи на изследване:
- Разширена колпоскопия - при разширена колпоскопия се определят изтъняване на влагалищната лигавица, кървене, петехиални кръвоизливи, множество полупрозрачни капиляри.
- Цитологично изследване - определяне на KPP (съотношението на броя на повърхностните кератинизиращи клетки с пикнотични ядра към общия брой клетки) или индекса на съзряване (MI) - съотношението парабазални/междинни/повърхностни клетки на 100 преброени. С развитието на атрофични процеси във влагалището, CPR намалява до 15-20. IP се оценява чрез изместване на формулата: изместването на формулата наляво показва атрофия на вагиналния епител, вдясно - увеличаване на зрелостта на епитела, което се случва под влиянието на естроген.
- Определяне на pH - извършва се с помощта на pH индикаторни ленти (чувствителността им е от 4 до 7), Индикаторните ленти се прилагат към горната трета на вагината за 1-2 минути. При здрава жена рН обикновено е в диапазона 3,5-5,5. Вагиналната стойност на pH при нелекувани жени в постменопауза е 5,5-7,0 в зависимост от възрастта и сексуалната активност. Сексуално активните жени имат малко по-ниско pH. Колкото по-високо е pH, толкова по-висока е степента на атрофия на вагиналния епител.

Стойности на индекса на вагиналното здраве	Еластичност	трансудат	PH	Епителна цялост	влажност
1 точка - най-високата степен на атрофия	Липсва	Липсва	>6,1	Петехии, кървене	Изразена сухота, повърхността е възпалена
2 точки - произнесени	Слаба	Постен, повърхностен, жълт	5,6-6,0	Кървене при контакт	Изразена сухота, повърхността не е възпалена
3 точки - умерено	Среден	Повърхност, бяла	5,1-5,5	Кървене при остъргване	Минимум
4 точки - номинален	добре	Умерено, бяло	4,7-5,0	Груб, тънък епител	умерено
5 точки - нормално	Отлично	Достатъчно, бяло	<4,6	Нормален епител	Нормално

Атрофичен цистоуретрит, нарушен контрол на урината

Полакиурия- повишено желание за уриниране (повече от 4-5 епизода на ден) с отделяне на малко количество урина при всяко уриниране.
цисталгия- често, болезнено уриниране през деня, придружено от усещане за парене, болка и порязвания в пикочния мехур и уретрата.
никтурия- повишено желание за уриниране през нощта (повече от един епизод на уриниране на нощ).

Уринарна инконтиненция

Истинската стресова уринарна инконтиненция и уринарната инконтиненция са тежка патология с голямо социално-икономическо значение, оказваща изключително негативно влияние върху качеството на живот на жените в менопауза.

Механизмът на задържане на урина е сложен и многофакторен, а основните му структури са естрогенозависими.

Оценка на тежестта на урогениталните нарушения

За лесноСтепените на урогенитални нарушения (UGR) включват комбинация от симптоми на атрофичен а и "сензорни симптоми" на атрофичен цистоуретрит, без нарушен контрол на урината: сухота, парене във влагалището, неприятно течение, диспареуния, полакиурия, никтурия, цисталгия.

Интензивността на всеки симптом на UGR се оценява по 5-степенна скала на Барлоу, където 1 точка съответства на минималните прояви на симптомите, а 5 точки на максималните прояви, които влияят негативно на ежедневния живот.

Преглед на жени с уринарни нарушения

От първостепенно значение при диагностицирането на атрофичен цистоуретрит и уринарна инконтиненция е внимателно събраната анамнеза, данните от която показват времева връзка между появата на симптомите на цистоуретрит и истинската уринарна инконтиненция по време на стрес или уринарна инконтиненция с настъпването на менопаузата, както и като влошаване на симптомите на заболяването в зависимост от продължителността на постменопаузата. Освен това при събиране на анамнеза се обръща внимание на броя на ражданията, теглото на родените деца, операцията по прилагане на акушерски щипци, теглото на жената и приемането на лекарства, които имат диуретичен ефект.
Прегледът на жена на гинекологичен стол ви позволява да определите:
- наличието и степента на цистоцеле;
- състояние на мускулите на тазовото дъно.
Тест на Валсалва: на жена с пълен пикочен мехур в позиция на гинекологичен стол се предлага да натиска силно: при наличие на истинска стресова уринарна инконтиненция, 80% от жените имат положителен тест, което се доказва от появата на капки урина в област на външния отвор на уретрата.
Тест за кашлица - на жена с пълен пикочен мехур, в поза на гинекологичен стол, се предлага да кашля. Тестът се счита за положителен, ако урина изтича при кашляне. Диагностичната стойност на пробата е 86%.
Едночасов тест на подложката: - определя се първоначалното тегло на подложката. Една жена изпива 500 мл течност и редува различни видове физическа активност (ходене, повдигане на предмети от пода, качване и слизане по стълби) за един час. След един час подложката се претегля и данните се интерпретират, както следва:
Качване на тегло:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-10 g. - Лека до умерена загуба на урина
- 10-15g - тежка загуба на урина
- >50g - много тежка загуба на урина.
Седмичен дневник за уриниране (попълва се от пациента). Използва се за определяне на тежестта на уринарната инконтиненция.
Уродинамично изследване:
- урофлоуметрия, неинвазивен метод, който ви позволява да оцените скоростта и времето на изпразване на пикочния мехур и да прецените по този начин тонуса на детрузора и състоянието на затварящия апарат на уретрата.
- комплексно уродинамично изследване, осигуряващо синхронно регистриране на интравезикални, интраабдоминални и детрузорни колебания на налягането, определяне на състоянието на затварящия апарат на уретрата.
- профилометрия на уретрата - определяне на максималното налягане в уретрата.

Ефектът от дефицита на естроген върху сексуалната активност на жените след менопауза

намалено кръвоснабдяване на вулвата и влагалището;
атрофични промени във влагалището и развитие на диспареуния;
загуба на тонус на уретрата;
намаляване на вагиналния трансудат;
намаляване или липса на секреция на бартолиновите жлези;
време на забавяне на реакцията на клитора;
липса на уголемяване на млечните жлези по време на сексуална стимулация;

Най-честите специфични оплаквания на жени след менопауза са:

намалено сексуално желание
сухота във влагалището
диспареуния
намаляване на честотата и интензивността на оргазма.

Лечение на урогенитални заболявания при жени в менопауза

Механизмите на действие на естрогените върху структурите на урогениталния тракт се проявяват, както следва:

Въвеждането на естрогени причинява пролиферация на вагиналния епител, увеличаване на синтеза на гликоген, възстановяване на популацията от лактобацили във вагиналния биотоп, както и възстановяване на киселинното рН на вагиналното съдържание.
Под действието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на вагиналната стена, възстановяват се транссудацията и нейната еластичност, което води до изчезване на сухота, диспареуния и повишена сексуална активност.
Под въздействието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на всички слоеве на уретрата, възстановява се мускулният й тонус и качеството на колагеновите структури, пролиферира уротелиумът и количеството слуз се увеличава.
Последствието от този ефект е повишаване на вътреуретралното налягане и намаляване на симптомите на истинската стресова уринарна инконтиненция.
Естрогените повишават контрактилната активност на детрузора чрез подобряване на трофиката и развитието на адренергичните рецептори, което повишава способността на пикочния мехур да реагира на ендогенна адренергична стимулация.
Естрогените подобряват кръвообращението, трофиката и контрактилната активност на мускулите на тазовото дъно, колагеновите структури, които са част от лигаментния апарат на малкия таз, което също допринася за задържане на урина и предотвратява пролапса на вагиналните стени и развитието на цистоцеле.

Естрогените стимулират секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези, което е един от локалните имунни фактори, които предотвратяват развитието на възходяща урологична инфекция.

Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) на урогенитални нарушения може да се провежда както със системни, така и с локални лекарства (вижте лекарства за ХЗТ). Системната хормонална заместителна терапия включва всички лекарства, съдържащи естрадиол, естрадиол валерат или конюгирани естрогени. Местната хормонална заместителна терапия включва лекарства, съдържащи естриол - естроген, който има селективна активност по отношение на урогениталния тракт.

Избор на лекарство за ХЗТ

Изборът на системна или локална (ХЗТ) за лечение на урогенитални нарушения е строго индивидуален и зависи от възрастта на пациентката, продължителността на постменопаузата, водещите оплаквания и необходимостта от предотвратяване или лечение на системни промени: менопаузален синдром, дислипопротеинемия и остеопороза. Изборът на терапия зависи от тежестта на урогениталните нарушения.

Локалната терапия се използва в следните ситуации:

Наличието на изолирани урогенитални нарушения;
Наличието на заболявания, изискващи повишено внимание при назначаването на системна ХЗТ (астма, изразена,).
При липса на достатъчен ефект от системната хормонална заместителна терапия. (При 30-40% от жените, при използване на системна терапия, симптомите на атрофичен а и цистоуретрит не спират напълно). В тази ситуация е възможна комбинация от системна и локална терапия.

Урогенитални нарушения (UGR) при менопауза- комплекс от симптоми, свързани с развитието на атрофични и дистрофични процеси в естроген-зависимите тъкани и структури на долната трета на пикочо-половия тракт: пикочния мехур, уретрата, вагината, тазовите връзки и мускулите на тазовото дъно.

свръхактивен пикочен мехур- състояние, характеризиращо се с неволни контракции на детрузора по време на напълването му, които могат да бъдат спонтанни или провокирани.

Императивно желание за уриниране- поява на силно, неочаквано желание за уриниране, което при невъзможност за изпълнение води до НМ (императивна или спешна НМ).

Истинска уринарна инконтиненция (UI) със стрес(т.нар. стрес UI е неволна загуба на урина, свързана с физическо натоварване, обективно доказана и причиняваща социални и/или хигиенни проблеми.

Смесен НМ - комбинация от стресиращ и императивен НМ с преобладаване на един от тях.

СИНОНИМИ

Урогенитална атрофия.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

UGR се среща при 30% от жените на възраст над 55 години и при 75% от жените на възраст над 70 години. 70% от жените със свръхактивен пикочен мехур отбелязват връзката между появата на UGR и началото на менопаузата.

Специфичните рискови фактори за развитие на UGR в менопаузата включват:

дефицит на естроген;
наследствена предразположеност (за различни видове НМ).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Няма единна класификация на UGR. Според тежестта се разграничават:

лек UGR;
умерен UGR;
тежък UGR.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Развитието на UGR в менопаузата се основава на дефицит на полови хормони, предимно естроген.
Доказано е, че андрогенните рецептори, ER и PR присъстват в почти всички структури на урогениталния тракт, като напр.
как:

долната трета на уретерите;
пикочен мехур;
мускулния слой на хороидните плексуси на уретрата и уротела;
матка;
мускули и епител на влагалището;
вагинални съдове;
мускули на тазовото дъно и тазови връзки.

Тяхното разпределение не е еднакво навсякъде, а плътността е много по-ниска, отколкото в ендометриума.

Едновременното развитие на атрофични процеси, свързани с прогресиращ дефицит на естроген в тези тъкани, причинява толкова честа комбинация от AV симптоми и цистоуретрална атрофия при повечето пациенти.

Основните връзки в патогенезата на UGR:

нарушение на пролиферацията на епитела на вагината и уретрата, намаляване на синтеза на гликоген, промяна в естеството на вагиналната секреция (изчезване на лактобацили, повишаване на pH), възможно добавяне на вторична инфекция;
нарушение на кръвоснабдяването на стената на пикочния мехур, уретрата, вагиналната стена, развитие на исхемия на детрузора, уретрата, вагината, намаляване на транссудацията;
нарушения на синтеза и метаболизма на колагена в лигаментния апарат на малкия таз, деструктивни промени в него, загуба на еластичност, чупливост. В резултат на това - пропускане на стените на влагалището и нарушаване на подвижността и положението на уретрата, развитие на НМ под напрежение;
намаляване на броя на α и β-адренергичните рецептори в уретрата, шията и дъното на пикочния мехур;
промяна в чувствителността на мускариновите рецептори към ацетилхолин, намаляване на чувствителността на миофибрилите към норепинефрин, намаляване на обема на мускулната маса и контрактилната активност на миофибрилите, тяхната атрофия.

Комбинацията от тези промени води до развитие на симптоми на AV, цистоуретрална атрофия, NM при усилие и свръхактивен пикочен мехур. Те допринасят за формирането на състояние на психосоциален дискомфорт, което се характеризира с комбинация от външни (социални) и вътрешни (психологически) фактори, които се развиват на фона на развитието на нарушения в урогениталната област.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

В клиничната картина на UGR в менопаузата има:

симптоми, свързани с AV;
нарушения на уринирането.

Симптоми, свързани с AV:

сухота, сърбеж, парене във влагалището;
диспареуния (болка по време на полов акт);
повтарящо се вагинално течение;
зацапване на контакт;
пролапс на предната и задната стена на влагалището.

Нарушенията на урината включват:

полакиурия (уриниране повече от 6-8 пъти на ден);
никтурия (нощно уриниране повече от 2 пъти на нощ);
цисталгия (често, болезнено уриниране при липса на обективни признаци на увреждане на пикочния мехур);
NM при напрежение;
императивно желание за уриниране;
императив НМ.

Типичните симптоми на свръхактивен пикочен мехур включват:

полакиурия;
никтурия;
императивни позиви за уриниране и/или императивни НМ.

При 78% от пациентите AV симптомите се комбинират с нарушения на уринирането. При лека степен на UGR симптомите на AV се комбинират с полакиурия, никтурия и цисталгия. Умерената UGR се отнася до състояния, при които симптомите на AV, цистоуретрит и истински UI по време на усилие се комбинират. Тежката UGR се характеризира с комбинация от симптоми на AV, цистоуретрит и смесен UI.

ДИАГНОСТИКА

При диагностицирането на AV, освен характерните клинични симптоми, важни са следните:

pH на вагиналното съдържание, равно на 6-7;
изтъняване на вагиналната лигавица с неравномерно оцветяване по Лугол с разтвор на глицерин ©, обширна капилярна мрежа в субмукозата (според колпоскопия);
индекс на вагинално състояние (Таблица 26-2).

Индекс на състоянието вагина	Еластичност	трансудат	рН	състояние	Влажност на епитела
1 точка - най-високата степен на атрофия	Липсва	Липсва	>6,1	петехии, кървене	силна сухота, повърхността е възпалена
2 точки - произнесени атрофия	Слаба	Оскъдни повърхност, жълто	5,6–6	Кървене при контакт	силна сухота, повърхността не е възпалена
3 точки - умерено атрофия	Среден	Повърхност, бяла	5,1– 5,5	Кървене при остъргване	Минимум
4 точки - незначителен атрофия	добре	Умерено, бяло	4,7–5	Груб, тънък епител	умерено
5 точки - нормално	Отлично	Достатъчно бяло	<4,6	Нормален епител	Нормално

Когато диагностицирате нарушения на урината, използвайте:

D. Barlow 5-точкова скала (за определяне на интензивността на полакиурия, никтурия, цисталгия):
♦ 1 точка - минимални нарушения, които не засягат ежедневието;
♦2 точки - дискомфорт, периодично засягащ ежедневието;
♦3 точки - умерени нарушения;
♦4 точки - тежки нарушения;
♦5 точки - изключително тежки нарушения;
дневник за уриниране (оценява честотата на полакиурия, никтурия, изтичане на урина по време на стрес или императивно желание за уриниране);
комплексно уродинамично изследване (оценете физиологичния и цистометричния обем на пикочния мехур, максималната скорост на потока на урината, максималното налягане в уретрата, индекса на резистентност на уретрата, наличието или отсъствието на внезапно повишаване на налягането на уретрата и детрузора).

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Необходимо е да се проведе диференциална диагноза на UGR със следните заболявания:

неспецифичен и специфичен вагинит;
бактериален цистит, бактериурия;
интравезикална обструкция, причинена от органични причини;
заболявания, които водят до нарушаване на инервацията на пикочния мехур:
♦захарен диабет;
♦ енцефалопатия с различна етиология;
♦заболявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък;
♦ болест на Алцхаймер;
♦ болест на Паркинсон;
♦ нарушения на мозъчното кръвообращение.

ЛЕЧЕНИЕ

ХЗТ е в основата на лечението с UGR. Схемите на лечение се избират индивидуално, като се вземат предвид показанията и противопоказанията, етапа на менопаузата, вида на менопаузата (хирургична или естествена).

Комплексното лечение на различни нарушения на уринирането, в допълнение към ХЗТ, включва използването на различни лекарства, които имат селективен ефект върху mholino и α-адренергичните рецептори на пикочно-половите пътища.

ХОРМОНАЛНА ЗАМЕСТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ

Продължителността на системната ХЗТ за UGR е 5-7 години.

Основни принципи на ХЗТ:

Всички жени трябва да бъдат информирани за възможното въздействие на краткосрочен и дългосрочен дефицит на естроген върху организма. Жените също трябва да бъдат информирани за положителните ефекти на ХЗТ, противопоказанията и страничните ефекти на ХЗТ.
Използвайте само естествени естрогени и техните аналози. Дозите естрогени са малки и съответстват на тези в ранната и средната фаза на пролиферация при млади жени.
Задължителната комбинация на естрогени с гестагени (при запазена матка) предотвратява развитието на HPE.
За осигуряване на оптимален клиничен ефект с минимални нежелани реакции е изключително важно да се определят най-подходящите оптимални дози, видове и начини на приложение на хормоналните лекарства.

Има три основни режима на ХЗТ:

монотерапия с естрогени или гестагени;
комбинирана терапия (естрогенни прогестогенни лекарства) в цикличен режим;
комбинирана терапия (естрогенни прогестогенни лекарства) в монофазен непрекъснат режим.

В допълнение към или като алтернатива на системната ХЗТ може да се проведе локална естрогенна (естриол) терапия.

Производителят на Ovestin © (Organon Company) препоръчва употребата на лекарството по една супозитория или една доза крем 1 път на ден в продължение на 3 седмици. След това поддържащата терапия се провежда с една супозитория или доза крем на ден 2 пъти седмично.

На практика успешно са тествани и други схеми на лечение: естриол, крем или супозитории, във влагалището 0,25–0,5 mg на всеки 3 месеца, след това 2 пъти седмично постоянно.
Няма противопоказания за локална естрогенна терапия, ако е необходимо, това лечение може да се провежда за цял живот.

При изолирани урогенитални нарушения, причинени от дефицит на естроген, е показана употребата на лекарството Ovestin®. Ovestin © съдържа естриол - естроген със селективна активност по отношение на урогениталния тракт. Важно предимство на естриола спрямо другите естрогени е, че времето му на свързване с рецепторите не надвишава 4 ч. Това е достатъчно за осигуряване на положителен уро и ваготропен ефект, но не е достатъчно за развитие на пролиферативни процеси в матката и тъканта на млечната жлеза.

Естриолът предизвиква нормализиране на епитела и по този начин допринася за възстановяването на нормалната микрофлора и pH на влагалището. В резултат на това се повишава устойчивостта на епитела към инфекциозни и възпалителни процеси.

Показания за употреба: атрофия на лигавицата на долните пикочни пътища, причинена от дефицит на естроген: болка по време на полов акт, сухота, сърбеж; предотвратяване на рецидив на инфекциозни процеси на вагината, уретрата и пикочния мехур, повишена честота на уриниране и болка по време на уриниране, лека уринарна инконтиненция, пред и следоперативна терапия при жени в постменопауза, по време на операции с вагинален достъп.

С неясни резултати от цитологично изследване на шийката на матката на фона на атрофични промени.

Противопоказания: бременност, диагностициран или предполагаем естроген-зависим тумор, вагинално кървене с неизвестна етиология, нарушена чернодробна функция, настояща и анамнеза за тромбоза (венозна и артериална).

Страничен ефект: като всяко лекарство, приложено върху лигавицата, Ovestin © може да причини локално дразнене или сърбеж. В редки случаи се наблюдава напрежение или болезненост на млечните жлези. По правило тези нежелани реакции изчезват след първите седмици от лечението, те могат да показват назначаването на твърде висока доза от лекарството.

Ovestin © се предлага под формата на вагинални супозитории (1 супозитория съдържа 0,5 mg естриол), крем (1 g - 1 mg естриол, което съответства на 0,5 mg на доза за приложение) и таблетки (2 mg естриол в 1 таблетка ) . Терапевтична доза Ovestin © (крем, супозитории): 0,5 mg дневно в продължение на 2-3 седмици. Поддържаща доза Овестин © (крем, супозитории): 0,5 mg два
веднъж седмично за дълго време.

ТЕРАПИЯ С ЛЕКАРСТВА ПРЯКО ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИОНАЛНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР И ПИКОЧНИЯ КАНАЛ

Мхолинолитиците дават спазмолитичен ефект, нормализират тонуса на урината и уретрата, използват се при симптоми на свръхактивен пикочен мехур. Продължителността на лечението се определя индивидуално:

оксибутинин вътре преди хранене 5 mg 1-3 пъти на ден, 11-12 месеца;
толтеродин 2 mg перорално 2 пъти дневно, 1-12 месеца;
троспиев хлорид перорално 5–15 mg/ден в 2–3 дози, 1–12 месеца;
солифенацин 5 mg перорално веднъж дневно.

Последното лекарство има възможност за гъвкаво дозиране. Първоначалната доза от 5 mg, ако това не е достатъчно, можете да увеличите дозата до 10 mg / ден (5 mg 2 пъти на ден).
α1 адренергичните агонисти повишават тонуса на уретрата и шийката на пикочния мехур, се използват за лечение на UI с напрежение: мидодрин вътре 2,5 mg 2 пъти дневно в продължение на 1-2 месеца. M, холиномиметиците повишават тонуса на пикочния мехур, предписват се за хипо и детрузорна атония: дистигмин бромид перорално 30 минути преди закуска 5-10 mg 1 път на ден, продължителността на лечението се определя индивидуално.

ДРУГИ ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ В КОМПЛЕКСНА ТЕРАПИЯ НА UGR

В комплексната терапия на различни видове НМ се използват и лекарства, подобряващи микроциркулацията, ноотропни лекарства, антидепресанти и НСПВС (със симптоми на свръхактивен пикочен мехур, особено в комбинация с АБ):

пентоксифилин вътре 100-400 mg 2-3 пъти дневно в продължение на 1-3 месеца;
пирацетам вътре 400-800 mg 3 пъти дневно в продължение на 1-3 месеца;
сертралин 50 mg перорално веднъж дневно в продължение на 1-3 месеца;
тианептин вътре 12,5 mg 2-3 пъти дневно в продължение на 1-3 месеца;
флуоксетин перорално сутрин 20-40 mg/ден в продължение на 1-3 месеца;
циталопрам 10-20 mg перорално веднъж дневно в продължение на 1-3 месеца;
диклофенак вътре, начална доза от 50-100 mg / ден за 1-2 дози;
ибупрофен 200-400 mg перорално 1-2 пъти дневно в продължение на 1-3 месеца;
индометацин вътре 25-50 mg 2-3 пъти дневно в продължение на 1-3 месеца;
напроксен 250 mg перорално два пъти дневно в продължение на 1-3 месеца

Ефективността на лечението се оценява от динамиката на клиничните прояви и данните от прегледа (след 3 месеца), а именно:

дневник за уриниране;
броят на точките по скалата на Д. Барлоу;
индекс на вагинално състояние;
колпоскопско изследване;
комплексно уродинамично изследване (след 3 и 6 месеца лечение).

Страничните ефекти от лечението зависят от вида на използваните лекарства и се отнасят до страничните ефекти на всяко конкретно лекарство.

ПРОГНОЗА

При правилния избор на терапия прогнозата е благоприятна.

БИБЛИОГРАФИЯ

Балан В.Е. Урогенитални нарушения в менопаузата: клиника, диагностика и лечение: Дис. ...дра мед. Науки. - М., 1998 г.
Велика С.В. Подобряване на диагностиката и лечението на императивните нарушения на уринирането при жени с урогенитални нарушения в менопауза: Дис. ... канд. пчелен мед. Науки. - М., 2003. - 156 с.
Тихомирова Е.В. Характеристики на клиниката и лечението на урогенитални нарушения в перименопаузата: Дис. ... канд. пчелен мед. Науки. - М., 2005. - 168 с.