Catad_tema Хронична бъбречна болест - статии

Хранителни нарушения и значението на диета с ниско съдържание на протеини с използване на кето аналози на есенциални аминокиселини за превенция на протеиново-енергиен дефицит при пациенти с хронично бъбречно заболяване

Ю.С. Милованов, И.И. Александрова, И.А. Dobrosmyslov GBOU VPO Първо MGMU им. Сеченов, Министерство на здравеопазването на Русия, Москва

Цел.Да се ​​определят възможностите на традиционната антропометрия и биоелектричен импедансен анализ (VID) за ранна диагностика на нарушения на хранителния статус при пациенти с ХБН с гломерулонефрит (ГН) в преддиализните етапи и редовна хемодиализа, да се идентифицират най-значимите фактори за тяхното развитие и предотвратяване.

Материали и методи.Проучването включва 180 пациенти с ГН, от които 1ВВ - хроничен ГН и 25 - ГН при системни заболявания: 13 - системен лупус еритематозус (СЛЕ) и 12 - различни форми на системен васкулит. В зависимост от диагнозата и стадия на CVP, всички пациенти, включени в проучването, бяха рандомизирани в 2 групи. Първата група се състои от 155 пациенти с хронична ГН. Група 2 включва 25 пациенти със системни заболявания (SLE, системен васкулит). Възрастта на пациентите варира от 21 до 80 години (46,7 ± 10,8 години), жени са 61, мъже 119. Продължителността на CVP от началото на бъбречната дисфункция е 3,5-7,1 години (5,2 ± 1,3 години). Етапите на TOVP се определят според критериите на NKF C / Fight н(2002), като GFR се изчислява по формулата ckd epi.

Резултати.Сред всички 180 пациенти с III-ULV CVP стадии, нарушение на хранителен статус е открито при 33,9% по традиционния метод и при 34,4% при използване на VID. В същото време честотата на нарушенията на хранителния статус се увеличава в зависимост от степента на бъбречна недостатъчност. при пациенти от двете групи, които са получавали диета с ниско съдържание на протеини (MVL) в комбинация с кето аналози на незаменими аминокиселини (CD) в продължение на най-малко 12 месеца преди началото на проучването (n = 39), никой от тях не е имал хранителен статус разстройства (метод VID) ... В същото време, сред пациентите, получили MVL, но без употребата на кето киселини, нарушения на хранителния статус са открити в 1,2% от случаите, а сред пациентите, които не са ограничили протеина в диетата (n = 31) - в повече от 11% от случаите. Сред пациентите от групи 1 и 2, които са получавали MVL в комбинация с кето киселини на преддиализния етап най-малко 12 месеца преди началото на диализното лечение (t = 39), през първата година на лечение с редовен GL значително по-рядко от сред пациентите (n = 61), за които не са предписани кето аналози на незаменими аминокиселини по време на преддиализния период, има нарушения на хранителния статус (метод VID).

Заключение.Безплатният TOVP изисква ранна диагностика на нарушения на хранителния статус и редовно наблюдение, включително с помощта на VID. Използването на кето аналози на незаменими аминокиселини при използване на MVL на преддиализния етап на CVP позволява поддържане на хранителния статус на пациентите с CVP.

Ключови думи. Епидемиология, хранителни разстройства, хронично бъбречно заболяване, хемодиализа, ниско протеинова диета, кето аналози на незаменими аминокиселини

Въведение

Един от спешни проблемиНефрологията подобрява качеството на живот и цялостното „оцеляване“ на пациентите с хронична бъбречна болест (ХБН), чието разпространение непрекъснато нараства в света.

Въпреки факта, че въвеждането на методите на бъбречна заместителна терапия (БЗТ) допринесе за увеличаване на продължителността на живота на пациентите с ХБН, се появиха редица нови проблеми, включително тези, свързани с честотата на нарушения на хранителния статус, протеиново-енергийните недохранване (PEM), особено за пациенти на редовна хемодиализа (DG). Нарушенията на хранителния статус имат важна прогностична стойност, тъй като оказват значително влияние върху преживяемостта и нивото на рехабилитация на тези групи пациенти. Беше отбелязано, че смъртността на пациентите през първата година от диализната терапия е 15% сред пациентите с нормален индекс на телесна маса - интегрален показател за оценка на хранителния статус, и 39% сред пациентите с индекс на телесна маса под 19 kg / m2.

Понастоящем антропометрията и биоелектричният импедансен анализ (BIA) са прости и достъпни неинвазивни методи за оценка на степента на нарушения на хранителния статус, включително при пациенти с оток. Въпреки това, няма проучвания, в които с помощта на антропометрия и биоелектричен импедансен анализ да е извършена сравнителна оценка на хранителния статус на пациенти с ХБН в преддиализните етапи на ХБН и по време на лечение с редовен HD, както и изследването на рисковите фактори за развитие на хранителни разстройства при тези пациенти.

Много проучвания показват, че ограничаването на дневната квота на протеин в храната до 0,3-0,6 g / kg / ден предотвратява натрупването на токсични продукти, намалява или отлага появата на уремична диспепсия. В същото време резултатите от няколко други проучвания, включително добре познатото изследване MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), не дават толкова недвусмислено заключение. Разликата в резултатите се обяснява с трудностите при организирането на MBD, спазването му, особено в масов мащаб, и в същото време при осигуряването на достатъчно калорично съдържание на храната (най-малко 35 kcal / kg / ден). Как да се подобри контрола на MBD, съответствието на пациентите с ХБН е предмет на текущи изследвания. Изследователските задачи включват:

1. Да се ​​установи честотата и степента на нарушения на хранителния статус с помощта на антропометрия и биоелектричен импедансен анализ (BIA).

2. Да се ​​оцени ролята на нископротеиновата диета (MBD) в комбинация с използването на кето аналози на есенциални аминокиселини в превенцията на нарушения на хранителния статус при пациенти в преддиализния стадий на ХБН и впоследствие на диализа.

Материал и метопи

Проучването включва 180 пациенти с ГН, от които 155 - хронични и 25 - ГН при системни заболявания: 13 - системен лупус еритематозус (СЛЕ) и 12 - различни форми на системен васкулит (раздел. 1).

Сред 180 пациенти, включени в проучването, 80 са били диагностицирани със стадий III-IV CKD (начална и умерена хронична бъбречна недостатъчност) и сред 100 пациенти с UD стадий CKD (тежка хронична бъбречна недостатъчност - стадий на диализа).

Всички пациенти, включени в проучването, бяха рандомизирани в две групи в зависимост от етиологията и стадия на ХБН. (раздел. 2). Първата група се състои от 155 пациенти с хронична ГН, сред тях - 22 с ХБН стадий III (GFR -30 -

59 ml / min / 1,73 m 2), 40 s CKD етап IV (GFR -15-29 ml / min / 1,73 m< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (раздел. 2).

Таблица 2. Разпределение на пациентите в зависимост от стадия на ХБН
Групи пациенти	III стадий на ХБН		IV етап CKD (GFR 15-29 ml / min / 1,73 m 2)	Етап V CKD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	A (GFR 45-59 ml / min / 1,73 m 2)	B (GFR 30-44 ml / min / 1,73 m 2)
Брой пациенти
1-ва група (CGN), n = 155
2-ра група (ГН при системни заболявания), n = 25

Възрастта на пациентите варира от 21 до 80 години (46,7 ± 10,8 години), жените са 61, мъжете - 119 (ориз.едно). Продължителността на ХБН от началото на бъбречната дисфункция е 3,5-7,1 години (5,2 ± 1,3 години).

GN е диагностициран от клинична картина, при 2/3 от пациентите диагнозата е потвърдена морфологично чрез интравитална бъбречна биопсия.

При всички пациенти, включени в група 1, GN е без обостряне. При 120 пациенти намаляването на GFR и повишаването на нивата на креатинина са комбинирани с намаляване на размера на бъбреците в различна степен (бръчки).

Системните заболявания се диагностицират според критериите, приети за всяка нозологична форма.

При пациенти от тази група се наблюдава рецидивиращ ход на нефрит, при някои пациенти (10 - SLE, 2 - микроскопичен полиартериит, 2 - грануломатоза на Вегенер) в анамнезата има обостряния, клинично протичащи според вида на бързо прогресиращия нефрит, за облекчаване на които е проведено лечение с кортикостероиди, включително в големи дози (пулсова терапия). Критерият за включване на пациенти със системни заболявания в проучването е липсата по време на периода на изследване на признаци на активност на заболяването (хипокомплементемия, висок титър на антитела срещу двойноверижна ДНК, антицитоплазмени антитела - p- и c-ANCA) .

Етапите на CKD се определят съгласно критериите на NKF K / DOQI (2002), докато GFR се изчислява по формулата за CKD EPI.

В допълнение към общия клиничен преглед на пациентите, приети в отделението по нефрология, бяха проведени специални изследвания за решаване на поставените задачи. (раздел. 3).

За определяне на степента на увреждане на хранителния статус при пациенти с ХБН използвахме два метода (раздел. 3):

Таблица 3 Специални методи на изследване
Методи за оценка на хранителни разстройства	Честота на изследването
Диагностични методи
традиционен:
1. Субективни методи за оценка (разпитване, запознаване с анамнеза - установяване на характерни оплаквания, етиологични фактори).	1 път / 3 месеца
2. Антропометричен: - индекс на телесна маса (ИТМ) - дебелината на кожата и мастната гънка над трицепсовия мускул на рамото - обиколка на раменния мускул (BMD)	1 път / 6 месеца
3. Лаборатория: - нивото на албумин и трансферин в кръвта - абсолютният брой на кръвните лимфоцити.	1 път / 3 месеца
II. Инструментален. Метод на биоелектричен импеданс (BIA) - BMI: - процент телесни мазнини - процентът на чистата телесна маса.	1 път / 6 месеца
III. Прием на протеини и калории от три ежедневни хранителни дневника	1 път / 3 месеца
IV. Въпросник за качество на живот SF-36

1. Метод на антропометрична оценка - антропометрични измервания.

2. Инструментален метод за оценка - определяне на телесния състав на пациента с помощта на биоелектричен импедансен анализ (BIA монитор, Tanita Company, САЩ). Получени антропометрични измервания и резултати

BIA беше допълнена от субективна обща оценка (разпитване, запознаване с анамнезата – идентифициране на характерни оплаквания, етиологични фактори) и лабораторни изследвания (концентрация на плазмения албумин, абсолютен брой лимфоцити в периферната кръв, ниво на трансферин в кръвта).

При оценката на качеството на живот е използван въпросникът SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) в собствена модификация, засягаща различни аспекти на състоянието на физическото и психическото здраве на пациентите.

При изчисляване на степента на преживяемост за крайна точка е взето началото на заместителната терапия.

При всичките 100 пациенти с ХБН, Vl-a ^ mi (eGFR< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Материалът е статистически обработен с помощта на програмата SPSS 12.0. Критичното ниво на надеждност на нулевата статистическа хипотеза (за отсъствието на разлики и влияния) се приема за 0,05. За да анализираме качествените променливи, използвахме теста на Пиърсън x 2 или теста на Фишър за 2 x 2 таблици. корелационен анализДвупосочен корелационен анализ на Спирман или Пиърсън. За идентифициране на факторите, свързани с развитието на нарушения на хранителния статус, беше приложен многократен поетапен логистичен регресионен анализ.

резултати

От всички 180 пациенти с CKD III-VD-стадии, нарушения на нутритивния статус (PEM) са открити при 33,9% по традиционния метод и при 34,4% с помощта на BIA монитора. В същото време честотата на нарушенията на хранителния статус зависи от степента на бъбречна недостатъчност: сред пациентите с ХБН с ниво на GFR 59-30 ml / min / 1,73 m2, нарушения на хранителния статус са открити както по традиционния метод, така и по използвайки BIA само при 3 пациенти. 1%, докато сред пациентите с ХБН с ниво на GFR 29-15 ml / min / 1,73 m 2, те са диагностицирани вече при 14,5 и 18,7% от пациентите, както и при 51 и 54 % от пациентите на диализа, респ (ориз. 2).

Сред пациентите от 2-ра група с ХБН в рамките на системни заболявания с висока протеинурия (> 1,5 g / ден), анамнеза за лечение с кортикостероиди (> 6 месеца преди включването в проучването), хранителни нарушения са отбелязани дори с умерено намаление в GFR (44-30 ml / min / 1,73 m 2). В група 1 те са открити само при пациенти с ХБН IV стадий според антропометрията и BIA.

Резултатите от скрининга позволиха да се идентифицира различен брой пациенти с хранителни разстройства в зависимост от използвания метод на изследване: традиционен - ​​за 59 пациенти (9% на етапи преди диализа и 51% на диализа) и биоимпедансен анализ (BIA) - за 64 пациенти (10 и 64%). При изясняване на причината за несъответствието в резултатите е установено, че при 5 пациенти (всички жени), при които традиционният метод не е установил нарушения в хранителния статус, е отбелязан умерен оток на тялото и крайниците, което води до надценяване на резултата от антропометричните измервания и окончателно увеличаване на броя на точките.

По този начин методът BIA позволява получаване на по-точни резултати от традиционния метод, който включва антропометрични диагностични параметри, резултатите от определяне на чистата и мастната маса на пациенти с оток.

Сред наблюдаваните от нас пациенти от 1-ва и 2-ра група (n = 39), които са получавали MBD в комбинация с приготвянето на незаменими аминокиселини и техните кето аналози (EAK и CA) - Ketosteril® в продължение на поне 12 месеца преди началото от проучването, нито един от тях не е отчел нарушения в хранителния статус (метод BIA). В същото време сред пациентите (n = 10), които са получавали MBD, но без употребата на EAA и CA, нарушения на хранителния статус са открити при 1,2%, а при пациенти (n = 31), които не ограничават протеина в диетата , повече от 11% от случаите (стр< 0,05) (раздел. 4).

Таблица 4. Честота на нарушения на хранителния статус при пациенти с ХБН III-IV стадий, в зависимост от
	Диети / брой пациенти (абс. брой;%)
Групи пациенти	MBD (0,6 g / kg / ден протеин) + кето аналози на незаменими аминокиселини	MBD (0,6 g / kg / ден протеин)
1-ва група (хроничен GN), n = 62
2-ра група (нефрит със системни заболявания),
Общо, n = 80
* Първото число на фракцията е броят на пациентите с хранителни разстройства, второто е броят на пациентите в подгрупата; % от общия брой пациенти.

Използване на коефициентите на корелация на двойката на Пиърсън (табл. 5)ефектът върху намаляването на индекса на телесна маса (ИТМ) като интегрален индикатор за нарушен хранителен статус, нисък прием на калории (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (ориз. 3), тежестта на бъбречната недостатъчност (GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g / ден, обратна връзка, силна) (фиг. 4)и продължителност на кортикостероидната терапия (> 6 месеца, силна, обратна зависимост). Комбинацията от два или повече от тези фактори статистически значимо повишава риска от развитие на нарушения на хранителния статус.

Таблица 5. Фактори, влияещи върху намаляването на индекса на телесна маса (ИТМ) при пациенти с ХБН стадии III-IV (n = 80) 1
	Коефициент на двойна стая	Корелации на Пиърсън
	1-ва група (n = 62)	2-ра група (n = 18)	1-ва група (n = 62)	2-ра група (n = 18)
Съдържание на калории (< 33 ккал/кг/сут)
SCF< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
Анемия Hb< 9 (г/дл)
Протеинурия> 1,5 (g / ден)
Лечение с кортикостероиди (период> 6 месеца)

Ефектът от ниския прием на калории върху загубата на тегло (с 3-5% на месец) е представен в ориз. 4.При наблюдаваните пациенти с ХБН на етапа преди диализа, персистиращата протеинурия (> 1,5 g / ден) повишава риска от загуба на тегло. (ориз. 4).

Установено е съответствието на нарушението на хранителния статус с тежестта на анемията (връзката е пряка, силна) (ориз. 6).

Сред пациентите с ХБН стадии III-IV от двете групи, нарушения на хранителния статус (табл. 6)са открити значително по-често при пациенти в напреднала възраст (> 65 години), с депресивно настроение и непоносимост към безсолна, безквасна храна. При тези пациенти често се присъединяват бактериални, вирусни инфекции, които влошават хода на бъбречната недостатъчност и хранителните нарушения.

При моделиране на множествена логистична регресия, само наличието на нискокалорична диета (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g / ден) (Exp (B) = 2,05 (95% CI - 1,2-2,5; p = 0,033) и лечение с кортикостероиди (период> 6 месеца) (Exp (B) = 2, 01 (95% CI - 1,0- 2.13; p = 0.035) при коригиране на модела за пол и възраст.

Сред пациентите от 1-ва и 2-ра група наблюдавахме, които са получавали MBD в комбинация с EAA и CA лекарства на преддиализния етап най-малко 12 месеца преди началото на диализното лечение (t = 39), през първата година от лечението с редовен HD, се наблюдават хранителни разстройства статус (метод BIA) значително по-рядко, отколкото сред пациенти (n = 61), на които EAC и CA не са били предписани по време на преддиализния период (раздел. 7). Сред пациентите на програмирана HD и в двете групи, нарушения на хранителния статус (използвани са BIA + лабораторни методи) също се разкриват значително по-често, сред пациентите със синдром на неадекватна диализа (Kt / V< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при дългосрочна употребастандартен разтвор за диализа, съдържащ оцетна киселина (раздел. 8) и развитието на вторичен хиперпаратиреоидизъм (фиг. 6).

Таблица 7. Честота на хранителните нарушения при пациенти с ХБН в краен стадий през1 първата година на лечение с редовно HD в зависимост от диетата, използвана на етапа преди диализа (n = 100)1
	Диети в преддиализния период / брой пациенти (абсолютен брой;%)
Групи пациенти	MBD (0,6 g / kg / ден протеин) + кето аналози на незаменими аминокиселини	MBD (0,6 g / kg / ден протеин)	Без ограничение на дневната квота за протеин
1-ва група (хроничен GN), n = 93
2-ра група (нефрит при системни заболявания), n = 7
Общо (n = 100)
* първото число на фракцията е броят на пациентите с хранителни разстройства, второто е броят на пациентите в подгрупата; % от общия брой пациенти

При 12 пациенти, които наблюдавахме, диализата с използване на концентрат, съдържащ оцетна киселина, причинява нестабилност на хемодинамичните параметри (инрадиализна хипотония), гадене, главоболие и анорексия. Замяната на всички 12 (пепел) от традиционния концентрат за HD с концентрат, в който се използва солна киселина вместо оцетна киселина, позволи на всички тези пациенти да изключат интрадиализната хипотония и да подобрят толерантността на HD процедурите и да нормализират апетита.

Според данните, представени в литературата и резултатите от нашето проучване, повишаването на нивото на IPTH в разфасовката повишава катаболизма (бързо спадане на телесното тегло на фона на прогресията на метаболитната ацидоза и хиперурикемия), влошаване на бъбречните провал. Увеличаването на концентрацията на iPTH с дефицит на калцитриол и намаляването на активността на клетъчните витамин D рецептори (VDR) при ХБН индуцира образуването на гломерулосклероза и тубулоинтерстициална фиброза.

Установена е обратна корелация (r = (-) 619; p< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (ориз. 7).

Хранителните нарушения също се откриват значително по-често при пациенти, лекувани с интермитентна нисък поток HD (х2 = 5,945, p = 0,01), в сравнение с пациенти, лекувани с интермитентна хемодиафилтрация (HDF) (раздел. 9).

С помощта на HDF, поради високата скорост на кръвния поток (300-400 ml / min) и интензивната ултрафилтрация с хемодилуция и автоматичен обемен контрол, беше възможно да се постигне улеснено отстраняване на излишната течност по време на процедурата, подобряване на хранителния статус (нормализиране на мускулната маса иповишаване на нивата на албумин).

„При пациенти на програмирана HD, използвайки регресионния модел на Кокс, неблагоприятен ефект на хипоалбуминемията върху риска от смъртност от всякаква причина (сърдечно-съдови усложнения – CVC, инфекции и др.), хоспитализация за CVC, необходимостта от коригиране на диализния режим ( за всяка крайна точка поотделно) (фиг. 7 и 8).

В сравнение с пациенти без хипоалбуминемия, сред пациенти с най-тежка хипоалбуминемия (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

Връзката на хипоалбуминемията с изследваните крайни точки става по-близка с нарастващата тежест на хипоалбуминемията. Въз основа на тези резултати може да се направи следното заключение: нивото на намаляване на албумина е предиктор за лоша прогноза и усложнения, свързани с ХБН.

Оценката на качеството на живот в групите пациенти с установени нарушения на хранителния статус е извършена с помощта на модифицираната от нас форма SF-36. Резултатите от проучването на пациентите са представени в раздел. 10.

Според нашите данни разпространението на депресията и тревожността, които значително влияят на физическата активност и социалните връзки, при пациенти с преддиализни стадии на ХБН е 20%, а сред пациентите на диализа нараства до 50% (p< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Обсъждане и заключения

Ние оценихме възможността за определяне на телесния състав с помощта на традиционния метод (който включва субективна оценка на състоянието на пациента, антропометрични и клинични параметри) в сравнение с BIA метода за ранна диагностика на нарушения на хранителния статус при пациенти с ХБН в преддиализните етапи и при пациенти на диализа.

Таблица 9. Динамика на хранителния статус по време на лечение с HDF (метод BIA)
Индикатор	Диализна терапия
	Периодично HD с нисък поток	Прекъснат GDF
BMI, kg / m 2
Процент на мазнини
Мускулен процент
Серумен албумин, g / l
Серумен трансферин mg/dl

Сред 180 пациенти, нарушения на хранителния статус са установени при 3,1% от пациентите с начален стадий на бъбречна недостатъчност (ХБН стадий IIIB) без разлики в честотата на нарушенията при сравнителна оценка по традиционния метод на антропометрия и анализ на биоелектрически импеданс. Честотата на нарушения в хранителния статус нараства право пропорционално на нарастването на бъбречната недостатъчност и зависи от диагностичния метод (традиционна антропометрия или биоелектричен импедансен анализ), възлизайки съответно на 14,5 и 18,7% при пациенти с ХБН стадий IV и 51 и 54% за пациенти на диализа.

Според нашите данни биоелектричният импедансен анализ дава по-точна информация за съотношението на постната към мастната маса при пациент в сравнение с традиционния метод за определяне на хранителния статус, особено при пациенти с оток. Методът е удобен за скринингова оценка на хранителния статус както в популацията от пациенти на преддиализния етап на лечение на ХБН, така и при пациенти на диализа. Ако антропометричните измервания отнеха средно 40 ± 10,4 минути, то измерването с помощта на BIA отне 2,5 ± 0,5 минути.

Диагностиката на хранителния статус с помощта на BIA при пациенти с ХБН трябва също да включва запитване за оплакванията на пациента, запознаване с анамнезата (идентификация на характерни оплаквания, етиологични фактори), определяне на показатели за синтеза на висцерални протеини (съдържание на албумин, трансферин в кръвната плазма и броя на лимфоцитите в периферната кръв).

Оценяваме влиянието на общите рискови фактори за ХБН (вид диета, висока протеинурия, продължителност на кортикостероидната терапия, депресия) и тези, свързани с уремия (вторичен хиперпаратиреоидизъм, анемия, лечение с програмирана хемодиализа) върху появата или прогресията на хранителните нарушения. Установено е, че тяхната честота и тежест на факторите на уремия се увеличават и тяхната роля се увеличава по време на ХБН, прогресира до Vr-n ^ rni.

Проучването показа, че по-честата PEM при пациенти на диализа в сравнение с периода преди диализа се причинява от по-голяма тежест на депресия, анорексия, допълнително повишаване на катаболизма при редовна HD, както и ефекта от неефективен диализен режим (под- диализен синдром).

Използването на MBD с използването на кето аналози на незаменими аминокиселини в преддиализния стадий на ХБН дава възможност за рационално балансирано хранене на пациентите, предотвратявайки развитието на нарушения на хранителния статус преди диализата и има благоприятен ефект впоследствие върху диализа.

При пациенти с CKD III-VD-стадии, хипоалбуминемията е тясно свързана с увеличаване на съпътстващите заболявания (инфекции), хоспитализацията и риска от смъртност. Използвайки коефициентите на корелация на двойката на Pearson, беше разкрита обратна корелация между серумните нива на остра фаза С-реактивен протеин и албумин.

Синдромът на хронично възпаление, диагностициран при 18,8% от пациентите с ПЕМ, е причинен от влиянието на инфектиран диализен съдов достъп и опортюнистични инфекции (пневмония, уринарна инфекция и др.). Важна роля в индуцирането на хронично възпаление и развитието на нарушения на хранителния статус играят и съпътстващи сърдечно-съдови заболявания (ИБС, CMF), хиперволемична хиперхидратация, синдром на ацетатна непоносимост и тежка анемия.

Резултатите от нашето проучване ни позволяват да разширим нашето разбиране за епидемиологията на хранителните нарушения при пациенти с CKD стадии III-VD, за да идентифицираме специфични фактори, допринасящи за развитието и прогресията на CKD и PEM в тази популация. При пациенти с ХБН в рамките на системни заболявания, хранителните нарушения се наблюдават вече с умерено намаление на GFR (44-30 ml / min / 1,73 m2), докато при пациенти с хронична GN те са открити с по-изразен спад на GFR (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g / ден) и всички те са имали анамнеза за обостряне на заболяването, по време на което пациентите са получавали кортикостероиди за дълго време (> 6 месеца), включително в свръхвисоки дози. При пациенти с ХБН в рамките на системните заболявания е установена връзка между бърз спадтелесно тегло и висока протеинурия (обратна, силна) и продължителността на лечението с кортикостероиди (директни, силни). Въпреки това, очевидно, ролята на протеинурията в развитието на хранителни разстройства не се ограничава до загубата на протеин в урината. Получени са данни, че протеинурия надвишава 1 g/L, предизвикваща производството на провъзпалителни цитокини (TNF-a, IL-8) и растежни фактори (трансформиращ растежен фактор-p), хемокини (моноцитен хемоатрактант протеин-1, RANTES) от тубулния епител и свободните кислородни радикали, води до апоптоза на тубулния епител с ускорено образуване на тубулоинтерстициална фиброза и прогресиране на бъбречна недостатъчност с висок риск от развитие или влошаване на хранителните нарушения. Въпреки това, оценката на ролята на протеинурията като водещ фактор в прогресията на ХБН (протеинурно ремоделиране на тубулоинтерстициум) не беше включена в целите на нашето изследване.

Резултатите от нашето проучване и анализ на литературните данни ни позволиха да определим принципите на ранна диагностика на нарушенията на хранителния статус при наблюдаваните пациенти с ХБН III-VD стадии. (ориз. 9).

Всички пациенти с ХБН, които получават диета с ниско съдържание на протеин (0,6 g протеин / kg / ден) с недостатъчна енергийна стойност на храната, висока протеинурия (> 1,5 g / ден), продължително (> 6 месеца) лечение с кортикостероиди.

Скринингът за протеиново-енергийно недохранване трябва да се проведе на етапа преди диализа за всички хора с ХБН с оплаквания, които предполагат наличие на нарушения на хранителния статус:

Прогресивна загуба на тегло;
депресия;
влошаване на артериалната хипертония, други необясними причини;
развитието на тежка анемия, неподходяща за степента на бъбречна недостатъчност (намаляването на еритропоезата може да се дължи на намаляване на протеиновия синтез).

Хранителният статус трябва да се следи редовно. Цялостна оценка на хранителния статус при пациенти с ХБН може бързо да се извърши с помощта на MIA. В същото време ИТМ, динамиката на "сухото тегло", обема на чистата и постната телесна маса, стомашно-чревни симптоми, време на диализа, лабораторни данни (албумин и кръвен трансферин), честота на хоспитализации и риск от смърт при HD трябва да се анализира.

Използването на кето аналози на незаменими аминокиселини при използване на MBD в преддиализния стадий на ХБН позволява поддържане на хранителния статус на пациентите с ХБН.

литература

1. Милованов Ю.С. Нефропротективна стратегия при пациенти с ХБН на етапа преди диализа. Издател: Lambert Academic Publishin. Германия. 2011 г.; 157 с.
2. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение на бъбречна недостатъчност. 2-ро издание. М. 2011. Издател: МВР. 58855 с.
3. Насоки за клинична практика на KDIGO за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. 2013; (1): 3.
4. K / DOQI Насоки за клинична практика за хронична бъбречна болест: оценка, класификация и стратификация. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39 (доп. 1).
5. Chauveue P., Aparicio A. Ползи при хранителни интервенции при пациенти с ХБН стадий 3-4. J Бъбречно хранене. 2001; 21 (1): 20-22.
6. Милованов Ю.С. Хронична бъбречна недостатъчност. В книгата "Рационална фармакотерапия" / изд. НА. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилов. М.: Литера. 2006 г.; 13: 586-601.
7. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение на бъбречно заболяване. М .: ГЕОТАР-МЕД. 2002 г.; 381 с.
8. Шутов Е.В. Хранителен статус при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (преглед на литературата). Нефрол. набиране. 2008 г.; 3-4 (10): 199-207.
9. Милованов Ю.С., Николаев А.Ю., Лифшиц Н.Л. Диагностика и принципи на лечение на хронична бъбречна недостатъчност. Рус. пчелен мед. списание. 1997; 23: 7-11.
10. Смирнов А.В., Береснева О.Н., Парастаева М.М. и др. Ефективност на влиянието на нископротеиновите диети с употребата на кетостерил и соев изолат върху хода на експерименталната бъбречна недостатъчност. Нефрол. набиране. 2006 г.; 4 (8): 344-349.
11. Ермоленко В.М., Козлова Т.А., Михайлова Н.А. Стойността на диета с ниско съдържание на протеини за забавяне на прогресията на хронична бъбречна недостатъчност. Нефрол. и диализа. 2006 г.; 4: 310-320.
12. Козловская Л.В., Милованов Ю.С. Хранителен статус при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Нефрология: Национален справочник / Изд. НА. Мухина. М.: ГЕОТАР-Медия. 2009 г.; 203-210.
13. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григориева Н.Д. и др.Лечебно хранене на различни етапи хронично заболяванебъбреци. Нефрол. набиране. 2007 г.; 2 (9): 118-135
14. Милованов Ю.С. Диета с ниско съдържание на протеини при хронично бъбречно заболяване с бъбречна недостатъчност в преддиализния стадий: принципи за изграждане на диета. Тер. архив. 2007 г.; 6: 39-44.
15. Гарнеата Л., Мирческу Г. Кето-аналози при пациенти с ХБП преди диализа: преглед на стари и нови данни. XVI Международен конгрес по хранене и метаболизъм при бъбречни заболявания 2012, A31.
16. Проучвателна група за промяна на диетата при бъбречно заболяване (MDRD) (изготвена от Levey AS, Adler S., Caggiula AW, England BK, Grerne T., Hunsicker LG, Kuser JW, Rogers NL, Teschan PE): Ефекти на диетични протеини ограничаване на умерено бъбречно заболяване в изследването на модификацията на диетата при бъбречно заболяване. Am. J. Soc. Нефрол. 1996; 7: 2616-26.
17. Милованов Ю.С., Александрова И.И., Милованова Л.Ю. и др. Хранителни разстройства при диализно лечение на остра и хронична бъбречна недостатъчност, диагностика, лечение ( практически съвети). Клин. нефрол. 2012 г.; 2: 22-31.
18. Fouque D. et al. Хранене и хронично бъбречно заболяване. Kidney International 2011; 80: 348-357.

Количественото определяне на хранителния статус на пациента е важен клиничен параметър и трябва да се прави за всеки пациент.

Цената на стационарното лечение на пациент с нормален хранителен статус е 1,5-5 пъти по-ниска, отколкото за пациент с недостатъчно хранене. В тази връзка най-важната задача на клинициста е разпознаването на състоянията на недохранване и адекватен контрол върху тяхното коригиране. Многобройни проучвания показват, че състоянието на протеиново-енергийно недохранване значително влияе върху нивата на заболеваемост и смъртност сред пациентите.

Затлъстяването и тежкото недохранване могат да бъдат разпознати чрез анамнеза и клиничен преглед, но често се наблюдават леки прояви на недохранване, особено когато има оток.

Количественото определяне на хранителния статус позволява своевременно да се открият животозастрашаващи смущения и да се оценят положителните промени, когато започне възстановяването. Обективните показатели за хранителния статус корелират със заболеваемостта и смъртността. Въпреки това, нито един от показателите за количествена оценка на хранителния статус няма ясна прогностична стойност за конкретен пациент, без да се отчита динамиката на промените в този показател.

• Хранителен (хранителен, трофологичен) статус на пациента и индикации за оценката му

  В родната литература няма общоприет термин за оценка на храненето на пациента. Различни автори използват понятията хранителен статус, хранителен статус, трофологичен статус, протеиново-енергиен статус, хранителен статус. При оценка на състоянието на храненето е най-правилното използване на термина "хранителен статус на пациента", тъй като той отразява както хранителните, така и метаболитните компоненти на състоянието на пациента. Способността за навременно диагностициране на недохранване е необходима в практиката на лекари от всички специалности, особено при работа с гериатрични, гастроентерологични, нефрологични, ендокринни и хирургични континенти на пациенти.

  Хранителният статус трябва да се определи в следните ситуации:

  • При диагностициране на протеиново-енергийно недохранване.
  • При наблюдение на лечението на протеиново-енергийно недохранване.
  • При прогнозиране на хода на заболяването и оценка на риска от хирургични и опасни методи на лечение (химиотерапия, лъчева терапия и др.).

• Методи за оценка на хранителния статус
  • Физическо изследване

    Физическият преглед позволява на лекаря да диагностицира както затлъстяването, така и белтъчно-енергийното недохранване, както и да определи дефицита на определени хранителни вещества. Ако подозирате дефицит на хранителни вещества при пациент, след прегледа е необходимо да се потвърди предположението чрез лабораторни изследвания.

    Експертите на СЗО описват следните клинични признаци на протеиново-енергийно недохранване: изпъкналост на костите на скелета; загуба на еластичност на кожата; тънка, рядка, лесно издърпвана коса; депигментация на кожата и косата; подуване; мускулна слабост; намалена умствена и физическа работоспособност.

    • Хранителни вещества	Нарушения и симптоми на дефицит	Лабораторни резултати
      Вода	Жажда, намален тургор на кожата, сухи лигавици, съдов колапс, психично разстройство	Повишаване на концентрацията на серумния електролит, серумния осмоларитет; намаляване на общото количество вода в тялото
      Калории (енергия)	Слабост и липса на упражнения, загуба на подкожна мазнина, мускулна загуба, брадикардия	Намаляване на телесното тегло, QZHST, OMP, SOOV
      Протеин	Психомоторни промени, побеляване, изтъняване и загуба на коса, "люспест" дерматит, оток, мускулна загуба, хепатомегалия, забавяне на растежа	Намаляване на OMP, серумна концентрация на албумин, трансферин, свързан с ретинол протеин; анемия; намаляване на креатинина / растежа, съотношението на урея и креатинин в урея; увеличаване на съотношението на съдържанието на незаменими и незаменими аминокиселини в кръвния серум
      Линолова киселина	Ксероза, десквамация, удебеляване на роговия слой, плешивост, мастна хепатоза, забавено зарастване на рани	Повишено серумно съотношение на триенови и тетраенови мастни киселини
      Витамин А	Ксероза на очите и кожата, ксерофталмия, образуване на Битот плака, фоликуларна хиперкератоза, хипогеузия, хипосмия	Намаляване на концентрацията на витамин А в кръвната плазма; увеличена продължителност на адаптацията към тъмнината
      витамин D	Рахит и нарушения в растежа при деца, остеомалация при възрастни	Повишена серумна концентрация на алкална фосфатаза; намаляване на концентрацията на 25-хидроксихолекалциферол в кръвния серум
      Витамин Ε	анемия	Намаляване на концентрацията на токоферол в кръвната плазма, хемолиза на еритроцитите
      Витамин К	Хеморагична диатеза	Повишено протромбиново време
      Витамин С (аскорбинова киселина)	Скорбут, петехии, екхимоза, перифоликуларен кръвоизлив, разхлабване и кървене на венците (или загуба на зъби)	Намаляване на концентрацията на аскорбинова киселина в кръвната плазма, броя на тромбоцитите, масата на цялата кръв и броя на левкоцитите; намаляване на концентрацията на аскорбинова киселина в урината
      тиамин (витамин В1)	Бери-бери, мускулна болезненост и слабост, хипорефлексия, хиперстезия, тахикардия, кардиомегалия, застойна сърдечна недостатъчност, енцефалопатия	Намаляване на активността на тиамин пирофосфат и транскетолаза, съдържащи се в еритроцитите, и увеличаване на in vitro ефекта на тиамин пирофосфат върху тях; намаляване на съдържанието на тиамин в урината; повишени кръвни нива на пируват и кетоглутарат
      Рибофлавин (витамин В2)	Гърч (или ъглови белези), хейлоза, глосит на Гюнтер, атрофия на папилите на езика, васкуларизация на роговицата, ъглов блефарит, себорея, скротален (вулварен) дерматит	Намаляване на EGR активността и засилване на ефекта на флавин аденин динуклеотид върху EGR активността in vitro; намаляване на активността на пиридоксал фосфат оксидазата и увеличаване на ефекта на рибофлавин върху нея in vitro; намаляване на концентрацията на рибофлавин в урината
      ниацин	Пелагра, ярко червен и облечен език; атрофия на папилите на езика, напукан език, пелагрозен дерматит, диария, деменция	Намаляване на съдържанието на 1-метил-никотинамид и съотношението на 1-метил-никотинамид и 2-пиридон в урината

      
      Забележка: СООВ - основна метаболитна скорост; АМК - кръвен уреен азот; креатинин / растеж - съотношението на стойността на концентрацията на креатинин в дневната урина към растежа; ЕКГ - електрокардиограма; EGSCHUT - еритроцитна глутамин оксалооцетна трансаминаза; EGR - еритроцитна глутатион редуктаза; OMP - обиколката на мускулите на раменете; KZHST - кожна и мастна гънка над трицепса; RAI - радиоактивен йод; Τ - трийодтиронин; Τ - тироксин; TSH е тироид-стимулиращ хормон на хипофизната жлеза.
  • Антропометрични измервания и анализ на телесния състав

    Антропометричните измервания са от особено значение при физическото изследване. Антропометричните измервания са прост и достъпен метод, който позволява използването на формули за изчисление за оценка на състава на тялото на пациента и динамиката на неговата промяна. Въпреки това, когато анализирате получените данни, трябва да се помни, че табличните данни не винаги се оказват подходящи за конкретен човек. Съществуващите стандарти са първоначално изчислени за здрави хораи не винаги може да се приеме за пациента. Правилно е да се съпоставят разкритите показатели с данните на същия пациент в благоприятния му период.

    • Телесна маса

      Определянето на телесното тегло (ТМ) е основен индикатор за оценка на хранителния статус.

      Телесното тегло обикновено се сравнява с идеалното (препоръчително) телесно тегло. Препоръчителното тегло може да се приеме като телесно тегло, изчислено по една от многобройните формули и нормограми, или телесното тегло, което е най-„комфортно” в миналото за даден пациент .

      Синдромът на оток може да повлияе на надеждността на оценките на телесното тегло. При липса на оток, телесното тегло, изчислено като процент от идеалното, е полезен показател за мастната тъкан плюс постното телесно тегло. Идеалното телесно тегло може да се изчисли с помощта на стандартна таблица за височина/тегло.

      При непропорционална загуба на различни компоненти на тялото, липсата на значителни промени в телесното тегло на пациента може да прикрие дефицита на протеин, като същевременно поддържа нормален или леко излишен мастен компонент (например телесното тегло на изтощен пациент, който първоначално е бил с наднормено тегло може да бъде равна или по-висока от препоръчителната).

      Намаляването на съотношението измерено телесно тегло/идеално телесно тегло до 80% или по-малко обикновено сигнализира за недостатъчно протеиново-енергийно хранене.

      • Граници на телесна маса (kg)
        Височина, см	Ниска	Средно аритметично	Високо
        МЪЖЕ
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        ЖЕНИ
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • Състав на тялото

      Оценката на телесния състав се основава на концепцията за извънклетъчна и вътреклетъчна телесна маса.

      Клетъчната маса е главно висцерални органи и скелетни мускули. Оценката на клетъчната маса се основава на определяне на съдържанието на калий в организма чрез различни, предимно радиоизотопни методи. Извънклетъчната маса, която изпълнява предимно транспортна функция, включва анатомично кръвна плазма, интерстициална течност, мастна тъкан и се оценява чрез определяне на метаболизируем натрий. Така вътреклетъчната маса отразява основно протеиновия компонент, а извънклетъчната маса отразява мастния компонент на тялото.

      Съотношението на пластмасови и енергийни ресурси може да се опише чрез два основни компонента: така наречената телесна маса без мазнини или без мазнини (TMT), която включва мускули, кости и други компоненти и е преди всичко индикатор за протеиновия метаболизъм и мастната тъкан , косвено отразяващ енергийния метаболизъм...

      MT = TMT + мастен компонент.

      По този начин, за да се оцени състава на тялото, е достатъчно да се изчисли една от тези стойности. Нормалното съдържание на телесни мазнини се счита за мъжете 15-25%, за жените 18-30% от общото телесно тегло, въпреки че тези цифри могат да варират. Скелетната мускулатура е средно 30% от TMT, масата на висцералните органи е 20%, а костната тъкан е 7%.

      Намаляването на мастните резерви в тялото е признак за значителен дефицит в енергийния компонент на диетата.

      • Техники за определяне на телесния състав

        За оценка на съдържанието на мазнини в тялото обикновено се използва техниката за оценка на средната кожна и мастна гънка (антропометрични данни). Съществуват и различни методи за изчисляване на съдържанието на мастна тъкан, които се основават на определяне на плътността на човешкото тяло. Въз основа на разликата в плътността на различните тъкани се изчислява мастният компонент.

        За оценка на чистата телесна маса се изследва екскрецията на креатинин или се извършва биоимпедансометрия.

        • Основният метод за определяне на телесното съдържание на мазнини се основава на оценката на средната кожна и мастна гънка (QF) с шублер според няколко QF (най-често над трицепс, над бицепс, подлопатка и супраилеална).

          Дебеломерът е устройство, което ви позволява да измервате QOL и има стандартен коефициент на компресия от 10 mg / cm 3. Производството на шублер се предлага на индивидуална база.

          
          
          

          Правила за измерване на кожата и мастните гънки с шублер.

          • Антропометричните измервания се правят на неработещата (недоминираща) ръка и съответната половина на торса.
          • Посоката на гънките, които създавате при измерване, трябва да съвпада с естествената им посока.
          • Измерванията се извършват три пъти, стойностите се фиксират 2 секунди след освобождаване на лоста на устройството.
          • Кожата и мастната гънка се хващат от изследователя с 2 пръста и се изтеглят назад с около 1 см.
          • Измерванията на рамото се правят с ръката, висяща свободно по протежение на торса.
          • Средно рамо: средата на разстоянието между артикулацията на рамото с акромиалния израстък на лопатката и олекранона на лакътната кост (на това ниво се определя и обиколката на рамото).
          • HRC над трицепса се определя на нивото на средата на рамото, над трицепса (в средата на задната повърхност на ръката), разположен успоредно на надлъжната ос на крайника.
          • HRC над бицепса се определя на нивото на средата на рамото, над трицепса (на предната повърхност на ръката), разположен успоредно на надлъжната ос на крайника.
          • Subscapularis (субскапуларен) SCJ се определя на 2 cm под ъгъла на лопатката, обикновено под ъгъл от 45 ° спрямо хоризонталата.
          • Над илиачната гребена (супраилеална): дефинирана непосредствено над илиачната гребена по средноаксиларната линия, обикновено разположена хоризонтално или под лек ъгъл.
          • Антропометричните показатели се определят в средната трета на рамото на неработещата ръка. Техните пропорции позволяват да се прецени съотношението на тъканите в цялото тяло.
          • Обикновено се правят измервания на мастната гънка на трицепса (FATF) и обиколката на рамото, от които се изчислява обиколката на мускула на рамото (BMC).

          Изчислените стойности, характеризиращи масите на мускулите на рамото и подкожната мастна тъкан, корелират с доста висока точност, съответно, с постната (BMP) и мастната (CFST) телесна маса и съответно с общите периферни протеинови резерви и мастния резерв на тялото.

          Средно антропометричните показатели, съответстващи на 90-100% от общоприетите, се характеризират като нормални, 80-90% - като съответстващи на леко недохранване, 70-80% - умерено и под 70% - тежко.

          Основните антропометрични показатели за хранителния статус (според Heymsfield S.B. et al., 1982)

          
          

          Индикатор	Норми
          	мъже	Жени
          Кожна гънка над трицепс (KZHST), мм	12,5	16,5
          Обиколка на рамото (OD), cm	26	25
          Обиколка на раменния мускул (BMP), cm = OP - π × КЖСТ	25,3	23,2
          Площ на подкожната мастна тъкан, cm 2 = КЖСТ × ΟΜΠ / 2 - π × КЖСТ2 / 4	17	21
          Площ на мускулите на рамото, cm 2 = (ΟΠ - π × KZHST) 2 / 4p	51	43

          
          

          Забележка: Това са средни стойности. Соматометричните показатели варират в зависимост от възрастовата група.

          Имунологични показатели за оценка на хранителния статус.

        • Комплексни методи за оценка на хранителния статус

          Разработени са голям брой сложни индекси и техники, които позволяват различни степенинадеждност за оценка на хранителния статус на пациента. Всички те включват комбинация от антропометрични, биохимични и имунологични показатели.

          1. Намаляване на телесното тегло с повече от 10%.
          2. Намаляване на общия кръвен протеин под 65 g / l.
          3. Намаляване на кръвния албумин под 35 g / l.
          4. Намаляване на абсолютния брой лимфоцити под 1800 на μL.

          Субективна глобална оценка според A. S. Detsky et al. (1987) включва клинична оценка на 5 параметъра:

          1. Загуба на тегло през последните 6 месеца.
          2. Хранителни промени (оценка на диетата).
          3. Стомашно-чревни симптоми (анорексия, гадене, повръщане, диария), продължаващи повече от 2 седмици.
          4. Функционалност (почивка на легло или нормална физическа активност).
          5. Активност на заболяването (степен на метаболитен стрес).

          Паралелно с горните изследвания се извършва субективен и физикален преглед: загуба на подкожна мазнина, мускулна загуба, оток.

          Според горните показатели пациентите са разделени на три категории:

          • С нормално хранително състояние.
          • С умерено разхищение.
          • Със силно измършаване.

          Най-често срещаният резултат е 8 универсални маркера за хранителния статус. Сред тези показатели различни автори въвеждат клинична оценка, антропометрични и биохимични показатели, резултатите от кожен тест с антиген и др.

          Всеки от показателите се оценява: 3 точки - ако е в рамките на нормалното, 2 точки - ако отговаря на лека степен на протеиново-енергийно недохранване, 1 точка - средна степен, 0 точки - тежка степен. Количество, равно на 1–8 точки, позволява да се диагностицира леко протеиново-енергийно недохранване, 9–16 точки – умерено, 17–24 точки – тежко. Общият резултат от 0 точки посочва липсата на хранителни разстройства.

          Съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 330 от 5.08.2003 г., хранителният статус се оценява по показатели, чиято съвкупност характеризира хранителния статус на пациента и неговата нужда от хранителни вещества:

          • Антропометрични данни: растеж; телесна маса; индекс на телесна маса (ИТМ); обиколка на раменете; Измерване на кожата и мастната гънка на трицепса (FFA).
          • Биохимични показатели: общ протеин; албумин; трансферин.
          • Имунологични параметри: общ брой лимфоцити.

1

Недохранването е изявена и честа проява на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), която засяга честотата на обострянията, дихателната честота и качеството на живот на пациентите. Целта на изследването е да се оцени хранителният статус на пациентите с ХОББ с помощта на методите на антропометрията и измерването на биоимпеданса в сравнителен аспект. Изследвани са 60 пациенти с I, II и III стадий на ХОББ. Според резултатите от проучването е установено намаление на индекса на телесна маса (ИТМ) при етап II и III ХОББ в сравнение с контролната група. Загубата на мускулния компонент или чистата телесна маса (BMT) настъпва още на етап I на ХОББ, като най-значимото намаление на TMT е установено на етап III на заболяването. При сравняване на двата диагностични метода няма значими разлики в ИТМ и ИТМ в общата група пациенти с ХОББ и в различни стадии на заболяването. При разделянето на анкетираните в групи с нормален, намален и повишен индекс на телесна маса са установени значителни разлики в показателите на ИТМ в групата пациенти с ИТМ> 25 kg/m2. В тази група биоимпедансният метод има по-ниски TMT индекси в сравнение с метода на антропометрията. Съответно, методът на биоелектричния импеданс може да се препоръча за по-точна оценка и ранна диагностика на протеиново-енергийно недохранване при пациенти с ХОББ с ИТМ> 25 kg/m2.

хронична обструктивна белодробна болест

хранителен дефицит

антропометричен метод

биоимпедансен метод

1. Avdeev C. N. Хронична обструктивна белодробна болест като системно заболяване // Пулмология. - 2007. - бр.2.

2. Невзорова В.А., Бархатова Д.А. Характеристики на хода на обостряне на ХОББ в зависимост от естеството на патогена и активността на системното възпаление // Бюлетин по физиология и патология на дишането. - 2006. - бр. С 23. - С. 25-30.

3. Невзорова В. А. Системно възпаление и състоянието на скелетната мускулатура при пациенти с ХОББ / В. А. Невзорова, Д. А. Бархатова // Терапевт. арх. - 2008 .-- Т. 80.

4. Невзорова В. А. Съдържанието на адипокини (лептин и адипонекин) в кръвния серум при различен хранителен статус на пациенти с ХОББ / В. А. Невзорова, Д. А. Бархатова // Известия на XVIII национален конгрес по респираторни заболявания. - Екатеринбург, 2008 г.

5. Рудман Д. Оценка на хранителния статус // Вътрешни болести. - М .: Медицина, 1993. Том 2.

6. Bernard S., LeBlanc P. et al. Периферна мускулна слабост при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест // Am. J. Respir. Crit. Care. Мед. -1998г.

7. Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD). Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест. Доклад от семинара на NHLBI / СЗО. Последна актуализация 2008 г. www.goldcopd.org/.

8. Състав на тялото чрез биоелектрично-импедансен анализ в сравнение с разреждане на деутерий и кожна гънка и тропометрия при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест / A.M.W.J.Schols, E.F.M. Wouters, P.B. Soeters et al // Am.J. Clin.Nutr. - 1991.- Кн. 53.- С. 421-424.

9. Разпространение и характеристики на нутриционното изчерпване при пациенти със стабилна ХОББ, отговарящи на изискванията за белодробна рехабилитация / A.M.W. J. Schols, P.B.Soeters, M.C. Dingemans et al // Am.Rev. Respir.Dis. -1993г. - том 147. - С. 1151-1156.

Въведение

Хранителният статус отразява състоянието на пластичните и енергийните ресурси на организма, тясно е свързан с процесите на системни възпаления, оксидативен стрес, хормонален дисбаланс. Недохранването е забележима и честа проява на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), която засяга честотата на обострянията, дихателната честота и качеството на живот. Установено е, че появата на белтъчно-енергиен дефицит утежнява хода на основното заболяване и влошава неговата прогноза.

Антропометричните измервания са прост и достъпен метод, който позволява използването на формули за изчисление за оценка на състава на тялото на пациента и динамиката на неговата промяна. Съотношението на пластмасови и енергийни ресурси може да се опише чрез два основни компонента: чиста телесна маса (BMT), която включва мускулни, костни и други компоненти и е индикатор за протеиновия метаболизъм, както и мастна тъкан, която косвено отразява енергийния метаболизъм. При хранителен дефицит при пациенти с ХОББ се получава непропорционална загуба на различни компоненти на тялото, при която липсата на значителни промени в телесното тегло на пациента може да маскира дефицита на протеин, като същевременно поддържа нормален или леко излишен мастен компонент.

Методът на антропометрични измервания не се препоръчва при пациенти в напреднала възраст, както и при едематозен синдром, поради непропорционалното разпределение на мастната тъкан и нейната преобладаваща локализация в коремната кухина. Алтернативно или по-точно измерване на съставната структура на тялото е биоелектричният импедансен метод, базиран на оценката на разпределението на водните обеми, при който се оценява електропроводимостта на тъканите. При извършване на измервания на импеданса, определянето на телесния състав се основава на по-висока проводимост на TMT в сравнение с телесната мастна маса, което е свързано с различно съдържание на течности в тези тъкани.

Сравнението на информационното съдържание на широко използвани методи за оценка на хранителния дефицит при ХОББ определя уместността на изследването.

Цел на изследването:

Да се ​​оцени хранителният статус на пациенти с ХОББ с помощта на антропометрия и измервания на биоимпеданс в сравнителен аспект.

Материали и методи:

Изследвахме 60 пациенти с фенотипни прояви на европейската раса, живеещи в Приморския край повече от 15 години на възраст 63 ± 12,1 години, лекувани в пулмологичното отделение на Градска клинична болница № 1 и алергични- дихателен център на Владивосток през 2009-2010 г. с диагноза ХОББ (обща група пациенти). Всички пациенти бяха информирани за изследването изцяло и попълниха формуляр за информирано съгласие. Контролната група се състои от 10 здрави доброволци непушачи, 8 мъже и 2 жени на възраст 59 ± 10,7 години, които не са роднини на основната група. Използвани са препоръки за диагностициране на стадия на ХОББ международна класификация GOLD 2008 Всички изследвани пациенти бяха разделени на 3 групи въз основа на параметрите на постбронходилатационния тест FEV1: Група I - 20 пациенти с I стадий на ХОББ (FEV1 = 85 ± 1,3), Група II - 20 души с ХОББ II стадий (FEV1 = 65 ± 1,8), III група - 20 души с ХОББ III стадий (FEV1 = 40 ± 1,5). Критериите за изключване от проучването са наличието на бронхиална астма, инфаркт на миокарда, инсулт и други сериозни заболявания, злоупотреба с алкохол и наркотици, възрастни хора, които не могат да разберат целите и задачите на изследването, отказ на пациентите да участват в проучването. За оценка на хранителния дефицит са използвани методи за антропометрични измервания и изчисления на BMI, TMT, както и измервания на биоимпеданс и определяне на BMI, BZHMT (чиста маса, изразена в%). При изчисляване на антропометричните показатели на TMT е използван методът Durnin-Womersley (1972), който се основава на оценка на средната кожна и мастна гънка (QFF) с дебеломер, последвана от изчисляване на TMT по формулата в зависимост от пол, възраст и ИТМ на пациента. Определянето на BMI, позволяващо първичната диагноза на степента на недохранване, се определя по формулата A. Ketele: BMI = MT (kg) / височина (m 2).

Биоимпедансометрията беше извършена с помощта на реоанализатор "Диамант" Санкт Петербург. Получените резултати са обработени на персонален компютър IBM PC, работещ на Windows-XP с помощта на програмата Statistica 6.0 с изчисляване на средната аритметична стойност (M), нейната грешка (± m), грешка в относителната стойност (± m%). Статистическата обработка при сравняване на две независими групи е извършена с помощта на непараметричния тест на Ман-Уитни и определяне на значими разлики между групите по този критерий. Разликите между сравнителните стойности се считат за статистически значими на ниво на значимост p<0,05. Анализ взаимосвязей проводился непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения с вычислением ошибки коэффициента корреляции.

Резултати от изследванията

В основната група пациенти са установени следните антропометрични данни: среден ръст 172 ± 5,3 cm, средно тегло 76,5 ± 5,5 kg. Индексът на пушача (ICI) е средно 33 ± 2,3, стажът при пушене 30 ± 3,3 години, което показва висока степен на риск, свързан с никотина. Анализирахме съотношението на ИТМ (индекс на телесна маса) и BMT%, както и ИТМ с помощта на антропометрични и биоимпедансни методи при пациенти с ХОББ в зависимост от стадия на заболяването (Таблица 1).

Таблица 1. Съотношение на BMI, TMT и BMI при пациенти с ХОББ

Групи анкетиран	Антропометричен метод		Биоимпедансен метод
	Индикатори		Индикатори
Контролна група
Обща група	25,2 ± 0,4 *	72,2 ± 1,3 *	25,0 ± 0,6 *	71,7 ± 0,7 *
ХОББ I стадий		75,5 ± 1,1 *		75,5 ± 0,4 *
ХОББ Iазетапи	24,3 ± 0,9 * #	72,0 ± 1,6 * #	23,8 ± 0,8 * #	71,65 ± 0,6 #
ХОББ стадий III	19,9 ± 0,7 * #&	64,6 ± 1,7 *#&	19,4 ± 0,5 *#&	64,2 ± 0,5 *#&

Забележка. Значението на разликите (стр<0,05): * - между группой контроля, общей группой и стадиями ХОБЛ, # - надеждност на разликите между етапи I и II на ХОББ, I и III стадии на ХОББ , & - между етапи II и III на ХОББ.

Според представените резултати показателите на ИТМ при пациенти с ХОББ в общата група са по-ниски, отколкото в контролната група, както при изследването чрез антропометрия, така и при биоимпедансометрия. Анализът на стойностите на ИТМ в зависимост от стадия на ХОББ показа, че на етап I на заболяването ИТМ не се променя в сравнение с контролата. Значителното му намаляване се наблюдава само в етапи II и III на ХОББ (стр<0,05). Несмотря на снижение показателей ИМТ по сравнению с контрольной группой, при всех стадиях ХОБЛ ИМТ находится в пределах референсных значений для нормальных показателей или превышает 20 кг/м 2 . Различий в значениях ИМТ, определенных как методом антропометрии, так и импедансометрии не установлено. Выяснено, что показатели ИМТ при II и III стадиях ХОБЛ достоверно ниже, чем при I стадии ХОБЛ (p<0,05), более того установлено наибольшее снижение показателей ИМТ при III стадии заболевания (p< 0,05).

Данните, характеризиращи ТМТ в общата група пациенти с ХОББ, получени чрез антропометрия и биоимпедансометрия, са значително намалени в сравнение с контролната група (p<0,05).

Резултатите от анализа на стойностите на TMT в зависимост от стадия на ХОББ показаха, че за разлика от ИТМ загубата на TMT настъпва вече на етап I на ХОББ. По този начин, на етап I на ХОББ, показателите на TMT са по-ниски в сравнение с контролата (стр<0,05). При II и III стадиях ХОБЛ значения ТМТ становятся еще меньше (p<0,05), достигая минимальных результатов при III стадии ХОБЛ (p=0,004). В последнем случае показатели ТМТ достоверно ниже результатов, полученных при исследовании пациентов с I и II стадий ХОБЛ (p<0,05). Во всех группах различий в данных, относящихся к ТМТ, в результате использования методов антропометрии и биоимпедансометрии не установлено.

За разлика от ИТМ, който е в референтния интервал, за здрави хора (ИТМ 18,5-25 kg / m2) на всички етапи на ХОББ, показателите за TMT на етап III на заболяването намаляват под препоръчителните стойности и стават под 70%.

Въз основа на основната цел на нашето изследване и въз основа на резултатите на авторите, които свидетелстват за по-голямата чувствителност на метода биоимпедансометрия при оценка на показателите за хранителния статус на пациенти с признаци на затлъстяване и неравномерно разпределение на мастната и мускулната тъкан, сравнихме показателите за BMI и TMI в групи пациенти в зависимост от телесния индекс на масата.

За целта пациентите с ХОББ бяха разделени на три групи: Група I - ИТМ от 20-25 kg / m2, Група II - BMI< 20 кг/м 2 и III группа ИМТ >25 кг/м 2. Резултатите от изследването са представени в таблица 2.

Таблица 2. Показатели за МИ, TMT, BFMT при пациенти с ХОББ в зависимост от стойностите на BMI

Индикатор	азgrunnаn = 20	IIгрупаn = 20	IIазгрупаn = 20
	BMI20- 25	ИТМ< 2 0	BMI>25
TMT (%), антропометричен метод
BZHMT (%), биоимпедансен метод

Забележка: Значението на разликите (стр<0,05): *- между ТМТ метода антропометрии и БЖМТ биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ.

Както следва от представените резултати, бяха получени значителни разлики между стойностите на TMT в резултат на използването на метода на антропометрията и BFMT при използване на измервания на биоимпеданс при пациенти с ХОББ с ИТМ> 25 kg / m2. В тази група пациенти индексите на TMT са значително по-високи от BMT и възлизат на 78,5 ± 1,25 и 64,5 ± 1,08 p<0,05 соответственно. Очевидно, что использование метода биоимпедансометрии в группе пациентов ХОБЛ с ИМТ>25 kg / m 2 има ясни предимства за диагностициране на загубата на LFMC в сравнение със стандартните антропометрични измервания.

Обсъждане на резултатите

ХОББ се характеризира със загуба на телесно тегло, свързана с нарушение на белтъчно-енергийния баланс. В клиничната практика определянето на хранителния статус на пациентите често се ограничава до изчисляване само на BMI. В резултат на това беше установено, че показателите на ИТМ при пациенти с ХОББ в общата група са по-ниски, отколкото в контролната група, както при изследването чрез антропометрия, така и при биоимпедансометрия. Анализът на стойностите на ИТМ в зависимост от стадия на ХОББ показа, че на етап I на заболяването ИТМ не се променя в сравнение с контролата. Значителното му намаляване се наблюдава само при II и III етап на ХОББ. В същото време, независимо от стадия на ХОББ, показателите за BMI са в рамките на референтните стойности за здрави хора или надвишават 20 kg / m 2. Съответно, определението за ИТМ не е достатъчно за оценка на хранителния статус при ХОББ. За да се оцени телесния състав, е необходимо да се разграничат телесните мазнини от мускулната маса, тъй като ХОББ, с нормален или повишен ИТМ, се характеризира с намаляване на мускулната маса.

Според нашето проучване стойностите на TMT в общата група пациенти с ХОББ, оценени чрез антропометрия и биоимпедансометрия, са значително намалени в сравнение с контролната група (p<0,05). Анализ результатов измерения ТМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что в отличие от показателей ИМТ при I стадии заболевания ТМТ достоверно ниже по сравнению с контролем (p<0,05).

При II и III етап на ХОББ настъпва още по-изразена загуба на протеиновия компонент от телесното тегло на пациента. Това се доказва от значително намаляване на данните, характеризиращи ТМТ на етапи II и III на ХОББ в сравнение с етап I на заболяването. Най-ниските стойности на TMT са открити в III стадий на ХОББ. Обръща се внимание на факта, че намаляването на TMT се изразява под препоръчителните стойности за III стадий на ХОББ. С други думи, в нашето проучване установихме изпреварваща загуба на TMT при пациенти с ХОББ в сравнение с ИТМ. Отличителна черта на нашата извадка е запазването на ИТМ за всички пациенти с ХОББ, независимо от стадия, в рамките на препоръчителните стойности за здрава популация. Въпреки това, ние регистрирахме факта на истинско намаляване на TMT в етап III ХОББ, използвайки и двата метода на изследване. Като се имат предвид най-изразените промени в стойностите на BMI и TMT в III стадий на ХОББ, открихме, че е интересно да направим анализ на корелация между индикаторите BMI, TMT и FEV1.

Извършеният корелационен анализ показа липса на надеждни връзки между FEV1, диагностичен индикатор за стадия на ХОББ и ИТМ, в методите за антропометрия и измерване на биоимпеданса. В същото време е установена пряка връзка между средната сила между стойностите на TMT в резултат на изследването на антропометричния метод и FEV1 (R = 0,40 +/- 0,9; p<0,001) и прямая связь средней силы между данными БЖМТ в результате измерений методом биоимпедансометрии и ОФВ1 (R=0,55+/-0,9; p<0,0005).

Очевидно при ХОББ такъв индикатор за съставната структура на тялото като TMT или BFMT страда най-значително. Независимо от наличието или отсъствието на признаци на хипоксемия, загубата на TMT е пряко свързана с прогресията на ХОББ и намаляването на честотата на FVD.

Въз основа на целта на изследването показателите TMT и BFMT, диагностицирани с помощта на антропометрия и измервания на биоимпеданс, не се различават значително, но тези методи са приложени с ИТМ при пациенти, които не са разделени на групи с нормален, намален и повишен индекс на телесна маса, който трябва да бъдат взети предвид. Анализирахме сравнителните характеристики на ТМТ и БЖМТ в резултат на приложените методи при различни ИТМ показатели. Открити са значителни разлики между TMT, получена по антропометричния метод и BZHMT, в резултат на измервания по биоимпедансния метод, с ИТМ> 25 kg / m2 при пациенти с ХОББ (p<0,05). Однако при ИМТ (20-25 кг/м 2), находящегося в пределах референсного значения для здоровых людей и при ИМТ<20кг/м 2 , достоверных различий не выявлено.

Очевидно методът на антропометричните измервания не се препоръчва за пациенти с ИТМ> 25 kg / m2, поради преобладаващата концентрация на мастна тъкан в коремната кухина, което води до подценяване на общата мастна маса.

Методът на биоелектричния импеданс дава възможност за по-точно установяване на протеиново-енергиен дефицит с преобладаващо намаляване на мускулната маса при пациенти с ХОББ с ИТМ> 25 kg / m2.

заключения

1. ХОББ се характеризира с развитие на хранителен дефицит, чиято фенотипна проява е загуба на чиста телесна маса, регистрирана дори при нормален индекс на телесна маса. Налице е загуба на чиста телесна маса, мускулния компонент на тялото, още при I стадий на ХОББ, като най-значимото намаление на TMT е установено на етап III на заболяването (p<0,05).
2. За разлика от индекса на телесна маса, загубата на чиста телесна маса има пряка връзка със стадия на ХОББ, както се вижда от корелационния анализ.
3. В общата група пациенти, без да се вземат предвид показателите за телесна маса, при сравняване на методите за антропометрия и измерване на биоимпеданс, показателите за BMI и TMT не се различават значително. Методът на биоелектричния импеданс дава възможност за по-точно установяване на протеиново-енергиен дефицит с преобладаващо намаляване на мускулната маса при пациенти с ХОББ с ИТМ> 25 kg / m2.

Рецензенти:

• Дюйзен IV, доктор на медицинските науки, професор в катедрата по обща и клинична фармакология, Воронежски държавен медицински университет, Владивосток.
• Brodskaya T.A., MD, DSc, декан на Факултета за напреднали изследвания, Воронежски държавен медицински университет, Владивосток.

Библиографска справка

Бурцева Е.В. ИЗУЧВАНЕ НА ХРАНИТЕЛНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ПАЦИЕНТИ НА ХОББ ПО АНТРОПОМЕТРИЯ И БИОИМПЕДАНСОМЕТРИЯ // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2012. - No 2 .;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5912 (дата на достъп: 01.02.2020 г.). Предлагаме на вашето внимание списанията, издавани от "Академията по естествени науки"

Текуща страница: 1 (книгата има общо 5 страници) [достъпен пасаж за четене: 1 страници]

шрифт:

100% +

Методи за изследване на хранителния статус при деца и юноши

УСЛОВНИ СЪКРАЩЕНИЯ

FFM - чиста телесна маса

PEN - протеиново-енергийно недохранване

DC - Респираторен коефициент

Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт

ИТМ - телесна мастна маса

IUGR - забавяне на вътрематочното развитие

BMI - индекс на телесна маса

IEK - "идеална" екскреция на креатинин

CRI - креатинин-индекс на растеж

CT - компютърна томография

ICD-10 - Международна класификация на болестите 10-та ревизия

ЯМР - магнитен резонанс

MS - метаболитен синдром

NP - недохранване

OBO - обща вода в тялото

OO - основна борса

PEMI - индикатор за отклонение на телесното тегло

MCT - средноверижни триглицериди

TMT - чиста телесна маса

FEC - действителното отделяне на креатинин

BMR - основна метаболитна скорост

ВЪВЕДЕНИЕ

В момента броят на децата с хранителни разстройства в Руската федерация, както и в целия свят, непрекъснато нараства. В същото време основните усилия на изследователите са насочени към изследване на проблема, свързан с наднорменото тегло и затлъстяването и в по-малка степен с недохранването. Трябва да се отбележи, че недохранването при малките деца по-често се дължи на недохранване, докато по-големите деца, особено юношите, са по-склонни да имат наднормено тегло и затлъстяване. В Русия и страните от ОНД, сред социалните групи с ниски доходи от населението, има проблем с ниско телесно тегло. Около 10% от децата в Русия са с поднормено тегло или с ниско тегло, което е свързано с остро или хронично недохранване или чревна малабсорбция. Според Sanja Kolacek (2011) в Европа недохранването се среща при 20–30% от малките деца, 10–40% от децата са с наднормено тегло и 15% са със затлъстяване.

Съществува връзка между повишения прием на протеини, придружен от ускорено увеличаване на телесното тегло при деца през първата година от живота, и развитието на метаболитен синдром в бъдеще. Въпреки че в края на миналия век DJ Barker (1993) за първи път идентифицира връзката между ниско тегло при раждане и повишен риск от артериална хипертония, коронарна болест на сърцето и захарен диабет тип II, т.е. т.нар. метаболитен синдром (МС) . Доказано е, че гладуването в детска възраст влошава соматичните заболявания в по-късна възраст. Има предположение, че причината за МС е повишеното хранене на деца с ниско тегло при раждане, включително деца с вътрематочно недохранване. В същото време при продължителен хранителен дефицит настъпват метаболитни промени, насочени към максимално запазване на енергията. Това води до намаляване на скоростта на растеж и чистата телесна маса, като същевременно се увеличава съдържанието на мазнини (коремна мазнина). Тоест, както излишното, така и недостатъчното хранене може да бъде причина за развитието на метаболитен синдром. Въпреки това, при дефицит на хранителни вещества, в допълнение към това, интелигентността също намалява и се развиват остеопения, анемия и други състояния на дефицит с дългосрочни негативни последици.

Поддържането на здравето и намаляването на риска от развитие на заболявания е актуално на всяка възраст, но е особено важно през детството, когато се полагат основите на здравето, активното дълголетие и интелектуалния потенциал. Промените в храненето на децата водят до възникване на патологични нарушения, които се реализират чрез промяна в генната експресия, мембранната структура и рецепторите (при недостатъчен прием и неравномерно заместване на необходимите хранителни вещества). Преждевременното активиране на някои функции възниква поради принудителното адаптиране към хранителни продукти, които не отговарят на възрастта, и в резултат на това метаболитни пренареждания в по-старите периоди на детството, "подмладяване" на редица заболявания, появата на хетерохронии, водещи до нарушен растеж и диференциация на органи и системи.

Организмът на растящото дете бързо реагира на липса или излишък на определени хранителни вещества в диетата чрез промяна на най-важните функции, нарушено физическо и умствено развитие, нарушаване на дейността на органите, които носят основното функционално натоварване за осигуряване на хомеостаза, отслабване на естествените и придобит имунитет.

Оценката на хранителния статус е важна за идентифициране както на недохранване, така и на прехранване. Според експертите на СЗО изоставането в растежа е чувствителен индикатор за нивото на бедност и се свързва с ниско тегло при раждане. Това причинява нарушено развитие на когнитивните функции и намалена производителност в по-късните етапи от живота на индивида.

В тази връзка цялостната оценка на хранителния статус в педиатричната практика е изключително важна и показателна, тъй като помага да се идентифицира недохранването и да се извърши навременна корекция.

Глава 1. ХРАНИТЕЛЕН СТАТУС И НЕГОВОТО ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ОЦЕНКА НА ЗДРАВЕТО НА ДЕЦА И ЮНОШИ

Хранителен статус е състоянието на тялото, неговата структура и функции, което се е развило под влияние на количествените и качествените характеристики на действителното хранене, както и генетично обусловени или придобити характеристики на храносмилане, усвояване, метаболизъм и отделяне на хранителни вещества. В родната литература се срещат понятията "хранителен статус", "хранителен статус", "трофологичен статус", "протеиново-енергиен статус", "хранителен статус". Като се има предвид международната терминология, терапевтите по-често използват понятието "хранителен статус". В педиатрията при оценка на храненето и физическото развитие на малките деца се използват термини като "еутрофия", "нормотрофия", "дистрофия" ("хипотрофия" и "паратрофия"). Всеки от тези термини отразява морфофункционалното състояние на тялото, дължащо се на предишното хранене, конституция, възраст и пол на човек, състоянието на неговия метаболизъм, интензивността на физическата и умствената дейност, наличието на заболявания и наранявания и е характеризира се с редица соматометрични и клинични лабораторни показатели.

Нормотрофия, еутрофия- състояние на нормално хранене, което се характеризира с физиологични показатели за растеж и тегло, чиста кадифена кожа, правилно развит скелет, умерен апетит, физиологични изпускания с нормална честота и качество, розови лигавици, липса на патологични нарушения от страна на вътрешните органи органи, добра устойчивост на инфекции, правилно нервно психическо развитие, положителна емоционална нагласа.

дистрофии -патологични състояния, при които се наблюдават трайни нарушения на физическото развитие, промени в морфофункционалното състояние на вътрешните органи и системи, метаболитни нарушения, имунитет поради недостатъчен или прекомерен прием и/или усвояване на хранителни вещества.

Хипотрофия- хронично хранително разстройство, характеризиращо се с дефицит на телесно тегло спрямо ръста и възрастта на детето. Това състояние се наблюдава главно при малки деца поради високи темпове на растеж и активност на метаболитните процеси, които изискват достатъчен прием на хранителни вещества и енергия. Патогенезата на хипотрофията се определя от заболяването, което я е причинило, но във всички случаи включва постепенно задълбочаващи се метаболитни нарушения с изчерпване на мастните и въглехидратните резерви, повишен протеинов катаболизъм и намаляване на неговия синтез. Има дефицит на много основни микроелементи, отговорни за изпълнението на имунните функции, оптималния растеж и развитието на мозъка. Поради това дългосрочното недохранване често е придружено от изоставане в психомоторното развитие, забавяне на говорните и когнитивните умения и функции, висока инфекциозна заболеваемост поради намален имунитет, което от своя страна влошава хранителното разстройство. При дефинирането на понятието „хипотрофия“ обаче не се взема предвид възможното забавяне на растежа (дължина на тялото), което характеризира най-тежките прояви на хранителен дефицит.

През 1961 г. терминът "протеиново-енергийно недохранване" е въведен от Съвместния експертен комитет на ФАО/СЗО по хранене.

Протеиново-енергийният дефицит (PEW) е алиментарно-зависимо състояние, причинено главно от протеинов и/или енергиен глад, проявяващо се с дефицит на телесно тегло и/или растеж и комплексно нарушение на хомеостазата на организма под формата на промени в основния метаболит процеси, водно-електролитен дисбаланс, промени в състава на тялото, нарушения на нервната регулация, ендокринен дисбаланс, потискане на имунната система, дисфункция на стомашно-чревния тракт (GIT) и други органи и системи (ICD-10, 1990, E40 - E46) .

По време на хода, PEM може да бъде остър и хроничен. Острата PEM се характеризира с ниска телесна маса за дадена височина, т.е. Хроничната PEM се характеризира повече с ниски темпове на растеж за дадена възраст, т.е. забавяне на растежа (под (-) 2δ). Класификацията на PEM по курс и тежест е представена в Приложение 1.

Тежките форми на PEN включват квашиоркор (ICD-10, E40), маразъм (ICD-10, E41) и смесената форма - маразматичен квашиоркор (ICD-10, E42).

Kwashiorkor - стресово гладуване. Развива се като отговор на комбинация от гладуване и възпаление. Характеризира се с дефицит на висцералния протеинов пул, хипоалбуминемия и оток. Основната роля в генезиса е неадекватната реакция на надбъбречната система и освобождаването на огромно количество провъзпалителни цитокини. Безумието е резултат от частично или пълно прекратяване на доставката на енергийни субстрати. Характеризира се с намаляване на телесното тегло, главно поради загуба на мазнини и чиста маса, намаляване на соматичния пул от протеини, както и изчерпване на тялото с постепенно затихване на всички жизнени процеси, атрофия на органи и тъкани (алиментарна дистрофия).

Смесената форма (маразматичен квашиоркор) има характеристики както на периферен, така и на висцерален протеин, както и на енергиен дефицит. Тази форма се среща най-често в клиничната практика.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [et al.] (2011) предлагат да се обозначават такива състояния, водещи до нарушаване на физическото и в много случаи на умственото развитие (дефицит на протеини, желязо, дълговерижни полиненаситени мастни киселини и др.), термин "нарушение на хранителния статус".

Глава 2. АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА ХРАНИТЕЛНОТО СТАТУС

Целта на определянето на хранителния статус при децата е:

1. Изследване на темповете на растеж и развитие.

2. Разкриване на неадекватен растеж и наддаване на тегло, хетерохронности на развитие.

3. Определяне на риска от развитие и степента на белтъчно-енергийно недохранване.

4. Изборът на терапевтична тактика в зависимост от основното заболяване и естеството на хранителния статус.

5. Решаване на въпроса за необходимостта от хранителна подкрепа на пациента.

Алгоритмите за оценка на хранителния статус са разработени от А. В. Василиев и Ю. В. Хрушчова (2004), служители на Научноизследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки. Предлага се цялостна стъпка по стъпка оценка на хранителния статус.

Първи етаппредлага клиничен преглед, включително хранителна история (информация за действителния прием на храна, хранителни предпочитания, поносимост към определени храни и други).

Втора фаза- обща оценка на телесния състав по критерии за хранителен статус с помощта на антропометрични (соматометрични) показатели и съвременни високоинформативни неинвазивни методи: биоимпеданс, остеоденситометрия и др.

Трети етапсе основава на изследването на производството на енергия с помощта на директна (метаболитни камери) и индиректна калориметрия, базирана на стабилна връзка между отделената топлина и количеството погълнат кислород.

Четвърти етапвключва изследване на биохимични маркери на хранителния статус, които позволяват да се идентифицират предклиничните форми на недохранване и снабдяването на организма с хранителни вещества и енергия, които не се проявяват с външни клинични симптоми.

2.1. Клинична оценка на хранителния статус

2.1.1. Анамнеза

В анкета за родителие необходимо да се получи информация за тяхното здравословно състояние и здравословното състояние на близките роднини, както по майчина, така и по бащина линия, хода на бременността и раждането от майката. Важно е да се определи височината, теглото и индекса на телесна маса на родителите на детето, особено на майката, преди, по време на бременност и след раждане.

Приблизителната средна крайна височина на дете с "костна" възраст, съответстваща на паспорта, може да се изчисли, като се познават темповете на растеж на двамата родители и се изчислява средноаритметичната стойност между дължината на тялото на бащата и дължината на тялото на майката. Използвайки формулата, е необходимо да се вземе предвид, че при изчисляване на крайната дължина на тялото за момчета, добавете 5 cm към получената стойност и извадете 5 cm за момичета.

Индексът на телесна маса на родителите за последващото тегло на детето също е прогностично важен фактор. Кумулативната честота на затлъстяване през първите 6 години от живота на детето е 3,2% с ИТМ на майката под 20; 5,9% - с ИТМ в рамките на 20 - 25; 9,2% - при ИТМ от 25 до 30. При ИТМ на майката над 30, кумулативната честота на затлъстяване при деца в предучилищна възраст нараства рязко до 18,5% от случаите. Има доказателства, че при наднормено телесно тегло на един от родителите затлъстяването при децата достига 40%. Ако и двамата родители са със затлъстяване, рискът се удвоява и е 80% (Savva S. C., Tornaritis M. A., 2005).

Също толкова сериозен проблем е недохранването на майката. И така, според И. М. Воронцов, честотата на протеиново-енергийния дефицит при бременни и кърмещи майки в момента достига 50%, а дефицитът на микроелементи в различна степен - 70%. Последствията за дете от липсата на определени хранителни вещества в диетата на бременната жена са добре проучени (Таблица 1).

маса 1

Последици от липсата на определени хранителни вещества в диетата на бременна жена(Воронцов И.М., 1999)

Ето защо при вземане на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на храненето на майката по време на бременност и кърмене. Основните нужди от хранителни вещества на бременна жена и кърмеща майка са дадени в Приложение 2, табл. 3.

2.1.2. Изучаване на историята на развитието на детето

Историята на развитието на детето от момента на раждането му се изследва чрез разговор с родителите и изучаване на диаграмата за амбулаторно развитие.

Не забравяйте да разберете телесното тегло и височината на детето при раждане. И така, ниското тегло при раждане при по-големи деца може да доведе до развитие на протеиново-енергийно недохранване (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) и метаболитен синдром (Barker D. J., 1993). В същото време децата, родени с телесно тегло от 3800 g или повече, имат високи темпове на метаболитна скорост и липосинтетична ориентация на въглехидратно-липидния метаболизъм, което може да допринесе за развитието на затлъстяване в следващите периоди от живота.

Определението има значение Индекс на турнето- съотношението на телесното тегло при раждане (g) към дължината на тялото при раждане (cm). Стойност на индекса под 60 показва вътрематочен хранителен дефицит или т.нар. пренатална хипотрофия.

През последните години пренаталната хипотрофия се разглежда като проява на вътрематочно забавяне на растежа(ЗВУР). Хипотрофичният вариант на IUGR има аналози в МКБ-10: „Ниско тегло за термин“ (O36.5), „Ниско тегло за гестационна възраст“ (P05.0) и „Неправилно хранене на плода“ (P05.2). Този вариант на IUGR се развива, когато плодът е изложен на неблагоприятни фактори през последните месеци на бременността. Въздействието на тези фактори през първите седмици от бременността води до образуване на хипопластичен тип IUGR, чиито аналози в МКБ-10 са диагнозите: „Малък за срок” (O36.5), „Малък размер на плод за гестационна възраст" (P05.1).

При изучаване на картата за развитие на детето е важно да се оцени нивото и хармонията на физическото развитие в различните периоди на наблюдение, скоростта на растеж и развитие на детето (нарастване на масата през целия живот), да се идентифицира наличието на възможни хетерохронии на развитието и причините за тях (остри или обостряне на хронични заболявания, травми, операции, промяна в естеството на храната). Най-удобният метод изглежда са центилните графики, които ви позволяват да представите визуално цялата информация за хранителния статус.

Като пример ще дадем данни за физическото развитие на дете на 10 години 9 месеца. (Таблица 2).

таблица 2

Данни за физическото развитие на момче на 10 години 9 месеца.

От приблизителната оценка на физическото състояние към момента на прегледа (по емпирични формули) следва, че нито един от показателите не отговаря на паспортната възраст на детето. Височината на момчето (възрастова група 11 години), както всички зависещи от него признаци, е ниска и съответства на 7-8 години. Според възрастовите центилни таблици височината, телесното тегло, гръдната обиколка попадат в зоната под 3-ти центил. Необходимото в този случай изясняване на позицията на зависимите от растежа характеристики според възрастовите центилни таблици показва хармонично ниво на антропометрични показатели.

За да се оцени физическото развитие на момче, както в други случаи, когато всички или един от оценените антропометрични признаци попадат в крайните зони на центилните таблици (зони 1 или 7), винаги е необходимо, на първо място, да се анализира темпове на растеж от раждането с определяне на нивото му към момента на изследването, след това - контрол на темповете и изясняване на нивото на зависимите признаци според възрастовите центилни диаграми.

Ориз. един.Пример за динамиката на антропометричните данни на момче на 10 години 9 месеца: а- височина; б- телесно тегло; v- хранителен статус: телесно тегло по дължина на тялото

В разглеждания пример (фиг. 1, а, б, v) намалява темповете на растеж от 5-годишна възраст, с ясно забавяне в интервала от 9-10 години и преход към субнанизъм. Освен това, нивото на хранене на момчето за целия период на наблюдение остава средно (интервал 25 - 75 сантилиса според възрастовите графики). При диференциалната диагноза е важно ниският ръст към момента на изследването да не е придружен от груби нарушения на телесните пропорции (височина на главата 21 см, дължина на крака 64 см, средна точка на симфизата), което, заедно с анамнестични и клинични данни , ще помогне при диференциална диагноза нарушения на растежа.

Трябва да се отбележи, че разликата в центилните зони на оценените черти, която често се получава от възрастовите таблици, равна на единица, няма да отразява "хармонията на развитието". Например момче на 11 месеца. с дължина на тялото 77 см (според центилната таблица, 4-та зона) има телесно тегло 8900 g (3-та зона на възрастовата центилна таблица). Заключението от анализа на храненето на детето според специфичната за възрастта центилна таблица обаче показва „ниско хранене“ (тегло по дължината на тялото - 2-ра зона), което очевидно не може да корелира с хармоничното развитие на детето, отразяващо състоянието на хипотрофия.

Очевидно е препоръчително, с непараметрична (центилна) оценка на основните антропометрични показатели, да се изясни състоянието на зависимите признаци (на първо място, телесното тегло) според възрастовите таблици за съответния растеж за всяка разлика в центилните зони , дори равно на едно. По-обективен е систематичен анализ на хранителния статус на детето според специфични за възрастта центилни диаграми (използвайки други методи за оценка на хранителния статус), който може да се използва за идентифициране на граничните забавяния на телесното тегло и предприемане на подходящи мерки.

1. При системното наблюдение на детето и постоянното съответствие на данните от антропометрията на средната възраст, грубо изчислена по емпирични формули, е компетентен изводът за средно, хармонично физическо състояние или „стабилни“ темпове на физическо развитие.

2. В случай на несъответствие между антропометричните и приблизителните показатели за средна възраст (повече от един възрастов интервал), всички показатели се оценяват с помощта на центилни таблици (графики):

а) с еквивалентността на центилните зони за всички параметри (с изключение на 1-ви и 7-ми) се прави извод за ниско (високо), под (над) средното, хармонично физическо състояние. Времето и тежестта на намаляване (ускоряване) на темповете на растеж, анализирани от раждането, могат да играят значителна роля в диференциалната диагноза на нарушенията в растежа;

б) във всички други ситуации (всяка разлика в центилните зони; 1-ва и 7-ма зони за всички или един индикатор) оценката на физическото развитие предвижда задължително изясняване на темповете на растеж от раждането според центилните графики с определяне на нивото на растеж до момента на проучването, с последващ анализ на зависими знаци върху вековни диаграми (таблици). Препоръчително е да се извършват такива изследвания, дори ако разликата в центилните зони на индикаторите е една.

Всяко от заключенията, предложени от алгоритъма за физическото състояние на детето, разгледано в параграф 2, б, със сигурност ще изисква анализ на динамиката на развитие:

- ако растежът съответства на възрастовите стандарти и последващата оценка на зависими признаци, е възможно да се направи заключение за хармонично физическо състояние (обикновено с разлика в центилните зони, равна на една). Контролът върху повишаването на темпото, предимно телесното тегло, ще разкрие гранични хранителни закъснения. Не бива да се забравя, че последните (умерена хетерохронност на развитието) са характерни за децата през определени периоди на развитие на онтогенезата (например изместване на растежа);

- ако растежът отговаря на възрастовите стандарти, но разликата в центилните зони между знаците, ситуацията на дисхармонично физическо състояние ще бъде по-честа (например с дефицит или наднормено телесно тегло). В комбинация с клинични данни информацията за продължителността и тежестта на хетерохронията на развитието според центилните графики ще позволи да се прецени тежестта и тежестта на заболяването;

- ако растежът не съответства на възрастовите показатели и хармонично съотношение на зависими признаци, анализът на скоростта нараства от раждането, конституционните характеристики според данните от обективно изследване ще улеснят диференциалната диагноза на различни варианти за нарушения на растежа;

- ако височината не съответства на възрастовите стандарти и дисхармоничното физическо състояние, необходимостта от контролиране на динамиката на развитие, изясняване на времето на появата и степента на хетерохронност е извън съмнение. Като се вземе предвид скоростта на развитие на детето от раждането във връзка с анализа на семейните анамнестични данни, отсъствието (наличието) на патология от страна на органите и системите ще направи възможно да се разграничат конституционните характеристики на растежа от възможни патологични условия.

Важно е, докато детето расте и се развива, всички антропометрични измервания да се правят точно навреме и да се записват в амбулаторната карта. Скоростта на растеж и наддаване на тегло, изчислени от кривите на увеличаване на теглото и височината, се сравнява със стандарта, получен от популационни проучвания.

В Научната лаборатория по физиология и патология на детството, ФТШЕС им В. А. Алмазов разработен компютър за оценка на развитието(Автоматизирана оценка на физическото състояние на детето, удостоверение за държавна регистрация на компютърната програма 2011616976 2011), която въз основа на измерване на 4 основни антропометрични показателя (височина, тегло, обиколка на гърдите и главата) дава възможност за оценка физическото състояние на дете от всяка възрастова група дава възможност да се идентифицират отклонения в развитието с по-нататъшно назначаване на подходящи консултативни и диагностични мерки.

Центовите графики на динамиката на антропометричните показатели в зависимост от възрастта и пола дават визуална и обективна характеристика както на отделните статични показатели, така и на динамичните процеси на растеж.

Вариантите на динамичните характеристики на физическото развитие са представени с графики, които отразяват особеностите на промените в темпото в основните антропометрични признаци, характерни за здравите деца. Кривите на графиките са подобни на табличните центилни колони, отразяват количествените граници на промените в съответните характеристики в процеса на растеж. Пространството между кривите е подобно на табличните центилни зони, отразяващи нивото на развитие на знаците.

Центилните графики за дължина на тялото извън 3-ти и 97-ми центил се допълват със зони на сигма отклонения на признака. Това дава възможност при оценка на нивото на растеж да се отиде на диагностика субнанизъм, субгигантизъм(при определяне на дължината на тялото в зоната от 3-ти центил до –3 или от 97-ми центил до +3), нанизъм, гигантизъм(при определяне на дължината на тялото в зоната под –3 или над +3).

В процеса на динамично наблюдение на дете използването на центилни графики дава възможност да се получи заключение за физическото състояние с анализ на нивото и хармонията на показателите не само по време на изследването, но и във всеки друг период от живота, както и да се прецени скоростта на характеристиките на растежа като цяло от раждането.

Независимо от тяхното ниво, можем да говорим за стабилни темпове на динамика на антропометричните показатели (дължина и тегло на тялото, обиколка на гръдния кош и главата), ако линията на отделна графика постоянно минава в една центилна зона. Ако кривата на графиката се движи над или под средната центилна зона, се отбелязва ускорение или забавяне на темповете на растеж. При системно наблюдение на детето е възможно да се диагностицират гранични забавяния в скоростта на растеж и увеличаване на телесното тегло дори преди нивото на съответните признаци да се промени. Промените в графиката под формата на изравняване или спиране позволяват да се изясни времето и силата на патологичния ефект, а така наречените пикове на растежа на графиките - да се оцени ефективността на лечението и хранителната подкрепа.

Не е възможно обективно да се прецени ускорението или забавянето на динамиката на антропометричните показатели, когато тяхното ниво надхвърли ± 3σ или над 3% (97%) от центилните зони, използвайки този метод. В такива случаи, за да се прецени динамиката на развитие, е препоръчително да се посочи възрастта, съответстваща на растежа на детето към момента на прегледа.

В случаите, когато графиките на основните антропометрични показатели се разминават с повече от една центилна зона, трябва да говорим за хетерохронност на развитието. Това е причината за по-задълбочен анализ на зависимите от дължината характеристики по възрастово специфични диаграми, които дават най-обективна информация за динамиката на скоростта на промени в телесното тегло или гръдната обиколка за съответната дължина на тялото.

Таблица 3

Индуцирано от лекарства повишено отделяне на хранителни съставки(Сергеев V.N., 2003 г.)

Универсалността на използването на центилни графики е, че с еднократна оценка на динамичните показатели на физическото развитие (темп на растеж, скорост на наддаване на тегло и др.), може да се получи информация за нивото и хармонията на физическото състояние на детето както при времето на изследването и във всеки друг период от живота. Приложение 3 предоставя серия от центилни диаграми за оценка на хранителния статус на дете.

При събиране на анамнеза за ранен живот е необходимо да се установи продължителността на кърменето, времето за въвеждане на допълнителни храни, както и да се анализира честотата на детето и естеството на терапията. Известно е, че някои лекарства допринасят за повишеното отделяне на различни хранителни съставки от тялото на детето (Таблица 3).

Внимание! Това е уводен откъс от книгата.

Ако началото на книгата ви е харесало, пълната версия може да бъде закупена от нашия партньор - дистрибутор на легално съдържание LLC "Liters".

В последното издание, като базата беше определена да ни помогне - нутриционология. За по-добро разбиране на темата съм принуден да дам някои понятия и факти от понятието – Хранителен статус.
Хранителен статусе комплекс от клинични, антропометрични и лабораторни показатели, характеризиращи количественото съотношение мускулна и мастна маса на тялото на пациента (виж Бюлетин за научно-техническо развитие № 3 (31), 2010 г.)

През последните години в източниците на информация започнаха да проникват факти за значително увеличение на хората с нарушения на този хранителен статус.

Трябва да се признае, че сред факторите, предразполагащи към заболявания на вътрешните органи, хранителни разстройстваса доста чести и значими. Днес този вид хранителни разстройства е значим, като напр дисбаланс в диетата.Най-често има липса на определени аминокиселини, витамини, растителни мазнини, микроелементи, диетични фибри при едновременна прекомерна консумация на холестерол, животински мазнини и рафинирани продукти. Тези хранителни нарушения могат да доведат до хранителен дефицит, промени в основните функции на вътрешните органи, което допринася за образуването на патологияили обостряне на хронични заболявания.

По този начин доброто хранене е в основата на жизнената дейност на човешкото тяло и е важен фактор за осигуряване на устойчивост на патологични процеси от различен произход.

хранителен статус - трябва да се храните пълноценно

Според Изследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки, от 40 до 80% от жителите на големите градове имат нарушен имунитет, 30% от руснаците имат различни заболявания на храносмилателната система, които рязко влошават процесите на усвояване и храносмилането на храната [Медицкая газета, 11.02.2011, „Да растат заедно по-бързо]:

• дефицит на витамин С в диетата се наблюдава при 70-100% от населението,
• дефицит на витамини от група В и фолиева киселина - в 40-80%,
• дефицит на бета-каротин - в 40-60%,
• дефицит на селен - в 85-100%.

Практически здравият организъм трябва да получава ежедневно 12 витамина, 20 аминокиселини, цял набор от микроелементи, минерали.

Проучвания на Научноизследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки показват, че повечето от пациентите, приети в болници, имат значителни нарушения хранителен (хранителен) статус :

• при 20% - изтощаване и недохранване;
• при 50% - нарушения на мастния метаболизъм;
• до 90% имат признаци на хипо- и авитаминоза;
• повече от 50% показват промени в имунния статус.

Анализ, извършен от Европейската асоциация за клинично хранене и метаболизъм, посочва трофична недостатъчност при пациенти:

• при хирургия в 27-48%;
• при терапия в 46-59%;
• в гериатрията в 26-57%;
• в ортопедията в 39-45%;
• в онкологията 46-88%;
• в пулмологията в 33-63%;
• в гастроентерологията в 46-60%;
• сред инфекциозни пациенти в 42-59%;
• с хронична бъбречна недостатъчност - 31-59%.

При лек недостиг на хранителни вещества (протеини, мазнини, въглехидрати) в случаи на заболяване в организма се активират компенсаторни механизми, които са предназначени да защитават жизненоважните органи чрез преразпределение на пластмасови и енергийни ресурси:

• намаляване на сърдечния дебит и контрактилитета на миокарда, може да се развие атрофия и интерстициален оток на сърцето;
• слабостта и атрофията на дихателната мускулатура води до нарушена дихателна функция и прогресиращ задух, увреждането на стомашно-чревния тракт се проявява с атрофия на лигавицата и загуба на въси на тънките черва, което води до синдром на малабсорбция;
• броят и функционалният капацитет на Т-лимфоцитите намаляват, отбелязват се промени в свойствата на В-лимфоцитите и гранулоцитите, което води до продължително заздравяване на рани;
• особено страда функцията на хипоталамо-хипофизната система.

Ето какво беше написано наскоро (откъс)

Лекуващ лекар № 6, 2009 г

Състоянието на хранителния статус на съвременните деца, възможността за неговата корекция

Н. Л. Черная, Г. В. Мелехова, Л. Н. Старунова, И. В. Иванова, Н. И. Рижова

Получените данни показват, че 26% от децата имат прекомерно количество мастна тъкан в тялото, като в същото време само 10% от децата показват увеличение на подкожния мастен слой според калиперометрията. Намаляване на дебелината на подкожните мастни гънки е установено при 39% от децата и само при 11% - липса на мазнини.

Така получените резултати показват нарушение на трофологичния статус при значително по-голям брой изследвани деца в предучилищна възраст, отколкото според антропометричните данни. Несравнимите резултати, получени от методите за изследване на процента телесна мазнина и калиперометрията, са свързани с факта, че последните характеризират качественото състояние на различни компартменти на човешкото тяло. По-специално, увеличаването на дела на мастната тъкан в тялото на детето е естествено придружено от намаляване на дела на чистата маса. Постната (без мазнини) телесна маса се състои от скелетни и гладки мускули, масата на висцералните органи, клетките на опорно-двигателния апарат. В същото време постната телесна маса се подразделя на извънклетъчна маса и клетъчна маса. При недостатъчно хранене в началния етап на първо място се изразходва клетъчната маса, а 80% се дължи на мускулите. Намаляването на мускулния тонус, което открихме при почти 70% от децата, е косвено потвърждение за страданието на клетъчния компартмент на тялото.

Известно е, че намаляването на телесната клетъчна маса често е придружено от увеличаване на извънклетъчната, обикновено интерстициална течност. Намаляването на тургора на тъканите при повече от 60% от децата и намаляването на дебелината на подкожните мастни гънки, разкрито в нашето изследване, е доказателство за повишена хидрофилност на тъканите на тялото на съвременно дете (паратрофно състояние).

Така се оказва, че излишъкът по рафтовете не е индикатор за добро хранене.

И за "закуска" -

Степента на недохранване се оценява според препоръките на Европейската асоциация за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN).

Независимо от причината, клиничните последици от недохранването са едни и същи и включват следните синдроми:

• астено-вегетативен синдром;
• мускулна слабост, намалена толерантност към упражнения;
• имунодефицити, чести инфекции;
• дисбиоза (или синдром на повишено замърсяване на тънките черва);
• синдром на полигландуларна ендокринна недостатъчност;
• мастна дегенерация на черния дроб;
• загуба на либидо при мъжете, аменорея при жените;
• полихиповитаминоза.

Установено е, че телесното тегло и смъртността са взаимосвързани параметри. Доказано е, че смъртността нараства рязко при индекс на телесна маса под 19 kg/m2. Дефицитът на телесно тегло от 45-50% е фатален [Руско медицинско списание, 29.06.2011].

------------

Заключение: задължително добро хранене.