Prednáška pre lekárov „Diagnostika anémie“. Prednášku pre lekárov vedie Oddelenie klinickej laboratórnej diagnostiky RMAPE Pochtar M.E.

Prednáška sa týkala nasledujúcich otázok:

• Kinetika erytrónu.
• Pod pojmom "anémia" sa rozumie stav charakterizovaný znížením hladiny hemoglobínu a počtu červených krviniek na jednotku objemu krvi. Hydrémiu (hemodilúciu, hypervolémiu) treba odlíšiť od skutočnej anémie spôsobenej riedením krvi a zväčšením objemu plazmy (v tehotenstve, pri zlyhaní srdca, pri transfúzii krvných náhrad). Hemodilúcia je sprevádzaná poklesom množstva a obsahu hemoglobínu na jednotku objemu pri zachovaní ich celkovej hmotnosti. Kritériá pre anémiu (WHO). Hemoglobín< 130 г/л и гематокрит менее 39% (мужчины). Гемоглобин < 120 г/л и гематокрит менее 36% (женщины). У беременных гемоглобин < 110 г/л в I и III триместре (гематокрит -33%), < 105 г/л во II триместре (гемодилюция). Показания для трансфузии эритроцитарной массы – Hb < 70 г/л.
• Oddelenie anémie podľa patogenetického princípu. Anémia spôsobená poruchou erytropoézy: hypochrómna anémia (IDA, anémia spojená s poruchou syntézy a využitia porfyrínov), megaloblastická anémia, hypoplastická anémia, anémia spôsobená zvýšenou deštrukciou červených krviniek (hemolytická anémia), anémia spôsobená stratou krvi (akútna posthemoragická anémia).
• Hodnotenie povahy anémie. Klasické parametre: RBC, Hb, MCV, MCH, MCHC, RDW, Ret%. Ďalšie parametre: CH, CHCM, %MICRO, %HYPO, %HYPER, %MICRO%HYPO, Ret#, MCVr, CHr, CHCMr, IFR.
• Hodnotenie erytropoézy. RBC (červené krvinky) - počet červených krviniek (x10 12 /). HGB (hemoglobín) je koncentrácia hemoglobínu (g/dl alebo g/l). HCT (hematokrit) - hematokrit. MCV (stredný korpuskulárny objem) - priemerný objem erytrocytu vyjadrený v mikrometroch kubických (µm3) alebo vo femtolitroch (1 fl = 1 µm3). MCH (mean corpuscular hemoglobin) - priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch (pg). MCHC (stredná korpuskulárna koncentrácia hemoglobínu) - priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocyte (g / dl). NRBC – normoblasty – jadrové červené krvinky.
• Hodnotenie erytropoézy. CH (Cellular Hemoglobin content) – priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch. CHCM (Corpuscular Hemoglobin Concentration Mean) - priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch. Pri správnom meraní vzorky: CH = MCH, CHCM = MCHC. HDW (Hemoglobin Concentration Distribution Width) - šírka distribúcie erytrocytov podľa koncentrácie hemoglobínu, ktorá charakterizuje heterogenitu erytrocytového poolu. %Hypo je percento červených krviniek, ktoré sú hypochrómne (obsahujúce menej ako 28 pg/dl hemoglobínu). % Hyper - percento hyperchrómnych (obsahujúcich viac ako 41 pg / dl hemoglobínu) erytrocytov (Norm - do 4%). %Micro - percento mikrocytov (erytrocytov s objemom menším ako 60 fl). %Makro - percento makrocytov (erytrocytov s objemom väčším ako 120 fl).
• Hodnotenie erytropoézy. Parametre retikulocytov: RET% - relatívny počet retikulocytov. RET# - absolútny počet retikulocytov. MCVr – stredný objem retikulocytov (fl) normálny (101,1 – 128,8 fl). Frakcie retikulocytov v závislosti od stupňa zrelosti: L Retic%, # (87-99% zrelého RET), M Retic % # (2-12%), H Retic % # (1-2%); IRF - frakcia nezrelých retikulocytov - frakcia nezrelých retikulocytov - je definovaná ako MFR + HFR - normálne je 2-14%. CHr je obsah hemoglobínu v retikulocytoch.

• Výmena železa v tele. Distribúcia železa v tele. Železo, ktoré je súčasťou 60-65% erytrocytov kostnej drene a erytrocytov periférnej krvi. Tkanivové železo (enzýmy 5-7% obsahujúce železo). myoglobín. Zásoby železa (spojené s 15-20% feritínom, hemosiderínom). Transportné železo (spojené s 0,1-0,2 % transferínu).
• Absorpcia železa v črevách. Etapy. Konverzia Fe 3+ na Fe 2+ (V dvanástniku sa Fe 3+ premieňa na Fe 2+ pomocou ferrireduktázy závislej od vitamínu C (duodenálny cytochróm B) kefkového lemu enterocytu.). Absorpcia železa apikálnou membránou enterocytu a intracelulárny transport (Voľné železo (Fe 2+)) sa transportuje cez kefový lem apikálnej membrány enterocytu pomocou transportéra divalentného kovu - DMT-1 (divalentný kovový transportér-1) . Prenos železa cez bazolaterálnu membránu transportérom železa ferroportínom (IREG 1).
• Doprava železa. transferín. Transportný proteín (U-1-globulín), glykoproteín, 2 väzbové miesta, 88 kDa. Prenáša Fe z gastrointestinálneho traktu do erytrocytov a tkanivových zásob (pečeň a pod.). Nasýtenie transferínu železom: 30-75%. Do bunky sa dostáva endocytózou: zachytením komplexu Fe-transferín bunkou. nariadenia. Čím nižší je obsah Fe v bunke, tým vyššia je expresia transferínových receptorov. Pri vysokej rýchlosti je inhibovaná syntéza molekúl feritínu.
• Zásobník železa: feritín a hemosiderín. Feritín (500 kDa; obsahuje - 15-20 % celkového Fe). Intracelulárny proteín je indikátorom zásob železa: krátkodobé a dlhodobé ukladanie Fe 2+ v tkanivách. Indikátor stupňa reakcie akútnej fázy a deštruktívnych procesov: zvýšená produkcia feritínu (infekcia, imunitné komplexy, nádory). Hlavnými zdrojmi sérového feritínu sú krvné monocyty, pečeňové Kupfferove bunky a makrofágy sleziny.
• regulácia rovnováhy železa. Hepcidín je vylučovaný hepatocytmi a Kupfferovými bunkami pečene počas preťaženia železom a zápalu. Hepcidín spôsobuje, že feroportín klesá do cytoplazmy bunky, čím blokuje jediný spôsob transportu železa z bunky. Mechanizmus účinku hepcidínu: inhibuje vstrebávanie železa v čreve, blokuje transport železa cez placentu, blokuje uvoľňovanie železa z makrofágov.
• Etiológia anémia z nedostatku železa. Strata krvi: strata krvi pri menštruácii, tehotenstvo, pôrod, laktácia. Strata krvi z gastrointestinálneho traktu: ulcerózne lézie, nádory, polypy, divertikulóza, hemoroidy, helmintické invázie (ankylostomiáza). Strata krvi v uzavretých dutinách so zhoršenou recykláciou železa: endometrióza, pulmonálna sideróza, glomické tumory. Potravinový faktor (rastlinno-mliečna strava). U detí predčasne narodené deti, viacpočetné tehotenstvo, neskoré kŕmenie, rýchly rast (zvýšený príjem železa). darcovstvo. Malabsorpcia (chronická enteritída, resekcia tenkého čreva, dysbakterióza, giardiáza). Repo substitučná liečba (CKD, anémia chronických ochorení).
• Klinika ZhDA. Latentný (latentný) nedostatok železa. Sideropenický syndróm: náhle vypadávanie vlasov, suché a lámavé vlasy, skoré šediny, spľasnutie nechtov, ich lámavosť, praskliny, priečne ryhy, suchá koža, hyperkeratóza, bolestivé nehojace sa praskliny v kútikoch úst, na jazyku, prstoch a prstov na nohách, pätách, chuťové zvrhlosti a čuchové závislosti, časté infekcie, zväčšené adenoidy, poruchy prehĺtania, svalová slabosť, slabosť zvieračov (inkontinencia moču pri kašli, smiechu), zožltnutie kože dlaní, chodidiel, nosovoústny trojuholník, uši. Laboratórne hodnoty Hb, RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW sú v norme, sérové ​​železo v norme alebo znížené, transferín v norme. Feritín - znížený. Rozpustné transferínové receptory sú zvýšené.
• Latentný nedostatok železa Hb>120-130 g/l. RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW, %RET je normálne. MRV CHr - znížená. % MIKRO, % HYPO - menej často. MCV, MCH - mierne znížená RDW - zvýšená.
• Vlastná anémia z nedostatku železa. Anemický syndróm - slabosť, závraty, búšenie srdca, dýchavičnosť, mdloby. Sideropenické syndrómy progredujú. Laboratórne parametre celularita C/M - N alebo , L/E - ↓, prevláda bazofilný a polychromatofilný nbl, ↓ oxyfilný nbl, malý polychromatofilný nbl.
• Obraz periférnej krvi pri IDA: počet erytrocytov je zvyčajne v normálnom rozmedzí, hemoglobín je znížený, ↓MCH (menej ako 27 pg), ↓MSPC (menej ako 310 g/l), ↓MSM (menej ako 78 fl), RDW môže zostať v norme alebo mierne zvýšený, histogram erytrocytov má normálny tvar a posúva sa doľava (v štádiu regenerácie), retikulocyty sú v medziach normy, alebo mierne zvýšené pri krvácaní, leukocyty a trombocyty sú v medziach normy. Pri chronickom krvácaní možno pozorovať miernu trombocytózu alebo trombocytopéniu, ESR je často v norme.
• Anémia z nedostatku železa Hb<120-130 г/л. RBC в норме – пролиферативная активность КМ сохранена. RBC снижено – пролиферативная активность КМ снижена. MCV < 80 fl, MCH < 27 пг, МСРС < 30%, MRV < 110 fl, IRF >14 %, RDW > 14,5 %.
• Obraz periférnej krvi v IDA (regeneračná fáza).
• Mikrocytárna hypochrómna anémia. Patogenéza - v dôsledku porušenia syntézy hemoglobínu v erytrokaryocytoch. Príčiny - nedostatok železa v tele (anémia z nedostatku železa), porucha syntézy porfyrínov, porucha tvorby globínových reťazcov (talasémia).
• Hematologický analyzátor ADVIA 2120.
• Heterozygotná β-talasémia.
• Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Priemerná dĺžka života je 10-15 rokov. 25 % > 25 rokov, 10 % - spontánne remisie. Výsledok: trombóza, aplázia, MDS, 5-6% premena na akútnu leukémiu (nie častejšie ako AA). Hypochrómna anémia (90%), pancytopénia - (32%). Zvýšené hladiny LDH, bilirubínu, voľného hemoglobínu. Znížený haptoglobín. Hemoglobinúria, hemosiderinúria.
• Patofyziologické faktory podieľajúce sa na vzniku ACD (anémia chronických ochorení): vplyv prozápalových cytokínov, expozícia hepcidínu, nízka produkcia erytropoetínu, inhibícia erytropoézy, skrátenie životnosti erytrocytov. Infekčné a zápalové procesy (akútna a chronická pyelonefritída, bakteriálna endokarditída, tuberkulóza, hnisavé ochorenia pľúc, vírusová hepatitída). Neinfekčné-zápalové ochorenia (reumatoidná artritída, Crohnova choroba, sarkoidóza). Primárne a metastatické nádory.
• Anémia chronického ochorenia Hb↓, RBC↓(N), MCV-N, MCH-N, MCHC-N, RDW-N. Zmeny vo vzorci leukocytov, charakteristické pre túto chorobu. Normálne alebo znížené sérové ​​železo, normálny alebo zvýšený feritín, znížený transferín (funkčný nedostatok železa). Zvýšené CRP, prokalcitonín, hepcidín. Normálne rozpustné transferínové receptory (sTfR).
• Anémia chronických chorôb (ACD). periférna krv. Anémia je častejšie normochrómna, normocytická, menej často stredne hypochrómna. Počet retikulocytov je normálny alebo znížený. Charakteristická je kostná dreň: normálny alebo znížený počet erytrocytov, normálny alebo zvýšený obsah sideroblastov.
• Obraz periférnej krvi a ukazovatele metabolizmu železa na pozadí peritonitídy.
• Preťaženie železom. Patogenetické mechanizmy preťaženia železom v parenchýmových bunkách: A) voľné ióny železa majú priamy toxický účinok na enzýmy redoxných systémov buniek; B) zvýšené ukladanie železa vo forme feritínu a hemosiderínu vedie k preťaženiu a poškodeniu lyzozómov, uvoľnené lyzozomálne enzýmy v tomto prípade spôsobujú poškodenie organel a bunkových štruktúr; C) prenos elektrónov na voľných iónoch železa (Fe + 3 / Fe + 2) vedie k tvorbe voľných radikálov, ktoré indukujú peroxidáciu lipidov s poškodením lyzozomálnych membrán. Voľné ióny železa navyše priamo stimulujú syntézu kolagénu a tým spôsobujú fibrózu poškodených orgánov. Príčiny preťaženia železom. Primárna idiopatická hemochromatóza, sekundárna získaná hemochromatóza. Neúčinná erytropoéza - talasémia major, sideroblastická anémia, aplastická anémia. Akútna otrava železom (u detí). Klinické prejavy závisia od: závažnosti anémie, klinických príznakov nadmerného ukladania železa v organizme. Obsah retikulocytov je normálny alebo mierne znížený. Erytrocyty sú hypochrómne, sú zaznamenané anizocytóza, poikilocytóza, jediné cieľové erytrocyty. V kostnej dreni - prudké podráždenie červeného klíčku, zvýšené bazofilné polychromatofilné a znížené oxyfilné normoblasty, veľa sideroblastov.
• Hemochromatóza.
• Diagnostika sférocytózy prietokovou cytometriou.
• Hemolyticko-uremický syndróm (HUS). HUS je najčastejším variantom trombotickej mikroangipopatie s charakteristickou klinickou triádou: neimunitná hemolytická anémia spojená s fragmentáciou erytrocytov, trombocytopénia, akútne zlyhanie obličiek. HUS sa považuje predovšetkým za ochorenie dojčiat a malých detí, ale môžu ním ochorieť aj staršie deti a dospelí. Typickou formou, ktorá sa vyskytuje hlavne u detí, je HUS súvisiaci so Shiga-like toxínom alebo HUS spojený s hnačkou - (HUS-(D+). HUS-(D-) nesúvisiaci s hnačkou (sporadický alebo atypický) HUS sa častejšie pozoruje v staršie deti a dospelí. Ochorenie predchádzajúce jeho rozvoju nie je sprevádzané hnačkovým prodrómom a zvyčajne sa u viac ako 40 % pacientov prejavuje infekciou dýchacích ciest, klinicky sa často kombinuje s ťažkou arteriálnou hypertenziou, kardiomyopatiou a kŕčmi , je charakterizovaná rekurentnými. Priebeh a vo väčšine prípadov aj konečný výsledok ochorenia sú reziduálna renálna dysfunkcia s vyústením do terminálneho CRF.
• Biochemické procesy zahŕňajúce vitamín B12.
• Laboratórna diagnostika megaloblastickej anémie.

ANÉMIA Z NEDOSTATKU ŽELEZA

Anémia z nedostatku železa je hypochrómna mikrocytárna anémia, ktorá sa vyvíja v dôsledku zníženia množstva železa v tele. Nedostatok železa vedie k poruche syntézy hemoglobínu a zníženiu jeho obsahu v červených krvinkách.

EPIDEMIOLÓGIA

Anémia z nedostatku železa je všadeprítomné ochorenie, ktoré sa najčastejšie vyskytuje u žien v reprodukčnom veku.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Nedostatok železa môže byť spôsobený nasledujúcimi faktormi.

Zníženie príjmu železa v tele na pozadí dlhodobého dodržiavania nevyváženej stravy s vegetariánstvom.

Porušenie absorpcie železa v gastrointestinálnom trakte s achlórhydriou, ochoreniami tenkého čreva alebo jeho resekciou.

Strata železa pri silnej menštruácii, krvácanie z tráviaceho traktu (napríklad pri užívaní NSAID, ulcerózna kolitída, hemoroidy), hemoragické syndrómy, helmintická invázia, izolovaná pľúcna hemosideróza, teleangiektázie, hemoglobinúria atď.

Okrem toho nedostatok železa často sprevádza niektoré fyziologické (tehotenstvo, laktácia, obdobie aktívneho rastu) a patologické (CRF) stavy.

Patogenéza anémie z nedostatku železa je určená tromi hlavnými súvislosťami: porušením syntézy hemoglobínu v dôsledku zníženia zásob železa, generalizovanými poruchami bunkovej proliferácie a skrátením životnosti erytrocytov (posledné sa pozoruje hlavne pri ťažkom nedostatku železa). ).

Železo je súčasťou myoglobínu, cytochrómov, kataláz, peroxidáz, preto jeho nedostatok okrem hematologických prejavov sprevádza množstvo porúch spojených s patológiou bunkových membrán a vznikom trofických porúch.

Anémia z nedostatku železa sa vo väčšine prípadov vyvíja postupne, po dlhom období latentného nedostatku železa, takže pacienti sa zvyčajne prispôsobia nízkej hladine hemoglobínu a príznaky sa objavia až pri dostatočne závažnej anémii (koncentrácia hemoglobínu - 80-100 g / l).

Bez ohľadu na príčiny nedostatku železa sú jeho klinické prejavy stereotypné. Hlavnými sťažnosťami pacientov s anémiou z nedostatku železa sú zvýšená únava, podráždenosť, ťažkosti s koncentráciou, závraty, bolesti hlavy, búšenie srdca. S poklesom koncentrácie hemoglobínu na 70-80 g / l sa vyvíjajú výrazné metabolické poruchy - bolesť svalov spôsobená akumuláciou laktátu v tkanivách počas cvičenia, parestézia, vazomotorické poruchy a zníženie telesnej teploty.

Nedostatok železa je sprevádzaný porušením štruktúry a funkcií epitelových tkanív, čo sa prejavuje sploštením, pruhovaním a lámavosťou nechtov, suchosťou, lámavosťou a zvýšeným vypadávaním vlasov, bolestivosťou jazyka a atrofiou jeho papíl, výskytom uhlovej stomatitídy dysfágia, achlórhydria a gastritída.

Anémia z nedostatku železa je charakterizovaná poruchou chuti (túžba jesť kriedu, zem, pokazené mäsové výrobky, ľad) a závislosťou na ostrých, niekedy nepríjemné pachy(benzín, krém na topánky atď.).

Aj pri latentnom nedostatku železa je zaznamenaná tendencia k častým infekciám, čo je spojené so znížením počtu T-lymfocytov a porušením syntézy IL-1 a IL-2.

Krvné testy odhalia zníženie koncentrácie hemoglobínu, zníženie obsahu hemoglobínu v erytrocytoch, hypochrómiu, mikrocytózu a anizocytózu erytrocytov a zníženie hematokritu. Obsah leukocytov je zvyčajne normálny, ESR je zvýšená, je možná mierna retikulocytóza. Hlavnými diagnostickými kritériami pre anémiu z nedostatku železa sú zníženie koncentrácie železa v krvnom sére, zvýšenie celkovej a latentnej kapacity viazať železo v krvnom sére a zníženie stupňa nasýtenia transferínu železom.

V červenej kostnej dreni sa zisťuje stredne závažná hyperplázia erytroidného zárodku, nesúvisiaca so závažnosťou klinických príznakov, nachádzajú sa erytrokaryocyty s fragmentovaným jadrom a viacjadrové bunky červeného radu.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Hlavné kritériá pre diferenciálnu diagnostiku stavov nedostatku železa sú uvedené v tabuľke. 54-1.

Tabuľka 54-1. Diferenciálna diagnostika stavov nedostatku železa

Ukazovatele		Chronickýchoroby	talasémia		Sideroblastic anémia
			veľký	malý
Hemoglobín, g/l
Priemerný objem erytrocytov, fl
Anizocytóza, poikilocytóza
Bazofilná zrnitosť
Zamerajte sa na prominentné erytrocyty
Zmena tvaru červených krviniek

LIEČBA

Pokusy kompenzovať nedostatok železa diétou sú neudržateľné. Pre úspešnú liečbu anémie z nedostatku železa je potrebné predpisovať lieky s vysokým obsahom železa a dobrou absorpciou. Terapia anémie z nedostatku železa by mala byť dlhodobá, pretože k obnoveniu zásob železa v depe dochádza najskôr 3 mesiace od začiatku liečby (hoci koncentrácia hemoglobínu sa môže vrátiť do normálu do 8. týždňa).

Zvyčajne sa používajú perorálne prípravky síranu železnatého (tablety alebo sirup). Pri individuálnej neznášanlivosti síranu železnatého sa používajú prípravky glukonátu železa a fumarátu. Dávka pre dospelých je približne 200 mg železa, pre deti - 1,5-2 mg / kg. Priemerne sa počas prvých 20 dní terapie vstrebe 605 mg železa (13,5 % prijatého množstva). Dodatočné vymenovanie kyseliny askorbovej (200 mg na každých 30 mg železa) zvyšuje absorpciu o 30% a kyseliny jantárovej (185 mg na 37 mg železa) - od 13,5 do 21%.

Hlavné vedľajšie účinky perorálnych prípravkov železa sú nevoľnosť, bolesť brucha a zápcha. Pri závažných vedľajších účinkoch sa predpisuje liek obsahujúci inú soľ železa alebo sa dávka zníži dvakrát. Nedostatočný účinok liečby perorálnymi prípravkami železa môže byť spôsobený prítomnosťou sprievodnej patológie alebo pretrvávaním príčiny nedostatku železa, nesprávnym výberom dávky, malabsorpciou železa.

Parenterálne podávanie preparátov železa je účinnejšie, ale je častejšie sprevádzané závažnými vedľajšími účinkami. Vymenovanie parenterálnych liekov je indikované v nasledujúcich prípadoch.

Nedostatok účinku adekvátnej liečby perorálnymi prípravkami železa alebo prítomnosť kontraindikácií ich použitia (napríklad môžu zhoršiť priebeh ulceróznej kolitídy).

Neschopnosť pacienta dodržiavať režim užívania a dávkovania lieku.

Neschopnosť korigovať straty železa perorálnymi liekmi (straty železa prevyšujú možný účinok terapie, napr. pri vrodených teleangiektáziách).

Porušenie absorpcie železa v čreve.

Neschopnosť určiť výmenu železa (u pacientov na hemodialýze).

Na parenterálne podanie sa používa komplex železa s dextránmi. Priamo počas úvodu je možný rozvoj anafylaktických reakcií, zníženie krvného tlaku, nevoľnosť, bolesť hlavy, výskyt žihľavkovej vyrážky. Oneskorené reakcie sa prejavujú artralgiou, myalgiou, lymfadenopatiou, horúčkou. Parenterálne podávanie železa výrazne zvyšuje riziko vzniku hemosiderózy. Transfúzie červených krviniek sa vykonávajú iba s ťažkou anémiou, ktorá ohrozuje život pacienta.

ANÉMIA SPOJENÁ S PORUŠENOU SYNTÉZOU DNA (MEGALOBLASTICKÁ ANÉMIA)

Megaloblastická anémia je skupina ochorení charakterizovaná objavením sa megaloblastov v červenej kostnej dreni - veľkých červených krviniek so zmenenou štruktúrou jadra, ktoré možno vysledovať vo všetkých štádiách diferenciácie erytroidných prekurzorov. Výskyt megaloblastov je spojený s porušením syntézy DNA a spomalením dozrievania buniek. Tvorba RNA nie je narušená, preto počas predĺženého intervalu medzi bunkovými deleniami dochádza k nadmernej syntéze a akumulácii hemoglobínu a k zväčšeniu veľkosti cytoplazmy.

Porušenie syntézy DNA s tvorbou charakteristického megaloblastického vzoru v červenej kostnej dreni je najčastejšie spojené s deficitom vitamínu B 12 alebo kyseliny listovej.

ANÉMIA Z NEDOSTATKU VITAMÍNU B12

Anémia z nedostatku vitamínu B 12 je skupina chorôb spojených s nedostatkom kyanokobalamínu alebo porušením jeho metabolizmu. Anémia z nedostatku vitamínu B 12 sa pozoruje hlavne u starších ľudí, o niečo častejšie u žien.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Idiopatická forma B 12 -deficitnej anémie (perniciózna anémia) vzniká v dôsledku nedostatočného príjmu kyanokobalamínu v dôsledku narušenej tvorby vnútorného faktora (Casla) - glykoproteínu syntetizovaného parietálnymi bunkami žalúdočnej sliznice. Perniciózna anémia je autoimunitné ochorenie, pri ktorom sa tvoria protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka alebo proti vnútornému faktoru, vo väčšine prípadov sa kombinuje s fundickou gastritídou a achlórhydriou. Výskyt protilátok proti parietálnym bunkám alebo Castle faktor je možný aj pri iných autoimunitných ochoreniach - cukrovka, Hashimotova tyreoiditída, Addisonova choroba, myxedém atď. Po totálnej gastrektómii sa 5-8 a viac rokov po operácii rozvinie anémia z nedostatku vitamínu B 12 (predtým dochádza k krvotvorbe v dôsledku ukladania vitamínu B 12 v pečeni).

Porušenie syntézy vnútorného faktora je možné pri alkoholizme v dôsledku toxického poškodenia žalúdočnej sliznice.

Nedostatok vitamínu B 12 môže súvisieť so zhoršenou absorpciou pri ochoreniach tenkého čreva (ťažká chronická enteritída, terminálna ileitída, divertikulóza tenkého čreva), ako aj invázia širokou pásomnicou a prerastaniečrevná mikroflóra pri syndróme „caecum“ (slepá slučka tenkého čreva po operácii), absorbujúca veľké množstvo kyanokobalamínu.

Okrem toho existujú zriedkavé dedičné formy zhubnej anémie: zhubná anémia u dospievajúcich s polyglandulárnym autoimunitným syndrómom (*240300, 21q22.3, ρ), juvenilná zhubná anémia s relatívnym nedostatkom vstrebávania vitamínu B 12 a proteinúria (*261100, Immursl -Grasbeckov syndróm, 10p12.1 MGA1, ρ), vrodená perniciózna anémia (*261000, chromozóm 11, génová mutácia gif, ρ).

Koenzymatické formy vitamínu B 12 (metylkobalamín a deoxyadenosinekobalamín) sa podieľajú na prenose metylových skupín (transmetylácia) a vodíka, najmä na biosyntéze metionínu z homocysteínu. Porušenie tohto procesu pri deficite vitamínu B 12 vedie k nedostatočnej tvorbe aktívnych metabolitov kyseliny listovej, čo sa prejavuje megaloblastickou hematopoézou (pozri nižšie časť „Anémia z nedostatku listov“). V dôsledku nedostatočnej syntézy metionínu je narušená aj tvorba myelínových zložiek, čo spôsobuje demyelinizáciu vedúcu k neurologickým poruchám.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Klinicky je nedostatok vitamínu B12 charakterizovaný poškodením hematopoetického tkaniva, tráviaceho a nervového systému. Kvôli pomalému rozvoju anémie chodia pacienti k lekárovi väčšinou neskoro a medzi objavením sa príznakov ochorenia (slabosť, únava, búšenie srdca pri záťaži) a stanovením diagnózy uplynie v priemere minimálne 15 mesiacov.

Pri ťažkej anémii koža získava citrónovo žltý odtieň, objavujú sa na nich oblasti hyper- a hypopigmentácie, ktoré pripomínajú vitiligo. Sklérový ikterus je zriedkavý.

U 50% pacientov s nedostatkom vitamínu B 12 sa na začiatku ochorenia pozoruje bolesť jazyka, výskyt oblastí zápalu a atrofia papíl. 65% pacientov sa sťažuje na zníženie chuti do jedla, niekedy - pocit nepohodlia v epigastrickej oblasti. Žalúdočná sekrécia je zvyčajne znížená, je možná pretrvávajúca achlórhydria. V niektorých prípadoch je zaznamenané mierne zvýšenie sleziny a pečene.

Závažnosť neurologických symptómov pri pernicióznej anémii nekoreluje so závažnosťou hematologických porúch. Najtypickejším neurologickým prejavom nedostatku vitamínu B 12 je funikulárna myelóza (degenerácia zadného a laterálneho stĺpca miechy), charakterizovaná poruchou hĺbkovej citlivosti, zadnou stĺpcovou ataxiou a spastickou parézou končatín. Možné sú aj polyneuropatie, demencia a duševné poruchy (bludy, halucinácie atď.).

Krvné testy odhaľujú spravidla stredne závažnú hyperchrómnu anémiu, prítomnosť malých fragmentov erytrocytov (schizocytov) spolu s veľmi veľkými (s priemerom viac ako 12 mikrónov) megalocytmi, výraznú poikilocytózu, leukopéniu, hypersegmentáciu jadier neutrofilov a trombocytopéniu. V krvnom sére je zvýšená koncentrácia nepriameho bilirubínu (v dôsledku deštrukcie megaloblastov v červenej kostnej dreni), na rozdiel od hemolytickej anémie sa súčasne zisťuje výrazné zvýšenie aktivity LDH. Ak máte podozrenie na nedostatok vitamínu B 12, je nevyhnutné určiť jeho koncentráciu v krvnom sére (zvyčajne 160-950 pg / ml).

V červenej kostnej dreni sa zisťuje veľké množstvo megaloblastov, ak však pacient pár dní pred štúdiom užil čo i len minimálne množstvo kyanokobalamínu (napríklad v rámci multivitamínových prípravkov), megaloblastóza červenej kostnej drene môže byť mierna, resp. neprítomný.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Anémia z nedostatku vitamínu B 12, bez ohľadu na svoju etiológiu, má podobné klinické a morfologické prejavy, preto je vo všetkých prípadoch potrebné komplexné vyšetrenie pacienta na zistenie príčiny nedostatku kyanokobalamínu (široká invázia pásomnice, chronická enteritída atď.) . Malo by sa pamätať na to, že pacienti s pernicióznou anémiou majú zvýšené riziko vzniku rakoviny žalúdka.

Pri akútnej erytroblastickej leukémii sa môžu objaviť červené krvinky, ktoré veľmi pripomínajú megaloblasty, a ako pri anémii z nedostatku vitamínu B 12 je možné aj mierne zožltnutie kože, leuko- a trombocytopénia. Pri akútnej erytroblastickej leukémii však nie je výrazná anizo- a poikilocytóza, v červenej kostnej dreni sa spolu s bunkami podobnými megaloblastom nachádzajú vo veľkom počte blastové bunky, navyše liečba vitamínom B 12 neovplyvňuje ani krvný obraz alebo stav pacienta.

LIEČBA

Na liečbu sa používa kyanokobalamín v dávke 200-500 mcg jedenkrát denne subkutánne počas 4-6 týždňov. 8-10 dní po začatí liečby dochádza k prudkému zvýšeniu počtu retikulocytov v krvi (retikulocytová kríza), zvyšuje sa koncentrácia hemoglobínu, vymizne výrazná anizocytóza v krvi a megaloblastóza v červenej kostnej dreni. Po normalizácii zloženia krvi (zvyčajne po 1,5-2 mesiacoch) sa kyanokobalamín podáva raz týždenne počas 2-3 mesiacov, potom počas šiestich mesiacov 2-krát mesačne (v rovnakých dávkach ako na začiatku kurzu). V budúcnosti sa s preventívnym účelom vykonávajú 1-2 liečebné cykly ročne (5-6 injekcií na kurz).

FOLIODEFICIENTNÁ ANÉMIA

Anémia z nedostatku kyseliny listovej je megaloblastická anémia, ktorá sa vyvíja v dôsledku nedostatku kyseliny listovej alebo narušenia jej využitia v procese erytropoézy.

EPIDEMIOLÓGIA

Listová anémia sa pozoruje najmä u tehotných žien trpiacich hemolytickou anémiou, predčasne narodených detí, s chorobami tenkého čreva, alkoholizmom a tiež pri dlhodobom užívaní antikonvulzív (fenobarbital, fenytoín).

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Nedostatok kyseliny listovej môže súvisieť s nedostatočným príjmom [nevyvážená strava s malým množstvom čerstvej zeleniny a ovocia, dojčenská výživa kozím mliekom (obsahuje malé množstvo kyseliny listovej - 6 ng/g, v kravskom a ľudskom mlieku - 50 ng/g)] ; malabsorpcia pri malabsorpčnom syndróme akejkoľvek etiológie (po resekcii tenkého čreva, s tropickou sprue, celiakiou atď.); zvýšená utilizácia [s hemolýzou, hemoblastózou a inými onkologickými ochoreniami (v druhom prípade môže byť príčinou aj metotrexát, antagonista kyseliny listovej, ktorý je súčasťou mnohých režimov chemoterapie)].

Megaloblastická anémia spojená s nedostatkom kyseliny listovej je zistená u 20-40% ľudí trpiacich alkoholizmom. Cirhóza pečene je takmer vždy sprevádzaná nedostatkom kyseliny listovej, hoci neexistuje žiadna korelácia medzi závažnosťou poškodenia pečene a závažnosťou anémie. Mechanizmus rozvoja anémie z nedostatku kyseliny listovej je v týchto prípadoch spojený s porušením akumulácie kyseliny listovej v pečeni.

Aktívne metabolity kyseliny listovej vykonávajú prenos jednouhlíkových skupín (formyl, metyl, oxymetyl a metylén), vrátane biosyntézy purínov a pyrimidínov. Preto je nedostatok kyseliny listovej sprevádzaný poruchou syntézy DNA, čo spomaľuje proces normálneho dozrievania krvotvorných buniek a narúša synchronizáciu dozrievania a hemoglobinizácie erytrocytov, čo vedie k megaloblastickej hematopoéze.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Klinický obraz, zmeny v krvných testoch a červenej kostnej dreni sú podobné ako pri nedostatku vitamínu B 12. Anémia s nedostatkom folátov sa líši od druhej v neprítomnosti neurologických prejavov a glositídy. Diagnózu anémie z nedostatku kyseliny listovej možno potvrdiť znížením koncentrácie kyseliny listovej v erytrocytoch a krvnom sére (v praxi však tieto štúdie nie sú ľahko dostupné).

LIEČBA

Detekcia megaloblastickej anémie pri stavoch, ktoré môžu byť sprevádzané nedostatkom kyseliny listovej, sa považuje za dostatočný dôvod na jej predpisovanie v dávke 5-15 mg/deň perorálne (indikované dávkovanie poskytuje terapeutický účinok aj po resekcii tenkého čreva s enteritídou , atď.). Retikulocytová kríza 1,5-2 týždne po začiatku liečby naznačuje účinnosť terapie.

HEMOLYTICKÁ ANÉMIA

Hemolytická anémia je spojená so zvýšenou deštrukciou červených krviniek. Pri akejkoľvek hemolytickej anémii v krvi sa zvyšuje koncentrácia produktov rozpadu erytrocytov - bilirubínu alebo voľného hemoglobínu. Ďalším dôležitým znakom je výrazné zvýšenie počtu retikulocytov v krvi v dôsledku zvýšenia tvorby červených krviniek. V červenej kostnej dreni s hemolytickou anémiou sa počet červených krviniek výrazne zvyšuje.

AUTOIMUNITNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA

Autoimunitná hemolytická anémia je skupina ochorení charakterizovaná zvýšenou deštrukciou červených krviniek pod vplyvom autoprotilátok.

EPIDEMIOLÓGIA

Autoimunitná hemolytická anémia je najčastejšou príčinou hemolýzy. Výskyt je 1 prípad na 75 000 obyvateľov.

KLASIFIKÁCIA, ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Klasifikácia autoimunitných hemolytických anémie je založená na vlastnostiach protilátok, ktoré spôsobujú hemolýzu. Najčastejšie sa protilátky klasifikujú podľa teplotného rozsahu, pri ktorom je možná hemolýza. Tepelné protilátky ničia erytrocyty pri teplote minimálne 37 °C, sú zastúpené najmä IgG, menej často IgM a IgA. Protilátky proti chladu ničia erytrocyty pri teplotách pod 37 °C (ich pôsobenie dosahuje maximum pri 0 °C); sú zastúpené najmä IgM a oveľa menej často IgG. Pri autoimunitnej hemolytickej anémii s teplými protilátkami dochádza k deštrukcii červených krviniek v slezine a pri autoimunitnej hemolytickej anémii s protilátkami proti chladu je hemolýza prevažne intravaskulárna, sprostredkovaná komplementovým systémom. Existujú aj bifázové hemolyzíny (fixácia AT na erytrocytoch prebieha pri nízkej teplote a hemolýza nastáva s následným zvýšením telesnej teploty na 37 ° C), čo spôsobuje rozvoj paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie.

Tepelné antierytrocytové protilátky sa môžu tvoriť pri mnohých ochoreniach - vírusové infekcie (hepatitída, cytomegalovírusová infekcia, infekčná mononukleóza, rubeola), chronická lymfocytová leukémia, lymfómy, zhubné nádory, autoimunitné ochorenia (napríklad SLE), stavy imunodeficiencie, ako aj pri užívanie niektorých liekov - metyldopa , penicilíny, sulfónamidy. Riziko vzniku autoimunitnej hemolytickej anémie je zvýšené u jedincov s HLA-B7 (pri užívaní metyldopy sa hemolýza vyvinie u 60% nosičov tohto fenotypu a u zvyšku populácie - nie viac ako 20%).

Vývoj autoimunitnej hemolytickej anémie s protilátkami proti chladu je možný pri mykoplazmatickej infekcii, infekčnej mononukleóze, cytomegalovírusovej infekcii, mumpsu, syfilisu, malárii, infekčnej endokarditíde a imunokomplexovej patológii.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria je pomerne zriedkavé ochorenie, tvorí 1,6-5,1 % prípadov hemolýzy u dospelých (až 40 % u detí do 5 rokov). Väčšina prípadov paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie je opísaná s terciárnym a vrodeným syfilisom, ale v zriedkavých prípadoch sa môže vyvinúť s osýpkami, parotitídou, infekčnou mononukleózou.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Priebeh autoimunitnej hemolýzy spojenej s prítomnosťou termálnych protilátok je veľmi variabilný – od nevýznamného, ​​zachyteného len znížením životnosti erytrocytov, až po fulminantného, ​​život ohrozujúceho pacienta. Hlavnými príznakmi autoimunitnej hemolytickej anémie sú slabosť, závraty, horúčka, žltačka, bledosť kože, strata hmotnosti, dýchavičnosť. Stmavnutie moču sa pozoruje u 30% pacientov. Splenomegália sa zistí takmer u všetkých pacientov, zvýšenie veľkosti pečene - u 45%, lymfadenopatia - u 34%, zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvnom sére - u 21%, edém - u 6%. Možná cyanóza pier, krídel nosa, uší, spojená s intravaskulárnou aglutináciou červených krviniek a poruchou mikrocirkulácie.

Idiopatická autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti chladu sa zvyčajne vyskytuje vo veku 70-80 rokov. Hlavnými klinickými príznakmi tohto ochorenia sú intravaskulárna hemolýza a cyanóza prstov, nosa a uší pri vystavení nízke teploty(ako Raynaudov syndróm), niekedy s rozvojom ireverzibilného poškodenia tkaniva a nekrózy. Koncentrácia hemoglobínu je zriedka pod 70 g/l.

Najtypickejším príznakom paroxyzmálnej studenej hemoglobinúrie je výskyt tmavohnedého alebo čierneho moču niekoľko hodín po lokálnej alebo celkovej hypotermii na pozadí zimnice a horúčky; ťahavé bolesti chrbta, nôh, brucha, sprevádzané vracaním, hnačkou. Koncentrácia hemoglobínu klesá na 50 g/l.

Laboratórium výskumu

◊ Pri autoimunitnej hemolytickej anémii spôsobenej termickými protilátkami sa v krvných testoch zisťuje výrazné zvýšenie obsahu retikulocytov (až 1,0 10 12 /l). Koncentrácia bilirubínu stúpa na 45 mmol / l, najmä v dôsledku nepriamej frakcie, zvyšuje sa obsah urobilínu v moči a zvyšuje sa obsah stercobilínu vo výkaloch.

U 65 % pacientov je pozitívny priamy Coombsov test, ktorý deteguje protilátky fixované na povrchu erytrocytov. Spoľahlivejšie sú výsledky agregátovo-hemaglutinačného testu (používajú sa testovacie erytrocyty, na ktoré sú kovalentne naviazané proteíny imunitného séra). S jeho pomocou sa dajú zistiť malé množstvá Ig fixovaných na erytrocytoch.

LIEČBA

Pri autoimunitnej hemolytickej anémii s protilátkami proti teplu sú liekmi voľby GC. Prednizolón sa predpisuje v počiatočnej dávke 40 mg (m 2 deň), kým sa nedosiahne koncentrácia hemoglobínu 100 g / l, po čom nasleduje zníženie dávky na 20 mg počas 4-6 týždňov a pomalé vysadenie počas 3-4 mesiacov. Zavedenie prípravkov IgG vo vysokých dávkach (až 1000 mg/kg) počas 5 dní vedie k zastaveniu hemolýzy u 50-90% pacientov.

Splenektómia sa vykonáva len pri neúčinnosti liečby GC (u 15-20 % pacientov), ​​pri závažných komplikáciách liečby GC a po preukázaní zvýšenej sekvestrácie erytrocytov v slezine (scintigrafia s 51 Cr).

Cytostatiká sú predpísané pre intoleranciu veľkých dávok prednizolónu a nemožnosť splenektómie. Najčastejšie sa v kombinácii s prednizolónom používa azatioprín alebo cyklofosfamid.

Pri autoimunitnej hemolytickej anémii s protilátkami proti chladu má hlavný význam dodržiavanie vhodnej životosprávy (vylúčenie hypotermie) a zlepšenie reologických vlastností krvi, aby sa zabránilo vzniku periférnej nekrózy. Účinnosť splenektómie a GC je otázna. Patogeneticky najoprávnenejšie je použitie cyklofosfamidu (na potlačenie syntézy protilátok). Plazmaferéza sa používa v kombinácii s chemoterapiou.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria sa sama upraví v priebehu niekoľkých dní. Je potrebná adekvátna liečba ochorenia, ktoré spôsobilo hemolýzu (napríklad syfilis).

PAROXYSMÁLNA NOČNÁ HEMOGLOBINÚRIA

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava-Micheliho syndróm) je ochorenie charakterizované prechodnými epizódami intravaskulárnej hemolýzy, ktoré sa vyskytujú prevažne v noci. V niektorých prípadoch choroba prebieha vo forme pomalej hemolýzy, sprevádzanej pancytopéniou, nedostatkom železa a epizódami trombotických komplikácií.

EPIDEMIOLÓGIA

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavá forma získanej hemolytickej anémie: incidencia nepresahuje 1 prípad na 500 000 obyvateľov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Hemolýza pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je spôsobená objavením sa klonu erytrocytov s výraznými defektmi v proteínových a lipidových zložkách bunkovej membrány. Porušenie membránovej štruktúry spôsobuje zvýšenú citlivosť erytrocytov na lýzu spojenú s komplementom. K hemolýze dochádza pri zmene pH krvi a pri aktivácii komplementového systému.

Medzi leukocytmi (s výnimkou T-lymfocytov) sa nachádzajú aj patologické populácie so zvýšenou citlivosťou na lýzu, zhoršenou schopnosťou migrácie a znížením fagocytárnej aktivity.

Zvýšenie trombotickej aktivity pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je spojené tak s intravaskulárnou deštrukciou erytrocytov a stimuláciou DIC, ako aj so zmenami v membráne krvných doštičiek (zložka C3 komplementu je fixovaná na krvných doštičkách patologického klonu, čo stimuluje uvoľňovanie krvi aktivátory zrážanlivosti).

Patologický klon pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je prítomný aj na úrovni hematopoetických prekurzorov: pomocou cytogenetických metód sa v červenej kostnej dreni nájdu dva alebo tri patologické klony, ktoré nenesú chromozomálne aberácie špecifické pre žiadnu nosológiu. Na druhej strane existuje etiologický vzťah paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie s akútnou myeloidnou leukémiou, aplastickou a sideroblastickou anémiou.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Najčastejšími príznakmi sú ťažkosti spojené s anémiou v dôsledku hemolýzy a zvyšujúcim sa nedostatkom železa (celková slabosť, únava atď.), žltačka kože a slizníc. Charakteristický príznak hemoglobinúrie - zmena farby moču - sa pozoruje len u 25 % pacientov a v mnohých prípadoch nie je spojená s epizódou hemolýzy. Zvýšenú hemolýzu vyvolávajú infekcie, hypotermia, krvné transfúzie, očkovania a chirurgické zákroky. Hemolýza sa klinicky prejavuje bolesťami za hrudnou kosťou, v bruchu, v driekovej oblasti; ospalosť; bolesť hlavy; horúčka.

U niektorých pacientov sa manifestácia ochorenia vyskytuje podľa typu aplázie krvotvorby (leukopénia, trombocytopénia, anémia, hemoragický syndróm, pridanie ťažkých infekčných komplikácií). Histologické vyšetrenie červenej kostnej drene odhalí prevahu tukovej zložky nad aktívnou krvotvornou zložkou. Pancytopénia sa v takýchto prípadoch považuje za znak progresie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.

Najzávažnejšou z trombotických komplikácií charakteristických pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu je trombóza pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm), sprevádzaná prudkým zväčšením veľkosti pečene, zväčšujúcim sa ascitom a dilatáciou ezofágovej žily. Poškodenie obličiek s rozvojom akútneho zlyhania obličiek je najpravdepodobnejšie v čase hemolytickej krízy, avšak pretrvávajúca hemosiderinúria môže byť sprevádzaná rozvojom tubulárnej nefritídy s hematúriou, proteinúriou a znížením klírensu kreatinínu.

Krvné testy odhalia anémiu (koncentrácia hemoglobínu klesne na 60 g / l), hypochrómiu a mikrocytózu, leukopéniu s relatívnou lymfocytózou. Trombocytopénia sa nepovažuje za povinný príznak paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.

V moči sa zisťuje urobilinogén, pri intenzívnej hemolýze - hemoglobín, vysoký obsah železa. V dôsledku tubulárnej nefritídy je možná hypostenúria, hematúria a zníženie klírensu kreatinínu.

Hemov (kyslý test) a Hartmannov (sacharózový test) testy sú špecifické pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu, založené na detekcii patologického klonu komplementovej citlivosti charakteristickej pre erytrocyty.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria musí byť vylúčená vo všetkých prípadoch intravaskulárnej hemolýzy, najmä tých, ktoré sú sprevádzané hemoglobinúriou; s kombináciou pancytopénie s hemolýzou; v prítomnosti viacerých trombóz, najmä tých, ktoré sú lokalizované v brušnej dutine. Najväčšou ťažkosťou je diferenciálna diagnostika paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie s autoimunitnou hemolytickou anémiou spojenou s protilátkami proti chladu (tabuľka 54-2) a dedičnou dyserytropoetickou anémiou (v druhom prípade sú hlavným diagnostickým kritériom pozitívne výsledky sacharózového testu).

Tabuľka 54-2. Diferenciálna diagnostika paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a autoimunitnej hemolytickej anémie

znamenia		AIGA*
Horúčka
Zväčšená slezina a/alebo pečeň
Trombóza
Zvýšenie koncentrácie nepriameho bilirubínu v krvnom sére
Coombsov test
Zvýšenie koncentrácie voľného hemoglobínu v krvnej plazme
Hemosiderinúria
Hema test
Test na sacharózu

* PNH - paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, AIHA - autoimunitná hemolytická anémia.

LIEČBA

Najúčinnejšou liečbou paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, vzhľadom na prítomnosť patologického klonu stanoveného na úrovni skorých hematopoetických prekurzorov, je alogénna transplantácia červenej kostnej drene.

GC (prednizolón 15-40 mg/deň) a androgény sú indikované v prípadoch hypoplázie červenej kostnej drene. Takáto terapia vedie k zníženiu potreby transfúzií, ale často je sprevádzaná mnohými komplikáciami.

Na zastavenie anémie sa vykonávajú transfúzie premytých erytrocytov. Po transfúziách je možné dlhodobé zlepšenie stavu pacientov v dôsledku zníženia tvorby vlastných patologických erytrocytov.

Na prevenciu trombotických komplikácií sú predpísané nepriame antikoagulanciá; v prítomnosti dokázanej trombózy akejkoľvek lokalizácie je potrebné zavedenie heparínu sodného.

Účinnosť splenektómie a použitie antioxidantov (vitamín E) nie je preukázané.

DEDIČNÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA

Príčinou dedičnej hemolytickej anémie môžu byť nasledujúce poruchy.

Patologické zmeny v membráne erytrocytov, ktoré určujú zmenu ich tvaru a zníženie odolnosti voči mechanickému namáhaniu.

Patológia enzýmových systémov, spôsobujúca zvýšenie náchylnosti na hemolýzu pod vplyvom exogénnych faktorov.

Zmeny tvaru červených krviniek spojené so zmenami v štruktúre globínových reťazcov (kosáčikovitá anémia) alebo poruchou syntézy jedného z nich (talasémia).

MIKROSFEROCYTICKÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA

Mikrosférocytická hemolytická anémia (Minkowski-Choffardova choroba) je dedičné ochorenie charakterizované hemolýzou v dôsledku nedostatku štruktúrneho proteínu (spektrínu) bunkovej membrány erytrocytov.

Epidemiológia

Mikrosférocytická hemolytická anémia je jednou z najbežnejších foriem dedičnej hemolytickej anémie, ktorá je bežná na celom svete.

Etiológia a patogenézy

Dedičné defekty spektrínov [typ I - defekt génu -spektrín (*182870, 14q22-q23.2, gen. SPTB, ℜ); typ II - defekt génu pre ankyrín (*182900, 8p11.2, gen ANK1, ℜ); typ III (IIIA) - defekt v géne -spektrín (*270970, 1q21, gen. SPTA1, ρ)] spôsobujú zvýšenú priepustnosť membrány pre ióny sodíka. V dôsledku nahromadenia prebytočného sodíka a vody získavajú erytrocyty sférický tvar a pri prechode slezinovými dutinami sa poškodzujú. Poškodené bunky sú zachytené makrofágmi (intracelulárna hemolýza); pretrvávajúce nadmerné odbúravanie hemoglobínu vedie k nepriamej hyperbilirubinémii a žltačke.

Klinické maľovanie a diagnostika

Vnútrobunkový rozpad červených krviniek určuje klinické prejavy ochorenia – žltačka, zväčšená slezina, anémia, sklon k tvorbe žlčových kameňov, retikulocytóza. Hoci choroba začína už od narodenia, jej klinická manifestácia je možná v akomkoľvek veku. Pretrvávajúca hemolýza je sprevádzaná hyperpláziou červenej kostnej drene, ktorá vedie k narušeniu tvorby kostí - vzniká deformácia čeľuste so zlým postavením zubov, vysokým podnebím, vyčnievajúcim čelom atď. Vo všetkých prípadoch bola zväčšená slezina. V dôsledku vylučovania veľkého množstva bilirubínu žlčou sa v mnohých prípadoch vyvinie cholelitiáza. Bolestivosť žlčníka a mierne zvýšenie pečene je častým výskytom pri dedičnej mikrosférocytóze. S rozvojom obštrukčnej žltačky (v dôsledku upchatia žlčových ciest bilirubínovými kameňmi) sa nepriama bilirubinémia charakteristická pre hemolýzu nahrádza priamou.

Krvné testy odhalia mikrosférocytózu, výraznú retikulocytózu (až desiatky percent), normochrómnu anémiu. Charakteristický je pokles osmotickej rezistencie erytrocytov. Počas hemolytickej krízy je možná neutrofilná leukocytóza. V ojedinelých prípadoch dochádza k takzvanej aplastickej kríze (spojenej s infekciou parvovírusom B19), pri ktorej nie je niekoľkodňová zvýšená hemolýza sprevádzaná stimuláciou erytropoézy, z periférnej krvi miznú retikulocyty, rýchlo sa zvyšuje anémia a koncentrácia bilirubín klesá.

diferenciál diagnostika

Pri autoimunitnej hemolytickej anémii je možná sférocytóza erytrocytov. V druhom prípade však nedochádza k žiadnym kostným zmenám a k žiadnej rodinnej anamnéze ochorenia. V pochybných prípadoch je potrebné vykonať priamy Coombsov test, ktorý je pozitívny vo väčšine prípadov autoimunitnej hemolytickej anémie a negatívny pri dedičnej mikrosferocytóze.

Liečba

Radikálnym spôsobom liečby je splenektómia, indikovaná pri ťažkej hemolýze, anémii, cholelitiáze. U detí je žiaduce vykonať splenektómiu po 7-8 rokoch, avšak ťažká anémia a ťažké hemolytické krízy sa považujú za priamu indikáciu na operáciu v akomkoľvek veku. Po operácii sú všetci pacienti v klinickej remisii (hoci sférocytóza erytrocytov a laboratórne príznaky hemolýzy pretrvávajú). Pri aplastických krízach sa podáva transfúzia erytrocytovej hmoty, v niektorých prípadoch je predpísaný prednizón v dávke 40-60 mg / deň.

ENZYMOPATICKÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIA

Enzymopatické anémie sú skupinou ochorení charakterizovaných nedostatkom erytrocytových enzýmov, čo vedie k trvalej hemolýze alebo hemolytickým krízam. Najčastejším ochorením v tejto skupine je anémia spôsobená nedostatočnosťou glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

Epidemiológia

Choroba je rozšírená v Ázii, Afrike, Stredomorí. V Rusku sa nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy pozoruje hlavne u ľudí zo Zakaukazska, hoci sporadické prípady sú zaznamenané všade.

Etiológia a patogenézy

Gén pre glukózo-6-fosfátdehydrogenázu (*305900, Xq28) sa nachádza na X chromozóme, preto sú postihnutí prevažne muži. U žien heterozygotných pre patologický gén existujú dve populácie červených krviniek – s normálnou aktivitou enzýmu (riadené normálnym X chromozómom) a so zníženou aktivitou (riadené defektným X chromozómom). Gén pre glukózo-6-fosfátdehydrogenázu sa vyznačuje veľmi vysokým polymorfizmom (známych je viac ako 300 alel), čo spôsobuje výraznú fenotypovú variabilitu – v niektorých prípadoch je aktivita enzýmu len o málo nižšia ako normálne, v iných je takmer úplne chýba. Glukóza-6-fosfátdehydrogenáza je nevyhnutná na udržanie normálneho intracelulárneho obsahu glutatiónu, ktorý chráni sulfhydrylové skupiny hemoglobínu a membránu erytrocytov pred oxidáciou. V prípade deficitu enzýmov dochádza vplyvom rôznych prooxidačných faktorov k poškodeniu bunkových membrán erytrocytov ak precipitácii globínových reťazcov, čo prispieva k zvýšenej deštrukcii erytrocytov v slezine.

Hemolýza pri deficite glukózo-6-fosfátdehydrogenázy môže byť vyprovokovaná niektorými produkty na jedenie(konský bôb) a mnohé liečivá – chinín, mepakrín, primachín, sulfónamidy, nitrofurány, nitroxolín, kyselina nalidixová, izoniazid, ftivazid, kyselina acetylsalicylová, menadion bisulfit sodný atď.

Klinické maľovanie a diagnostika

Klinické prejavy deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy sú veľmi variabilné – sú možné ako hemolytické krízy, ku ktorým dochádza pri vystavení provokujúcim faktorom, tak aj chronická hemolýza, zhoršená rovnakými faktormi. S prihliadnutím na závažnosť klinických príznakov a enzýmovú aktivitu v erytrocytoch sa rozlišuje niekoľko variantov priebehu ochorenia.

S poklesom aktivity enzýmov na 0-10% normálu sa vyvíja chronická hemolytická anémia; pri užívaní niektorých liekov vznikajú hemolytické krízy.

Pri enzýmovej aktivite 10-60% sú klinické prejavy mierne a sú spojené s príjmom vysokých dávok liekov.

Pri subnormálnej aktivite enzýmu je ochorenie takmer asymptomatické.

Hemolytické krízy sa zvyčajne rozvinú na 2. – 3. deň užívania liekov, sprevádzané objavením sa hemosiderínu a voľného hemoglobínu v moči a miernou žltačkou. Pokračujúce užívanie liekov vedie k závažnej intravaskulárnej hemolýze s horúčkou, bolesťami kostí rúk a nôh, poklesom krvného tlaku, v závažných prípadoch sa môže vyvinúť anemická kóma. Krvné testy odhalia neutrofilnú leukocytózu s posunom doľava k myelocytom, závažnú anémiu, retikulocytózu a mierne zvýšenie koncentrácie bilirubínu v dôsledku nepriamej frakcie. Závažná hemolytická kríza môže spôsobiť akútnu nekrotizujúcu nefrózu s rozvojom akútneho zlyhania obličiek.

Ako samostatný klinická forma nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy emituje favizmus - akútny hemolytický syndróm pri konzumácii fazule fava alebo požití peľu tejto rastliny do dýchacieho traktu. Klinické prejavy sú podobné ako pri hemolytickej kríze vyvolanej liekmi, ale vyvíjajú sa niekoľko hodín po požití fazule fava a sú zvyčajne závažné s akútnym zlyhaním obličiek. Hemolýza vyvolaná peľom fazule sa rozvinie v priebehu niekoľkých minút po kontakte s ním a prebieha ľahko.

Spoľahlivé potvrdenie diagnózy deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy je možné len pri použití metód, ktoré stanovujú aktivitu enzýmu v erytrocytoch.

diferenciál diagnostika

V diferenciálnej diagnostike s autoimunitnou hemolytickou anémiou poskytuje určitú pomoc Coombsov test. Chronické formy hemolýzy je potrebné odlíšiť od talasémie a iných hemoglobinopatií, ktorých distribučná zóna sa zhoduje s oblasťami endemickými pre deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

Liečba

Hlavným terapeutickým opatrením je zrušenie lieku, ktorý spôsobil hemolytickú krízu. Na zníženie intenzity hemolýzy sa riboflavín predpisuje v dávke 0,015 g 2-3 krát denne perorálne. Pri ťažkej hemolytickej kríze, aby sa zabránilo rozvoju akútneho zlyhania obličiek, sa podáva infúzia 5% roztoku hydrogénuhličitanu sodného (dextrán je kontraindikovaný) a na stimuláciu diurézy sa predpisuje furosemid (40-60 mg alebo viac intravenózne). S rozvojom anúrie sa vykonáva plazmaferéza, ak je to potrebné, hemodialýza. Pri ťažkej anémii s rizikom vzniku anemickej kómy sa vykonávajú transfúzie umytých červených krviniek.

KOSÁČIKOVÁ ANÉMIA

Kosáčikovitá anémia je ťažké dedičné ochorenie spojené s hemoglobínovou patológiou, spôsobujúce zmenu tvaru a elasticity červených krviniek, klinicky sa prejavuje hemolytickými krízami, infarktmi vnútorných orgánov a tvorbou kostných a kĺbových patológií.

Epidemiológia

Kosáčikovitá anémia sa vyskytuje prevažne v tropických a subtropických oblastiach Afriky, Ameriky, Stredomoria, Stredného východu a Karibiku. V Rusku je choroba zriedkavo pozorovaná.

Etiológia a patogenézy

Ochorenie je spojené s génovou mutáciou HBB(*141900, 11p15.5, ℜ), v dôsledku čoho sa syntetizuje abnormálny hemoglobín S, v molekule ktorého je namiesto kyseliny glutámovej valín na 6. pozícii -reťazca. Nositelia patologického génu sú menej náchylní na maláriu, čo prispieva k zachovaniu mutácie v populácii.

V podmienkach hypoxie hemoglobín S polymerizuje a ukladá sa vo forme dlhých reťazcov, ktoré menia tvar erytrocytov za vzniku charakteristického „kosákového tvaru“. Kosáčikovité erytrocyty blokujú malé cievy, čo spôsobuje poruchy mikrocirkulácie, čo vedie k rozvoju infarktu, častejšie lokalizovaného v slezine, pľúcach, obličkách a mozgu. Daktylitída metakarpálnych kostí a proximálnych falangov prstov periostu spôsobuje viacnásobnú mikrotrombózu v zónach. Mikrotrombóza tiež spôsobuje osteomyelitídu a avaskulárnu nekrózu stehennej kosti. Zhoršené prekrvenie synoviálnej membrány vedie k hromadeniu reaktívneho výpotku v kĺboch ​​(zvyčajne kolena a lakťa). Patologické zmeny v obličkách sú spojené s tvorbou ischemických zón v kortikálnej vrstve a všeobecnými trofickými poruchami tubulárneho aparátu sprevádzanými glomerulárnou hypertrofiou, hematúriou a renálnou hypertenziou. Hyperplázia červenej kostnej drene sa prejavuje tvorbou subperiostálnych ložísk krvotvorby v metatarzálnych a metakarpálnych kostiach, reprezentovaných najmä erytroidným zárodkom.

Klinické maľovanie a diagnostika

Hlavným faktorom, ktorý určuje závažnosť kosáčikovitej anémie, je genotyp. Najťažšia je homozygotná forma ochorenia. Heterozygotná forma hemoglobinopatie je asymptomatická a prejavuje sa iba v podmienkach ischémie, ktorá vyvoláva trombózu.

Najtypickejším príznakom kosáčikovej anémie u detí je poškodenie pohybového aparátu: silné bolesti kĺbov, opuchy chodidiel, nôh a rúk. Pacienti sú zvyčajne vysokí, podvyživení, s deformáciou chrbtice. Často pozorovaný vznik týčiacej sa lebky, zmena tvaru zubov. U malých detí je slezina zväčšená, ale v budúcnosti sa jej veľkosť postupne znižuje v dôsledku fibrózy, preto u pacientov starších ako 5 rokov prakticky neexistuje splenomegália. Ischémia tkaniva vedie k tvorbe trofických vredov na nohách a členkoch, aseptickej nekróze kostí (napríklad hlavy stehennej kosti), osteomyelitíde, kardialgii, arytmiám a poruchám CNS. Hemolytické krízy môžu vyvolať infekcie, horúčka, dehydratácia, hypoxia.

Závažnosť určitých príznakov ochorenia je veľmi variabilná. U niektorých pacientov v klinickom obraze dominujú hemolytické krízy, u iných dominuje osteoartikulárna patológia alebo mnohopočetné infarkty sleziny, pľúc, obličiek, mozgu.

Diagnóza je potvrdená detekciou kosáčikovitých erytrocytov v nátere periférnej krvi alebo abnormálneho hemoglobínu S elektroforézou. DNA diagnostika bola vyvinutá aj na identifikáciu hemoglobínového génu S.

Liečba

Ak je to možné, je potrebné vylúčiť faktory vyvolávajúce hemolýzu - hypoxiu, horúčku, hypovolémiu a pod. Očkovanie proti chrípke typu B, meningokokovým a pneumokokovým infekciám nízky vek, pred rozvojom ťažkej fibrózy sleziny. Všetkým pacientom sa predpisuje kyselina listová v dávke 1 mg / deň. Účinnosť alogénnej transplantácie červenej kostnej drene je otázna. V súčasnosti sa vyvíjajú metódy génovej terapie kosáčikovitej anémie.

Predpoveď

Priemerná dĺžka života pacientov s kosáčikovitou anémiou závisí najmä od frekvencie hemolytických kríz: ak sa vyskytujú častejšie ako 3-krát do roka, priemerná dĺžka života je 35 rokov, ak 1-krát za rok alebo menej, väčšina pacientov sa dožíva max. 50 rokov.

TALASÉMIA

Talasémie sú skupinou dedičných hypochrómnych mikrocytárnych hemolytických anémií spôsobených poruchou syntézy - alebo -globínu (- a -talasémie, v tomto poradí).

Epidemiológia

Najbežnejšia je talasémia, najmä v krajinách Stredozemného mora, juhovýchodnej Ázie, Afriky a Číny. V Rusku sa talasémia pozoruje najmä medzi Azerbajdžanmi, Tadžikmi a Gruzíncami. Prípady heterozygotnej talasémie boli hlásené aj u Rusov, Ukrajincov, Arménov a Uzbekov. - Thalasémia sa najčastejšie pozoruje u obyvateľov Nigérie, Afroameričanov, v Taliansku, Grécku, Thajsku.

Etiológia a patogenézy

V krvi dospelého človeka cirkulujú erytrocyty obsahujúce rôzne typy hemoglobínu, líšiace sa od seba zložením globínových reťazcov, s prevahou hemoglobínu dospelého typu – hemoglobínu A. Molekuly hemoglobínu obsahujú štyri globínové polypeptidové reťazce spojené do párov: v r. hemoglobín A, ktorý tvorí 95 % všetkého hemoglobínu, - dva - a dva - reťazce, v hemoglobíne A 2 (tvorí asi 3,5 %) - dva - a dva - reťazce, v hemoglobíne F (1-1,5%) - dva - a dva - reťaze. Tetraméry z rovnakých globínových reťazcov sú nerozpustné, preto je pre tvorbu normálneho hemoglobínu potrebná vyvážená syntéza rôznych reťazcov. Ak je táto rovnováha narušená, reťazec produkovaný v nadbytočných množstvách agreguje a ukladá sa v erytrokaryocytoch.

Ľudia majú dva identické gény α-globínu na každom chromozóme 16 a jeden gén α-globínu na chromozóme 11.

Talasémia (*141800, 16p, génové defekty HBAC, HBA1, HBA2, HBHR, ℜ) je spojená s deléciou jedného alebo viacerých α-globínových génov a je sprevádzaná nadmernou syntézou β-globínu (u detí a dospelých) s tvorbou hemoglobínu H (4-tetraméry) alebo -reťazcov (u novorodencov) - Barthov hemoglobín (4-tetramér). Obe tieto formy sú nestabilné, ich väzba na kyslík je 10-krát silnejšia ako u normálneho hemoglobínu, a preto nie sú vhodné na transport kyslíka. Zvýšený obsah kyslíka v erytrocytoch a narušenie membránovej štruktúry vedie k ich rýchlemu starnutiu a deštrukcii. Závažnosť hematologických porúch závisí od počtu vytvorených patologických tetramérov. -Talasémia typu 1 (0) sa vyznačuje úplnou absenciou syntézy -reťazcov (delécia 4 génov), pri -talasémii typu 2 (+) ich syntéza klesá, závažnosť klinických prejavov je určená počtom génov ( 1, 2 alebo 3), ktoré boli vymazané.

Talasémia (*141900, 11p15.5, ℜ) je charakterizovaná zníženou (typ 0) alebo absenciou (typ +) syntézou α-reťazca. Syntéza nadbytočného množstva β-reťazcov pri β-talasémii s tvorbou ich agregátov už na úrovni erytroidných prekurzorov vedie k deštrukcii erytrokaryocytov v červenej kostnej dreni s objavením sa známok neúčinnej hematopoézy. Akumulácia β-reťazcov v erytrocytoch je sprevádzaná zmenou cytoskeletu a membránovej štruktúry, čo vedie k ich zvýšenej deštrukcii v slezine s akumuláciou proteínových agregátov v jej tkanive a rozvojom významnej splenomegálie. V prítomnosti 2 mutantných alel sa vyvinie α-talasémia major (Cooleyova choroba), u heterozygotov - α-talasémia minor.

n-talasémia sa vyskytuje pri súčasnom znížení syntézy oboch - a -reťazcov s kompenzačným zvýšením syntézy -reťazcov. Práve zvýšenie počtu β-reťazcov určuje závažnosť ochorenia. Množstvo hemoglobínu H pri homozygotnej -talasémii dosahuje 100%.

n-talasémia je spôsobená deléciou alebo inaktiváciou celého komplexu génov -, -, -reťazcov.Táto forma je charakteristická ťažkou neonatálnou hemolýzou, ktorá sa postupne zastavuje s vytvorením klinického obrazu talasémie minor.

n Dedičná perzistencia hemoglobínu F je spojená so znížením syntézy - a - reťazcov a zvýšením počtu - reťazcov, kompenzované zvýšenou syntézou - reťazcov. Táto forma je takmer asymptomatická.

Klinické maľovanie a diagnostika

Závažnosť klinických prejavov závisí od množstva patologických hemoglobínov, t.j. na závažnosti génových mutácií.

Homozygotná talasémia (vymazanie 4 génov) je nezlučiteľná so životom: deti sa rodia s ťažkou vodnatosťou, smrť nastáva buď in utero alebo v prvých hodinách po narodení.

Hemoglobinopatia H (delécia 3 génových reťazcov) sa prejavuje neustálou spomalenou hemolýzou (žltačka, zväčšenie sleziny a pečene) s rozvojom stredne ťažkej anémie (koncentrácia hemoglobínu 70-100 g/l). Krvné testy odhalia zvýšenie počtu retikulocytov (5-10%), hypochrómiu, cielenú a bazofilnú granularitu erytrocytov a zvýšenú koncentráciu nepriameho bilirubínu. U novorodencov sa počas gélovej elektroforézy zistí Barthov hemoglobín do konca prvého roku života - hemoglobín H.

Thalassemia minor (delécia 2 génových reťazcov) sa prejavuje miernou mikrocytárnou anémiou. Obsah Barthovho hemoglobínu v 1. roku života je 2-10%. Delécia 1 génového reťazca je asymptomatická.

Klinické prejavy -talasémie sú tiež veľmi variabilné - od ťažkej hemolytickej anémie (s homozygotnosťou pre patologické gény) až po takmer asymptomatickú. Zmeny vzhľadu pri talasémii sú spojené s anomáliami skeletu: štvorcovou lebkou, sploštením nosového mostíka, vyčnievajúcimi lícnymi kosťami atď. Rednutie kortikálnej vrstvy tubulárnych kostí vedie k rozvoju patologických zlomenín. Charakterizované spomalením rastu, oneskorenou pubertou. Röntgen odhalí zhrubnutie hubovitých kostí lebečnej klenby, priečne pruhovanie na vonkajšej platničke čelových a temenných kostí.

Na overenie diagnózy, určenie závažnosti a podľa toho aj prognózu ochorenia sa používa štúdium patologických hemoglobínov pomocou gélovej elektroforézy.

Liečba

Hlavnou metódou liečby ťažkých foriem talasémie je transplantácia červenej kostnej drene. Bolo popísaných niekoľko prípadov vnútromaternicovej transplantácie alogénnych hematopoetických buniek.

Pri -talasémii nie sú indikované krvné transfúzie. Splenektómia niekedy zmierňuje priebeh hemoglobinopatií H, znižuje prejavy anémie a hypersplenizmu.

Adekvátne krvné transfúzie pri β-talasémii môžu znížiť prejavy kostnej patológie a zaostať vo fyzickom vývoji. Nezabudnite predpísať deferoxamín (na zníženie závažnosti hemosiderózy). Splenektómia je indikovaná pri ťažkej splenomegálii a môže znížiť potrebu krvných transfúzií.

APLASTICKÁ ANÉMIA

Aplastická anémia je heterogénna skupina ochorení krvného systému charakterizovaná pancytopéniou v periférnej krvi v dôsledku inhibície hematopoetickej funkcie červenej kostnej drene.

EPIDEMIOLÓGIA

V európskych krajinách je výskyt aplastickej anémie v priemere 2,0 na 1 000 000 obyvateľov. Nebola zistená významná závislosť výskytu od pohlavia a etnickej príslušnosti. Aplastická anémia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale častejšie je diagnostikovaná u pacientov vo veku 20-40 rokov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Všeobecne sa uznáva, že potlačenie hematopoézy kostnej drene pri aplastickej anémii je spojené s objavením sa v periférnej krvi a červenej kostnej dreni aktivovaných cytotoxických T-lymfocytov produkujúcich α-IF a TNF, ktoré potláčajú normálnu krvotvorbu a tvorbu kolónií krvotvorných buniek. v in vitro.

V niektorých prípadoch sa aplastická anémia vyvíja pri užívaní určitých liekov (chloramfenikol, zlaté prípravky, antikonvulzíva atď.) alebo pri dlhodobom kontakte s chemickými zlúčeninami, ako je benzín. Patogenéza aplastickej anémie vyvolanej liekmi zostáva nejasná – možná je geneticky podmienená precitlivenosť na lieky, ako aj priame toxické účinky na krvotvorné kmeňové bunky a autoimunitné reakcie.

Za možné etiologické faktory sa považujú aj vírusy, predovšetkým hepatitída B, C a G. Aplastická anémia, ktorá sa vyvinie do 6 mesiacov po akútnej vírusovej hepatitíde, sa bežne nazýva posthepatitída. Patogenéza aplastickej anémie po hepatitíde nebola študovaná, ale bola preukázaná možnosť replikácie vírusu v mononukleárnych bunkách periférnej krvi, červenej kostnej dreni a v bunkách imunitného systému. Preto môže byť potlačenie hematopoézy spojené s imunitnou odpoveďou zameranou na bunky červenej kostnej drene infikované a nesúce vírus Ag na svojom povrchu.

Vo väčšine prípadov nie je možné stanoviť prítomnosť špecifického etiologického faktora (idiopatická aplastická anémia).

Aplastickú anémiu možno teda považovať za skupinu hematopoetických aplázií, heterogénneho pôvodu, pre ktoré sú hlavnými patogenetickými faktormi poškodenie kmeňových buniek (primárne alebo sprostredkované imunitnými reakciami) a autoimunitná agresia proti hematopoéze (primárna alebo ako odpoveď na objavenie sa klon defektných buniek).

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Hlavné klinické príznaky sú spojené s pancytopéniou. Anémia spôsobuje bledosť kože a slizníc, celkovú slabosť, zvýšenú únavu. Takmer vždy sa vyvinie hemoragický syndróm - krvácanie slizníc ústnej dutiny, kožné hemoragické vyrážky, krvácanie z maternice, nosa, tráviaceho traktu. V dôsledku hlbokej granulocytopénie sa u pacientov zvyčajne vyvinú infekčné komplikácie (stomatitída, pneumónia atď.).

◊ Podľa závažnosti trombocytopénie sa rozlišuje ťažká (granulocyty 0,2-0,5 10 9 /l, trombocyty menej ako 20,0◊10 9 /l) a veľmi ťažká (granulocyty menej ako 0,2◊10 9 /l, trombocyty menej ako 20,0 ◊10 9 /l) aplastická anémia.

Diagnóza aplastickej anémie sa stanovuje na základe údajov hemogramu (ťažká anémia, granulo- a trombocytopénia) a myelogramu (pokles celkovej celularity, inhibícia granulocytových a erytroidných klíčkov, relatívna lymfocytóza, takmer úplná absencia megakaryocytov). Histologické vyšetrenie trepanobioptátu odhaľuje prevahu tukovej kostnej drene nad červenou.

LIEČBA

Aplastická anémia bola dlho považovaná za smrteľnú chorobu. Hlavnými príčinami smrti zostávajú hlboká anémia, progresívny hemoragický syndróm, ťažké infekčné komplikácie spôsobené inhibíciou krvotvorby kostnej drene. Substitučná transfúzna terapia (transfúzia erytrocytov a krvných doštičiek), použitie GC a anabolických hormónov samy o sebe neriešia problém liečby aplastickej anémie. Dostatočne rozšírená splenektómia svojho času umožnila zlepšiť prognózu ochorenia, čo sa však týkalo predovšetkým pacientov s nie veľmi ťažkou aplastickou anémiou a celkovo zostala prognóza nepriaznivá.

Veľkým pokrokom v liečbe aplastickej anémie bola alogénna transplantácia červenej kostnej drene, ktorá sa začala používať v 70. rokoch minulého storočia. Tento spôsob liečby má však veľmi obmedzené využitie, čo je dané najmä predchádzajúcou masívnou krvnou transfúznou terapiou, ktorá výrazne zvyšuje riziko odmietnutia štepu v dôsledku alosenzibilizácie.

Takmer súčasne s alogénnou transplantáciou červenej kostnej drene boli do liečebnej praxe zavedené imunosupresíva, predovšetkým antitymocytový imunoglobulín.

◊ Antitymocytový imunoglobulín má cytolytický účinok na T-lymfocyty, inhibuje ich produkciu lymfokínov. Liečivo sa podáva v dávke 15-20 mg / kg / deň intravenózne (počas 10-12 hodín) počas 5 dní. Keďže sa počas liečby antitymocytovým imunoglobulínom vyvinie hlboká imunosupresia, pacienti majú byť umiestnení v aseptických jednolôžkových izbách. Pri granulocytopénii do 0,2 10 9 /l a epizódach nemotivovanej horúčky alebo prítomnosti preukázaných infekčných komplikácií sa od prvého dňa podávania antitymocytového imunoglobulínu predpisujú širokospektrálne antibiotiká intravenózne na 2-3 týždne a za účelom tzv. dekontaminácia čreva - kotrimoxazol alebo ciprofloxacín a antimykotiká (ketokonazol alebo flukonazol) počas 3-4 týždňov. Počas podávania lieku sa vykonávajú hromadné transfúzie trombocytov (na udržanie počtu trombocytov na úrovni aspoň 20,0◊10 9 /l). V budúcnosti sa transfúzia hmoty erytrocytov a krvných doštičiek uskutočňujú v závislosti od závažnosti anémie a hemoragického syndrómu. Pri refraktérnosti na transfúzie darcovských erytrocytov a krvných doštičiek je do liečebného programu zaradená plazmaferéza.

V poslednom desaťročí sa cyklosporín používa na liečbu aplastickej anémie. Liek selektívne a reverzibilne mení funkciu lymfocytov, je schopný potláčať tvorbu lymfokínov a ich väzbu na špecifické receptory, reverzibilne blokuje tvorbu rastových faktorov, čo vedie k inhibícii diferenciácie a proliferácie cytotoxických T-lymfocytov. Cyklosporín neinhibuje schopnosť neutrofilov k chemotaxii alebo fagocytóze. V dávkach, ktoré spôsobujú imunosupresiu, liek nie je toxický, vedľajšie účinky (zvýšená koncentrácia kreatinínu v sére, tremor, bolesti kostí, hyperplázia ďasien, hypertenzia, hypertrichóza) sú reverzibilné. Počiatočná dávka cyklosporínu je 10 mg (kg denne), neskôr sa upravuje v závislosti od koncentrácie liečiva v krvi. Priebeh terapie má byť dlhý (8-12 mesiacov), aby sa zachovala imunosupresia počas celého obdobia potrebného na stabilizáciu klinickej a hematologickej odpovede.

Bez ohľadu na závažnosť aplastickej anémie v čase diagnózy by liečba nemala byť obmedzená na jednu metódu. Je potrebné vykonať intenzívnu imunosupresívnu liečbu vrátane antitymocytového imunoglobulínu, cyklosporínu, v niektorých prípadoch aj splenektómie.

Čiastočná aplázia červených krviniek

Čiastočná aplázia červených krviniek je ochorenie charakterizované ťažkou anémiou s nízkym počtom retikulocytov a absenciou alebo významným znížením počtu erytrocytov v červenej kostnej dreni; vo väčšine prípadov má autoimunitnú genézu.

EPIDEMIOLÓGIA

Čiastočná aplázia červených krviniek je zriedkavý stav pozorovaný vo všetkých oblastiach. Vyskytuje sa najmä u ľudí nad 45 rokov.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Čiastočná aplázia červených krviniek môže byť primárna (idiopatická forma) a sekundárna - s myeloproliferatívnymi ochoreniami, tymómom, autoimunitnou patológiou, vírusovými infekciami. Existuje aj vrodená forma – Diamond-Blackfanova anémia (variant Fanconiho anémie; *205900, ρ).

V patogenéze získanej parciálnej aplázie červených krviniek zohráva vedúcu úlohu inhibícia hematopoézy spojenej s autoimunitnými poruchami - tvorba autoprotilátok proti antigénu erytrokaryocytov a / alebo erytrocytov, erytropoetínu alebo jeho receptorom.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

V klinickom obraze dominujú ťažkosti spojené s anémiou (celková slabosť, únava, dýchavičnosť počas cvičenia). Diagnóza je založená na detekcii výrazného poklesu obsahu erytrocytov v krvi, spravidla na pozadí vysokej koncentrácie erytropoetínu v sére; čiastočná aplázia červených krviniek v červenej kostnej dreni; detekcia imunologických markerov – antierytrocytové autoprotilátky a protilátky proti erytrokarocytom.

LIEČBA

Základom liečby je imunosupresívna liečba – splenektómia, GC (prednizolón), cytostatiká (cyklofosfamid, azatioprín, metotrexát). Popísané sú prípady dosiahnutia remisie počas liečby nízkymi dávkami cytarabínu a po použití cyklosporínu. Používa sa aj plazmaferéza. Pacienti musia poskytnúť primeraný počet krvných transfúzií a zavedenie deferoxamínu. Pri sekundárnej čiastočnej aplázii červených krviniek je potrebná liečba základného ochorenia (napríklad odstránenie tymómu).

PORFHYRIA

Porfýria je skupina chorôb, ktorá zahŕňa sedem nozologických foriem, z ktorých každá je spôsobená dedičným alebo získaným defektom aktivity jedného z enzýmov v reťazci biosyntézy hemu. V závislosti od tkaniva, v ktorom prevláda porucha syntézy porfyrínov (prekurzorov hemu), sa porfýrie delia na erytropoetické (narušená tvorba porfyrínov erytroblastmi kostnej drene) a hepatické (defekt syntézy porfyrínov v pečeni).

EPIDEMIOLÓGIA

Porfýrie sú bežnejšie v severnej Európe, kde je ich výskyt 7-12 prípadov na 100 000 obyvateľov. Asymptomatické prenášanie genetických defektov sa vyskytuje u 1 z 1 000 ľudí.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Porfýrie sa dedia autozomálne dominantným spôsobom, s výnimkou vrodenej erytropoetickej porfýrie, ktorá sa dedí autozomálne recesívne.

Medzi provokujúce faktory, ktoré môžu previesť latentne prúdiacu porfýriu do akútnej formy, patrí pôst, bakteriálne a vírusové infekcie (napríklad hepatitída), alkohol, užívanie niektorých liekov (NSAID, barbituráty, niektoré antibiotiká, sulfónamidy atď.), zmeny hormonálneho profilu u žien (menarché, tehotenstvo), slnečné žiarenie. Akútna porfýria sa často vyvíja u žien počas puberty; záchvaty sú spojené s nástupom menštruácie.

Patogenéza klinických prejavov pri akútnych pečeňových porfýriách je spôsobená postihnutím autonómneho nervového systému. Poškodenie kože pri porfýrii je spojené so zvýšením citlivosti na slnečné žiarenie v dôsledku hromadenia porfyrínov v koži. Vystavenie slnečnému žiareniu vedie k tvorbe metabolitov, ktoré poškodzujú bunky bazálnej membrány a podporujú uvoľňovanie mediátorov žírnych buniek, ktoré zvyšujú fototoxicitu.

KLINICKÝ KURZ

Najčastejšími príznakmi hepatálnej porfýrie sú bolesti brucha (u 90 % pacientov), ​​sprevádzané vracaním a zápchou (v 50 – 80 % prípadov). Posledne menované sú spojené s poruchou intestinálnej motility a vazospazmom.

Tachykardia v dôsledku zvýšenia obsahu katecholamínov v krvi sa vyskytuje u 30-80% pacientov v čase akútneho záchvatu. Zvýšenie krvného tlaku sa pozoruje u 40-80% akútnych záchvatov.

Bolesť chrbta (u 60% pacientov), ​​progresívna slabosť (u 40-90% pacientov), ​​poruchy citlivosti kože - prejavy polyneuropatie. Symetrická paréza končatín je spojená s degeneráciou neurónov v dôsledku sekundárnej demyelinizácie.

Encefalopatia, epileptiformné záchvaty, hemiplégia, poruchy intelektu, halucinácie, psychóza (v 40 – 55 % prípadov) sú príznakmi poškodenia CNS.

Pri porfýrii vyskytujúcej sa pri kožných léziách sa pacienti sťažujú na zvýšenú traumu kože so sekundárnymi zápalovými zmenami. Hyperpigmentácia a zmeny podobné sklerodermii sú lokalizované na tvári a rukách. Pod vplyvom slnečného žiarenia sa na koži môžu objaviť erózie, pľuzgiere, hlboké praskliny.

Počas záchvatov je charakteristický vzhľad špecifického sfarbenia moču (od ružovkastého po červenohnedý). Farba je zvýraznená vystavením slnečnému žiareniu.

DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Na akútnu porfýriu treba myslieť u každého pacienta s akútnou bolesťou brucha, duševnými poruchami, periférnou neuropatiou a typickými zmenami moču. Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať špeciálne vyšetrenie vrátane testu moču na obsah porfobilinogénu (pri porfýrii sa jeho množstvo zvyšuje), stanovenie aktivity porfobilinogéndeaminázy a mutácií v géne porfobilinogéndeaminázy (v géne PBGD).

Na vylúčenie kožných porfýrií sa zisťuje obsah porfyrínov v erytrocytoch, krvnej plazme, moči a stolici a pomocou fluorescenčnej spektroskopie sa hodnotí absorpčné spektrum porfyrínov.

LIEČBA

Liečba pečeňové formulárov porfýria Vylučujú vplyv provokujúceho faktora, u žien - prerušenie menštruačného cyklu predpisovaním hormonálnych liekov.

Liečba erytropoetický porfýria. Na prerušenie absorpcie porfyrínov v čreve predpíšte Aktívne uhlie 60 g 3-krát denne a na potlačenie vlastnej erytropoézy sa vykonávajú transfúzie nadmerného množstva erytrocytovej hmoty. Prebytočné železo sa odstraňuje pomocou komplexotvorných liekov (deferoxamín). Potlačenie vlastnej erytropoézy sa dosiahne aj užívaním hydroxymočoviny 1 g/deň pod kontrolou analýzy periférnej krvi.

Prezerajte si a kupujte knihy o Medvedevovom ultrazvuku:

Anémia je hematologický syndróm alebo nezávislé ochorenie, ktoré sa vyznačuje znížením počtu červených krviniek a / alebo obsahu hemoglobínu na jednotku objemu krvi, čo vedie k rozvoju tkanivovej hypoxie.

Patogenetická klasifikácia anémia.

1. Anémia spôsobená stratou krvi (posthemoragická):

Akútne;

Chronický.

2. Anémia spôsobená poruchou tvorby červených krviniek a hemoglobínu:

2.1 Anémia spojená s porušením tvorby Hb

Nedostatok železa;

H narušenie recyklácie železa;

2.2 Megaloblastická anémia spojené s poruchou syntézy DNA alebo RNA ( V 12-listový nedostatok s anémia spôsobená dedičným nedostatkom enzýmov zapojených do syntézy purínových a pyrimidínových báz);

Hypoproliferatívny anémia

Anémia spojená so zlyhaním kostnej drene (hypoaplastická s refraktérna anémia pri myelodysplastickej m syndróm)

Metaplastická anémia (s hemoblastózami, rakovinovými metastázami v kostnej dreni);

3. Hemolytická anémia

Dedičná (membranopatia - Minkovsky-Shafar a ovalocytóza; fermentopatia - nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, pyruvátkinázy, glutatiónreduktázy; hemoglobinopatie - talasémia, kosáčikovitá anémia);

Získané (autoimunitná, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, medicínska, traumatická a mikroangiopatická tj v dôsledku otravy hemolytickými jedmi a bakteriálnymi toxínmi).

4. Zmiešaná anémia.

Morfologická klasifikácia (podľa veľkosti erytrocytov).

1. Makrocytárna anémia (MCV - stredný korpuskulárny objem-priemerný objem erytrocytov> 100 μm3, priemer erytrocytov> 8 μm);

Megaloblastické (nedostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej, vrodené poruchy syntézy DNA, liekové poruchy syntézy DNA);

Nemegaloblastické eskie (zrýchlená erytropoéza s hemolytickou anémiou, zväčšením povrchu erytrocytovej membrány ako odpoveď na stratu krvi, s ochoreniami pečene, obštrukčnou žltačkou, po splenektómii, s myxedémom, hypoaplastickou anémiou, s chronickými obštrukčnými chorobami pľúc, alkoholizmom, myelodysplastiou oh syndróm).

2. Mikrocytárna anémia (MCV<80 мкм3, диаметр эритроцита <6,5 мкм)

nedostatok železa

Porušenie syntézy hemoglobínu (talasémia, hemoglobinopatie);

Porušenie syntézy porfyrínu a hemu;

Iné poruchy metabolizmu železa.

3. Normocytická anémia (MCV 81-99 µm3, priemer erytrocytov 7,2-7,5 µm):

nedávna strata krvi;

Významné zvýšenie objemu plazmy (tehotenstvo, nadmerná hydratácia)

Hemolýza erytrocytov;

hypo-, aplastická anémia;

Infiltratívne zmeny v kostnej dreni (leukémia, mnohopočetný myelóm, myelofibróza);

Endokrinná patológia (hypotyreóza, adrenálna insuficiencia);

ochorenie obličiek;

Cirhóza pečene.

Podľa regeneračnej schopnosti ačervená kostná dreň

- regeneračné (napríklad akútna posthemoragická anémia);

- Hyper regenerátor som(napríklad získaná hemolytická anémia);

- Hyporegenerátor a ja(napríklad anémia z nedostatku železa);

- Aregeneratorna som(napríklad aplastická anémia).

Podľa kvetovomuindikátorYu ( CP).

1 . Hortochromatické (CP - 0,85-1,05):

S chronickým zlyhaním obličiek;

S nedostatočnosťou hypofýzy;

Hypoplastická (aplastická) anémia;

Anémia pri myelodysplastike m syndróm

Drogové a radiačné cytostatické ochorenie;

Anémia pri malígnych novotvaroch, hemoblastózy;

So systémovými ochoreniami spojivového tkaniva;

Pri chronickej aktívnej hepatitíde a cirhóze pečene (okrem chronickej posthemoragickej)

Hemolytická (okrem talasémie);

Akútna posthemoragická anémia.

2 . Ghypochrómny (CP<0,85):

anémia z nedostatku železa;

talasémia.

3 . Hyperchrómne (CP> 1,0):

B12 - anémia z nedostatku;

Anémia s listovým nedostatkom Som .

Podľa typu hematopoézy:

- Anémia suhritroblastickýsm typ hematopoézy (napríklad anémia z nedostatku železa);

- Anémia s megaloblastickou thtyp hematopoézy (napríklad anémia z nedostatku B-12 a / alebo folátov).

Podľa klinického priebehu:

- Akútna (napríklad anémia po hemotransfúznom šoku);

- Chronická (napríklad aplastická anémia).

Nedostatok železaa jachudokrvnosťsom

Anémia z nedostatku železa je spôsobená nedostatkom železa v krvnom sére, kostnej dreni a depe, v dôsledku čoho je narušená tvorba hemoglobínu a potom erytrocytov.

Etiológia. V závislosti od príčin nedostatku železa existuje 5 skupín IDA.

1 Chronická posthemoragická IDA.

2 IDA spojená s malabsorpciou a/alebo nedostatočným príjmom s jedlom.

3 IDA spojené s nedostatočnými východiskovými hladinami železa v tele (častejšie u detí).

4 IDA spojené so zvýšenou potrebou železa (bez straty krvi).

5 IDA spojená so zhoršeným transportom železa.

Patogenéza. Telo zdravého človeka obsahuje v priemere 3-5 g železa, z toho 72,9 % je súčasťou hemoglobínu (Hb), 3,3 % myoglobínu a 16,4 % je v zásobách (depot) vo forme feritínu (80 %). a hemosiderín. Fyziologická strata železa je 0,6-1,2 mg/deň u mužov a 1,5-2 g/deň u žien a je kompenzovaná železom prijatým s jedlom. Jedlo v bežnej strave obsahuje asi 14 mg železa alebo ako zložku hému. (mäso, ryby), alebo nehemové železo (zelenina, ovocie). Črevné steny obsahujú enzým hemoxygenáza, ktorý rozkladá potravinový hem na bilirubín, oxid uhoľnatý (II) a ióny železa. Organické železo (Fe +2) je dobre absorbované (až 20-30%) a anorganické - (Fe +3) - nie viac ako 5%. Len za deň sa v horných častiach tenkého čreva vstrebe 1-2 mg železa alebo 8-15% toho, čo je obsiahnuté v potrave. Absorpcia železa je regulovaná črevnými bunkami-enterocytmi: zvyšuje sa pri nedostatku železa a neúčinnej erytropoéze a je blokovaná nadbytkom železa v tele. Kyselina askorbová a fruktóza zlepšujú proces absorpcie. K absorpcii železa z črevného lúmenu dochádza pomocou proteínu - slizničného apotransferínu, ktorý sa syntetizuje v pečeni a vstupuje do enterocytov. Z enterocytov sa uvoľňuje do črevného lúmenu, v ktorom sa spája so železom a opäť vstupuje do enterocytov. Transport z črevnej steny k prekurzorom erytrocytov a depotných buniek prebieha pomocou plazmatického proteínu - transferínu. Malá časť železa v enterocytoch sa kombinuje s feritínom, ktorý možno považovať za zásobu železa v sliznici tenkého čreva, a pomaly sa vymieňa. V krvi cirkuluje železo v kombinácii s plazmatickým proteínom transferínom, ktorý sa syntetizuje najmä v pečeni, v malom množstve v lymfoidnom tkanive, mliečnej žľaze, semenníkoch a vaječníkoch. Transferín zachytáva železo z enterocytov, z depot v pečeni a slezine a prenáša ho na receptory erytrocytov kostnej drene. Každá molekula transferínu môže viazať dva atómy železa. U zdravých jedincov je transferín nasýtený železom len z jednej tretiny. Meradlom množstva voľného transferínu v plazme, ktoré môže byť úplne nasýtené železom, je celková kapacita viazania železa. Železom nenasýtená časť transferínu sa označuje ako latentná kapacita viazať železo. Hlavné zásoby železa v tele sú najdlhšie v pečeni (vo forme feritínu). Depot je aj v slezine (fagocytárne makrofágy), v kostnej dreni a v malom množstve aj v črevnom epiteli.

Náklady na železo na erytropoézu sú 25 mg denne, čo výrazne prevyšuje kapacitu absorpcie v čreve. Preto sa na krvotvorbu neustále používa železo, ktoré sa uvoľňuje pri rozpade červených krviniek v slezine.

Ďalšou formou uloženého železa je hemosiderín, mierne rozpustný derivát feritínu s vyššou koncentráciou železa bez apoferitínového obalu. Hemosiderín sa hromadí v makrofágoch kostnej drene, sleziny, Kupfferových bunkách pečene.

V ľudskom tele sa železo distribuuje takto:

Železný erytrón (ako súčasť hemoglobínu erytrocytov kostnej drene a tých, ktoré cirkulujú v krvi, -2,8-2,9 g);

Depotné železo (ako súčasť feritínu a hemosiderínu - 0,5-1,5 g);

Tkanivové železo (myoglobín, cytochrómy, enzýmy - 0,125 - 0,140 g);

Transportné železo (viazané na krvnú bielkovinu – transferín – 0,003 – 0,004 g).

Takže patogenéza IDA môže byť schematicky znázornená takto:

1) nedostatok železa porušenie syntézy hemu a hemoglobínu anémia

2) nedostatok železa porušenie syntézy hemu porušenie tvorby cytochrómov porušenie bunkového dýchania (zhoršené využitie kyslíka) tkanivová hypoxia;

3) nedostatok železa porušenie syntézy hemu zníženie aktivity katalázy dysfunkcia antioxidačných systémov aktivácia oxidácie voľných radikálov poškodenie buniek hemolýza erytrocytov a rozvoj dystrofických zmien v bunkách;

4) nedostatok železa, porušenie syntézy hemu, zníženie syntézy myoglobínu, zhoršenie adaptácie buniek na hypoxiu.

Laboratórna diagnostika IDA

Diagnóza IDA je založená na analýze klinických a laboratórnych údajov.

1. Periférna krv.

Kompletný krvný obraz so stanovením počtu krvných doštičiek a retikulocytov, ako aj stanovením:

Priemerný objem erytrocytu - MCV (stredný korpuskulárny objem-N 75-95 μm3),

Priemerný obsah hemoglobínu v erytrocytoch-MCH (priemerný korpuskulárny hemoglobín-N 24-33 pg),

Priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch - MCHC (priemerná koncentrácia korpuskulárneho hemoglobínu - N 30-38%),

Histogramy objemu erytrocytov, hodnotí stupeň anizocytózy – RDW (red cell distribution width).

2. Biochemický výskum.

Stanovenie železa v krvnom sére, celková väzbová kapacita železa v krvnom sére, saturácia transferínu železom, obsah transferínu, feritín v krvnom sére, Desferal test.

3. Kostná dreň.

Výpočet parametrov myelogramu, stanovenie indexov kostnej drene, počtu sideroblastov.

4. Štúdium voľného protoporfyrínu v erytrocytoch.

Na začiatku ochorenia sa počet červených krviniek neznižuje, ale sú zmenšené (mikrocyty) a nedostatočne nasýtené hemoglobínom (hypochrómia). Úroveň poklesu hemoglobínu predbehne pokles erytrocytov. Je tu nízky farebný index (0,7-0,5) a pokles MCHC. V krvných náteroch dominujú malé hypochrómne erytrocyty, anulocyty (erytrocyty s chýbajúcim hemoglobínom v strede vo forme prstencov), nerovnakej veľkosti a tvaru (anizocytóza, poikilocytóza). Pri ťažkej anémii sa môžu objaviť erytroblasty. Počet retikulocytov sa nemení. Ale ak je anémia spôsobená akútnym krvácaním, hladina retikulocytov po ňom okamžite stúpa, čo je dôležitý znak krvácania. Osmotická rezistencia erytrocytov sa mení málo alebo je mierne zvýšená.

Počet leukocytov má neostro výraznú tendenciu klesať, ale vzorec leukocytov sa nemení. Hladina krvných doštičiek sa nemení, len mierne stúpa s krvácaním.

Hladina feritínu v krvnom sére bola stanovená rádioimunitnou metódou, klesá už v prelatentnom štádiu IDA. Bežne je jeho obsah 85-130 mcg/l u mužov a 58-150 mcg/l u žien.

Hladina železa v krvnom sére zdravých ľudí stanovená Henryho metódou je 0,7-1,7 mg / l alebo 12,5-30,4 μmol / l, s IDA klesá na 1,8-5,4 μmol / l. Celková kapacita krvnej plazmy (alebo celkového sérového transferínu) viazať železo sa zvyšuje (N-1,7-4,7 mg/l alebo 30,6-84,6 µmol/l). Asi tretina (30 – 35 %) celkového sérového transferínu je spojená so železom (ukazovateľ saturácie transferínu železom). Zvyšok transferínu je voľný a charakterizuje latentnú schopnosť krvného séra viazať železo. U pacientov s IDA klesá percento saturácie transferínom na 10-20, zatiaľ čo latentná schopnosť plazmy viazať železo sa zvyšuje.

V kostnej dreni - erytroblastická reakcia s oneskoreným dozrievaním a hemoglobinizáciou erytroblastov na úrovni polychromatofilných normocytov (počet týchto sa zvyšuje). Počet sideroblastov prudko klesá -<20% (в N 20-50%), сидероциты отсутствуют. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ростков (N-3: 1), количество последних преобладает. В большинстве эритробластов появляются дегенеративные изменения в виде вакуолинизации цитоплазмы, пикноз ядра, отсутствие цитоплазмы (голые ядра). Для лейкопоэза характерно некоторое увеличение количества незрелых гранулоцитов.

Pacienti s IDA absolvujú Desferal test – zisťujú množstvo železa, ktoré sa vylúči močom po podaní 500 mg Desferalu (komplex, odpadový produkt aktinomycét, ktorý viaže železo). Tento test vám umožňuje určiť depot železa v tele. U zdravých jedincov sa po podaní Desferalu vylúči močom 0,8-1,8 mg železa denne. U pacientov s IDA tento ukazovateľ klesá na 0,4 mg a menej už v prelatentnom štádiu nedostatku železa. Ak indikátor zostane normálny v prítomnosti klinických príznakov IDA, s najväčšou pravdepodobnosťou môže byť príčinou patologického stavu infekčný alebo iný zápalový proces v tele. Zvýšenie množstva vylúčeného železa v moči v prítomnosti anémie naznačuje prítomnosť železa v depe bez jeho reutilizácie (hemosideróza vnútorných orgánov).

Na zistenie príčin a faktorov IDA je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenie:

Štúdium kyslosti žalúdočnej šťavy (pH-metria);

Vyšetrenie výkalov na skrytú krv;

Röntgenové a endoskopické (FEGDS, ak je to potrebné - irrigoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia) vyšetrenie tráviaceho traktu;

Gynekologické a urologické vyšetrenie pacientok.

Diagnostické kritériá:

Prítomnosť anemických a sideropenických syndrómov;

Nízky farebný index (<0,85);

Hypochrómia erytrocytov;

Mikrocytóza, poikilocytóza, anizocytóza erytrocytov (v nátere periférnej krvi);

Zníženie priemernej koncentrácie Hb v erytrocytoch;

Znížený obsah železa v krvnom sére;

Zvýšenie celkovej kapacity viazania železa v sére

Zvýšenie nenasýtenej kapacity viazať železo v krvnom sére;

Zníženie počtu sideroblastov v kostnej dreni.

Zmeny v ústnej dutine. Hlavným príznakom anémie z nedostatku železa je bledosť sliznice. Okrem toho sa epitelové bunky stávajú atrofickými so stratou normálnej keratinizácie. Jazyk sa môže stať hladkým v dôsledku atrofie filiformných papíl. V pokročilých prípadoch sa môže vyvinúť striktúra pažeráka, čo vedie k dysfágii. Nedávne klinické štúdie ukázali, že lingvistické znaky a symptómy sú oveľa menej bežné, ako sa pôvodne predpokladalo. Histologické vyšetrenie sliznice jazyka ukazuje zníženie hrúbky epitelu, s poklesom počtu buniek, napriek zvýšeniu vrstvy progenitorových buniek. Tieto zmeny na sliznici sa môžu vyskytnúť pri absencii iných zjavných klinických prejavov.

Megaloblastická anémia

Megaloblastická anémia - skupina anémií spôsobených porušením syntézy DNA a RNA v bunkách, v dôsledku čoho je narušená ich reprodukcia; charakterizované megaloblastickým typom hematopoézy.

Anémia z nedostatku B12

Vitamín B12 (kyanokobalamín) sa nachádza v živočíšnych produktoch – mäso, vajcia, syry, pečeň, mlieko, obličky. V nich je kyanokobalamín spojený s proteínom. Počas varenia, ako aj v žalúdku, sa vitamín B12 uvoľňuje z bielkovín (v druhom prípade pôsobením proteolytických enzýmov). Nedostatok vitamínu B12 v potravinách, hladovanie alebo odmietanie živočíšnych produktov (vegetariánstvo) často spôsobuje rozvoj 12-deficitnej anémie. Vitamín B12, dodávaný s potravou, na návrh Castlea (1930), sa nazýva „vonkajší faktor“ rozvoja anémie. Parietálne bunky žalúdka syntetizujú tepelne labilný slizovitý faktor (označuje sa ako "Castleov vnútorný faktor"), ktorým je glykoproteín s molekulovou hmotnosťou 50 000 - 60 000. Komplex vitamínu a glykoproteínu sa viaže na špecifické receptory tzv. bunky sliznice strednej a dolnej časti ilea a ďalej vstupujú do krvi.

Etiológia.Príčiny, ktoré spôsobujú rozvoj tejto anémie, možno rozdeliť do troch skupín:

 malabsorpcia vitamínu B12 v tele:

Atrofia žliaz na pozadí žalúdka (Addison-Birmerova choroba):

Nádory žalúdka (polypóza, rakovina);

Črevné ochorenia (terminálna ileitída, divertikuly, nádory);

Chirurgické zákroky na žalúdku, črevách (resekcia, gastrektómia)

Zvýšené náklady na vitamíny a zhoršené využitie v kostnej dreni:

črevná dysbakterióza;

Ochorenie pečene;

Hemoblastóza (akútna leukémia, erytromyelóza, osteomyelofibróza)

Nedostatočný príjem vitamínu B12 v tele s jedlom (zriedkavo).

Patogenéza.V bunkách s vitamínom B12 sa tvoria dve jeho koenzýmové formy: metylkobalamín a 5-deoxyadenosylkobalamín. Metylkobalamín sa podieľa na zabezpečení normálnej, erytroblastickej hematopoézy. Nedostatok vitamínu B12 a neskôr metylkobalamínu vedie k poruche dozrievania epitelových buniek tráviaceho traktu (tiež sa rýchlo delia), čo prispieva k rozvoju atrofie sliznice žalúdka a tenkého čreva s príslušnými príznakmi. koenzým vitamínu B12, 5-deoxyadenosylkobalamín, sa podieľa na metabolizme tukov.kyseliny katalyzovaním tvorby kyseliny jantárovej s kyselinou metylmalónovou. V dôsledku nedostatku vitamínu B12 sa tvorí nadbytok kyseliny metylmalónovej, ktorá je toxická pre nervové bunky. To vedie k poruche tvorby myelínu v neurónoch mozgu a miechy (najmä jej zadných a bočných stĺpcoch), po ktorej nasleduje porucha v nervovom systéme.

Poliklinika. Existujú 3 hlavné syndrómy:

Gastroenterologický syndróm;

neurologický syndróm;

Syndróm makrocyticko-megaloblastickej anémie.

Laboratórna diagnostika.

V periférnej krvi je počet erytrocytov výrazne znížený, niekedy až na 0,7 - 0,8 x 1012 / l. Sú veľké - do 10 - 12 mikrónov, často oválneho tvaru, bez centrálneho osvetlenia. Zvyčajne sú viditeľné megaloblasty. V mnohých erytrocytoch sú pozorované zvyšky jadra (Jollyho telieska) a nukleolémy (Cabotove krúžky). Charakteristická anizocytóza (prevládajú makro- a megalocyty), poikilocytóza, polychromatofília, bazofilná punkcia cytoplazmy erytrocytov. Erytrocyty sú bohaté na hemoglobín. Farebný index je zvýšený o viac ako 1,1 - 1,3. Celkový obsah hemoglobínu v krvi je však výrazne znížený v dôsledku výrazného poklesu počtu červených krviniek. Počet retikulocytov je zvyčajne znížený, menej často - normálny. Existuje leukopénia (v dôsledku neutrofilov), kombinovaná s polysegmentáciou, obrovskými neutrofilmi, ako aj trombocytopéniou. V súvislosti so zvýšenou hemolýzou erytrocytov (len v cystickom mozgu) vzniká bilirubinémia.

V kostnej dreni sa pozorujú megaloblasty s priemerom do 15 µm, ako aj megalokaryocyty. Megaloblasty sa vyznačujú desynchronizáciou dozrievania jadra a cytoplazmy. Rýchla tvorba hemoglobínu (už v megaloblastoch) sa spája s oneskorením jadrovej diferenciácie. Tieto zmeny v erytrónových bunkách sú kombinované s poruchou diferenciácie iných myeloidných buniek: megakaryoblasty, myelocyty, metamyelocyty, stylus a segmentované leukocyty sú tiež zväčšené, ich jadrá majú jemnejšiu chromatínovú štruktúru ako normálne.

Treba poznamenať, že megaloblasty pri anémii s deficitom B12 nie sú špeciálnou populáciou buniek, pretože sú schopné diferenciácie na bežné erytrokarocyty v priebehu niekoľkých hodín v prítomnosti vhodných koenzýmových foriem. To znamená, že jedna injekcia vitamínu B12 je schopná úplne zmeniť morfologický obraz kostnej drene, čo niekedy komplikuje diagnostiku ochorenia, vzhľad vymazaného klinického obrazu.

Diagnostické kritériá:

Atrofická gastritída (Gunterova glositída, lakovaný jazyk);

Príznaky poškodenia nervového systému (funikulárna myelóza);

Zníženie počtu erytrocytov a Hb;

Vysoký index farieb;

Makrocytóza, megalocytóza;

Normoblasty v krvi, Jollyho telieska a Cabotove prstence;

Retikulocytopénia (pri absencii liečby vitamínom B12);

Neutrofilocytopénia, hypersegmentácia neutrofilov;

leukopénia, trombocytopénia;

Zvýšené hladiny sérového železa, bilirubínu;

Známky megaloblastickej hematopoézy v myelograme (megaloblasty vo veľkom počte, polysegmentácia neutrofilov).

V špecializovaných laboratóriách na diagnostické účely môžete určiť: hladinu kyanokobalamínu v krvnom sére, zhodnotiť jeho absorpčnú funkciu; aktivitu gastroglykoproteínu a nájsť protilátky proti nemu; zvýšené vylučovanie kyseliny metylmalónovej močom po naplnení histidínom. Je tiež potrebné vykonať ďalšie vyšetrenia na stanovenie diagnózy (FEGDS s biopsiou na potvrdenie atrofie sliznice, v prípade potreby kolonoskopia, ultrazvuk brušnej dutiny).

FolievO- nedostatočnýa jachudokrvnosťsom

Kyselina listová pozostáva z pterylínového kruhu, kyseliny para-aminobenzoovej a kyseliny glutámovej. Jeho zásoby v tele sú 5-20 mg. Na rozdiel od kyanokobalamínu, ktorého zásoby sa vyčerpajú až po niekoľkých rokoch v rozpore s príjmom organizmu, sa zásoby kyseliny listovej vyčerpajú do 4-5 mesiacov.

Etiológia.Príčiny anémie z nedostatku folátu, ako aj anémie z nedostatku B12, by sa mali rozdeliť do troch skupín:

Porušenie absorpcie kyseliny listovej v tele (hnačka, črevné infekcie, resekcia tenkého čreva, syndróm slepej slučky, alkoholizmus);

Zvýšené náklady (tehotenstvo, obdobie zvýšeného rastu) a zhoršená utilizácia v kostnej dreni (užívanie liekov, ktoré sú analógmi alebo antagonistami kyseliny listovej - antiepileptiká, chemoterapeutiká, hemolytická anémia s častými krízami);

Nedostatočný príjem kyseliny listovej v tele s jedlom (u predčasne narodených novorodencov pri monotónnom kŕmení práškovým alebo kozím mliekom).

Patogenéza.Kyselina listová sa dobre vstrebáva hlavne v hornej časti tenkého čreva a nakoniec sa premení na kyselinu tetrahydrolistovú. Práve posledná menovaná je metabolicky aktívna (koenzýmová) forma kyseliny listovej a je transformovaná na polyglutámový tetrafolát. Je nevyhnutný pre reguláciu tvorby tymidínmonofosfátu s uridínfosfátom (spolu s vitamínom B12), syntézu purínov a pyrimidínov, t.j. syntéza nielen DNA, ale aj RNA. Podieľa sa na tvorbe kyseliny glutámovej z histidínu.

Nedostatok kyseliny listovej vedie k rovnakým morfologickým zmenám ako nedostatok vitamínu B12, t.j. megaloblastický typ hematopoézy.

Mladí ľudia a tehotné ženy častejšie trpia listovou anémiou. V klinike listovej anémie, ako aj pri anémii z nedostatku B12 sa rozlišuje gastroenterologický syndróm a syndróm makrocytickej-megaloblastickej anémie. Prevládajú príznaky makrocytovej anémie. Patologické zmeny v zažívacom trakte v porovnaní s anémiou z nedostatku B12 sú menej výrazné.

Nasledujúce testy majú diagnostickú a diferenciálnu diagnostickú hodnotu:

Stanovenie obsahu kyseliny listovej v krvnom sére a erytrocytoch (mikrobiologickými a rádioimunitnými metódami): normálne sa obsah kyseliny listovej v sére pohybuje od 3,0-25 ng/ml (v závislosti od spôsobu stanovenia), v erytrocytoch - 100 -420 ng/ml. Pri nedostatku kyseliny listovej sa jej obsah znižuje v sére aj v erytrocytoch, pri anémii z nedostatku B12 sa obsah kyseliny listovej v sére zvyšuje;

Test s histidínom: u zdravých jedincov tvorí hlavnú časť histidínu kyselina glutámová, 1-18 mg formujúcej sa kyseliny lyutámovej sa vylučuje močom. 8 hodín po užití 15 g histidínu pri listovej anémii sa močom vylúči 20 až 1500 mg kyseliny formiminglutámovej, čo je výrazne viac ako pri anémii z nedostatku B12. Zvlášť sa výrazne prejavuje u ľudí užívajúcich metotrexát;

Stanovenie obsahu kyseliny metylmalónovej v moči: nemení sa pri listovej anémii a výrazne stúpa pri nedostatku B12;

Farbenie kostnej drene alizarínovou červenou navrhla pokladňa: iba megaloblasty spojené s anémiou z nedostatku B12 sú zafarbené na červeno, megaloblasty s nedostatkom kyseliny listovej zostávajú žlté;

Skúšobná liečba vitamínom B12: žiadny účinok pri anémii z nedostatku folátu.

Akútna posthemoragická anémia

Vyskytuje sa v dôsledku prasknutia alebo erózie cievnej steny pri mechanickom traume, žalúdočnom vrede, pľúcnej tuberkulóze, bronchiektázii, malígnych nádoroch, portálnej hypertenzii.

Obraz krvi v rôznych fázach ochorenia nie je rovnaký.

Prvá fáza - Reflexná kompenzácia (1-2 hodiny po krvácaní) v dôsledku vstupu usadenej krvi do cievneho riečiska a zmenšenia jej objemu v dôsledku reflexného zovretia veľkého počtu kapilár je charakterizovaná normálnymi hodnotami hemoglobínu. obsah, počet erytrocytov, farba a iné ukazovatele periférnej krvi.

 Včasné príznaky straty krvi sú trombocytóza a leukocytóza.

Druhá fáza - Hydremická kompenzácia (prvé 1-2 dni) je charakterizovaná obnovením počiatočného objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku vstupu veľkého množstva tkanivového moku, plazmy, do periférneho cievneho riečiska. V tejto fáze sa prejavuje skutočná anemizácia bez zníženia farebného indexu. Pozoruje sa takmer rovnaký pokles obsahu hemoglobínu, počtu erytrocytov, ako aj zníženie hematokritu.

Treťou fázou je fáza kompenzácie kostnej drene (4-5 dní od začiatku krvácania). Spolu s poklesom obsahu hemoglobínu a počtu červených krviniek uložených v periférnej krvi sa pozoruje retikulocytóza. Súčasne je možné určiť strednú leukocytózu, veľký počet mladých foriem neutrofilov (bodnutie, metamyelocyty, niekedy myelocyty), posun vzorca leukocytov doľava a krátkodobú trombocytózu.

Akútna posthemoragická anémia s laboratórnymi príznakmi je teda normochromická, normocytická, hyperregeneratívna.

Chronická posthemoragická anémia

Vyskytuje sa v dôsledku dlhotrvajúcej opakovanej straty krvi u pacientok so žalúdočným vredom a dvanástnikovým vredom, rakovinou žalúdka, hemoroidmi, hemofíliou, u žien s krvácaním z maternice.

V kostnej dreni sa pozorujú fenomény výraznej regenerácie, objavujú sa ložiská extramedulárnej hematopoézy. V dôsledku vyčerpania zásob železa anémia postupne nadobúda hypochrómny charakter. Do krvi sa uvoľňujú hypochrómne erytrocyty a mikrocyty. Časom je erytropoetická funkcia kostnej drene potlačená a anémia sa stáva hyporegeneratívnou.

Hemolytická anémia

Hemolytické anémie sa delia na dedičné (vrodené) a získané.

Dedičná hemolytická anémia

 a) membranopatie (erytrocytopatie) - spojené s porušením štruktúry a obnovou proteínových a lipidových zložiek membrán erytrocytov (mikrosférická anémia - Minkowski-Choffardova choroba);

 b) fermentopatia - spojená s nedostatkom erytrocytových enzýmov, ktoré zabezpečujú pentózo-fosfátový cyklus, glykolýzu, syntézu ATP a porfyrínov;

 c) hemoglobinopatie - spojené s porušením štruktúry alebo syntézy hemoglobínových reťazcov (talasémia, kosáčikovitá anémia).

Minkowského-Choffardova choroba

Etiológia. Genetický defekt v membráne erytrocytov.

Patogenéza. Defekt membrány spočíva vo vysokej permeabilite membrán erytrocytov pre sodíkové ióny. Napriek aktivácii draslíkovo-sodnej pumpy pasívne difundujú do erytrocytu a zvyšujú osmotický tlak vnútrobunkového prostredia. Voda je nasmerovaná do erytrocytov a získavajú guľovitý tvar.

Krvný obraz. Má cyklický priebeh s exacerbáciami a remisiami. Počas hemolytickej krízy je hemoglobín a červené krvinky výrazne znížené. CP je v norme. Ide o mikrocytickú, normochrómnu, hyperregeneratívnu anémiu. Anizocytóza, poikilocytóza: sférické erytrocyty, zmenšený priemer, rovnomerne zafarbené, bez zóny osvietenia. Obsah retikulocytov sa prudko zvyšuje. Počas obdobia exacerbácie - leukocytózy s neutrofíliou sa ESR zrýchľuje. Osmotická rezistencia erytrocytov je znížená. Charakteristické je zvýšenie množstva nepriameho bilirubínu v krvi.

 Okrem mikrosferocytózy skupina membránopatií zahŕňa

1. dedičná eliptocytóza,

2. dedičná pyropoykylocytóza, dedičná stomatocytóza,

3. dedičná akantocytóza,

4. dedičná echinocytóza.

Príkladom fermentopatie je anémia spôsobená nedostatkom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. Ochorenie je dedičné dominantne, spojené s X chromozómom. Permanentná anémia je zriedkavá. Ochorenie sa spravidla prejavuje hemolytickými krízami po užití niektorých sulfanilamidových liekov (norsulfazol, sulfodimetoxín, etazol, biseptol), antimalariká (chinín, Akrikhin) a antituberkulóznych liekov (tubazid, ftivazid, PASK). Všetky tieto lieky sú schopné oxidovať hemoglobín a vylúčiť ho z funkcie dýchania. U zdravých jedincov k tomu nedochádza vďaka existencii antioxidačného systému, ktorého dôležitou zložkou je redukovaný glutatión. Pri nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy množstvo redukovaného glutatiónu klesá. Preto lieky s oxidačnými vlastnosťami, dokonca aj v terapeutických dávkach, oxidujú a ničia hemoglobín. Hém sa odtrhne od jeho molekuly a vyzrážajú sa globínové reťazce (Heinzove telieska). Tieto inklúzie sú eliminované v slezine, ale v procese ich odstraňovania sa stráca časť povrchu erytrocytu, ktorý sa potom rýchlo rozpadá v krvnom obehu. Rovnakú provokujúcu úlohu môžu zohrávať aj niektoré infekčné ochorenia - chrípka, vírusová hepatitída, salmonelóza. U niektorých jedincov dochádza k hemolytickým krízam po požití fava fazule alebo vdýchnutí peľu tejto rastliny (favizmus). Aktívne faktory bôbu konského (Vicin, convicin) oxidujú redukovaný glutatión, čím znižujú silu antioxidačného systému.

Pri hemoglobinopatiách je najčastejšia kosáčikovitá anémia. U takýchto pacientov sa namiesto hemoglobínu A syntetizuje hemoglobín S. Líši sa tým, že kyselina glutámová je v ňom nahradená valínom na šiestej pozícii  - reťaze. Táto substitúcia dramaticky znižuje rozpustnosť hemoglobínu v hypoxických podmienkach. Redukovaný hemoglobín S je 100-krát menej rozpustný ako oxidovaný a 50-krát menej rozpustný ako hemoglobín A. V kyslom prostredí sa zráža vo forme kryštálov a deformuje červené krvinky, čím získavajú tvar polmesiaca. Ich membrána stráca pevnosť a dochádza k intravaskulárnej hemolýze.

Zmeny v ústnej dutine pri kosáčikovej anémii. Okrem žltačky a bledosti ústnej sliznice pacienti často hlásia oneskorenú erupciu a hypopláziu zubov spolu s celkovým oneskorením. V dôsledku chronickej nadmernej aktivity erytropoézy a hyperplázie kostnej drene, čo sú pokusy kompenzovať hemolýzu, je na dentálnych rádiografoch pozorované zvýšenie klírensu vyplývajúce zo zníženia počtu trabekul. Táto zmena je častejšie pozorovaná najmä v alveolárnom výbežku medzi koreňmi zubov, kde sa v horizontálnych radoch môžu objaviť trabekuly.

Krvný obraz. Kosáčiková anémia.

Keď je syntéza inhibovaná  - alebo  hemoglobínových reťazcov, vzniká talasémia. Charakterizujú ju terčovité erytrocyty.U heterozygotov vzniká tzv. talasémia minor, u heterozygotov sa vyvinie Shara thalassemia major s najvyšším stupňom hemolýzy erytrocytov.

Orálne zmeny pri talasémii. Pri ťažkých formách ochorenia rastú kosti hornej čeľuste s oblasťami výčnelku kostného tkaniva okolo lícnych kostí, veľmi bledá koža. Skorý nástup hemolýzy, ktorý je sprevádzaný prudkou hyperpláziou (zvýšenie hmoty) kostnej drene, vedie k hrubým poruchám v štruktúre tvárovej časti lebky, nos nadobúda tvar sedla, zhryz a poloha Röntgenové zmeny sú tiež viditeľné v čeľustiach, vrátane osvietenia alveolárnych procesov, rednutia kortikálnej kosti, zväčšeného priestoru v mozgu a hrubých trámcov, ktoré sú podobné zmenám pozorovaným u pacientov s kosáčikovitou anémiou. Vysoká koncentrácia železa vysvetľuje zmenu farby zubov u pacientov s β-talasémiou.

1. Ťažká anizocytóza a poikilocytóza

2.bazofilná zrnitosť

3. Sporadické cieľové bunky

} Ťažká talasémia

} 1. Erytroblasty

} 2. Cieľové bunky

} 3. Polychromatické erytrocyty

} 4. Veselé telá

} 5. Lymfocyt

} 6. Granulocyt

} Získaná hemolytická anémia

Toxické hemolytické anémie sú spôsobené hemolytickými jedmi. Nitrobenzén, fenylhydrazín, fosfor, soli olova oxidujú lipidy alebo denaturujú proteíny membrán a čiastočne strómu erytrocytov, čo vedie k ich rozpadu. Jedy biologického pôvodu (včela, had, huba, strepto- a stafylolyzíny) majú enzymatickú aktivitu a rozkladajú lecitín membrán erytrocytov.

Imunitná hemolytická anémia vzniká v dôsledku pôsobenia antierytrocytových protilátok, čo spôsobuje poškodenie a zvýšenú hemolýzu červených krviniek. Podľa charakteru pôsobiaceho antigénu sa rozlišujú hemolytické anémie izoimunitné, heteroimunitné a autoimunitné.

Pri izoimunitnej anémii rozumejú tie, keď sa do tela zvonku dostanú protilátky proti erytrocytom alebo erytrocytom, proti ktorým má pacient vlastné protilátky. Príkladom je hemolytická anémia plodu a novorodenca. Ďalším príkladom izoimunitnej hemolytickej anémie je hemolýza po transfúzii skupinových alebo Rh-nekompatibilných červených krviniek.

Krvný obraz. Znižuje sa obsah hemoglobínu a erytrocytov O . Anémia normochrómneho typu. Zaznamenáva sa anizocytóza erytrocytov, retikulocytóza. Osmotická rezistencia erytrocytov je znížená. Počet leukocytov je normálny. ESR je zrýchlené.

Heteroimunitné hemolytické anémie sú tie, ktoré sú spojené s objavením sa nového antigénu na povrchu erytrocytu, ktorý je komplexom "haptén-erytrocyt". Najčastejšie sa takéto komplexné antigény tvoria v dôsledku fixácie liekov na erytrocyty - penicilín, tseporín, fenacetín, chlórpromazín, PAS. Vírusy môžu byť aj haptény.

Pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa vytvárajú protilátky proti vlastným nezmeneným červeným krvinkám. Hemolýza komplikuje ochorenia, ako je chronická lymfocytová leukémia, lymfosarkóm, myelóm, systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída a zhubné nádory. Tieto formy anémie sa nazývajú symptomatické, pretože sa vyskytujú na pozadí iných ochorení.

Zmeny v ústnej dutine. Existujú určité znaky, ktoré sú spoločné pre všetky hemolytické anémie. Následkom hemolýzy je anémia – v dôsledku toho bledosť slizníc. Častejšie sa bledosť pozoruje na nechtovej platničke a spojovke oka. Pri progresii anémie sa pozoruje bledosť ústnej sliznice, najmä mäkkého podnebia, jazyka a sublingválnych tkanív. Na rozdiel od niektorých anémií má hemolytická anémia žltačku spôsobenú hyperbilirubinémiou, ku ktorej dochádza pri zničení červených krviniek. Najlepšie je to vidieť na sklére, avšak pri zvýšení sérového bilirubínu sa aj sliznica podnebia a tkanivá dna úst stávajú ikterickými.

Aplastická anémia

Pre aplastickú anémiu je charakteristická nedostatočnosť krvotvorby – hypoklitinózna kostná dreň a pancytopénia v periférnej krvi.

Etiologické faktory aplastickej anémie:

1. Ionizujúce žiarenie

2. Cytotoxické chemické látky (alkylácia, benzén atď.). Chemikálie, lieky (v dôsledku imunologicky sprostredkovaného mechanizmu a idiosynkrázie (levomycetín, sulfónamidy, antityreoidálna, antihistaminiká, zlato, butadión atď.).

4. Autoimunitná deštrukcia kmeňových buniek.

5. Dedičný (genetický) defekt kmeňových buniek.

Patogenéza. Prudký pokles počtu kmeňových buniek v kostnej dreni vedie k nedostatku v zásobe dozrievajúcich a zrelých foriem, čo sa prejavuje pancytopéniou v periférnej krvi, hypoklitinizmom a tukovou infiltráciou kostnej drene.

StePeroa gravitácieaplastické

Každý pacient s podozrením na aplastickú anémiu by mal byť odoslaný na vyšetrenie do regionálnej hematologickej miestnosti alebo na regionálne hematologické oddelenie.

Dodatočne vykonané:

} Sternálna punkcia - kostná dreň je hypoplastická, spolu s jednotlivými hematopoetickými bunkami sa nachádzajú plazmatické bunky a fibroblasty;

} Testy funkcie pečene, ak je to potrebné - stanovenie markerov hepatitídy;

Diagnostické kritériá:

}  1. Podľa údajov z periférnej krvi - triáda pancytopénie: anémia (hemoglobín menej ako 100 g/l, hematokrit pod 30 %); leukopénia (menej ako 3,5 x 109 / l, granulocyty menej ako 1,5 x 109 / l); trombocytopénia (menej ako 100 x 109 / l);

}  2. retikulocytopénia – menej ako 0,5 %

}  3. Prudký pokles počtu myelokaryocytov v sternálnom bodci alebo negatívny výsledok aspirácie.

}  Najinformatívnejšou diagnostickou metódou je intravitálna trepanobiopsia ilium, ktorá odhaľuje takmer úplnú náhradu kostnej drene tukovým tkanivom, prudkú poruchu krvného zásobovania (plétora, edém, krvácanie)

}  odlišná diagnóza. Ochorenie sa odlišuje od foriem akútnej leukémie vyskytujúcej sa s pancytopéniou v periférnej krvi. Blast infiltrácia (viac ako 30%) sa nachádza v bodkovanej kostnej dreni pri tomto ochorení, klinicky - lymfadenopatia, hepato-, splenomegália. Pri pancytopénii spôsobenej metastázami nádoru v kostnej dreni možno pozorovať nádorové bunky v bodkovanej (myelokarcinóze), retikulocytóze. Od paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa aplastická anémia vyznačuje výraznejšou pancytopéniou, vysokými hladinami železa v sére, retikulocytopéniou a absenciou trombotických komplikácií. Hypopláziu kostnej drene možno pozorovať pri vrodených poruchách pankreasu, čo dokazujú klinické príznaky a laboratórne parametre nedostatku enzýmov.

Funkčné vlastnosti železa ako povinný kov je základom rozvoja anémie z nedostatku železa. Železo je biokov, ktorý je veľmi dôležitý pre normálne fungovanie biologických systémov tela na všetkých stupňoch evolučného rebríčka. Podieľa sa na bunkovej mitóze, ako aj na reakciách syntézy DNA, redoxných reakciách atď.

Zdrojom železa v tele je železo z potravy absorbované v črevách a železo zničených erytrocytov. Existujú hemové (obsahujúce protoporfyrín) a nehémové železo. Obe formy sú absorbované na úrovni epitelových buniek dvanástnika a proximálneho jejuna. V žalúdku sa môže absorbovať iba nehémové železo, čo predstavuje maximálne 20 %. V epiteliocytoch sa hemové železo rozkladá na ionizované železo, oxid uhoľnatý a bilirubín a jeho absorpcia nie je spojená s acido-peptickou aktivitou žalúdočnej šťavy. Nehemové železo, získané z potravy, tvorí spočiatku so zložkami potravy a žalúdočnou šťavou ľahko rozpustné zlúčeniny, čo podporuje jeho vstrebávanie. K zrýchlenej absorpcii železa dochádza pod vplyvom kyseliny jantárovej, askorbovej, pyrohroznovej, citrónovej, ako aj fruktózy, sorbitolu, metionínu a cysteínu. Naopak, fosfáty, fytáty, ako aj pankreatická šťava obsahujúca inhibítory vstrebávania železa zhoršujú jeho vstrebávanie.

Kyselina chlorovodíková (chlorovodíková) žalúdočnej šťavy hrá obmedzenú úlohu vo využití železa. Navyše s nedostatkom kyseliny chlorovodíkovej sa absorpcia železa dokonca zvyšuje. V tenkom čreve je železo zachytené ezofageálnou hranicou epitelocytov (enterocytov); časť vstupuje do depa sliznice tenkého čreva a druhá časť sa vstrebáva do krvi, kde sa spája s transferínom, čo je ß-globulín syntetizovaný pečeňou. Na úrovni kostnej drene transferín akoby „dopravuje“ železo na membránu erytrokarocytov a k prenikaniu železa do bunky dochádza za účasti transferínových receptorov umiestnených na bunkovej membráne. V bunke sa železo uvoľňuje z transferínu, vstupuje do mitochondrií a používa sa pri syntéze hemu, cytochrómov a iných zlúčenín obsahujúcich železo. Ukladanie a prísun železa po jeho vstupe do bunky je regulovaný regulačnými proteínmi železa. Viažu sa na transferínové receptory a feritín; tento proces je ovplyvnený obsahom erytropoetínu, úrovňou zásob železa v tkanivách, oxidom dusnatým, oxidačným stresom, hypoxiou a reoxygenáciou. Regulačné proteíny železa slúžia ako modulátory metabolizmu železa v bunke. V bunkách, ktoré sú prekurzormi erytropoézy, erytropoetín zvyšuje schopnosť regulačných proteínov viazať sa na transferínové receptory, čím sa zvyšuje príjem železa bunkami. Pri anémii z nedostatku železa sa tento proces aktivuje v dôsledku zníženia zásob železa v depe, hypoxie a zvýšenej syntézy erytropoetínu.

Železo, ktoré sa nepoužíva na syntézu hemu, sa ukladá v lyzozómoch erytrokaryocytov a makrofágov vo forme zlúčeniny s apoferritínom, čím sa vytvára zásoba železa, ktorá sa podľa potreby spotrebúva. Voľné železo je toxický substrát; transferín v tomto prípade zohráva nielen transportnú úlohu, ale plní aj ochrannú, detoxikačnú funkciu.

Stanovenie hladiny transferínových receptorov v krvi má diagnostický význam: pri anémii, ktorá komplikuje priebeh chronických ochorení, je napriek nízkemu obsahu sérového železa hladina transferínových receptorov znížená a pri anémii z nedostatku železa na tzv. naopak, je zvýšená. Pri hemolytickej anémii závisí hladina transferínových receptorov od štádia procesu (remisia alebo hemolytická kríza). Koncentrácia transferínových receptorov v krvi odráža hladinu železa v erytrocytoch. Preto pri anémii z nedostatku železa, sprevádzanej depléciou železa, je hladina transferínových receptorov zvýšená, a keď nedochádza k deplécii železa na úrovni kostnej drene (napríklad pri anémii chronických ochorení), hladina transferínových receptorov je znížená. . Preto sú transferínové receptory najcitlivejším indikátorom obmedzeného prísunu železa do kostnej drene.

Počas dňa sa do krvnej plazmy dostane až 35 mg železa vr. 21 mg - zo zničených erytrocytov, 11 mg - z labilnej kostnej drene, 1 mg - z depa a 1 mg - z potravy. Na syntézu hemoglobínu sa vynakladá 17 až 40 mg železa denne. Strata železa u mužov a žien bez menštruácie nie je väčšia ako 0,8-1,0 mg / deň a u žien počas menštruácie, najmä silnej, až 50 mg / deň; u matiek počas tehotenstva a dojčenia sa spotrebuje asi 1 g železa (s celkovou zásobou železa v organizme 4-7 g).

Celková zásoba železa v tele možno rozdeliť na bunkové a extracelulárne. Bunkové železo asociované s metaloproteínmi v makrofágoch, ako aj s porfyrínmi v erytrocytoch a myocytoch, v mitochondriálnych enzýmoch (sukcinátdehydrogenáza, xantínoxidáza), v enzýmoch, ktoré využívajú železo ako koenzým (akonitáza, ribonukleotidreduktáza). Extracelulárne železo sa nachádza hlavne v krvnom sére a je spojená s bielkovinami - transferínom, laktoferínom, hemopexínom, feritínom - alebo je vo forme voľných iónov. Malé množstvá extracelulárneho železa možno nájsť v lymfe a iných telesných tekutinách. Bunkové železo sa nachádza hlavne v hepatocytoch, makrofágoch sleziny, pľúc, svalov a kostnej drene vo forme feritínu, čo je vo vode rozpustný komplex apoferitínu a hydroxidu železitého, a hemosiderín, čiastočne denaturovaný a deproteinovaný feritín. Napriek tomu, že hemosiderín obsahuje viac železa, vstrebáva sa horšie ako z feritínu.

Etiológia.

Pri určovaní príčin anémie z nedostatku železa by sa malo pamätať na to, že esenciálna anémia z nedostatku železa neexistuje.

Hlavné príčiny nedostatku železa v tele:

strata krvi rôzneho pôvodu;

zvýšená potreba železa;

zhoršená absorpcia železa;

vrodený nedostatok železa.

Porušenie transportu železa v dôsledku nedostatku transferínu.

Medzi rizikové faktory, ktoré spôsobujú zvýšenú spotrebu železa a vedú k anémii z nedostatku železa, patria: opakované tehotenstvo a pôrod, laktácia, silná menštruácia (u žien), rýchly rast v puberte. V starobe je využitie železa narušené; okrem toho v staršom a senilnom veku narastá počet ochorení sprevádzaných anémiou (chronické zlyhanie obličiek na pozadí arteriálnej hypertenzie rôzneho pôvodu, divertikulóza čriev, onkopatológia atď.), ktoré sú spojené pojmom anémia chronických ochorení.

Nedostatok železa vzniká aj pri poruche vstrebávania železa na úrovni erytrokaryocytov, pri nedostatočnom príjme železa z potravy. Choroby vedúce k strate krvi by mali byť tiež vymenované: ulcerózne a nádorové procesy v gastrointestinálnom trakte, chronické hemoroidy; u žien - nepravidelnosti menštruačného cyklu, endometrióza vr. extragenital. Menej často sa pozoruje strata krvi z Meckelovho divertikulu tenkého čreva, kde v dôsledku tvorby kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu vzniká peptický vred a je možné krvácanie z neho. Niekedy sa tvorí v pľúcach, pohrudnici a bránici, ako aj v mezentériu žalúdka a čriev glomické nádory, spojené s koncovými tepnami; tieto nádory môžu ulcerovať a stať sa zdrojom krvácania. Strata krvi je možná pri dedičnej a získanej pľúcnej sideróze, komplikovanej krvácaním do bazálnej membrány alveocytov; súčasne uvoľnené železo sa ukladá v pľúcach vo forme hemosiderínu a už sa nerecykluje. Získaná hemosideróza pľúc autoimunitného charakteru môže byť kombinovaná s chronickou glomerulonefritídou (Goodpastureov syndróm), pri ktorej dochádza k strate železa močom. V zriedkavých prípadoch je strata krvi spôsobená hlístami (ankylostomiáza), ktoré sú zavedené do črevnej steny a spôsobujú poškodenie a mikrostratu krvi, čo časom vedie k anémii z nedostatku železa. U darcov, ktorí darujú krv často a dlhodobo, sa môže rozvinúť aj anémia z nedostatku železa. Hemangióm vnútorných orgánov sa môže stať aj zdrojom straty krvi.

Vstrebávanie železa je narušené pri ochoreniach tenkého čreva, ktoré sa vyskytujú pri malabsorpčnom syndróme, pri resekcii časti tenkého čreva, ako aj pri črevnej dysbióze (dysbakterióza). Predtým sa predpokladalo, že atrofická gastritída so zníženou sekrečnou funkciou môže spôsobiť anémiu z nedostatku železa. Achlórhydria a achýlia žalúdka však zohrávajú pri vzniku anémie z nedostatku železa len pomocnú úlohu, pretože kyselina chlorovodíková v skutočnosti neovplyvňuje vstrebávanie železa z hemového substrátu, ktorý je hlavným dodávateľom tohto stopového prvku do tela.

Nedostatok železa v potravinách sa vyvíja pri vegetariánskej strave. Rastlinné produkty síce obsahujú železo, ale vstrebáva sa horšie ako zo živočíšnych produktov (1-7, resp. 22 %). Navyše pri vegetariánskej strave je vždy nedostatok bielkovín, takže anémiu alimentárneho pôvodu spôsobuje nedostatok železa aj nedostatok bielkovín.

Okrem týchto dôvodov môže byť nedostatok železa v organizme spôsobený aj jeho nedostatočnou počiatočnou hladinou. Takže u matky trpiacej anémiou z nedostatku železa narodené dieťa dostáva nedostatočné množstvo mikroelementov a už v prvom roku života, kedy sa živí hlavne materským mliekom, sa u dieťaťa rozvinie anémia z nedostatku železa, ktorá sa následne zhoršuje u dievčat s nástup menštruácie. Predpokladá sa, že anémia z nedostatku železa sa môže vyvinúť aj pri porušení transportu železa v dôsledku hypo- a atransferinémie, pri ktorej zostáva železo nenárokované bunkami črevného epitelu v dôsledku dedičného alebo získaného nedostatku transferínu.

Absorpcia železa v črevách zdravého človeka nepresahuje 2,5 mg/deň. Pri anémii z nedostatku železa sa zväčšuje priestor na vstrebávanie železa a aj intenzita jeho vstrebávania. Regulátorom prenosu železa z čreva do krvnej plazmy je stupeň nasýtenia transferínu železom, ktorý zase závisí od rýchlosti vychytávania železa erytrokaryocytmi a bunkami ukladajúcimi železo (makrofágy, hepatocyty) a od úrovne erytropoetín. Inými slovami, čím nižší je stupeň nasýtenia transferínu železom a čím vyššia je hladina erytropoetínu, tým aktívnejšie sa železo absorbuje. Tento proces je tiež riadený počtom transferínových receptorov, ktoré sú prítomné vo všetkých bunkách. Hladina transferínových receptorov u pacientov s anémiou z nedostatku železa je zvýšená, rovnako ako hladina erytropoetínu. Predpokladá sa, že hranica vstrebávania železa (2,5 mg/deň) vznikla na začiatku evolúcie človeka na princípe jeho dostatku pre organizmus. V tom čase bolo tehotenstvo u žien "trvalé" a menštruácia bola zriedkavá; počas tehotenstva bola maximálna absorpcia železa 2,5 mg / deň a mesačné straty boli minimálne. Preto ženy takmer nestratili krv a úroveň absorpcie železa (2,5 mg / deň) bola dostatočná. V modernom svete sa menštruácia u žien stala mesačnou a tehotenstvo a najmä pôrod sú pomerne zriedkavé udalosti. Vstrebávanie železa zároveň zostalo rovnaké a jeho spotreba sa zvýšila, a preto sa u žien tak často vyskytujú stavy nedostatku železa. Mužov tento vývoj nepostihol – pre nich je postačujúca absorpcia železa na úrovni 2,5 mg/deň.

Patogenéza anémie s nedostatkom železa spojené s dysfunkciou orgánov a systémov spôsobenou nedostatkom železa. Železo sa podieľa na všetkých redoxných procesoch nevyhnutných pre syntézu DNA, v imunitných odpovediach a pri regenerácii buniek. Nedostatok železa vedie k porušeniu LPO, čo je sprevádzané zvýšeným obsahom diénových konjugátov, znížením aktivity antioxidačného systému krvi. V erytrocytoch klesá obsah cholesterolu, čo vedie k zníženiu ich odolnosti. Zvýšenie aktivity LPO je dôležité v patogenéze rôznych komplikácií z vnútorných orgánov pri anémii z nedostatku železa. V súvislosti s porušením regenerácie sa dystrofické zmeny vyvíjajú v rôznych orgánoch: v srdci, pečeni, gastrointestinálnom trakte, obličkách, pľúcach, centrálnom nervovom systéme, žľazách s vnútornou sekréciou. Patogenéza symptómov anémie z nedostatku železa je spôsobená poruchou okysličovania a hypoxiou tkanív, ako aj nedostatkom železa v tkanivách - hyposiderémia, okrem toho sa symptómy sideropenickej anémie objavujú skôr ako hypoxické symptómy, pretože sú spôsobené vyčerpaním enzymatického zásobníka železa a jeho množstvo je oveľa menšie ako obsah železa v hemoglobíne. Zároveň tieto príznaky pri ferroterapii vymiznú skôr ako príznaky hypoxickej povahy.

Symptómy spojené s hypoxiou sa objavujú až vtedy, keď hladina hemoglobínu klesne na 70-80 g / l, ale ak sa anémia vyvíja pomaly, potom aj s nižším obsahom hemoglobínu. Je to spôsobené tým, že pri anémii sa v erytrocytoch hromadí 2,3-difosfoglycerát, ktorý znižuje afinitu hemoglobínu ku kyslíku, čím sa zvyšuje prenos kyslíka do tkanív a zabezpečuje sa ich dostatočné okysličenie.

Pri anémii z nedostatku železa sa pozorujú zmeny v imunitnom a hormonálnom stave pacienta: znižuje sa obsah T-lymfocytov (najmä T 0 a T c), znižuje sa reakcia blastovej transformácie na fytohemaglutiníny, zvyšuje sa obsah B-lymfocytov. , ale hladina imunoglobulínov M, G a A v priebehu klesá v dôsledku ich zvýšeného katabolizmu. Dysfunkcia imunitného systému vedie k zníženiu odolnosti tela, čo prispieva k rozvoju akútnych infekčných ochorení, chronicity patologických procesov v tele. Pri nerovnováhe pohlavných hormónov sa často pozoruje hypermenorea a zvýšená úmrtnosť plodu.

Príznaky anémie z nedostatku železa.

Z praktického hľadiska je vhodné rozlišovať štádiá nedostatku železa. takze prvé štádium nedostatku železa nie je sprevádzané klinickými prejavmi a dá sa zistiť len stanovením množstva hemosiderínu v makrofágoch kostnej drene a množstva absorpcie rádioaktívneho železa v gastrointestinálnom trakte. Druhé štádium sa nazýva štádium latentného nedostatku železa. ; prejavuje sa znížením tolerancie záťaže a zvýšenou únavou – prejavmi nedostatku železa v tkanivách v dôsledku zníženia množstva enzýmov obsahujúcich železo. Hladina železa mierne klesá, v periférnej krvi sa však pozoruje mikrocytóza a hypochrómia erytrocytov s poklesom priemerného objemu erytrocytov (MCV - stredný korpuskulárny objem), priemerný obsah hemoglobínu v erytrocyte (MCH - stredný korpuskulárny objem). hemoglobín) a priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch (MCHC – stredná koncentrácia hemoglobínu v korpuskulárnej krvi). Súčasne mierne klesá hladina feritínu v krvnom sére a erytrocytoch, saturácia transferínu železom.

Tretím štádiom je klinický prejav anémie z nedostatku železa. . Jeho hlavné prejavy: sideropenické príznaky - celková slabosť, únava; trofické poruchy nechtov, vlasov, kože; svalová slabosť - zvýšenie; objavujú sa anemické príznaky – dýchavičnosť, bolesti v oblasti srdca ako angina pectoris, závraty, hučanie v ušiach, mdloby, blikajúce „muchy“ pred očami – prejavy srdcovej a mozgovej nedostatočnosti. Zároveň mnohé sideropenické symptómy (inkontinencia moču, dyzúria; geofágia - túžba jesť kriedu, vápno; závislosť na vôni acetónu, benzínu atď.) pacienti často pred lekárom skrývajú. Geofágia často poukazuje nielen na nedostatok železa, ale aj zinku a horčíka. Občas sa objaví dysfágia v dôsledku tvorby pažerákových sept (sideropenická dysfágia – Plummer-Vinsonov syndróm). Dystrofické zmeny nechtov (ich rednutie, lámavosť a pod.) sa vyskytujú u väčšiny pacientov (v 90 % prípadov) pred inými príznakmi. Povinným a najcharakteristickejším prejavom nedostatku železa v tele je svalová slabosť. Možno ho považovať za nezávislý príznak, ktorého vymiznutie v priebehu liečby je hlavným kritériom jeho účinnosti.

o objektívne vyšetrenie kardiovaskulárneho systému Zaznamenáva sa dýchavičnosť, tachykardia, hluchota srdcových zvukov, systolický šelest na vrchole, najčastejšie v dôsledku slabosti papilárnych svalov a prolapsu hrbolčekov mitrálnej chlopne. V dôsledku tachykardie sa minútový objem srdca zvyšuje a arteriálny tlak sa mierne zvyšuje. V budúcnosti v dôsledku dystrofických zmien v myokarde klesá srdcový výdaj a krvný tlak. Niekedy sa vyskytuje nemotivovaná horúčka subfebrilného typu, o ktorej sa predpokladá, že je spôsobená degeneráciou jadier hypotalamu v dôsledku porušenia redoxných procesov v centrálnom nervovom systéme; Jedným z najčastejších príznakov je denná ospalosť.

Subjektívne a objektívne príznaky pri anémii z nedostatku železa sa vyskytujú s rôznou frekvenciou: bledosť kože a viditeľných slizníc - v 89% prípadov, systolický šelest na srdcovom hrote - v 60%, tachykardia - v 50%, vypadávanie vlasov - u 32%, lámavosť nechtov - u 25-90%, chuťová perverzia - u 19%, dysfágia (Plummer-Vinsonov syndróm) - u 1,3%. Zriedkavé symptómy zahŕňajú: cystalgiu, inkontinenciu moču, averziu (skôr ako závislosť) na určité pachy, ako je tabakový dym, alkohol; svrbenie kože (hlavne u pacientov s erytrémiou v anemickom štádiu).

Pri dlhotrvajúcom priebehu anémie z nedostatku železa spôsobuje systémové poškodenie vnútorných orgánov, ktoré je založené na hemickej a tkanivovej hypoxii, aktivácii LPO procesov a inhibícii antioxidačného systému, poruche vnútrobunkového metabolizmu, ako aj vzniku membránopatií a tzv. syndróm regeneračno-plastickej funkcie. Morfologickým prejavom tohto procesu je dystrofia, atrofia a fibróza bunkových a subcelulárnych štruktúr bez zápalovej reakcie. Zmeny v orgánoch a tkanivách pri anémii s nedostatkom železa dávajú dôvod na identifikáciu anemická visceropatia ako osobitná forma poškodenia vnútorných orgánov pri nedostatku železa.

Imunodeficit, ktorý vzniká pri anémii z nedostatku železa, sa prejavuje sklonom k ​​chronickosti akútnych zápalových procesov a exacerbácii chronických ochorení, najčastejšie bronchopulmonálneho aparátu, ale aj gastrointestinálneho traktu a kardiovaskulárneho systému. Takže s nedostatkom železa sa vyvinie anemická kardiomyopatia a myokardiálna dystrofia; v gastrointestinálnom trakte - atrofické procesy v sliznici pri absencii morfologických príznakov zápalu; v pečeni - zvýšenie aktivity lyzozomálnych enzýmov, porušenie detoxikačnej a pigmentovej funkcie; na strane imunitného systému - deficit T-lymfocytov s ich funkčnou nedostatočnosťou, ako aj dysfunkcia B-lymfocytov.

Okrem príznakov anémie a ňou spôsobených symptómov v iných orgánoch umožňuje dôkladné vypočúvanie a fyzikálne vyšetrenie určiť poškodenie určitého orgánu alebo systému, ktoré spôsobilo anémiu z nedostatku železa, a pokračovať v diagnostickom hľadaní pomocou laboratórnych a inštrumentálne metódy,

Laboratórna diagnostika.

Hlavné usmernenia v laboratórnej diagnostike anémie z nedostatku železa sú nasledovné:

Priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch je znížená; normálne je to 31-36 g/dl.

Hypochrómia erytrocytov je určená mikroskopiou náteru periférnej krvi a je charakterizovaná zvýšením zóny centrálneho osvietenia v erytrocyte; Normálne je pomer centrálneho osvetlenia k periférnemu stmavnutiu 1:1; s anémiou z nedostatku železa - 2 + 3: 1.

Mikrocytóza erytrocytov - zníženie ich veľkosti.

Farbenie erytrocytov rôznej intenzity - anizochrómia; prítomnosť hypo- aj normochrómnych erytrocytov.

Iná forma červených krviniek - poikilocytóza.

Počet retikulocytov (pri absencii straty krvi a období feroterapie) s anémiou nedostatku železa zostáva normálny.

Zníženie počtu siderocytov až ich vymiznutie (siderocyt je erytrocyt obsahujúci železné granuly). Na štandardizáciu výroby náterov periférnej krvi sa odporúča použiť špeciálne automatické zariadenia; výsledná monovrstva buniek zlepšuje kvalitu ich identifikácie.

Krvná chémia:

TIBC je zvýšený (odráža množstvo železa, ktoré môže byť viazané voľným transferínom; TIBC je normálne - 30-86 µmol / l).

Štúdium transferínových receptorov pomocou enzýmového imunotestu; ich hladina je zvýšená u pacientov s anémiou z nedostatku železa (u pacientov s anémiou chronických ochorení - normálnou alebo zníženou, napriek podobným ukazovateľom metabolizmu železa.

Schopnosť latentnej väzby železa v krvnom sére je zvýšená (určená odpočítaním obsahu železa v sére od hodnôt FIA).

Percento nasýtenia transferínu železom (pomer sérového železa k TIBC; normálne 16-50%) je znížené.

Hladina feritínu v sére je tiež znížená (normálne 15-150 mcg/l).

Zároveň je u pacientov s anémiou z nedostatku železa zvýšený počet transferínových receptorov a zvýšená hladina erytropoetínu v krvnom sére (kompenzačné reakcie hematopoézy). Objem sekrécie erytropoetínu je nepriamo úmerný kapacite krvi pre transport kyslíka a je priamo úmerný spotrebe kyslíka v krvi. Treba mať na pamäti, že hladina sérového železa je ráno vyššia; pred a počas menštruácie je vyššia ako po menštruácii. Obsah železa v krvnom sére v prvých týždňoch tehotenstva je vyšší ako v jeho poslednom trimestri. Hladina sérového železa sa zvyšuje na 2.-4. deň po liečbe liekmi obsahujúcimi železo a potom klesá. Významná konzumácia mäsových výrobkov v predvečer štúdie je sprevádzaná hypersiderémiou. Tieto údaje sa musia brať do úvahy pri hodnotení výsledkov štúdie sérového železa. Rovnako dôležité je dodržiavať techniku ​​laboratórneho výskumu, pravidlá odberu krvi. Skúmavky, do ktorých sa zbiera krv, sa teda musia najskôr umyť kyselinou chlorovodíkovou a dvakrát destilovanou vodou.

Myelogramová štúdia odhaľuje miernu normoblastickú reakciu a prudký pokles obsahu sideroblastov (erytroaryocyty obsahujúce železné granuly).

Zásoby železa v tele sa posudzujú podľa výsledkov desferálny test. U zdravého človeka sa po intravenóznom podaní 500 mg desferalu vylúči močom 0,8 až 1,2 mg železa, kým u pacienta s anémiou z nedostatku železa sa vylučovanie železa zníži na 0,2 mg. Nová domáca droga defericolix identický s desferalom, ale dlhšie cirkuluje v krvi a preto presnejšie odráža hladinu zásob železa v tele.

S prihliadnutím na hladinu hemoglobínu sa anémia z nedostatku železa, podobne ako iné formy anémie, delí na anémiaťažké, stredné a mierne . Pri miernej anémii nedostatku železa je koncentrácia hemoglobínu pod normálnou hodnotou, ale viac ako 90 g / l; so stredne ťažkou anémiou z nedostatku železa je obsah hemoglobínu nižší ako 90 g / l, ale viac ako 70 g / l; s ťažkou anémiou z nedostatku železa je koncentrácia hemoglobínu nižšia ako 70 g / l. Klinické príznaky závažnosti anémie (príznaky hypoxickej povahy) však nie vždy zodpovedajú závažnosti anémie podľa laboratórnych kritérií. Preto bola navrhnutá klasifikácia anémie podľa závažnosti klinických symptómov.

Podľa klinických prejavov sa rozlišuje 5 stupňov závažnosti anémie:

anémia bez klinických prejavov;

anemický syndróm strednej závažnosti;

ťažký anemický syndróm;

anemický prekoma;

anemická kóma.

Stredná závažnosť anémie je charakterizovaná všeobecnou slabosťou, špecifickými znakmi (napríklad sideropenický alebo znaky nedostatku vitamínu B 12); s výrazným stupňom závažnosti anémie sa objavujú búšenie srdca, dýchavičnosť, závraty atď.. Prekomatózne a komatózne stavy sa môžu vyvinúť v priebehu niekoľkých hodín, čo je charakteristické najmä pre megaloblastickú anémiu.

Moderné klinické štúdie ukazujú, že u pacientov s anémiou z nedostatku železa sa pozoruje laboratórna a klinická heterogenita. Takže u niektorých pacientov s príznakmi anémie z nedostatku železa a sprievodnými zápalovými a infekčnými ochoreniami hladina sérového a erytrocytového feritínu neklesá, avšak po odstránení exacerbácie základného ochorenia ich obsah klesá, čo naznačuje aktiváciu makrofágov v procesoch spotreby železa. U niektorých pacientov sa hladina erytrocytového feritínu dokonca zvyšuje, najmä u pacientov s dlhotrvajúcim priebehom anémie z nedostatku železa, čo vedie k neúčinnej erytropoéze. Niekedy dochádza k zvýšeniu hladiny sérového železa a erytrocytového feritínu, k zníženiu sérového transferínu. Predpokladá sa, že v týchto prípadoch je narušený proces prenosu železa do hemosyntetických buniek. V niektorých prípadoch sa súčasne zisťuje nedostatok železa, vitamínu B 12 a kyseliny listovej.

Teda ani hladina sérového železa nie vždy odráža stupeň nedostatku železa v organizme pri iných príznakoch anémie z nedostatku železa. Vždy je zvýšená iba hladina TIBC pri anémii z nedostatku železa. Preto ani jeden biochemický ukazovateľ, vr. TIA nemožno považovať za absolútne diagnostické kritérium pre anémiu z nedostatku železa. Pri skríningovej diagnostike anémie z nedostatku železa sú zároveň rozhodujúce morfologické charakteristiky erytrocytov periférnej krvi a počítačová analýza hlavných parametrov erytrocytov.

Diagnóza stavov nedostatku železa je ťažká v prípadoch, keď obsah hemoglobínu zostáva normálny. Anémia z nedostatku železa vzniká za prítomnosti rovnakých rizikových faktorov ako pri anémii z nedostatku železa, ako aj u jedincov so zvýšenou fyziologickou potrebou železa, najmä u predčasne narodených detí v ranom veku, u dospievajúcich s rýchlym nárastom telesnej výšky a hmotnosti u darcov krvi s nutričnou dystrofiou. Na prvé štádium nedostatok železa nemá žiadne klinické prejavy a nedostatok železa je určený obsahom hemosiderínu v makrofágoch kostnej drene a absorpciou rádioaktívneho železa v gastrointestinálnom trakte. Na druhá etapa(latentný nedostatok železa) dochádza k zvýšeniu koncentrácie protoporfyrínu v erytrocytoch, k poklesu počtu sideroblastov, objavujú sa morfologické znaky (mikrocytóza, hypochrómia erytrocytov), ​​k zníženiu priemerného obsahu a koncentrácie hemoglobínu v erytrocytoch, a. zníženie hladiny feritínu v sére a erytrocytoch, saturácia transferínu železom. Hladina hemoglobínu v tomto štádiu zostáva pomerne vysoká a klinické príznaky sú charakterizované znížením tolerancie záťaže. Tretia etapa sa prejavuje jasnými klinickými a laboratórnymi príznakmi anémie.

Vyšetrenie pacientov s IDA.

Na vylúčenie anémie, ktorá má spoločné znaky s anémiou z nedostatku železa, a na identifikáciu príčiny nedostatku železa je potrebné kompletné klinické vyšetrenie pacienta: všeobecný rozbor krvi s povinným stanovením počtu krvných doštičiek, retikulocytov, štúdiom morfológie erytrocytov. Chémia krvi : stanovenie hladiny železa, OZhSS, feritínu, bilirubínu (viazaného a voľného), hemoglobínu. Pri podozrení na sideroachrestickú anémiu sa ALA stanovuje v moči; pri podozrení na PNH - hemosiderín v moči; na hemolytickú anémiu - vyšetrujú osmotickú rezistenciu erytrocytov, robia sacharózový test, Coombsovu reakciu. Vo všetkých prípadoch je to potrebné skúmať bodkovanú kostnú dreň pred vymenovaním vitamínu B 12 (predovšetkým na diferenciálnu diagnostiku s megaloblastickou anémiou).

Na identifikáciu príčiny anémie z nedostatku železa u žien je potrebná predbežná konzultácia s gynekológom na vylúčenie chorôb maternice a jej príloh a u mužov vyšetrenie proktológa na vylúčenie krvácajúcich hemoroidov a urológa na vylúčenie patológie prostaty.

Existujú prípady extragenitálnej endometriózy, napríklad v dýchacom trakte. V týchto prípadoch sa pozoruje hemoptýza; fibrobronchoskopia s histologickým vyšetrením biopsie bronchiálnej sliznice umožňuje stanoviť diagnózu.

Súčasťou plánu vyšetrení je aj RTG a endoskopické vyšetrenie žalúdka a čriev za účelom vylúčenia vredov, nádorov vr. glomic, ako aj polypy, divertikuly, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída atď. Ak existuje podozrenie na pľúcnu siderózu, vykoná sa rádiografia a tomografia pľúc, vyšetrenie spúta na alveolárne makrofágy obsahujúce hemosiderín; v zriedkavých prípadoch je potrebné histologické vyšetrenie pľúcnej biopsie. Pri podozrení na patológiu obličiek je potrebný všeobecný rozbor moču, vyšetrenie krvného séra na močovinu a kreatinín a podľa indikácií aj ultrazvukové a röntgenové vyšetrenie obličiek. V niektorých prípadoch je potrebné vylúčiť endokrinnú patológiu: myxedém, pri ktorom sa nedostatok železa môže vyvinúť druhýkrát v dôsledku poškodenia tenkého čreva; Polymyalgia rheumatica je zriedkavé ochorenie spojivového tkaniva u starších žien (menej často u mužov), charakterizované bolesťou svalov ramena alebo panvového pletenca bez akýchkoľvek objektívnych zmien v nich a v krvnom teste - anémiou a zvýšením ESR.

Informácie v tejto časti by sa nemali používať na samodiagnostiku alebo samoliečbu. V prípade bolesti alebo inej exacerbácie ochorenia by mal diagnostické testy predpísať iba ošetrujúci lekár. Pre diagnostiku a správnu liečbu by ste sa mali obrátiť na svojho lekára.

Podľa WHO sa anémia z nedostatku železa (IDA) vyskytuje u 10-17% dospelej populácie planéty. Zároveň u tehotných žien môže toto číslo dosiahnuť 50%. Dokonca aj v priemyselne vyspelej krajine, akou sú Spojené štáty americké, má 6 % populácie IDA.

Kritériá pre anémiu (podľa WHO)

denná potreba železa

Faktory ovplyvňujúce vstrebávanie železa v čreve

Príznaky IDA (anémia z nedostatku železa)

Bežné príznaky anémie:

A) znížená fyzická a duševná aktivita, slabosť, ťažkosti s koncentráciou;
b) bledosť kože a slizníc;
c) bolesť hlavy;
d) strata chuti do jedla;
e) hnačka alebo zápcha;

Príznaky nedostatočnej funkcie buniek:

A) suchá a popraskaná pokožka;
b) krehkosť vlasov a nechtov;
c) záchvaty v kútikoch úst;
d) atrofická glositída a papilárna atrofia, zvýšená citlivosť jazyka na horúce veci;
e) ťažkosti s prehĺtaním (Plummer-Vinsonov syndróm);
f) dysfunkcia pažeráka;
g) atrofická gastritída.

Príčiny IDA (anémia z nedostatku železa):

Nedostatočný príjem železa z potravy vrátane stravy;

Zvýšená potreba železa: rast, cvičenie, menštruácia, tehotenstvo, dojčenie;

Malabsorpcia železa: chronická atrofická gastritída, odstránenie časti čreva, sprue, dlhodobá liečba tetracyklínom;

Chronická strata železa alebo chronická strata krvi: vredy, nádory, hemoroidy, chronické infekcie, hypermenorea, obličkové kamene alebo kamene v žlčových cestách, hemoragická diatéza;

Časté darovanie krvi (darcovstvo).

Typické výsledky laboratórneho vyšetrenia v rôznych štádiách IDA:

Dúfame, že náš diagnostický program a tu uvedené informácie vám pomôžu efektívne identifikovať a liečiť IDA u vašich pacientov.

Pozrite si aj informácie o indikátoroch, ktoré sa zvyčajne testujú na podozrenie na anémiu z nedostatku železa (IDA) a ktoré si môžete otestovať v laboratóriu INVITRO

Periférna krv pri. Morfologické zmeny charakteristické pre krv sú mikrocytóza a hypochrómia. Tieto znaky však odrážajú dlhodobý nedostatok železa spojený s ťažkou anémiou. Spočiatku, keď sa v procese hemoglobinogenézy zaznamená negatívny vplyv nedostatočného prísunu železa do kostnej drene, krvotvorba sa začne prispôsobovať novým podmienkam. Najprv sa zníži objem erytrocytov.

Mikrocytóza a normochrómia sú bežné u žien s hemoglobínu 9 až 10 g na 100 ml. Hypochrómia sa vyvíja, keď hladina hemoglobínu klesá na nižšie hodnoty, najskôr je mierna a potom sa stáva čoraz výraznejšou. Pri ťažkej anémii majú červené krvinky prstencovitý vzhľad (anulocyty) alebo nadobúdajú vzhľad cieľových buniek. Poikilocytóza sa pozoruje iba pri ťažkých formách anémie (Dachie et al.).

Ukazovatele erytrocyty označujú malý objem (menej ako 80 µg3), množstvo hemoglobínu menšie ako 27 pg a priemernú koncentráciu hemoglobínu na erytrocyt (menej ako 30 g/100/ml). V zásade je počet retikulocytov normálny alebo mierne vyšší; len v ojedinelých prípadoch je ich počet podhodnotený. Počet červených krviniek je zvyčajne normálny alebo mierne pod normou. To je dôvod, prečo definícia neposkytuje presný údaj o závažnosti anémie. V niektorých prípadoch, najmä u detí, počet červených krviniek presahuje 5 miliónov/mm3. Treba poznamenať, že s anémiou nedostatku železa sa zvyšuje odolnosť erytrocytov voči hypotenzii.

Najčastejšie sa počet leukocytov zapadá do norma. Pri dlhodobom nedostatku železa sa vyvinie stredná granulocytopénia. V niektorých prípadoch sa zistia hypersegmentované neutrofily. Ich výskyt pri nedostatku železa možno vysvetliť rozvojom sekundárneho nedostatku solí kyseliny listovej alebo vitamínu B12 (Bruckner et al.).

Vo väčšine prípadov index vysoký počet krvných doštičiek Jednoznačné vysvetlenie tohto javu však ešte nebolo vyvinuté. Bola predložená myšlienka možnosti trombocytózy v dôsledku aktívneho krvácania. V prípadoch ťažkej alebo dlhotrvajúcej anémie bola zaznamenaná mierna trombocytopénia, ktorá je po liečbe železom reverzibilná.

V tých, ktorí trpia anémia z nedostatku železa množstvo bunkovej hmoty v kostnej dreni je vyššie ako normálne. Nárast buniek kostnej drene je spôsobený zvýšením počtu erytroblastov. Posledne menované, najmä polychromatofilné a oxyfilné, sú menšie ako normálne erytroblasty v dôsledku zníženia množstva cytoplazmy. Štúdia náteru v podmienkach anémie z nedostatku železa odhaľuje nielen malú veľkosť erytroblastov, ale aj ich nepravidelný, "roztrhaný" obrys. V takýchto bunkách boli opísané aspekty dyserytropoézy a karyorexie, nukleárneho pučania, v niektorých prípadoch multinukleácie a jadrových fragmentov.

Priamy výskum, bez zafarbenia, rozdrvené zrná kostnej drene na skle neodhalia prítomnosť zhlukov malých, nepravidelných, zlatých častíc charakteristických pre hemosiderín. Perlsovo farbenie odhaľuje neprítomnosť ukladania železa v makrofágoch a prítomnosť menej ako 10 % sideroblastov (Dachie et al.). Na určenie choroby anémie z nedostatku železa má tento test najväčšiu diagnostickú hodnotu.

Sérové ​​železo pri anémii s nedostatkom železa. Koncentrácia železa v sére je vždy nižšia ako 50 μg/100 ml a v niektorých prípadoch nie je vyššia ako 10 μg/100 ml. Celková väzbová kapacita železa (OSBZh), odrážajúca množstvo transferínu v krvnom obehu, je často nadhodnotená a len v ojedinelých prípadoch je v rámci normy alebo podhodnotená. U pacientov s nízkym CVF môžu interferovať aj iné faktory, ako je hypoproteinémia (McGibbon a Mollin5). Saturácia transferínu (železo v sére/TSF x 100) je v každom prípade nižšia ako 16 %, ale existujú aj prípady saturácie 1 %.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať interpretácii saturácie transferínu u žien v poslednej štvrtine tehotenstva. V druhom prípade saturácia transferínu nižšia ako 16 % nie vždy naznačuje prítomnosť nedostatku železa. Vysvetlenie tohto javu treba hľadať vo zvýšení množstva transferínu, ktoré je typické pre tehotné ženy bez ohľadu na možný nedostatok železa.

Index protoporfyrínu bez erytrocytov(SPE) sa v zásade vyznačuje vysokými hodnotami - viac ako 70 μg / 100 ml. a v niektorých prípadoch dokonca viac ako 300 mcg/ml. Zároveň je potrebné venovať pozornosť tomu, že zvýšenie hladiny SPE je ovplyvnené viac dĺžkou trvania nedostatku železa ako jeho intenzitou (Dameshek).

Sérový feritínový index- rozpustná forma železa v zásobe je menej ako 12 µg/l. u žien a malých detí a menej ako 35 mcg / l. u mužov. Existuje jasný vzťah medzi sérovým feritínom a množstvom železa detekovaným v kostnej dreni a pečeni Perlsovým farbením.

Kinetika železa. V procese zisťovania nedostatku železa sa jeho kinetika nepoužíva ako súčasná metóda. Pri použití tejto metódy sa zisťuje veľmi rýchly klírens plazmatického železa, prechod železa do kostnej drene a jeho spotreba normálnymi alebo zvýšenými erytrocytmi, pričom intenzita a rýchlosť metabolizmu železa erytrocytov je viac ako normálna. Tieto údaje naznačujú prítomnosť neúčinnej hematopoézy v podmienkach nedostatku železa:

Diagnóza ťažkej anémie z nedostatku železa podľa klinických a laboratórnych údajov je vec jednoduchá, pričom uskutočnené určenie je potvrdené terapeutickou skúškou. Komplikácie sa objavujú s miernou formou anémie a neostrými klinickými a laboratórnymi príznakmi. V tabuľke nižšie sú uvedené morfologické, biochemické a cytochemické údaje, na základe ktorých sa rozlišujú štádiá nedostatku železa.

Prvky laboratórnej diagnostiky štádií nedostatku železa

anémia z nedostatku železa treba odlíšiť od iných typov hypochrómnej anémie. Medzi nimi, na druhom mieste vo frekvencii po anémii z nedostatku železa, je beta-talasémia (podľa údajov o prijatí pre pacientov s krvnými chorobami v hematologickom centre). Vzhľadom na závažnosť ochorenia, skorý vek postihnutého a charakteristický klinický obraz je ťažká beta-talasémia (Cooleyho anémia) rozpoznaná bez ťažkostí.

Oproti tomu ľahké forma beta talasémie v niektorých prípadoch nie je odlíšiteľná od anémie z nedostatku železa podľa klinických príznakov a výsledkov morfologického krvného testu. Možné krvácanie v anamnéze, zmeny pozorované na slizniciach a rohovinových útvaroch, ako aj bledosť séra, naznačujú diagnózu anémie z nedostatku železa. Hypochrómia a mikrocytóza sú spoločné pre obe skupiny, ale zreteľnejšie vystupujú pri talasémii.

Upozorňujeme, že o talasémia, charakteristickejším znakom mikrocytózy nie je zmenšený priemer erytrocytov, ale ich výrazne znížená hrúbka (mikroplatycyty). To je dôvod, prečo ťažká hypochrómia s hodnotou hemoglobínu približne 10 g/100 ml alebo viac naznačuje diagnózu talasémie. Pri anémii z nedostatku železa s viac ako 8 g / 100 ml hemoglobínu je poikilocytóza jediným javom, zatiaľ čo pri talasémii sa často pozoruje. V podmienkach talasémie sa výrazná mikrocytóza prejavuje zvýšením počtu erytrocytov v porovnaní s anémiou z nedostatku železa.

Čo sa týka zvyšku laboratórne údaje netreba zabúdať, že pri talasémii sa častejšie pozorujú také znaky, ako je zvýšený počet retikulocytov, polychromatofilných erytrocytov a prítomnosť bodko-bazofilných červených krviniek, navyše osmotická stabilita týchto červených krviniek je väčšia.

V súvislosti s tým, čo bolo povedané, aby sme medzi týmito dvoma rozlišovali choroby Najväčšiu hodnotu majú testy metabolizmu železa. V zásade sa pri talasémii železo v krvi vyznačuje normálnymi alebo zvýšenými hodnotami. Zriedkavo sa u pacientov s chronickým krvácaním rozvinie hyposiderémia. V takýchto prípadoch sa OSFJ, ktorá má nízku talasémiu (zvyčajne menej ako 250 µg/100 ml), zvýši na normálnu alebo dokonca viac.

Okrem prípadov komplikované nedostatkom železa zásoby železa v kostnej dreni pri talasémii sú v normálnom rozmedzí alebo o niečo viac. V niektorých prípadoch je množstvo železa v mitochondriách normoblastov veľmi vysoké, čo vytvára aspekt prstencových sideroblastov.

Anémia s mnohotýždňovým priebehom, ktorý sa vyvíja pri infekciách a chronických zápaloch, má v zásade normocytárny a normochromický charakter a táto charakteristika platí aj vo vzťahu k anémii pozorovanej u čerstvých novotvarov. Ale po dlhom priebehu v podmienkach týchto chorôb sa anémia stáva mikrocytickou a hyiochrómnou. V takom prípade je možné odlíšiť túto anémiu od nedostatku železa identifikáciou primárneho ochorenia, najmä pomocou laboratórnych testov. Morfologické vyšetrenie krvi neposkytuje údaje, ktoré prispievajú k diferenciálnej diagnóze.

Prvky diferenciálnej diagnostiky pri hypochrómnej anémii

Koncentrácia železa v sére je nízka pri oboch skupinách ochorení, pričom ukazovateľ OSSJ je v zásade vysoký pri anémii z nedostatku železa a nízky pri chronických zápaloch a novotvaroch. Z tohto dôvodu je koeficient nasýtenia transferínu nižší u tých, ktorí trpia anémiou z nedostatku železa. Vyšetrenie je doplnené o stanovenie hemosiderínu na nátere kostnej drene. Kostná dreň ľudí trpiacich chronickými zápalmi a novotvarmi obsahuje makrofágy nabité hemosiderínom, ktorý pri anémii z nedostatku železa vždy chýba. Pri oboch ochoreniach sa sideroblasty nachádzajú v malom počte alebo úplne chýbajú.

V procese, diagnostika vznikajúťažkosti v prípade sideroblastickej anémie. Avšak v prípade sideroblastickej anémie sú červené krvinky odlišné. Na nátere sa rozlišujú dve populácie erytrocytov, z ktorých jedna je mikrocytická a hypochrómna, druhá je makrocytická a normochrómna („parciálna hypochrómia“). Diferenciálna diagnostika je založená na stanovení metabolizmu železa, ktorý pri sideroblastickej anémii odráža normálnu alebo zvýšenú siderémiu, normálny alebo nízky PVTS a vysoký hemosiderín v kostnej dreni s prítomnosťou prstencových sideroblastov.

Z hemolytických anémie prítomnosť hypochrómia pozorované pri hemoglobinopatiách K, KS, E, Kolín nad Rýnom. V niektorých prípadoch sú pozorované cieľové bunky. Vysoké hladiny siderémie a hemosiderínu v kostnej dreni vylučujú možnosť anémie z nedostatku železa. Hemolytická anémia s chronickou intravaskulárnou hemolýzou, najmä nočná paroxyzmálna hemoglobinúria, je kombinovaná s obrazom charakteristickým pre anémiu z nedostatku železa. Diferenciácia je možná na základe známok hemolýzy a laboratórnych údajov špecifickej nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie.