Урогенитальные расстройства могут рассматриваться как достаточно распространенное осложнение .
Квалифицированные и внимательные клиники «МедикСити» предложат вам современную терапию урогенитальных расстройств с подбором индивидуальной схемы лечения. Наша позволяет обнаруживать неполадки в интимной сфере на самых ранних стадиях. Мы знаем, как сохранить здоровье женщины любого возраста!
Виды урогенитальных расстройств
В XIX и начале XX вв. подобные проблемы были не актуальны, так как многие женщины просто не доживали до периода постменопаузы. В настоящее время урогенитальные расстройства наблюдаются у каждой третьей женщины, достигшей 55 лет и у семи женщин из десяти, достигших 70 лет.
Урогенитальный синдром (или урогенитальные расстройства, УГР) проявляется атрофическим вагинитом, уродинамическими и сексуальными нарушениями. Появление УГР напрямую связано с дефицитом эстрогенов, главных женских гормонов.
Урогенитальный синдром. Диагностика и лечение
Урогенитальный синдром. Диагностика и лечение
Атрофический вагинит
Постменопаузный атрофический вагинит выявляется почти у 75% женщин спустя 5-10 лет после прекращения менструаций.
Состояние и функционирование многослойного плоского эпителия во влагалище зависит от эстрогенов. Когда женщина вступает в период менопаузы, в ее яичниках начинает вырабатываться все меньше эстрогенов, затем процесс выработки полностью останавливается. Это приводит к тому, что эпителий влагалища становится тонким, сухим (атрофируется), теряет эластичность и способность противостоять различным воспалениям.
У здоровой женщины репродуктивного возраста во влагалище поддерживается кислая среда (pH 3,5-5,5.), которая является препятствием для проникновения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.
Снижение выработки женских половых гормонов в яичниках приводит к тому, что из флоры влагалища начинают исчезать лактобактерии, производящие молочную кислоту, благодаря которой патогенные микроорганизмы не могут размножаться. Влагалищная среда становится щелочной, что приводит к снижению ее защитных свойств и появлению различных инфекций.
Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются:
- сухость влагалища (урогенитальная атрофия);
- зуд и жжение во влагалище;
- мажущие кровянистые выделения из половых путей;
- опущение стенок влагалища;
- кольпит (воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное различными инфекциями);
- болезненные ощущения во влагалище при сексуальных контактах.
Также растяжение тазовых связок и ослабление тонуса мышц связок приводит к опущению органов, частым позывам к мочеиспусканию и .
Диагностика атрофического вагинита
Диагностика урогенитальной атрофии достаточно простая и включает несколько обследований, таких как:
- помогает увидеть толщину слизистой влагалища, имеется ли кровоточивость, состояние субэпителиальной сосудистой сети;
- (мазок на флору и бакпосев).
Снижение сексуальной активности
Снижение работы яичников также отражается на качестве интимной жизни женщины. Из-за эстрогенного дефицита снижается либидо, возникают сухость во влагалище и боль при половом акте (диспареуния).
При появлении урогенитального синдрома у женщины нередко развивается , начинаются конфликты в семье.
Расстройство уродинамики
Из всех урогенитальных расстройств недержание мочи - одно из самых неприятных как в физическом, так и в психологическом смысле. Это отклонение негативно отражается на всех сферах жизнедеятельности, приводит к стрессу, ограничению подвижности, социальной изолированности. Частый спутник неудержания мочи - инфекции мочевыводящих путей.
Женщины с урогенитальными расстройствами чаще всего обращаются к . Однако урогенитальный синдром, вызванный, в первую очередь, снижением выработки эстрогенов, должен лечить совсем другой специалист - , тогда лечение достигнет нужного эффекта!
Различают стрессовое , ургентное и смешанное недержание мочи .
Стрессовое недержание мочи происходит при физической нагрузке (смех, кашель, изменение положения тела, поднятие тяжести), при резком повышении внутрибрюшного давления.
Ургентным недержанием мочи (УНМ ) называется состояние, при котором больной испытывает частые внезапные позывы к мочеиспусканию.
При смешанном недержании происходит непроизвольная утечка мочи как в результате внезапного позыва на мочеиспускание, так и после кашля, чихания или какого-то физического движения.
Существуют также ночной энурез (мочеиспускание во время сна) и постоянное недержание мочи (когда подтекание мочи происходит все время).
Достаточно часто в медицинской литературе встречается понятие гиперактивного мочевого пузыря (ГМП ). При этом состоянии отмечается учащенное мочеиспускание (свыше 8 раз в сутки, в том числе пробуждение в ночной период), непреднамеренная потеря мочи сразу после ургентного позыва к мочеиспусканию.
Нарушения мочеиспускания в той или иной мере знакомо многим женщинам зрелого возраста. Очень важно не оставаться один на один с проблемой, а обратиться к специалисту, который поможет найти максимально комфортное решение в данной ситуации
Кольпоскоп
Кольпоскоп
Кольпоскоп
Диагностика заболевания заключается в следующем:
- сбор анамнеза (врач выслушивает жалобы больной о нарушениях, недержании мочи, выясняет, когда начались эти явления, сопровождаются ли они другими проявлениями урогенитальных расстройств);
- прокладочный тест (основан на измерении веса прокладки до физических упражнений и после часа занятий: увеличение веса прокладки более чем на 1 грамм может говорить о недержании мочи);
- бактериологическое исследование посева мочи и определение чувствительности к антибиотикам.
Уродинамическое обследование:
- урофлоуметрия - объективная оценка мочеиспускания, которая дает представление о скорости опорожнения мочевого пузыря;
- цистометрия - исследование емкости мочевого пузыря, давления в мочевом пузыре в момент его наполнения, при позыве к мочеиспусканию и во время мочеиспускания;
- профилометрия - метод диагностики, позволяющий изучить состояние аппарата, удерживающего мочу (наружный и внутренний сфинктеры мочеиспускательного канала).
Лечение урогенитальных расстройств
Если причина появления урогенитальных расстройств кроется в дефиците эстрогенных влияний, то необходимо подобрать адекватную эстрогенотерапию . Очень эффективным является применение местных форм эстриола в виде свечей, мазей и гелей. В отличие от других видов эстрогенов, эстриол «работает» в тканях мочеполовых путей всего 2-4 часа и не оказывает воздействия на миометрий и эндометрий. Согласно данным многочисленных исследований, эстрогензамещающая терапия с помощью вагинального введения препаратов, содержащих эстриол (например, «Овестин»), приводит к улучшению состояния слизистых уретры и влагалища, увеличению количества лактобактерий, снижению pH-среды влагалища и способствует устранению инфекции.
В тяжелых случаях может применяться хирургическое лечение с коррекцией недержания мочи и опущения органов малого таза.
Не позволяйте недугу снизить качество вашей жизни! Доверьте профилактику и диагностику урогенитальных расстройств профессионалам! В «МедикСити» к вашим услугам профессиональный опыт лучших и других медицинских специалистов!
Обращаемость женщин в постменопаузе к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в Москве составляет только 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран.
Урогенитальный тракт: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса.
Единое эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, практическим во всех его структурах: мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза. Однако, плотность рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в структурах урогенитального тракта значительно ниже, чем в эндометрии.
- Преимущественное развитие атрофического а.
- Преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.
Выделение отдельно симптомов атрофического а и цистоуретрита носит условный характер так как в большинстве случаев они сочетаются.
Урогенитальные расстройства, по времени появления их основных клинических проявлений относят к средне-временным. Изолированное развитие урогенитальных расстройств встречается лишь в 24,9% случаев. У 75,1% больных имеется сочетание их с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и снижением плотности костной ткани. Сочетанное развитие урогенитальных расстройств с другими климактерическими нарушениями, определяет тактику заместительной гормонотерапии ( , см. препараты ЗГТ).
Основными клиническими проявлениями , атрофического а являются: сухость и во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния (болезнь при половом акте), контактные кровянистые выделения.
Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно - пролиферацию влагалищного эпителия вообще.
Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется его основной компонент - лактобациллы.
Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных ов и развития восходящей урологической инфекции, вплоть до уросепсиса.
Помимо нарушения микроэкологии влагалищного содержимого, наблюдается выраженное, вплоть до развития ишемии, нарушение кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, как следствие эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.
Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, развивается опущение стенок влагалища, формируется цистоцеле, что может являться причиной неоправданного увеличения частоты оперативных вмешательств.
Диагностика атрофического а:
- Жалобы больной на:
- сухость и во влагалище;
- затруднения при половой жизни;
- неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые как рецидивирующие ы. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
- Объективные методы обследования:
- Расширенная кольпоскопия - при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
- Цитологическое исследование - определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) - соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15-20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо - о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
- Определение рН - проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1-2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5-5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5-7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.
В настоящее время гинекологи для диагностики степени выраженности атрофических процессов во влагалище широко используют (Индекс Вагинального Здоровья ) имеющий балльную оценку (G. Bochman).
Значения Индекса Вагинального Здоровья | Эластичность | Транссудат | PH | Эпителиальная целостность | Влажность |
1 балл - высшая степень атрофии | Отсутствует | Отсутствует | >6,1 | Петехии, кровоточивость | Выраженная сухость, поверхность воспалена |
2 балла - выраженная | Слабая | Скудный, поверхностный, желтый | 5,6-6,0 | Кровоточивость при контакте | Выраженная сухость, поверхность не воспалена |
3 балла - умеренная | Средняя | Поверхностный, белый | 5,1-5,5 | Кровоточивость при соскабливании | Минимальная |
4 балла - назначительная | Хорошая | Умеренный, белый | 4,7-5,0 | Нерыхлый, тонкий эпителий | Умеренная |
5 баллов - норма | Отличная | Достаточный, белый | <4,6 | Нормальный эпителий | Нормальная |
Атрофический цистоуретрит, нарушение контроля мочеиспускания
К проявлениям атрофического цистоуретрита при урогенитальных расстройствах в климактерии относятся так называемые "сенсорные" или раздражающие симптомы:
- Поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более 4-5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи.
- Цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры.
- Никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).
Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе, зависят от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и иннервации их.
Сходность строения влагалищного эпителия и уретры определена в 1947 году Gifuentes. Им же доказана способность уротелия к синтезу гликогена.
Учитывая развитие выраженных атрофических явлений в уротелии, развитие "сенсорных" или "раздражающих" симптомов, объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи.
Возрастной эстрогенный дефицит отрицательно влияет на кровоснабжение уретры, вплоть до развития ишемии. Следствием этого является уменьшение транссудации, и снижение внутриуретрального давления, 2/3 которого обеспечивается сосудистыми сплетениями и нормальной васкуляризацией уретры.
Развивающиеся в результате эстрогенного дефицита атрофические процессы в уротелии, снижение содержания гликогена в нем, приводит к повышению уровня рН аналогичному при атрофическом е и повышает вероятность развития восходящей урологической инфекции.
Симптомы атрофического цистоуретрита могут встречаться изолированно или сочетаться с развитием как истинного недержания мочи при напряжении, так и смешанного, когда к истинному недержанию мочи при напряжении присоединяется императивный позыв и возникает недержание мочи при позыве или неудержание мочи.
Недержание мочи
Истинное недержание мочи при напряжении и неудержание мочи являются тяжелой патологией, имеющей большое социально-экономическое значение, крайне отрицательно сказывающейся на качестве жизни женщин в климактерии.
По определению Международного Общества по проблемам мочеиспускания (I.C.S.), истинным недержанием мочи при напряжении является непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.
На уровне уретры удержание мочи возможно, когда давление в любой части уретры равняется или превышает сумму внутрипузырного и внутрибрюшного давления, нарастающего при физическом напряжении.
Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным, а основные его структуры эстроген - зависимы.
Различное сочетание симптомов атрофического а и цистоуретрита позволило выделить 3 степени тяжести урогенитальных расстройств: легкую, среднюю и тяжелую.
Оценка тяжести урогенитальных расстройств
К легкой степени урогенитальных расстройств (УГР) относятся сочетание симптомов атрофического а и "сенсорных симптомов" атрофического цистоуретрита, без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, жжение во влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, никтурия, цисталгия.
К средней степени тяжести урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического а, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении (тип I, II и lll-а по Международной классификации, или легкая и средняя степень тяжести недержания мочи по Д.В.Кану).
К тяжелой степени урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического а, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.
Тяжелой степени УГР соответствует тяжелая степень недержания мочи по Д.В.Кану и тип II В и III по Международной классификации.
Интенсивность каждого симптома УГР оценивается по 5 балльной шкале Barlow,
где 1 баллу соответствуют минимальные проявления симптомов, а 5 баллам - максимальные проявления, отрицательно влияющие на повседневную жизнь.Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания
- Основное значение в диагностике атрофического цистоуретрита и недержания мочи имеет тщательно собранный анамнез, данные которого указывают на временную связь возникновения явлений цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением климактерия, а также - утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Кроме того, при сборе анамнеза обращают внимание на число родов, вес рожденных детей, операции наложения акушерских щипцов, вес женщины, прием препаратов, обладающих диуретическим действием.
- Осмотр женщины в гинекологическом кресле позволяет определить:
- наличие и степень цистоцеле;
- состояние мышц тазового дна.
- Проба Valsalva: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическим кресле, предлагают с силой потужиться: при наличии истинного недержания мочи при напряжении, у 80% женщин проба положительная, о чем свидетельствует появление капель мочи в области наружного отверстия уретры.
- Кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем, в положении на гинекологическом кресле, предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле. Диагностическая ценность пробы 86%.
- Одночасовой прокладочный тест: - определяется исходный вес прокладки. Женщина выпивает 500 мл жидкости и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, подъем и спуск по лестнице). Через час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
Увеличение веса:- <2г - недержания мочи нет.
- 2-1Ог. - потеря мочи от слабой до умеренной
- 10-15г - тяжелая потеря мочи
- >50г - очень тяжелая потеря мочи.
- Недельный дневник мочеиспусканий (заполняется пациенткой). Используется для определения тяжести недержания мочи.
- Уродинамическое исследование:
- урофлоуметрия, неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря и судить, такимйбразом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры.
- комплексное уродинамическое исследование, предусматривающее синхронную регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определение состояния замыкательного аппарата уретры.
- профилометрия уретры - определение максимального уретрального давления.
Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность женщин в постменопаузе
Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межперсональных и социально-культурных факторов. До наступления менопаузы у большинства людей устанавливается структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные реакции. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии, недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Как результат этой сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психологические расстройства, депрессии, приводящие к конфликтам в семье и последующему ее распаду.
Яичниковые гормоны - эстрогены, прогестероны, андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение эстрогенов в сексуальном поведении у женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и бульварного кровообращения, а также поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на ЦНС. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменения сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие ЗГТ. Причинами этих изменений являются:
- снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
- атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии;
- потеря тонуса уретры;
- уменьшение влагалищного транссудата;
- уменьшение или отсутствие секреции бартолиниевых желез;
- отставание по времени клиторической реакции;
- недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;
Наиболее частыми специфическими жалобами постменопаузальных женщин являются:
- снижение сексуального желания
- сухость и во влагалище
- диспареуния
- снижение частоты и интенсивности оргазма.
Лечение урогенитальных расстройств у женщин в климактерии
Эстрогенный дефицит - установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.
Механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта проявляется следующим образом:
- Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.
- Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.
- Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи.
Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении. - Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную - адренергическую стимуляцию.
- Эстрогены улучшают кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.
- Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.
Гормонозаместительная терапия () урогенитальных расстройств может осуществляться как препаратами с системным, так и с местным действием (см. препараты ЗГТ). К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.
Выбор препарата ЗГТ
Выбор системной или местной () для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также - необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и а. Выбор терапии зависит от степени тяжести урогенитальных расстройств.
5024 0
Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.
Императивный позыв к мочеиспусканию - появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (императивное, или ургентное, недержание мочи).
Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое недержание мочи) - непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.
Эпидемиология
УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с ГАМП отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.
К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относятся:
■ дефицит эстрогенов;
■ наследственная предрасположенность (при различных видах НМ).
Классификация
Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:
■ УГР легкого течения;
■ УГР среднетяжелого течения;
■ тяжелые УГР.
Этиология и патогенез
В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов и прежде всего эстрогенов.
Доказано, что рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких как:
■ нижняя треть мочеточников;
■ мочевой пузырь;
■ мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;
■ мышцы и эпителий влагалища;
■ сосуды влагалища;
■ мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.
Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.
Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов атрофии влагалища (АВ) и цистоуретрита у большинства пациенток.
Основные звенья патогенеза УГР:
■ нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение pH), возможное присоединение вторичной инфекции;
■ нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;
■ нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость. Как следствие - опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;
■ уменьшение количества а- и в-адренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;
■ изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрил к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.
Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретрита, НМ при напряжении и ГАМП.
Клинические признаки и симптомы
В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:
■ симптомы, связанные с АВ;
■ расстройства мочеиспускания. Симптомы, связанные с АВ:
■ сухость, зуд, жжение во влагалище;
■ диспареуния (болезненность при половом акте);
■ рецидивирующие выделения из влагалища;
■ контактные кровянистые выделения;
■ опущение передней и задней стенок влагалища.
Расстройства мочеиспускания включают:
■ поллакиурию (мочеиспускание более 6 раз в сутки);
■ никтурию (преобладание ночного диуреза над дневным);
■ цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
■ НМ при напряжении;
■ императивные позывы к мочеиспусканию;
■ императивное НМ. Характерные симптомы ГАМП:
■ поллакиурия;
■ никтурия;
■ императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.
У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания.
При легкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией.
К УГР средней степени тяжести относятся состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении.
Тяжелая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита, истинного НМ при напряжении и/или императивного НМ.
■ рН влагалищного содержимого, равное 6-7;
■ истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);
■ индекс состояния влагалища (ИСВ) (табл. 54.1).
При диагностике нарушений мочеиспускания используют:
■ 5-балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии):
1 балл - минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;
2 балла - дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
3 балла - умеренные нарушения;
4 балла - выраженные нарушения;
5 баллов - крайне выраженные нарушения;
■ дневники мочеиспускания (оценивают частоту поллакиурии, никтурии, подтекание мочи при напряжении или императивных позывах к мочеиспусканию);
■ комплексное уродинамическое исследование (оценивается физиологический и цистометрический объем мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления мочеиспускательного канала и детрузора).
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следующими заболеваниями и состояниями:
■ неспецифическими и специфическими вагинитами;
■ бактериальными циститами, бактериурией;
■ внутрипузырной обструкцией, вызванной органическими причинами;
■ заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря:
Сахарный диабет;
Энцефалопатии различной этиологии;
Заболевания позвоночного столба и спинного мозга;
Болезнь Альцгеймера;
Болезнь Паркинсона;
Нарушения мозгового кровообращения.
Выбор схемы лечения зависит от преобладания тех или иных клинических проявлений и их сочетания с различными видами НМ.
ЗГТ является основой лечения УГР.
Схемы лечения подбирают индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирургическая или естественная).
Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания помимо ЗГТ включает применение различных ЛС, оказывающих селективное действие на М-холино- и а-адренорецепторы мочеполового тракта.
Заместительная гормональная терапия
Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5-7 лет. Основные принципы ЗГТ:
■ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин;
■ обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной матке) предотвращает развитие гиперплазии эндометрия;
■ все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ;
■ для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС.
Существуют 3 основные режима ЗГТ:
■ монотерапия эстрогенами или гестагенами;
■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в циклическом режиме;
■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме.
В дополнение или как альтернатива системной ЗГТ может проводиться местная терапия эстрогенами:
Эстриол, крем или свечи, во влагалище
0,25-1 мг через сутки, 3 мес, затем
2 р/нед постоянно.
Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при необходимости может проводиться пожизненно.
Терапия ЛС, напрямую влияющими на функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала М-холинолитики дают спазмолитический эффект, нормализуют тонус мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, применяются при симптомах ГАМП. Длительность лечения устанавливают индивидуально:
Оксибутинин внутрь до еды 5 мг
Обращаемость женщин в постменопаузе к гинекологу по поводу урогенитальных расстройств в Москве составляет только 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран. Урогенитальный тракт: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса.
Единое эмбриональное происхождение структур урогенитального тракта объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, практическим во всех его структурах: мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза. Однако, плотность рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в структурах урогенитального тракта значительно ниже, чем в эндометрии.
- Преимущественное развитие атрофического а.
- Преобладающее развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового.
Выделение отдельно симптомов атрофического а и цистоуретрита носит условный характер так как в большинстве случаев они сочетаются.
Урогенитальные расстройства, по времени появления их основных клинических проявлений относят к средне-временным. Изолированное развитие урогенитальных расстройств встречается лишь в 24,9% случаев. У 75,1% больных имеется сочетание их с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и снижением плотности костной ткани. Сочетанное развитие урогенитальных расстройств с другими климактерическими нарушениями, определяет тактику заместительной гормонотерапии (ЗГТ, см. препараты ЗГТ).
Основными клиническими проявлениями , атрофического а являются: сухость и во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния (болезнь при половом акте), контактные кровянистые выделения.
Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность парабазального эпителия, а следовательно - пролиферацию влагалищного эпителия вообще.
Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, а из влагалищного биотопа частично или полностью элиминируется его основной компонент - лактобациллы.
Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных ов и развития восходящей урологической инфекции, вплоть до уросепсиса.
Помимо нарушения микроэкологии влагалищного содержимого, наблюдается выраженное, вплоть до развития ишемии, нарушение кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, как следствие эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.
Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, развивается опущение стенок влагалища, формируется цистоцеле, что может являться причиной неоправданного увеличения частоты оперативных вмешательств.
Диагностика атрофического а:
- Жалобы больной на:
- сухость и во влагалище;
- затруднения при половой жизни;
- неприятные повторяющиеся выделения, часто расцениваемые как рецидивирующие ы. При сборе анамнеза необходимо учитывать их связь с наступлением климактерия.
- Объективные методы обследования:
- Расширенная кольпоскопия - при расширенной кольпоскопии определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры.
- Цитологическое исследование - определение КПП (отношение числа поверхностных ороговевающих клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток) или индекса созревания (ИС) - соотношения парабазальных/промежуточных/поверхностных клеток на 100 подсчитанных. При развитии атрофических процессов во влагалище КПП снижается до 15-20. ИС оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия, вправо - о возрастании зрелости эпителия, что происходит под действием эстрогенов.
- Определение рН - проводится с помощью рН индикаторных полосок (чувствительность их от 4 до 7), Индикаторные полоски прикладываются к верхней трети влагалища на 1-2 минуты. У здоровой женщины рН обычно находится в пределах 3,5-5,5. Значение вагинального рН у нелеченных постменопаузальных женщин составляет 5,5-7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности. У сексуально активных женщин рН несколько ниже. Чем выше рН, тем выше степень атрофии влагалищного эпителия.
В настоящее время гинекологи для диагностики степени выраженности атрофических процессов во влагалище широко используют (Индекс Вагинального Здоровья ) имеющий балльную оценку (G. Bochman).
Значения Индекса Вагинального Здоровья | Эластичность | Транссудат | PH | Эпителиальная целостность | Влажность |
1 балл - высшая степень атрофии | Отсутствует | Отсутствует | >6,1 | Петехии, кровоточивость | Выраженная сухость, поверхность воспалена |
2 балла - выраженная | Слабая | Скудный, поверхностный, желтый | 5,6-6,0 | Кровоточивость при контакте | Выраженная сухость, поверхность не воспалена |
3 балла - умеренная | Средняя | Поверхностный, белый | 5,1-5,5 | Кровоточивость при соскабливании | Минимальная |
4 балла - назначительная | Хорошая | Умеренный, белый | 4,7-5,0 | Нерыхлый, тонкий эпителий | Умеренная |
5 баллов - норма | Отличная | Достаточный, белый | <4,6 | Нормальный эпителий | Нормальная |
Атрофический цистоуретрит, нарушение контроля мочеиспускания
К проявлениям атрофического цистоуретрита при урогенитальных расстройствах в климактерии относятся так называемые "сенсорные" или раздражающие симптомы:
- Поллакиурия - учащение позывов к мочеиспусканию (более 4-5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи.
- Цисталгия - учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры.
- Никтурия - учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь).
Развитие симптомов поллакиурии, никтурии и цисталгии у женщин в постменопаузе, зависят от связанных с эстрогенным дефицитом атрофических изменений, происходящих в уротелии, сосудистых сплетениях уретры и иннервации их.
Сходность строения влагалищного эпителия и уретры определена в 1947 году Gifuentes. Им же доказана способность уротелия к синтезу гликогена.
Учитывая развитие выраженных атрофических явлений в уротелии, развитие "сенсорных" или "раздражающих" симптомов, объясняют повышенной чувствительностью атрофической слизистой уретры, треугольника Лието к попаданию даже минимальных количеств мочи.
Возрастной эстрогенный дефицит отрицательно влияет на кровоснабжение уретры, вплоть до развития ишемии. Следствием этого является уменьшение транссудации, и снижение внутриуретрального давления, 2/3 которого обеспечивается сосудистыми сплетениями и нормальной васкуляризацией уретры.
Развивающиеся в результате эстрогенного дефицита атрофические процессы в уротелии, снижение содержания гликогена в нем, приводит к повышению уровня рН аналогичному при атрофическом е и повышает вероятность развития восходящей урологической инфекции.
Симптомы атрофического цистоуретрита могут встречаться изолированно или сочетаться с развитием как истинного недержания мочи при напряжении, так и смешанного, когда к истинному недержанию мочи при напряжении присоединяется императивный позыв и возникает недержание мочи при позыве или неудержание мочи.
Недержание мочи
Истинное недержание мочи при напряжении и неудержание мочи являются тяжелой
патологией, имеющей большое социально-экономическое значение, крайне
отрицательно сказывающейся на качестве жизни женщин в климактерии.
По определению Международного Общества по проблемам мочеиспускания (I.C.S.), истинным недержанием мочи при напряжении является непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.
На уровне уретры удержание мочи возможно, когда давление в любой части уретры равняется или превышает сумму внутрипузырного и внутрибрюшного давления, нарастающего при физическом напряжении.
Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным, а основные его структуры эстроген - зависимы.
Различное сочетание симптомов атрофического а и цистоуретрита позволило выделить 3 степени тяжести урогенитальных расстройств: легкую, среднюю и тяжелую.
Оценка тяжести урогенитальных расстройств
К легкой
степени урогенитальных расстройств (УГР) относятся
сочетание симптомов атрофического а и "сенсорных симптомов" атрофического
цистоуретрита, без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, жжение во
влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, никтурия, цисталгия.
К средней степени тяжести урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического а, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении (тип I, II и lll-а по Международной классификации, или легкая и средняя степень тяжести недержания мочи по Д.В.Кану).
К тяжелой степени урогенитальных расстройств относятся сочетание симптомов атрофического а, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.
Тяжелой степени УГР соответствует тяжелая степень недержания мочи по Д.В.Кану и тип II В и III по Международной классификации.
Интенсивность каждого симптома УГР оценивается по 5 балльной шкале Barlow, где 1 баллу соответствуют минимальные проявления симптомов, а 5 баллам - максимальные проявления, отрицательно влияющие на повседневную жизнь.
Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания
- сновное значение в диагностике атрофического цистоуретрита и недержания мочи имеет тщательно собранный анамнез, данные которого указывают на временную связь возникновения явлений цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением климактерия, а также - утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Кроме того, при сборе анамнеза обращают внимание на число родов, вес рожденных детей, операции наложения акушерских щипцов, вес женщины, прием препаратов, обладающих диуретическим действием.
- Осмотр женщины в гинекологическом кресле позволяет определить:
- наличие и степень цистоцеле;
- состояние мышц тазового дна.
- Проба Valsalva: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическим кресле, предлагают с силой потужиться: при наличии истинного недержания мочи при напряжении, у 80% женщин проба положительная, о чем свидетельствует появление капель мочи в области наружного отверстия уретры.
- Кашлевой тест - женщине с полным мочевым пузырем, в положении на гинекологическом кресле, предлагают покашлять. Проба считается положительной при подтекании мочи при кашле. Диагностическая ценность пробы 86%.
- Одночасовой прокладочный тест: - определяется
исходный вес прокладки. Женщина выпивает 500 мл жидкости и в течение часа
чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с
пола, подъем и спуск по лестнице). Через час прокладка взвешивается, а
данные интерпретируются следующим образом:
Увеличение веса:- <2г - недержания мочи нет.
- 2-1Ог. - потеря мочи от слабой до умеренной
- 10-15г - тяжелая потеря мочи
- >50г - очень тяжелая потеря мочи.
- Недельный дневник мочеиспусканий (заполняется пациенткой). Используется для определения тяжести недержания мочи.
- Уродинамическое исследование:
- урофлоуметрия, неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря и судить, такимйбразом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры.
- комплексное уродинамическое исследование, предусматривающее синхронную регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определение состояния замыкательного аппарата уретры.
- профилометрия уретры - определение максимального уретрального давления.
Влияние эстрогенного дефицита на сексуальную активность женщин в постменопаузе
Сексуальная функция представляет собой комбинацию различных биологических, межперсональных и социально-культурных факторов. До наступления менопаузы у большинства людей устанавливается структура сексуального поведения, в котором сбалансированы сексуальные желания, активность и ответные реакции. Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе часто снижают сексуальную активность женщины из-за диспареунии, недержания мочи, отсутствия сексуального желания и оргазма. Как результат этой сексуальной дисфункции в последней трети жизни могут развиваться психологические расстройства, депрессии, приводящие к конфликтам в семье и последующему ее распаду.
Яичниковые гормоны - эстрогены, прогестероны, андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения. Значение эстрогенов в сексуальном поведении у женщин заключается в предотвращении атрофических процессов во влагалище, усилении вагинального и бульварного кровообращения, а также поддержании периферического сенсорного восприятия и благотворного их влияния на ЦНС. Действие эстрогенов на нейрофизиологию, сосудистый тонус, рост и метаболизм клеток урогенитальной системы дает биологическое объяснение изменения сексуальной активности в постменопаузе в отсутствие ЗГТ. Причинами этих изменений являются:
- снижение кровоснабжения вульвы и влагалища;
- атрофические изменения во влагалище и развитие диспареунии;
- потеря тонуса уретры;
- уменьшение влагалищного транссудата;
- уменьшение или отсутствие секреции бартолиниевых желез;
- отставание по времени клиторической реакции;
- недостаток увеличения размеров молочных желез во время сексуальной стимуляции;
Наиболее частыми специфическими жалобами постменопаузальных женщин являются:
- снижение сексуального желания
- сухость и во влагалище
- диспареуния
- снижение частоты и интенсивности оргазма.
Лечение урогенитальных расстройств у женщин в климактерии
Эстрогенный дефицит - установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.
Механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта проявляется следующим образом:
- Введение эстрогенов вызывает пролиферацию влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.
- Под действием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудация и ее эластичность, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.
- Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры,
восстанавливается ее мышечный тонус, качество коллагеновых структур,
происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи.
Следствием этого воздействия является увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении. - Эстрогены повышают сократительную активность детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную - адренергическую стимуляцию.
- Эстрогены улучшают кровообращение, трофику и сократительную активность мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.
Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.
Гормонозаместительная терапия (ЗГТ) урогенитальных расстройств может осуществляться как препаратами с системным, так и с местным действием (см. препараты ЗГТ). К системной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормонозаместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта.
Выбор препарата ЗГТ
Выбор системной или местной (ЗГТ) для лечения урогенитальных расстройств
является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности
постменопаузы, ведущих жалоб, а также - необходимости профилактики или лечения
системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и
остеопороза. Выбор терапии зависит от степени тяжести урогенитальных
расстройств.
Местная терапия используется в следующих ситуациях:
- Наличие изолированных урогенитальных расстройств;
- Наличие заболеваний, требующих осторожности в назначении системной ЗГТ (астма, выраженный , ).
- В случае отсутствия достаточного эффекта от системной гормонозаместительной терапии. (У 30-40% женщин, при применении системной терапии симптомы атрофического а и цистоуретрита купируются не полностью). В этой ситуации возможно сочетание как системной, так и местной терапии.
Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде - комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Гиперактивный мочевой пузырь - состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.
Императивный позыв к мочеиспусканию - появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к НМ (императивное, или ургентное НМ).
Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое НМ - непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы.
Смешанное НМ - сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них.
СИНОНИМЫ
Урогенитальная атрофия.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
УГР встречают у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с гиперактивным мочевым пузырём отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.
К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относят:
- дефицит эстрогенов;
- наследственную предрасположенность (при различных видах НМ).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:
- УГР лёгкого течения;
- УГР среднетяжёлого течения;
- тяжёлые УГР.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов, прежде всего эстрогенов.
Доказано, что рецепторы к андрогенам, ЭР и ПР имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких
как:
- нижняя треть мочеточников;
- мочевой пузырь;
- мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;
- матка;
- мышцы и эпителий влагалища;
- сосуды влагалища;
- мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.
Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.
Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов АВ и цистоуретральной атрофии у большинства пациенток.
Основные звенья патогенеза УГР:
- нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции;
- нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;
- нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нём, потеря эластичности, ломкость. Как следствие - опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;
- уменьшение количества α и βадренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;
- изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объёма мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.
Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретральной атрофии, НМ при напряжении и гиперактивном мочевом пузыре. Они способствуют формированию состояния психосоциального дискомфорта, который характеризуется сочетанием внешних (социальных) и внутренних (психологических) факторов, развивающихся на фоне развития расстройств в мочеполовой сфере.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:
- симптомы, связанные с АВ;
- расстройства мочеиспускания.
Симптомы, связанные с АВ:
- сухость, зуд, жжение во влагалище;
- диспареуния (болезненность при половом акте);
- рецидивирующие выделения из влагалища;
- контактные кровянистые выделения;
- опущение передней и задней стенок влагалища.
Расстройства мочеиспускания включают:
- поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в сутки);
- никтурию (ночные мочеиспускания более 2 раз за ночь);
- цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
- НМ при напряжении;
- императивные позывы к мочеиспусканию;
- императивное НМ.
Характерные симптомы гиперактивного мочевого пузыря:
- поллакиурия;
- никтурия;
- императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.
У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания. При лёгкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией. К УГР средней степени тяжести относят состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении. Тяжёлая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита и смешанного НМ.
ДИАГНОСТИКА
В диагностике АВ, помимо характерных клинических симптомов, важное значение имеют:
- рН влагалищного содержимого, равное 6–7;
- истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской Люголя раствором с глицерином©, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);
- индекс состояния влагалища (табл. 26-2).
Индекс состояния влагалища |
Эластичность | Транссудат | рН | Состояние | Влажность эпителия |
1 балл - высшая степень атрофии |
Отсутствует | Отсутствует | >6,1 | Петехии, кровоточивость |
Выраженная сухость, поверхность воспалена |
2 балла - выраженная атрофия |
Слабая | Скудный поверхностный, жёлтый |
5,6–6 | Кровоточивость при контакте |
Выраженная сухость, поверхность не воспалена |
3 балла - умеренная атрофия |
Средняя | Поверхностный, белый | 5,1– 5,5 |
Кровоточивость при соскабливании |
Минимальная |
4 балла - незначительная атрофия |
Хорошая | Умеренный, белый | 4,7–5 | Нерыхлый, тонкий эпителий |
Умеренная |
5 баллов - норма | Отличная | Достаточный белый | <4,6 | Нормальный эпителий | Нормальная |
При диагностике нарушений мочеиспускания используют:
- 5балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии):
♦1 балл - минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;
♦2 балла - дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
♦3 балла - умеренные нарушения;
♦4 балла - выраженные нарушения;
♦5 баллов - крайне выраженные нарушения; - дневник мочеиспускания (оценивает частоту поллакиурии, никтурии, подтекание мочи при напряжении или императивных позывах к мочеиспусканию);
- комплексное уродинамическое исследование (оценивают физиологический и цистометрический объём мочевого пузыря, максимальную скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъёмов давления мочеиспускательного канала и детрузора).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следующими заболеваниями:
- неспецифические и специфические вагиниты;
- бактериальные циститы, бактериурия;
- внутрипузырная обструкция, вызванная органическими причинами;
- заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря:
♦сахарный диабет;
♦энцефалопатии различной этиологии;
♦заболевания позвоночного столба и спинного мозга;
♦болезнь Альцгеймера;
♦болезнь Паркинсона;
♦нарушения мозгового кровообращения.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор схемы лечения зависит от преобладания тех или иных клинических проявлений и их сочетания с различными видами НМ.
ЗГТ - основа лечения УГР. Схемы лечения подбирают индивидуально с учётом показаний и противопоказаний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирургическая или естественная).
Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания, помимо ЗГТ, включает применение различных препаратов, оказывающих селективное действие на мхолино и αадренорецепторы мочеполового тракта.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5–7 лет.
Основные принципы ЗГТ:
- Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.
- Используют лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Дозы эстрогенов небольшие и соответствуют таковым в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин.
- Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке) предотвращает развитие ГПЭ.
- Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС.
Существуют три основных режима ЗГТ:
- монотерапия эстрогенами или гестагенами;
- комбинированная терапия (эстрогенгестагенные ЛС) в циклическом режиме;
- комбинированная терапия (эстрогенгестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме.
В дополнение или как альтернативу системной ЗГТ можно проводить местную терапию эстрогенами (эстриолом).
Производитель препарата овестин© (компания «Органон») рекомендует применять препарат по одной свече либо по одной дозе крема 1 раз в день в течение 3 нед. Затем проводят поддерживающую терапию по одной свече или дозе крема в день 2 раза в неделю.
На практике успешно апробированы и другие схемы лечения: эстриол, крем или свечи, во влагалище 0,25–0,5 мг через сутки 3 мес, затем 2 раза в неделю постоянно.
Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при необходимости можно проводить пожизненно.
РОЛЬ ОВЕСТИНА © В ЛЕЧЕНИИ ЭСТРОГЕНОБУСЛОВЛЕННЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ*
При изолированных урогенитальных нарушениях, обусловленных дефицитом эстрогена, показано применение препарата овестин ©. Овестин © содержит эстриол - эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Важным преимуществом эстриола по сравнению с другими эстрогенами является то, что время его связывания с рецепторами не превышает 4 ч. Этого достаточно, чтобы обеспечить положительный уро и ваготропный эффект, но недостаточно для развития пролиферативных процессов в матке и ткани молочных желёз.
Эстриол вызывает нормализацию эпителия и, таким образом, способствует восстановлению нормальной микрофлоры и рН влагалища. В результате повышается устойчивость эпителия к инфекционным и воспалительным процессам.
Показания к применению: атрофия слизистой нижних отделов мочеполового тракта, вызванная дефицитом эстрогенов: боли при половых актах, сухость, зуд; профилактика рецидивов инфекционных процессов влагалища, уретры и мочевого пузыря, повышенная частота мочеиспускания и боли при мочеиспускании, недержание мочи лёгкой степени, пред и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе, при операциях влагалищным доступом.
При неясных результатах цитологического исследования шейки матки на фоне атрофических изменений.
Противопоказания: беременность, диагностированная эстрогензависимая опухоль или подозрение на неё, влагалищное кровотечение неясной этиологии, нарушение функций печени, наличие тромбозов (венозных и артериальных) в настоящее время и в анамнезе.
Побочное действие: как любой препарат, наносимый на слизистую оболочку, овестин © может вызывать местное раздражение или зуд. В редких случаях отмечены напряжённость или болезненность молочных желёз. Как правило, эти побочные эффекты исчезают после первых недель лечения, они могут свидетельствовать о назначении слишком высокой дозы препарата.
Овестин © выпускается в виде вагинальных суппозиториев (в 1 суппозитории содержится 0,5 мг эстриола), крема (в 1 г - 1 мг эстриола, что соответствует 0,5 мг в дозе для введения) и таблеток (в 1 таблетке 2 мг эстриола). Лечебная доза овестина © (крем, свечи): 0,5 мг ежедневно в течение 2–3 нед. Поддерживающая доза овестина© (крем, свечи): 0,5 мг два
раза в неделю длительно.
Местные формы овестина © внесены в перечень препаратов, отпускаемых без рецепта.
ТЕРАПИЯ ЛС, НАПРЯМУЮ ВЛИЯЮЩИМИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Мхолинолитики дают спазмолитический эффект, нормализуют тонус мочевого и мочеиспускательного канала, применяют их при симптомах гиперактивного мочевого пузыря. Длительность лечения устанавливают индивидуально:
- оксибутинин внутрь до еды 5 мг 1–3 раза в сутки, 11–12 мес;
- толтеродин внутрь 2 мг 2 раза в сутки, 1–12 мес;
- троспия хлорид внутрь 5–15 мг/сут в 2–3 приёма, 1–12 мес;
- солифенацин внутрь 5 мг 1 раз в сутки.
У последнего препарата имеется возможность гибкого дозирования. Начальная доза 5 мг, если этого недостаточно, можно увеличивать дозу до 10 мг/сут (5 мг 2 раза в сутки).
α1Адреномиметики повышают тонус мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, применяют для лечения НМ при напряжении: мидодрин внутрь 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 мес. М, Нхолиномиметики повышают тонус мочевого пузыря, назначают при гипо и атонии детрузора: дистигмина бромид внутрь за 30 мин до завтрака 5–10 мг 1 раз в сутки, длительность лечения определяют индивидуально.
ДРУГИЕ ЛС, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ УГР
В комплексной терапии различных видов НМ применяют также ЛС, улучшающие микроциркуляцию, ноотропные ЛС, антидепрессанты и НПВС (при симптомах гиперактивного мочевого пузыря, особенно в сочетании с АВ):
- пентоксифиллин внутрь 100–400 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
- пирацетам внутрь 400–800 мг 3 раза в сутки 1–3 мес;
- сертралин внутрь 50 мг 1 раз в сутки 1–3 мес;
- тианептин внутрь 12,5 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
- флуоксетин внутрь утром 20–40 мг/сут 1–3 мес;
- циталопрам внутрь 10–20 мг 1 раз в сутки 1–3 мес;
- диклофенак внутрь, начальная доза 50–100 мг/сут за 1–2 приёма;
- ибупрофен внутрь 200–400 мг 1–2 раза в сутки 1–3 мес;
- индометацин внутрь по 25–50 мг 2–3 раза в сутки 1–3 мес;
- напроксен внутрь 250 мг 2 раза в сутки 1–3 мес.
Эффективность лечения оценивают по динамике клинических проявлений и данных обследования (через 3 мес), а именно:
- дневник мочеиспускания;
- количество баллов по шкале D. Barlow;
- индекс состояния влагалища;
- кольпоскопическое исследование;
- комплексное уродинамическое исследование (через 3 и 6 мес лечения).
Побочные эффекты лечения зависят от вида применяемых ЛС и относятся к побочным действиям каждого конкретного ЛС.
ПРОГНОЗ
При правильном подборе терапии прогноз благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии: клиника, диагностика и лечение: Дис. ... дра мед. наук. - М.,1998.
Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных расстройств мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 156 с.
Тихомирова Е.В. Особенности клиники и лечения урогенитальных расстройств в перименопаузе: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 168 с.