Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР), или в английской аббревиатуре SIBO (small intestinal bacterial overgrowth) развивается тогда, когда бактерии, обычно проживающие в толстом кишечнике, попадают в тонкий .

Тонкий кишечник является самым протяженным отделом ЖКТ. Пища в нем смешивается с пищеварительными соками, в результате чего происходит высвобождение питательных веществ, попадающих в кровоток.

При развитии SIBO абсорбция питательных соединений резко ухудшается. Особенно плохо усваиваются жирорастворимые витамины и железо.

Микрофлора толстого кишечника необходима для нормального функционирования организма. Она не только помогает усвоению пищи, но и .

Однако бактерии, проникшие в тонкий кишечник, способны вызвать симптомы, напоминающие собой собой клинические проявления синдрома раздраженного кишечники (СРК).

Признаки наличия синдрома усиленного бактериального роста в тонком кишечнике часто похожи на симптомы других заболеваний ЖКТ, прежде всего, СРК [ , ].

Обычные симптомы вторжения бактерий в тонкий кишечник включают в себя:

• тошноту и рвоту;
• диарею;
• плохую абсорбцию питательных веществ и, как следствие, потерю веса;
• боли в суставах;
• хроническую усталость;
• сыпь, акне и экзему;
• астматические явления;
• депрессию;

Причины возникновения

Точные причины развития синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике не установлены. Однако известно, что наиболее часто SIBO возникает на фоне:

• хронического панкреатита;
• диабета;
• дивертикулеза;
• врожденных структурных дефектов в тонкой кишке;
• травм, свищей, операций в абдоминальной области;
• кишечной лимфомы;
• склеродермии [ , ].

Имеет значение применение некоторых лекарственных препаратов, в том числе иммунодепрессантов и ингибиторов Н+-К+-АТФазы.

Очень часто болезнь возникает у тех людей, кто страдает целиакией (истинной непереносимостью глютена).

Также спусковым крючком начала заболевания может стать естественное старение организма .

Диагностика

Постановка диагноза представляет собой достаточно сложную задачу. Хотя бы просто потому, что заболевание было описано не так давно, и многие врачи, особенно в обычных районных поликлиниках, просто не знают о его существовании.

Кроме того, данную патологию не так просто отличить от целиакии, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, синдрома раздраженного кишечника.

Поводом для подозрения на наличие синдрома усиленного бактериального роста должна стать клиническая картина болезни, которая проявляет себя на фоне других перечисленных выше патологий. Так же значение имеет возраст пациента: чем он больше, тем выше вероятность развития синдрома.

Однозначный диагноз можно поставить после исследования аспирационных проб, полученных из тонкой кишки. Однако исследование это дорогостоящее и травматическое для пациента. Поэтому применяют его редко.

Обычно используют непрямые водородные дыхательные тесты с глюкозой и лактулозой. Чувствительность этих методов может достигать 93%. Однако в отличие от прямого исследования, они дешевы и малоинвазивны.

Надо ли лечить SIBO?

Некоторые люди ошибочно полагают, что раз бактерии должны жить в толстом кишечнике, то нет ничего страшного в том, чтобы они пребывали и в кишечнике тонком. А потому SIBO можно спокойно оставить без лечения. К сожалению, это не так.

Синдром избыточного бактериального роста грозит тяжёлыми последствиями для здоровья, которые в первую очередь связаны с тем, что микроорганизмы в тонком кишечнике не дают нормально усваиваться питательным соединениям.

Обычно ухудшается абсорбция таких веществ, как кальций, железо, цинк, витамины А, Е, К, D.

Но самым опасным является недостаток .

Симптомы дефицита В12 иногда нарастают постепенно, а иногда возникают практически в одночасье. Они включают в себя:

• онемение или покалывание в конечностях;
• анемию;
• желтуху;
• снижение когнитивных способностей и потерю памяти;
• постоянную усталость и слабость.

В тяжелых случаях – паранойю и галлюцинации.

Поэтому если у вас обнаружен SIBO или дефицит витамина В12, лечить данной недуг надо немедленно. В противном случае могут возникнуть необратимые изменения.

Как лечить СИБР?

Первое, что необходимо сделать, если обнаружена избыточность бактериального роста, — это выявить ту патологию, которая привела к СИБР. И если такая патология существует, а это не просто естественное старение организма, то лечить прежде всего надо основное заболевания, а затем уже – усиленный рост бактерий.

Лекарства

Основным медикаментозным средством лечения являются антибиотики широкого спектра действия.

Кроме того, обязателен прием витаминов и микроэлементов, абсорбцию которых затрудняет избыточный рост бактерий. Это — витамины А, Е, К, D и В12, микроэлементы – железо и цинк.

Показано использование препаратов с пищеварительными ферментами.

Из антибиотиков чаще всего назначают Рифаксимин и Метронидазол.

Однако само по себе лечение антибиотиками если и дает результаты, то не слишком хорошие.

Во-первых, вместе с патогенной микрофлорой в тонком кишечнике антибиотики убивают и полезные микроорганизмы в толстой кишке.

Во-вторых, после прекращения приема препаратов очень часто наступает рецидив. В симптомы заболевания, особенно те, что относятся непосредственно к ЖКТ, становятся более выраженными.

Поэтому правильное лечение SIBO должно включать в себе не только терапию антибиотиками, но и другие мероприятия [ , , ].

Схема безмедикаментозной терапии

1. Сокращение размера потребляемых порций. Есть надо не три раза в день, а не менее 5-6 раз, но помалу. Это дает возможность пищи перевариваться быстрее, что крайне важно при СИБР. Большое количество пищи в желудке, затрудняет выработку желудочного сока и снижает его кислотность. Это может усугублять симптомы SIBO, так как кислота желудка призвана уничтожать бактерии в верхних отделах ЖКТ.
2. Так как пищеварение начинается в ротовой полости, а не в желудке, пищу необходимо очень тщательно пережевывать. Это дает возможность ускорить ее дальнейшее всасывание, что крайне важно при СИБР.
3. Следует начать принимать пробиотки и включить в свое меню продукты, которые ими богаты. В недавно проведенном клиническом исследовании было продемонстрировано, что применение препаратов пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei , Lactobacillus plantarum , Streptococcus faecalis and Bifidobacterium brevis , более эффективно ликвидирует симптомы чрезмерного бактериального роста, чем использование Метронидазола.
4. Переход на специальную диету.

Диета для лечения СИБР

Если вы хотите избавиться от SIBO без применения антибиотиков или с их минимальным участием, то обязательно должны перейти на специальную диету, состоящую из двух фаз – Элиминации и Поддержания.

Первая фаза — Элиминация

Первая фаза диеты подразумевает полный отказ от FODMAP продуктов, то есть той пищи, которая не может быть самостоятельно усвоена организмом человека и требует для своей ферментации участия бактерий.

В первую фазу запрещены:

• фруктоза – большинство фруктов и соков из них, мед, крупы (прежде всего, быстрого приготовления), выпечка, все продукты, содержание много сахаров (особенно промышленного производства);
• лактоза – неферментированные молочные продукты;
• фруктаны – пшеница, лук и чеснок, лук-порей, брокколи и белокочанная капуста, спаржа;
• галактаны – бобовые (в том числе любые соевые продукты), брюссельская и белокочанная капуста;
• полиопы – продукты с искусственными подсластителями — эритритом, ксилитом, сорбитом и т.д.

Продукты, разрешенные в первую фазу:

• рыба;
• птица;
• мясо – говядина и баранина;
• яйца;
• твёрдые сыры;
• грецкие орехи;
• зелень, в том числе шпинат;
• кабачки, цукины и тыквы;
• огурцы и помидоры;
• морковь;
• картофель;
• бананы;
• клубника, черника, виноград;
• дыни;
• ананасы.

Продолжительность первой фазы – две недели. Если вы сорвались и съели продукты из запрещенного списка, отсчет дней придется вести заново.

Цели первой фазы:

• залечивание поврежденной микроорганизмами стенки кишечника;
• уменьшение воспаления;
• ликвидация чрезмерного бактериального роста;
• насыщение организма всеми теми питательными соединениями, которых ему не достает из-за ухудшения усвоения пищи в тонком кишечнике.

Фаза вторая – Поддержание

Целями второй фазы диеты являются:

• окончательное залечивание кишечной стенки;
• восстановление баланса микрофлоры;
• предотвращение попадания токсинов из ЖКТ в кровоток.

Приятными побочными эффектами при этом могут быть:

• устранение пищевой аллергии;
• усиление иммунитета;
• уменьшение хронической тревоги и депрессии.

Вторая фаза менее жесткая, чем Элиминация, однако и для нее существует запрет на некоторые продукты.

Запрещены :

• крупы;
• все сладкие продукты, особенно выработанные промышленным способом;
• продукты с высоким содержанием крахмала;
• неферментированные молочные продукты.

Основные правила проведения фазы Поддержание включают в себя:

• употребление небольшой чашки костного бульона с каждым или почти с каждым приемом пищи;
• приготовление пищи только на кокосовом или на топленом масле;
• употребление фруктов исключительно между приемами пищи;
• включение в рацион большого количества ферментированных продуктов (так квашеную капусту хотя бы понемногу надо съедать со всеми приемами пищи);
• самостоятельное приготовление кисломолочных продуктов, а не приобретение уже готовых;
• употребление овощей преимущественно в отварном в отварном виде.

Какова продолжительность второй фазы?

Желательно питаться так всегда.

Однако сказанное не означает, что никогда нельзя дать себе послабление. Можно. По праздникам. Но потом все же лучше вновь вернуться к описанному диетическому питанию.

Когда вы приступите к лечению SIBO, не забывайте о том, что вашему организму нужно время, чтобы преодолеть проблемы, вызванные избыточным размножением бактерий в кишечнике. Поэтому не ждите мгновенных результатов.

Однако вы ощутите, что после двухнедельного воздержания от FODMAPS-продуктов и последующего перехода на щадящую диету Поддержания, ваш кишечник начинает заживать, и вы чувствуете себя все лучше и лучше.

ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ

Похожие материалы

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) сейчас очень «модный» диагноз. Что же это такое?

Проявления СИБР — всем известные симптомы: вздутие живота, метеоризм, газы. Причина этой болезни - изменения в составе микрофлоры кишечника, а именно тонкой кишки, когда она заселяется несвойственными ей бактериями (кишечной палочкой, клостридиями, компилобактером и другими).

Тонкая кишка человека находится в проекции пупка и вокруг него, она делится на 3 части. Это двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка. Двенадцатиперстная кишка подковообразной формы, она находится непосредственно после желудка.

Пища, измельченная в желудке, попадает в двенадцатиперстную кишку и подвергается там воздействию соков поджелудочной железы и желчи. Сок поджелудочной железы расщепляет сложные молекулы белков, жиров и углеводов на более простые, чтобы легче можно было транспортировать их через стенку кишечника.

Формируется пищевой комок, который называется химус. Он проходит дальше по тонкой кишке, где всасываются питательные вещества. Тонкая кишка действительно очень длинная и тонкая. Общая протяженность тонкой кишки у людей от 2.4 метров до 4.5 метров, у мужчин длиннее, чем у женщин. Внутренняя поверхность кишки выстлана ворсинками, и даже поверхности клеток, тоже ворсинчатые, чтобы увеличить площадь всасывания.

Что нужно знать о бактериях тонкой кишки

В тонкой кишке живут бактерии. Они живут не просто так, а «сидят» на гликокаликсе — слое, состоящем из молекул полисахаридов, покрывающем стенку кишки. Гликокаликс, в переводе с латинского «сахарная шкура» есть у всех клеток растений и животных. У человека он наиболее развит в кишечнике. Функция гликокаликса тонкого кишечника очень важна. Он «просеивает», как сито, питательные вещества, к нему прикрепляются полезные бактерии, на нем прикреплены молекулы ферментов которые продолжают «отщипывать» кусочки от крупных молекул питательных веществ.

Состав полезных бактерий разный, но это, в основном, лактобактерии, которые помогают нам справляться с молочной пищей. Бифидобактерии, которые синтезируют витамины, помогают всасываться железу и кальцию, защищают стенку кишечника от вредных микробов. Если туда попадает из толстой кишки кишечная палочка или клостридии, то есть анаэробные микробы (им для жизни не нужен кислород), они начинают выделять газы - метан, углекислый газ, сероводород, и, вместе с ними, токсичные вещества - этанол, ацетат.

Сами по себе кишечные палочки — комменсалы, то есть пользы и вреда от них нет, просто они живут в кишечнике, а некоторые их виды даже приносят пользу. Но есть и вредные виды, которые могут проникнуть в органы женской половой системы, дыхательной системы у ослабленных людей и вызвать там воспаление. В больших количествах, определенные штаммы кишечных палочек (по-латински «эшерихия коли»), могут вызвать эшерихиозы - пищевые отравления, вплоть до сепсиса. Что касается клостридий, то у них есть опасные родственники. Эти виды клостридий вызывают ботулизм и столбняк. Есть клостридии, живущие в толстом кишечнике, они усиливают моторику, расщепляют белки. Но когда их становится много, могут вызвать заболевание, которое трудно вылечить - псевдомембранозный колит.

Симптомы СИБР

Таким образом и развивается СИБР, когда эти бактерии попадают в несвойственное им место. Часто такой дисбаланс в микрофлоре протекает без видимых симптомов. У пациента могут быть проявления интоксикации, быстрая утомляемость, слабость, в таком случае трудно понять, что виноваты бактерии в тонком кишечнике. С другой стороны, может быть и очень яркая клиника - чередование запоров и диареи, вздутие живота, и все это длительно и мучительно. Снижается всасывание витаминов В12 и фолиевой кислоты, что приводит к нарушению кроветворения, а значит В12 и фолиево-дефицитной анемии. Эритроциты в костном мозге не могут делиться, становятся большими, недоразвитыми, а значит потом быстро разрушаются в селезенке.

Наряду с этим, нарушается всасывание жиров, что приводит к диарее и ухудшению всасывания других питательных веществ.

Что вызывает заселение этих микробов в тонкую кишку

Причин здесь может быть несколько.

1. Снижение кислотности желудочного сока. Желудочный сок в процессе пищеварения расщепляет питательные вещества. Также он расщепляет вредные бактерии и дезинфицирует содержимое пищевого комка. Если кислотность желудочного сока снижена, то бактерии легко проникают из ротовой полости или верхних дыхательных путей и заселяются в тонкий кишечник. Это относится и к длительному приему препаратов группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол), как одно из побочных действий этой группы лекарств.
2. Нарушение правильного выделения желчи. При задержке желчи, что случается, когда излишне спазмированы желчевыводящие пути, или если желчь синтезируется неполноценная, например, при циррозе, стеатогепатите. В норме у желчи есть бактерицидные свойства и она губительна для бактерий, которые не должны проживать в тонком кишечнике.
3. Недостаточность илеоцекального клапана. Есть клапан, который разграничивает содержимое тонкого и толстого кишечника, он закрывает просвет тонкой кишки и флора, которая живет в толстом кишечнике, не может пробраться в более высокие отделы. Если это клапан работает плохо, то бактерии из толстого кишечника попадают в тонкий и размножаются там.
4. Заболевания кишечника, нарушающие моторику тонкого кишечника. Нарушение моторики может быть гипо- и гипермоторное, то есть моторика может быть снижена или кишка может находиться в повышенном тонусе. При вялой, слабой работе тонкого кишечника пища застаивается в одном месте. Если кишечник излишне спазмирован, пища также застаивается. Моторика тонкой кишки регулируется центральной нервной системой, но больше автономной нервной системой кишечника, гормонами и медиаторами, веществами, которые вырабатываются в желудке и самом кишечнике.
5. Хронические иммунодефицитные состояния. Это вирусные инфекции - ВИЧ, хронические и острые гепатиты В и С. Состояния после лечения токсическими для организма препаратами, а также препаратами, снижающими иммунитет - противоопухолевыми, цитостатиками. Сюда же входит состояние кишечника при алкоголизме, употреблении наркотиков.
6. Лечение длительным курсом антибиотиков, как правило, тоже приводит к нарушению флоры. Бифидо- и лакто-бактерии, как и любые другие, уничтожают при длительных курсах, или нескольких повторных курсах антимикробных и антибиотических препаратов. А те бактерии, которые остаются устойчивы к антибиотикам потом разрастаются и выделяют газы и токсины.

Когда врач ставит диагноз СИБР?

Самое лучшее исследование на СИБР, так называемый, «золотой стандарт», это посев содержимого тонкой кишки , но у нас в стране эндоскопические аппараты, которые можно для этого использовать, единичны. И выращивание бактерий тоже зависит от многих факторов. Поэтому могут быть ложные положительные и отрицательные результаты.

Существует водородный дыхательный тест , чтобы определить СИБР. Это анализ в выдыхаемом воздухе содержания газов (водорода и метана), которые вырабатывают бактерии. К тесту требуется определенная подготовка в течение месяца. За месяц нельзя тревожить бактерий - пить антибиотики, проводить обследование кишечника - колоно- и ирригоскопию. За неделю нельзя принимать слабительные. За один день убирают все газообразующие продукты из рациона. Тест проводят натощак, после 12 часов голодания. Водородный тест считается показательным, абсолютно не инвазивным. Хорошо использовать у детей.

Пациент дышит в аппарат, засекается исходный уровень содержания газов, потом дается нагрузка с лактулозой и определяется разница. Если она соответствует определенным показателям, значит есть нарушения в микрофлоре тонкой кишки. Но и этот тест делают не везде.

Существует анализ кала на дисбактериоз, но он не очень информативен и зависит от условий сдачи анализа. Здесь тоже требуется специальная подготовка. Больше, конечно, он показывает флору толстого кишечника, но можно судить по косвенным признакам о нарушениях и в тонком кишечнике.

Чаще всего врач ставит диагноз СИБР на основе клинических данных, жалоб на вздутие живота, изменение стула. Конечно, без подтверждения диагноза мы можем лечить только эмпирически, или примерно.

Вздутие живота и метеоризм чаще всего дает СИБР. Газы вырабатываются анаэробными бактериями, которые разрастаются в двенадцатиперстной кишке, тонкой и подвздошной кишках и создают дискомфорт. Кроме газов, они вырабатывают токсины, отчего мы чувствуем слабость, вялость. Диагностика и борьба с синдромом избыточного роста избавит нас от метеоризма и вздутия.

Но надо помнить, что этот синдром часто сочетается с язвенной болезнью, синдромом раздраженного кишечника, желудочным и пищеводным рефлюксом. Поэтому лечить все эти заболевания надо в комплексе и только после тщательной диагностики. Желудочно-кишечный тракт, особенно его флора, моторика и внутренняя среда, восстанавливаются длительно, поэтому нужно приготовиться к длительной работе над здоровьем пищеварительной системы с методичным приемом всех назначенных лекарственных препаратов.

Гастроэнтеролог Логинова Мария Павловна

Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (СИБР) - патологичное состояние, вызванное заселением тонкого кишечника фекальной микрофлорой. СИБР сопровождает диарея и мальабсорбция жиров и витаминов.

Он есть следствием патологичных нарушений в кишечнике и обусловлен внедрением в толстый кишечник остатков непереваренной пищи, способствуя образованию дополнительных колоний гнилостных и дрожжевых бактерий, нарушающих работу пищевого тракта. Токсичные вещества кишечной палочки, попадая в кровь, вызывают интоксикацию, приводящую к воспалительным изменениям в пищевом тракте.

Эпидемиология

Причины СИБР

При рождении младенца его кишечник стерилен. На протяжении последующих недель пищеварительный тракт заселяется стрептококками, лактобациллами и энтерококками. Далее количество коли-бактерий в тонкой кишке резко уменьшается, а размножаясь в толстом кишечнике они становятся нормой.

При патологичном состоянии СИБР происходит цекоилеальный рефлюкс, приводящий к усилению газообразования и дополнительной стимуляции перистальтики тонкой и толстой кишок.

Факторы риска

Причинами, ведущими к появлению синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике являются: морфологические или деструктивные особенности в тонком кишечнике, способствующие частичному торможению продвижения пищи по пищеварительной системе. К этому приводят патологические состояния при: длительном стрессе, энтеропатиях различной этиологии, постоянных воспалительных заболеваниях кишечника, холангитах и тому подобное.

Среди факторов, вызывающих патологичные изменения баланса микрофлоры тонкой кишки относят:

• нарушенное функционирование илеоцекального клапана;
• хирургические вмешательства - формирование слепой петли, холецистэктомия, резекция тонкой кишки и др.;
• заболевания пищеварительной системы, имеющие в своей основе расстройство моторики кишечника (хронические запоры, гастростаз, дуоденостаз);
• состояния вызванные патологичным изменением полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и малабсорбция);
• патологичные изменения поджелудочной железы, связанные с секреторной недостаточностью;
• патологические состояния желчевыводящих путей;
• постоянный пищевой дисбаланс, воспаления кишечника, дивертикулы, синдром короткого кишечника;
• имуноугнетающие патологии при СПИДе и химеотерапии, антибиотиков;
• опухоли кишечника и окружающих его лимфатических узлов
• болезнь Крона.
• целиакия.
• гипогаммаглобулинемия

Патогенез

Патогенез СИБР состоит из следующих элементов:

• Плохое всасывание липидов, протеинов, полисахаридов, витаминов приводит к угнетению функций энтероцитов и бактериальному изменению питательной среды до состояния токсичных и неадсорбируемых.
• Анаэробная флора приводит к патологическому изменению желчных кислот и исключает их из процесса пищеварения. Измененные кислоты и фрагменты углеводов провоцируют жидкий стул.
• Анаэробные микроорганизмы поглощают витамин В12, что приводят к формированию макроцитарной анемии.

Симптомы СИБР

Симптомы СИБР следующие: приступы тошноты, явления повышенного газообразования, диареи, синдром мальабсорбции , стойкое уменьшение веса тела. СИБР помогают диагностировать такие специфические исследования как: аспирация содержимого тонкого кишечника для посева и дыхательные тесты.

Симптомы разделены на две группы:

1. Абдоминальные , вызванные патологическими процессами в брюшной полости, довольно частым вздутием и урчанием в животе, иногда тошнота, возникающие через некоторое время после еды. Неустойчивость стула.
2. Общие , в основе которых лежит недостаток жирорастворимых витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты, железа, приводящие к снижению работоспособности, быстрой утомляемости, бессилию, вялости, головокружениям, понижению массы тела. Для витаминодефицитных состояний характерны сухость кожных покровов, ухудшение зрения в сумерках; повышенная встревоженность, перепады настроения, нервозность.

Осложнения и последствия

Диагностика СИБР

Тщательный сбор анамнеза обеспечивает точность диагностики. Пациента подробно опрашивают о наличии функциональных заболеваний ЖКТ, сопровождаемых болями различной интенсивности в животе, метеоризмом, диареей.

Постановка диагноза - СИБР требует использования лабораторных анализов и различных методов обследований (неинвазивные, инвазивные).

Обязателен посев аспирационных масс тонкой кишки, чтобы определить вид патологической микрофлоры. Характерным диагностическим исследованием является проведение дыхательных тестов.

В копрограмме при СИБР определяются непереваренные остатки пищи, образование чрезмерного количества жира. Проводится интестиноскопия и биопсия стенок тонкого кишечника.

Дыхательный тест при синдроме избыточного бактериального роста

Тест с глюкозой . Основан на идентификации водорода выдыхаемого пациентом воздуха с помощью специального прибора. Проводится натощак. Пациент делает глубокий вдох, задерживает дыхание на 10-15 сек. Потом медленно выдыхает в тестирующий прибор. Врач-лаборант записывает показания прибора. Затем пациент выпивает раствор с добавлением глюкозы. С интервалом в 30 минут специалист троекратно проводит измерения на выдохе. Заметное увеличение показателей водорода свидетельствует о проблемах в тонком кишечнике.

Тест с ксилозой (ксилоза - углевод, который всасывается только в тонком кишечнике). При данном тесте обнаруживают измененный СО2, образование которого связано с нарушенными обменными реакциями организма пациента, вызванных СИБР.

Анализы

При постановке диагноза синдром избыточного бактериального роста рекомендованы лабораторные анализы: общий анализ крови - определение анемии (низкий гемоглобин, патологично измененные эритроциты, низкий цветной показатель), наличие воспаления (лейкоцитоз, повышенное СОЭ);

Биохимический анализ крови (повышение АлАТ, АсАТ, положительный результат С-реактивного белка).

Общий анализ мочи (наличие большого количества слизи, бактерий).

Копрологическое исследование кала (обнаруживают непереваренные остатки пищи, повышение кислотности кала и большое содержание жиров)

Бактериологический посев (выявление быстрого роста колоний патологических микроорганизмов).

Инструментальная диагностика

Интестиноскопия – эндоскопический метод. Проводник с оптическим прибором вводится в тонкий кишечник пациента для аспирации его содержимого с последующим посевом аспирата на питательную среду.

Биопсия тонкой кишки - это инструментальный захват ткани тонкого кишечника с целью микроскопического исследования. В симптомокомплексе чрезмерного бактериального роста определяются патологически измененные атрофические ворсинки в тонкой кишке.

Рентген проводится для выявления основной причины вызвавшей СИБР (дивертикула, стрикула тонкой кишки и др.).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать СИБР от целиакии и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Патологические изменения очень сходны: парциальная атрофия ворсин, гиперплазия крипт, скопления лимфоцитов в собственном слое эпителия характерны для этих заболеваний. Уточнение дифференциального диагноза требует специфический исследований.

Лечение СИБР

Терапия должна носить комплексный этиопатогенетический характер. Необходимо устранить патологию, что явилась причиной возникновения СИБР.

Лечение пациентов проводится антибактериальными препаратами, витаминами, про- и пребиотиками, абсорбентами.

Решение о выборе антибиотика основывается на результатах бактериологического анализа аспирата тонкого кишечника и пробах на чувствительность патологической флоры к препаратам. Терапия пациентов с СИБР проводится антибиотиками широкого спектра действия рифаксимином в суточной дозе 1200 мг.

Взрослым активно применяются антибиотики тетрациклинового ряда, например, тетрациклина гидрохлорид - по 0,5 г 4р./сут. Противопоказан детям младше 8 лет. Побочные эффекты выражаются в виде повышенного внутричерепного давления, головокружения, слабости, аллергических проявлений, фотосенсибилизации.

Амоксициллин . Взрослым - внутрь по 0,25-0,5 г 2р./сут.; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут. Возможны проявления побочных реакций – зуд, покраснение кожи, отек Квинке, анафилактический шок.

Для успешной терапии синдрома избыточного роста бактерий в кишечнике необходимо создать уникальные условия, благотворно влияющие на восстановление нормальной микрофлоры и заселение кишечника бифидо- и лактобактериями. Лекарственные средства, имеющие такие свойства, называются пре- и пробиотиков.

«Колибактерин» . В нем содержатся живые культуры штамма E.coli M–17 с антагонизмом к патогенной и условно–патогенной микрофлоре. Обычно принимают от 6 до 10 доз в один или два приема (принять препарат за 40 минут до приема пищи) на протяжении месяца.

«Бификол» . В его составе сочетаются одновременно взращенные бактерии E.coli M–17 и бифидобактерии. Суточная норма от 6 до 10 доз.

Витамины

Пациентам, имеющим проблемы с потерей веса или недостатком некоторых витаминов и минеральных веществ, назначают витаминные препараты, в состав которых входит витамин В12, аскорбиновую кислоту, жирорастворимые витамины, кальций и магний (Ундевит, Супрадин, Мульти-табс иммуно плюс, Витрум, Ревит).

Физиотерапевтическое лечение

В качестве физиотерапевтического лечения СИБР показан прием в тёплом виде минеральных гидрокарбонатно-хлоридных и натрий-кальциевых вод перорально. Они тормозят интенсивную моторику и тем самым, уменьшая частоту дефекаций. В пищеварительном тракте минеральная вода восстанавливает и корректирует различные виды обмена. Может быть рекомендован прием - Боржоми, Нарзана, Славяновской и др.

Народное лечение

Творожная сыворотка . Изготавливается из кефира, который помещают в горячую воду, где он проходит процесс разделения на творог и сыворотку. Сыворотку аккуратно сливают и применяют для эффективного лечения дисбактериоза.

Кефирная клизма . Кефир (80 г) подогревают и пред сном вводят малышу.

Черничный кисель для лечения СИБР готовят соответственно рецепту: смешивают столовую ложку черники со столовой ложкой крахмала и небольшим количеством воды. Тонкой струйкой доливают еще стакан воды и при постоянном помешивании доводят смесь до кипения. Пить кисель рекомендуется теплым.

Клиническая картина заболевания (совокупность проявлений болезни) разнообразна. Среди симптомов выделяют 2 группы.

• Абдоминальные (связанные с брюшной полостью) симптомы:
  • симптомы метеоризма (урчание, вздутие), возникающие, как правило, через небольшой промежуток времени после приема пищи;
  • неустойчивый стул со склонностью к диарее (частому жидкому стулу);
  • лиентерея (непереваренные фрагменты пищи в кале);
  • стеаторея (выделение избыточного количества жира с каловыми массами);
  • тошнота (возникает редко).

• Общие (связанные со всеми органами и системами) симптомы:
  • признаки дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, E, K), цианокобаламина (вещества, повышающего гемопоэз (кроветворение)) и фолиевой кислоты, железа: слабость, быстрая утомляемость, головные боли и головокружения, сухость кожи, снижение остроты зрения в сумерках;
  • невротические расстройства (тревожность, плохое настроение, истеричность);
  • снижение массы тела.

Формы

В зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке различают 3 степени:

• Ι степень – аэробная (микроорганизмы, для жизнедеятельности которых необходим доступ кислорода) кишечная микрофлора увеличена;
• ΙΙ степень - аэробная кишечная микрофлора увеличена, появляются анаэробные бактерии (микроорганизмы, для жизнедеятельности которых доступ кислорода не нужен);
• ΙΙΙ степень – преобладание анаэробной микрофлоры.

Причины

• Синдром раздраженного кишечника (СРК). Функциональное заболевание кишечника, сопровождающееся болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения. При синдроме раздраженного кишечника не менее чем в половине случаев встречается синдром избыточного бактериального роста.
• Дивертикулярная болезнь кишечника (заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки).
• Стриктура кишечника (сужение просвета кишечника, обусловленное изменениями в стенке кишечника).
• Тонко-толстокишечные анастомозы (операционное соединение тонкого и толстого кишечника (например, при раке толстой кишки (злокачественной (тип клеток опухоли не похож на тип клеток органа, из которого она произошла) опухоли), для лечения которого удаляется часть толстой кишки)).
• Обструкции (помехи в проходимости кишечника), связанные с болезнью Крона (заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся воспалением, увеличением лимфатических узлов, образованием язв (глубоких дефектов) на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта).
• Хронический панкреатит (хроническое воспаление поджелудочной железы).
• Цирроз печени (рубцовое сморщивание и деформация органа, возникающие из-за инфекционных заболеваний, интоксикаций (отравлений) организма и т.д.).
• Склеродермия (редкое заболевание соединительной ткани, которое проявляется утолщением и снижением эластичности кожи).
• Тропическая спру (тяжелое воспаление слизистых оболочек кишечника, что приводит к нарушению всасывания в нем питательных веществ; чаще возникает у людей, вернувшихся из стран с тропическим климатом).
• Сахарный диабет (заболевание, развивающееся при недостатке гормона инсулина или отсутствии его действия на клетки, вследствие чего повышается уровень сахара в крови).
• Амилоидоз - заболевание, развивающееся из-за отложения в органах особого вещества – амилоида (представляет собой смесь белков и сахаридов (веществ, относящихся к углеводам – соединениям, неотъемлемым компонентам клеток и тканей организма)).
• Аутоиммунный гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка).
• Вагатомия (удаление нервных стволов) и резекция (удаление части) желудка.
• Гипохлоргидрия (снижение выделения соляной кислоты в желудочном соке), ахлоргидрия (отсутствие соляной кислоты в желудочном соке). На сегодняшний день обсуждается влияние длительного приема антисекреторных препаратов (подавляющих выработку желудочного сока железами), но убедительных данных пока не получено.
• Заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (снижением иммунитета):
  • алкоголизм;
  • синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – терминальная (конечная) стадия инфицирования вирусом иммунодефицита человека.
• Длительное лечение препаратами, снижающими иммунитет.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились диарея (жидкий частый стул), тошнота, урчание в животе и его вздутие; с чем больной связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни больного (наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, синдрома раздраженного кишечника (функционального заболевания кишечника, сопровождающегося болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения); дивертикулярной болезньикишечника (заболевания, характеризующегося образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки)), другие перенесенные заболевания, операции).
• Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний органов желудочно-кишечного тракта).
• Данные объективного осмотра (оценка цвета кожных покровов, телосложения, определение наличия ожирения).
• Лабораторные данные.
  • Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых кровяных телец) в крови при воспалительных заболеваниях)).
  • Биохимический анализ крови (для выявления сопутствующих или вызвавших данное состояние заболеваний).
  • Общий анализ мочи (для выявления повышения некоторых химических веществ, которые указывают на развитие избыточного бактериального роста).
  • Копрологическое исследование (анализ кала): для выявления непереваренных фрагментов пищи, определения кислотности (pH) кала, а также определения содержащегося количества жира в кале (при чрезмерном бактериальном росте содержание жира в кале увеличено).

• Дыхательные тесты. Перед проведением дыхательных тестов необходимо проинформировать пациента о важности соблюдения ряда правил перед исследованием. К ним относят: запрет на потребление углеводной пищи накануне вечером перед тестом (хлеб, макаронные изделия), воздержание от курения и физических нагрузок минимум за 2-3 часа перед тестированием, использование ополаскивателя для рта с антибактериальным эффектом перед проведением тестирования.
  • Тест с глюкозой (сахаром), после потребления которой при наличии избыточного бактериального роста в выдыхаемом воздухе обнаруживается водород (химический элемент).
  • Тест с ксилозой (веществом, относящимся к углеводам – соединениям, неотъемлемым компонентам клеток и тканей организма) основан на обнаружении меченого углекислого газа (углекислый газ помечают специальным веществом, после чего его легко обнаружить) который образуется в результате метаболизма (обменных реакций) микроорганизмов, которых много при синдроме чрезмерного бактериального роста.
  • Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот основан на обнаружении углекислого газа в большом количестве в выдыхаемом воздухе.
• Инструментальные исследования.
  • Тест Шиллинга. Проводится для оценки всасывания витамина В12. Пациент получает витамин В12, после чего врач оценивает, какое ее количество вывелось с мочой. Если показатели понижены, то это может свидетельствовать о наличии избыточного бактериального роста. Может быть применен только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода.
  • Интестиноскопия (эндоскопическое (введение эластичной трубки с оптическим прибором (эндоскопом) в организм) исследование тонкой кишки) с аспирацией (засасыванием) содержимого тонкой кишки и посевом аспирата (содержимого тонкой кишки, которое взяли при аспирации) на питательную среду (вещество или смесь веществ, используемых для выращивания микроорганизмов). Концентрация микроорганизмов в тонком кишечнике больше уровня 10 5 клеток/мл - убедительное доказательство в пользу наличия синдрома. Исследование может быть применено только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода, так как оно проводится под общим наркозом.
  • Биопсия тонкой кишки (взятие ткани тонкой кишки на микроскопическое исследование). При синдроме избыточного бактериального роста обнаруживаются патологические (ненормальные) изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника.
  • Рентгенологическое исследование – проводится для определения дивертикулеза (образованич мешковидных выпячиваний стенки кишечника) или стриктуры (сужения) тонкой кишки.
• Возможна также консультация .

Лечение синдром избыточного бактериального роста

Лечение должно быть комплексным: необходимо лечить и заболевание, вызвавшее синдром избыточного бактериального роста, и сам синдром.

• Антибиотики (препараты, уничтожающие микроорганизмы и подавляющие их размножение). Используются препараты:
  • широкого спектра действия (уничтожающие все микроорганизмы);
  • не всасывающиеся в кишечнике (в последнее время такие антибиотики применяются все чаще).
• Адсорбенты (вещества, способные поглощать вредные вещества). Назначают коротким курсом (7–10 дней) с последующим назначением пребиотиков (веществ, вызывающих активный рост полезных микроорганизмов).

Осложнения и последствия

Если не устранена причина, которая привела к возникновению синдрома избыточного бактериального роста, то он может рецидивировать (возобновляться).

Осложнения возникают при длительном течении заболевания:

• снижение массы тела из-за недостаточного питания (нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике);
• гиповитаминоз (снижение содержания витаминов в крови, в особенности витамина В12);
• В12-дефицитная анемия (заболевание, развивающееся при недостаточном поступлении витамина В12 в организм, в результате чего нарушается его кроветворная функция (помощь в создании эритроцитов (красных кровяных телец))).

Профилактика синдром избыточного бактериального роста

Профилактика синдрома избыточного бактериального роста сводится к профилактике того заболевания, которое его вызвало, например:

• синдрома раздраженного кишечника (функционального заболевания кишечника, сопровождающеегоя болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения);
• дивертикулярной болезни кишечника (заболевания, характеризующегося образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки).

Вследствие бактерицидного действия соляной кислоты желудка и перемещения содержимого по тонкой кишке в результате перистальтики проксимальные отделы тонкой кишки в нормальных условиях содержат относительно малое количество бактерий, в основном это грам-положительные микроорганизмы и анаэробы из полости рта. В подвздошной кишке количество микрофлоры возрастает до 109колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл за счет грам-отрицательных микроорганизмов и анаэробов. И, наконец, в толстой кишке появляется огромное количество бактериальных тел, в основном анаэробов, при концентрации 10"2 КОЕ/мл.

Избыточная пролиферация бактерий в тонкой кишке (ИПБТК) характеризуется появлением большого количества бактерий в тонкой кишке из числа тех, что в норме заселяют в основном толстую кишку. Традиционно об ИПБТК говорят, если в посеве аспирата, взятого на уровне проксимального отдела тонкой кишки, обнаруживается более 105 КОЕ/мл. Недавно предложено пересмотреть определение и понизить пороговый уровень до 103-104 КОЕ/ мл бактерий толстокишечного типа при сочетании этого показателя с характерными симптомами. ИПБТК сейчас все чаще признают причиной мальабсорбции. Есть мнение, что избыточный рост бактерий лежит в основе многих недовыясненных причин различных неспецифических желудочно-кишечных расстройств.

Эпидемиология

Распространенность ИПБТК и ее отношение к ряду клинических состояний пока не уточнены, так как существуют разночтения, которые касаются как самого понятия ИПБТК, так и методов выявления. Более того, набор клинических симптомов при ИПБТК во многом перекликается с проявлениями многих других желудочно-кишечных расстройств.

Высокая степень настороженности должна сохраняться в отношении больных с фоновыми болезнями, разрушающими защитные барьеры, которые существуют в норме и предотвращают ИПБТК. Показатель распространенности ИПБТК меняется в зависимости от характеристик исследуемой популяции и используемого метода диагностики. Так, при проведении дыхательного теста с с глюкозой у взрослых испытуемых ИПБТК выявляют в 0-12% случаев, а при аналогичной пробе с лактулозой - в 22%. Как оказалось, ИПБТК имеет большее распространение среди пожилых людей. У новорожденных и пожилых ИПБТК может вести к тяжелым состояниям и даже смертельному исходу, однако точных показателей летальности, непосредственно связанных с ИПБТК, нигде не приводится.

Патогенез

К наиболее важным факторам в патогенезе ИПБТК относят нарушения двигательной функции кишечника, изменения анатомии ЖКТ, способствующие застою содержимого (большие дуоденальные дивертикулы, наложенные хирургические анастомозы, резекция зоны илеоцекального клапана), ослабление выработки соляной кислоты желудком, пожилой возраст. Хоть и в меньшей степени, но защищают от ИПБТК и желчь, и протеолитические панкреатические ферменты, и внутренняя иммунная система. Тем не менее выявить предрасполагающий фактор не всегда легко. ИПБТК может развиваться как при наличии специфического патогенетического механизма (например, при сахарном диабете, синдроме слепой петли, гастрэктомии, иммунодефицитных состояниях), так и благодаря комбинации перечисленных выше факторов. Например, хроническому панкреатиту сопутствуют ослабление моторики кишечника и снижение выработки панкреатических ферментов; ожирению свойственно сочетание с изменением микрофлоры кишечника и нарушениями двигательной функции тонкой кишки; цирроз печени и неалкогольный стеатогепатит обусловливают гипомоторику кишок и усиление проницаемости кишечной стенки.

Симптомы и признаки

Первоначально ИПБТК считали состоянием, неизменно провоцирующим диарею, пониженное питание, авитаминозы и снижение массы тела, и все это на фоне условий, которые способствуют стагнации кишечного содержимого, однако «классическая картина» болезни сейчас встречается редко. Характерно, что больные с ИПБТК почти всегда предъявляют совершенно неспецифические жалобы, такие как боль в животе и дискомфорт, повышенное отхождение газов, вздутие живота, изменение частоты стула при отсутствии явных факторов, предрасполагающих к этому. У детей с ИПБТК могут отмечаться диарея и боль в животе, в то время как нарушение питания и авитаминозы обычно не развиваются. Напротив, у пожилых больных ИПБТК может ничем себя не проявлять или выражаться в необъяснимом похудении и мальабсорбции. Клиническая картина ИПБТК может развиваться по различным сценариям, среди которых, чрезмерное газообразование, индукция диареи, нарушение всасывания и т.п.

Патогенез клинических проявлений у больных с избыточной пролиферацией бактерий в тонкой кишке

1. Ферментация углеводов кишечными бактериями ведет к выработке диоксида углерода, водорода и метана, которые вызывают вздутие и растяжение живота, абдоминальную боль и избыточное отхождение газов
2. Короткоцепочечные жирные кислоты, образуемые в процессе ферментации, стимулируют секрецию воды и электролитов, что приводит к диарее
3. Деконъюгация солей желчных кислот может приводить к мальабсорбции жиров, стреаторее, снижению массы тела и гиповитаминозу за счет жирорастворимых витаминов A, D, Е и К
4. Потребление витамина В 12 кишечными микроорганизмами может привести к макроцитарной анемии и неврологическим расстройствам
5. Разрушение щеточной каймы энтероцитов нарушает усвоение углеводов и белков, хотя, при ИПБТК это наблюдается очень редко

Факты, подтверждающие взаимосвязь между избыточной пролиферацией бактерий в тонкой кишке и синдромом раздраженного кишечника

1. Усиленная ферментация и повышенное содержание газа в тонкой кишке у больных с СРК по сравнению с контролем
2. Избыточное количество бактерий толстокишечного типа в проксимальном отделе тонкой кишки у больных с СРК
3. В отличие от контроля, не соответствующие норме результаты дыхательных тестов у больных с СРК
4. Образование водорода наблюдают у больных, страдающих СРК с диареей; «метанообразователи» - пациенты с СРК со склонностью к запорам
5. Лечение антибиотиками купирует симптоматику СРК, соответственно приходят к норме и дыхательные тесты
6. В одном из контролируемых исследований после лечения антибиотиками наблюдали хороший результат, который сохранялся как минимум 12 нед
7. Есть модель на животных, которая соединяет воедино теорию становления ИПБТК с постинфекционным СРК. Изменение стула на фоне ИПБТК и уменьшение количества ИСКК в глубоком мышечном сплетении по прошествии значительного времени после острой инфекции, вызванной С. jejuni, наблюдали у грызунов.

Хотя ИПБТК традиционно связывали с диареей и мальабсорбцией, на сегодняшний день накоплены свидетельства, которые позволяют вменить ИПБТК также развитие заболеваний без патогномоничных биохимических, иммунологических и/или гистологических характеристик. Действительно, в течение последнего десятилетия накоплена масса данных в поддержку роли ИПБТК в развитии СРК. Первоначальная противоречивость мнений в отношении роли ИПБТК в становлении СРК порождалась малой точностью дыхательных тестов в качестве способа диагностики ИПБТК. Последний метод, действительно, рассматривается в качестве диагностического «золотого стандарта», однако в одном из последних систематических литературных обзоров авторы все же показали, что пока ни один из тестов не приобрел достаточной доказательной базы для его надежного использования в диагностике ИПБТК.

Диагностика

Симптомокомплекс в виде диареи, снижения массы тела, вздутия живота и повышенного отхождения газов у больного с факторами риска ИПБТК, независимо от того, есть мальабсорбция или ее нет, должен заставить клинициста подумать о проведении лабораторного анализа для выявления избыточной пролиферации бактерий, особенно если больной не ответил на проводимую до этого эмпирическую терапию. Скорее всего, у больных без предрасполагающих факторов из-за неспецифичности симптомов ИПБТК часто пропускают. При отсутствии «золотого стандарта» наиболее практичный метод выявления ИПБТК состоит в следующем: подход «пролечи и смотри результат» в сочетании с дыхательным тестом для того, чтобы можно было выделить тех больных, которым особенно показана антибиотикотерапия; при этом дыхательный тест должен нормализоваться после лечения.

Посев аспирата из проксимального отдела тонкой кишки

Посев с подсчетом количества бактерий в содержимом проксимального отдела тонкой кишки признан «золотым стандартом» для диагностики ИПБТК. Результат соответствует патологии при обнаружении более 105 КОЕ/мл. Не так давно предложили более низкий уровень - более 103 КОЕ/мл микробов толстокишечного типа при наличии соответствующей клинической картины. Посев аспирата из проксимального отдела тонкой кишки, однако, имеет много ограничений, которые ставят под сомнение чувствительность метода. Диагностика таким способом признается довольно инвазивной и дорогостоящей процедурой, требующей эндоскопии; последняя, в свою очередь, допускает ситуацию, когда аспират может быть заражен микрофлорой из полости рта. При выполнении ЭГДС, кроме того, удается достичь только двенадцатиперстной кишки, но посев материала с этого уровня может привести к недооценке избыточной бактериальной пролиферации в более дистальных отделах кишечника. К тому же ИПБТК может быть неравномерной по всей длине тонкой кишки, развиваясь лишь в отдельных зонах («пятнистое» распределение), что еще больше понижает значение посевов аспирата. Дополнительный нюанс состоит в том, что трудно работать с образцом аспирата для посева анаэробов: весьма реальны ложноотрицательные результаты, когда аспират, прежде чем попасть в питательную среду для роста, успевает проконтактировать с кислородом. И, наконец, используя молекулярные методики, выяснили, что обычными культуральными методами можно идентифицировать только 40% общей микрофлоры кишечника.

Дыхательные тесты

Дыхательные тесты/пробы основаны на принципе ферментации углеводного субстрата просветными бактериями, что ведет к дополнительному образованию газа (водорода или метана), его всасыванию и в конечном итоге выведению с выдыхаемым воздухом. Дыхательные тесты безопасны, неинвазивны и легковыполнимы. Среди них особенно популярен водородный тест. Его проводят после пробного завтрака с глюкозой или лактулозой. Другие дыхательные тесты для выявления ИПБТК (тест с желчными кислотами и ксилозой, меченной 14С) доступны не столь широко, поэтому их значение для диагностики ИПБТК не установлено.

Для проведения дыхательных тестов имеется ряд ограничений. Для того чтобы быть уверенным в точности водородного дыхательного теста, углевод-содержащий раствор должен быть использован не позже чем через 12 ч после приготовления. Перед выполнением пробы необходимо прополоскать рот антисептическим раствором. Сразу же проводят анализ и определяют концентрацию метана в выдыхаемом воздухе. Это требуется, чтобы избежать ложноотрицательных результатов из-за возможного присутствия во рту метанобразующих бактерий, способных трансформировать водород в метан.

Во время тестирования, которое назначают после ночного периода голодания, делают забор исходного образца выдыхаемого воздуха для определения в нем водорода и метана. После этого человеку дают выпить сахаросодержащий субстрат и далее в течение 3 ч каждые 10-20 мин осуществляют дополнительные заборы выдыхаемого воздуха. Предлагалось несколько критериев, способных при выполнении лактулозного дыхательного теста сигнализировать о наличии ИПБТК, однако оказалось, что раннее (до 90-й минуты) повышение концентрации водорода или метана в выдыхаемом воздухе после принятой лактулозы не отличается надежностью. К сожалению, рассматриваемый критерий не позволяет провести различие между ИПБТК и быстрым транзитом. Нормализация показателей дыхательного теста после лечения антибиотиками четко указывают на ИПБТК. Чувствительность и специфичность дыхательного теста варьирует от 17 до 90% и от 44 до 100% соответственно.

Когда для проведения водородного теста в качестве субстрата используют глюкозу, рост концентрации газа более чем на 20 млн-1 обычно рассматривается как признак ИПБТК. Данная проба выявляет только ИПБТК в проксимальном отделе тонкой кишки, так как глюкоза быстро и полностью всасывается уже на этом уровне. Глюкоза до дистальных отделов не доходит, если только нет быстрого пассажа или укорочения тонкой кишки. Таким образом, дыхательный тест с глюкозой может дать ложноотрицательный результат, если ИПБТК ограничено только дистальными отделами тонкой кишки. Ответ на вопрос, приемлем ли тест для клинического разделения между проксимальным и дистальным распространением ИПБТК, пока не получен и требует дальнейшего изучения. Согласно литературным данным, чувствительность и специфичность теста составляют от 27 до 93% и от 36 до 86% соответственно.

Пробная терапия

Если в диагностическом арсенале нет «золотого стандарта», на дополнительную диагностическую информацию можно рассчитывать назначением пробного лечения антибиотиком, особенно у больных с типичной симптоматикой и наличием предрасполагающего к ИПБТК состояния. Исчезновение симптомов после проведенной терапии дает основание думать именно об ИПБТК. Конечно, точно так же можно поступить и в отношении больного при отсутствии явной склонности к ИПБТК, однако интерпретация ответа на лечебные мероприятия и дальнейший план ведения больного в этом случае осложняются. В качестве дополнения к результатам дыхательного теста, свидетельствующим о патологии, у больных с атипичной симптоматикой, когда нет предрасполагающих факторов, можно также прибегнуть к какому-либо другому варианту пробной терапии. Улучшение самочувствия и одновременное возвращение к норме результатов дыхательного теста также доказывает ИПБТК.

Другие тесты

Другие лабораторные критерии ИПБТК неспецифичны. Так, например, в типичном случае выявляют макроцитарную анемию с низкой концентрацией витамина В]2. Содержание фолата и витамина К повышается, так как их синтезируют микробы. Может отмечаться стеаторея, которую подтверждают количественным определением жира в кале или микроскопией свежего стула с окраской на жир. Если в качестве причины ИПБТК предполагается патология, изменяющая анатомию, прибегают к соответствующим визуализирующим исследованиям, в том числе изучают пассаж бария по кишечнику, проводят энте-роклиз и/или КТ/МРТ-энтерографию. При ИПБТК эндоскопические данные и биопсия с гистологией тонкой кишки обычно нормальны, но в этих исследованиях может быть смысл, когда нужно исключить целиакию и болезнь Крона. И то и другое может выступать в качестве причины синдрома мальабсорбции. Анализ кала позволяет исключить инфекционную природу болезни, в то время как определение моторной функции/времени транзита призвано выявлять нарушения моторики ЖКТ.

Дифференциальная диагностика

Тот факт, что многие болезни, предрасполагающие к ИПБТК, сопровождаются симптомами, которые ничем не отличаются от проявлений ИПБТК, чрезвычайно расширяет круг дифференциальной диагностики. Например, парез желудка, хронический панкреатит, ВЗК, целиакия, хроническая мезентериальная ишемия способствуют ИПБТК и в то же самое время дают о себе знать такой же клинической картиной, что и ИПБТК, даже когда ИПБТК нет.

Лечение

Лечение ИПБТК различается в зависимости от характера патологии, на фоне которой она развивается. Лечение подразумевает питательную поддержку, антибактериальную терапию и профилактику рецидива ИПБТК. Главная цель состоит в том, чтобы, насколько это возможно, устранить лежащую в основе патологию тонкой кишки. В редких случаях, когда имеют место анатомические изменения или развиваются осложнения после хирургического вмешательства, этого можно достичь хирургическим путем. Коррекция нарушенной моторики также входит в число сложных проблем, так как эффективных прокинетиков с хорошей переносимостью мало. Для лечения ИПБТК, связанной со склеродермией, описывают успешное применение низких доз октреотида в форме подкожных инъекций.

Когда ИПБТК приводит к дефицитным состояниям, к антибактериальному лечению дополнительно подключают специальные питательные смеси. К обычным мерам относятся исключение лактозы и уменьшение количества неперевариваемых углеводов. Считается, что рацион с высоким содержанием жира, малым количеством углеводов и волокон способен обеспечить достаточный калораж людям, нуждающимся в дополнительном питании, и такой рацион предоставляет меньше ферментируемых субстратов для микроорганизмов, хотя прямых публикаций по этой тематике нет. Если формируется дефицит микронутриентов, в рацион рекомендуют вводить соответствующую добавку.

Антибиотикотерапия - камень преткновения в ведении больного, страдающего ИПБТК. Она рассчитана на уменьшение микробной нагрузки и на симптоматическое улучшение. Выбор антибиотика должен ориентироваться на широкий спектр микрофлоры при ИПБТК. Препарат должен действовать как на аэробные, так и на анаэробные кишечные бактерии. Особой необходимости в определении чувствительности к антибиотикам бактерий из тонкой кишки нет, так как микробы в аспирате при ИПБТК всегда многочисленны и их штаммы обладают различной чувствительностью. В связи с этим рекомендуется сразу назначить эмпирическое лечение в виде 7-10-дневного курса одним из антибиотиков. Если терапия назначена удачно, применение антибиотика обычно купирует симптоматику, часто на долгий срок (на несколько месяцев). Тем не менее определенная доля больных, прежде чем появятся признаки ответа на терапию, требует более длительного приема антибиотика, иногда в зависимости от предрасполагающих состояний необходим курс терапии на несколько месяцев (например, больной принимает препарат 7-10 дней каждого месяца). В таких случаях, чтобы предотвратить развитие резистентности, рекомендуют придерживаться принципа ротации трех или четырех различных антибиотиков, хотя рандомизированных контролируемых испытаний, которые поддержали бы эту общепринятую тактику, практически нет.

Ключевые аспекты ведения больного

• ИПБТК - состояние, которое все чаще распознают в качестве причины синдрома мальабсорбции, но, по всей видимости, недооценивают как фактор в патогенезе широкого круга неспецифических желудочно-кишечных расстройств.
• Распространенность ИПБТК и ее связь с тяжелыми клиническими состояниями до конца не выяснена. Причина, кроме прочего, - в разночтениях как относительно диагностики, так и трактовки самого понятия. Наряду с этим имеет место и значительное наложение клинических проявлений ИПБТК на симптоматику многих других болезней ЖКТ.
• Самые важные факторы в патогенезе ИПБТК - нарушение моторики кишечника и патология ЖКТ, изменяющая анатомию органов. Все это предрасполагает к задержке содержимого кишечника. Имеет также значение недостаточное кислотообразование.
• Классическая симптоматика ИПБТК в виде мальабсорбции в настоящее время встречается редко. Большинство больных предъявляет неспецифические жалобы. Их беспокоят боли в животе или дискомфорт, обильное отхождение газов и вздутие живота, изменение стула при отсутствии явной патологии. Наиболее приемлемый диагностический подход при ИПБТК не выработан. Все пока лишь обсуждается, притом что ни вполне надежных тестов, ни истинного «золотого стандарта» на сегодняшний день нет.
• В лечении ИПБТК крайне важны учет предрасполагающих состояний, обеспечение максимально адекватного поступления питательных веществ в организм, антибиотикотерапия и профилактика рецидивов ИПБТК.