Текуща страница: 1 (общо книгата има 5 страници) [наличен откъс за четене: 1 страници]

шрифт:

100% +

Методи за изследване на хранителния статус при деца и юноши

КОНВЕНЦИОНАЛНИ СЪКРАЩЕНИЯ

BFM - чиста телесна маса

PEM - протеиново-енергийно недохранване

DC - дихателен коефициент

GIT - стомашно-чревен тракт

FBM - телесна мастна маса

IUGR - забавяне на вътрематочното развитие

BMI - индекс на телесна маса

IEC - "идеална" екскреция на креатинин

CRI - индекс на растеж на креатинина

CT - компютърна томография

МКБ-10 - Международна класификациязаболявания от 10-та ревизия

ЯМР - ядрено-магнитен резонанс

MS - метаболитен синдром

NA - недохранване

OVO - обща водав организма

OO - основна борса

POMT - индикатор за отклонение на телесното тегло

MCT - средноверижни триглицериди

TMT - чиста телесна маса

FEC - действително отделяне на креатинин

BMR - основна метаболитна скорост

ВЪВЕДЕНИЕ

В момента броят на децата с хранителни разстройства в Руска федерация, както и в останалия свят, непрекъснато се увеличава. В същото време основните усилия на изследователите са насочени към изследване на проблема, свързан с наднорменото тегло и затлъстяването, и в по-малка степен - с недохранването. Трябва да се отбележи, че при малките деца нарушенията на хранителния статус по-често се дължат на недохранване, докато по-големите деца, особено юношите, са по-склонни да имат наднормено тегло и затлъстяване. В Русия и страните от ОНД, сред социалните групи с ниски доходи от населението, има проблем с поднорменото тегло. Около 10% от децата в Русия са с поднормено тегло или нисък ръст, което е свързано с остро или хронично недохранване или малабсорбция. Според Sanja Kolacek (2011), недохранването се среща при 20-30% от малките деца в Европа, 10-40% от децата са с наднормено тегло, а 15% са със затлъстяване.

Съществува връзка между повишения прием на протеини, придружен от ускорено наддаване на тегло при деца през първата година от живота, и развитието на метаболитен синдром в бъдеще. Въпреки че в края на миналия век, D. J. Barker (1993) за първи път идентифицира връзката между ниско тегло при раждане и повишен риск от артериална хипертония, коронарна болест на сърцето и диабетТип II, т. нар. метаболитен синдром (МС). Доказано е, че гладуването в детска възраст влошава соматичните заболявания в по-късна възраст. Има предположение, че причината за МС е повишеното хранене на малки деца, включително деца с вътрематочно недохранване. В същото време при продължителен хранителен дефицит настъпват метаболитни промени, насочени към максимално запазване на енергията. Това води до намаляване на скоростта на растеж и чистата телесна маса с увеличаване на мастния компонент (коремна мазнина). Тоест, както прехранването, така и недохранването могат да бъдат причина за развитието на метаболитен синдром. Но при дефицит на хранителни вещества в допълнение към това намалява и интелигентността и се развиват остеопения, анемия и други дефицитни състояния, които имат дългосрочни негативни последици.

Поддържането на здравето и намаляването на риска от развитие на заболявания е актуално на всяка възраст, но е особено важно през детството, когато се полагат основите на здравето, активното дълголетие и интелектуалния потенциал. Промените в хранителния режим на децата водят до възникване на патологични нарушения, които се реализират чрез промени в генната експресия, структурата на мембраните и рецепторите (при недостатъчен прием и неравномерно заместване на основните хранителни вещества). Има преждевременно активиране на някои функции поради принудително адаптиране към храни, които не са подходящи за възрастта, и в резултат на това метаболитни пренареждания в по-старите периоди на детството, „подмладяване“ на редица заболявания, поява на хетерохронии в развитието , което води до нарушен растеж и диференциация на органи и системи.

Растящият организъм на детето бързо реагира на дефицит или излишък в храненето на определени хранителни вещества, като променя най-важните функции, нарушава физическото и умственото развитие, нарушава дейността на органите, които носят основното функционално натоварване за осигуряване на хомеостаза, отслабване на естествените и придобит имунитет.

Оценката на хранителния статус е важна за идентифициране както на недохранване, така и на прехранване. Според експертите на СЗО изоставането в растежа е чувствителен индикатор за бедност и е свързано с ниско тегло при раждане. То е причина за нарушено развитие на когнитивните функции и намалена производителност в по-късните етапи от живота на индивида.

В тази връзка цялостната оценка на хранителния статус в педиатричната практика е изключително важна и показателна, тъй като помага да се идентифицира недохранването и да се направи навременна корекция.

Глава 1

Хранителен статус- това е състоянието на тялото, неговата структура и функции, формирани под влияние на количествени и качествени особености на действителното хранене, както и генетично обусловени или придобити особености на храносмилане, усвояване, метаболизъм и отделяне на хранителни вещества. В родната литература се срещат понятията "хранителен статус", "хранителен статус", "трофологичен статус", "протеиново-енергиен статус", "хранителен статус". Терапевтите, като вземат предвид международната терминология, по-често използват понятието "хранителен статус". В педиатрията оценка на храненето и физическо развитиемалки деца използват термини като "еутрофия", "нормотрофия", "дистрофия" ("хипотрофия" и "паратрофия"). Всеки от тези термини отразява морфофункционалното състояние на тялото, дължащо се на предишно хранене, конституция, възраст и пол на човек, състоянието на неговия метаболизъм, интензивността на физически и умствена дейност, наличието на заболявания и наранявания и се характеризира с редица соматометрични и клинико-лабораторни параметри.

Нормотрофия, еутрофия- състояние на нормално хранене, което се характеризира с физиологични показатели за растеж и тегло, чиста кадифена кожа, правилно развит скелет, умерен апетит, физиологични функции нормални по честота и качество, розови лигавици, липса на патологични нарушения на вътрешните органи , добра устойчивост на инфекции, правилно нервно психическо развитие, положително емоционално настроение.

дистрофия -патологични състояния, при които има постоянни нарушения на физическото развитие, промени в морфофункционалното състояние на вътрешните органи и системи, метаболитни нарушения, имунитет поради недостатъчен или прекомерен прием и / или усвояване на хранителни вещества.

Хипотрофия- хронично хранително разстройство, характеризиращо се с липса на телесно тегло спрямо ръста и възрастта на детето. Това състояние се наблюдава главно при малки деца поради високи темпове на растеж и активност на метаболитните процеси, които изискват достатъчен прием на хранителни вещества и енергия. Патогенезата на недохранването се определя от заболяването, което го е причинило, но във всички случаи включва постепенно задълбочаващи се метаболитни нарушения с изчерпване на мастните и въглехидратните резерви, повишен протеинов катаболизъм и намаляване на неговия синтез. Има дефицит на много основни микроелементи, отговорни за осъществяването на имунните функции, оптималния растеж и развитието на мозъка. Следователно дългосрочното недохранване често е придружено от изоставане психомоторно развитие, забавени говорни и когнитивни умения и функции, висока инфекциозна заболеваемост поради намален имунитет, което от своя страна влошава хранителните разстройства. При дефинирането на понятието „хипотрофия“ обаче не се взема предвид възможното забавяне на растежа (дължина на тялото), което характеризира най-тежките прояви на хранителен дефицит.

През 1961 г. Съвместният експертен комитет на ФАО/СЗО по храненето предложи термина "протеиново-енергийно недохранване".

Протеиново-енергийната недостатъчност (ПЕМ) е алиментарно-зависимо състояние, причинено главно от белтъчен и/или енергиен глад, проявяващо се от липса на телесно тегло и/или растеж и комплексно нарушение на хомеостазата на организма под формата на промени в основния метаболит процеси, водно-електролитен дисбаланс, промени в състава на тялото, нарушения на нервната регулация, ендокринен дисбаланс, потискане на имунната система, дисфункция на стомашно-чревния тракт (GIT) и други органи и системи (ICD-10, 1990, E40 - E46) .

По протежение на курса PEI може да бъде остър и хроничен. Острата PEU се характеризира с ниско телесно тегло за дадена височина, т.е. Хроничният PEU се характеризира повече с ниски темпове на растеж за дадена възраст, т.е. забавяне на растежа (под (–)2δ). Класификацията на PEI според протичането и тежестта е представена в Приложение 1.

Тежките форми на PEI включват квашиоркор (ICD-10, E40), лудост (ICD-10, E41) и смесена форма - маразматичен квашиоркор (ICD-10, E42).

Kwashiorkor - гладуване при стрес. Развива се като отговор на комбинация от глад и възпаление. Характеризира се с дефицит на висцералния протеинов пул, хипоалбуминемия и оток. Основната роля в генезиса е неадекватната реакция на надбъбречната система и освобождаването на огромно количество провъзпалителни цитокини. Лудостта е резултат от частично или пълно прекратяване на доставката на енергийни субстрати. Характеризира се с намаляване на телесното тегло, главно поради загуба на мазнини и чиста маса, намаляване на запаса от соматични протеини, както и изчерпване на тялото с постепенно затихване на всички жизнени процеси, атрофия на органи и тъкани (хранителна дистрофия).

Смесената форма (маразматичен квашиоркор) има характеристики както на периферен, така и на висцерален протеин, както и на енергиен дефицит. Тази форма най-често се среща в клиничната практика.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [et al.] (2011) предлагат да се отнасят до такива състояния, които водят до нарушено физическо и в много случаи умствено развитие (дефицит на протеини, желязо, дълговерижни полиненаситени мастни киселини и др.), терминът разстройство на хранителния статус.

Глава 2. АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА ХРАНИТЕЛНИЯ СТАТУС

Целта на определянето на хранителния статус при децата е:

1. Изучаване на темповете на растеж и развитие.

2. Идентифициране на неадекватно наддаване на височина и тегло, хетерохронности на развитие.

3. Определяне на риска от развитие и степента на белтъчно-енергийно недохранване.

4. Изборът на терапевтична тактика в зависимост от основното заболяване и естеството на хранителния статус.

5. Вземете решение за необходимостта от хранителна подкрепа за пациента.

Алгоритмите за оценка на хранителния статус са разработени от персонала на Научноизследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки А. В. Василиев и Ю. В. Хрушчова (2004). Предлага се цялостна стъпка по стъпка оценка на хранителния статус.

Първи етапвключва клиничен преглед, включително хранителна история (информация за действителния прием на храна, хранителни предпочитания, поносимост на отделните продукти и други).

Втора фаза– обща оценка на телесния състав по критерии за хранителен статус с помощта на антропометрични (соматометрични) показатели и съвременни високоинформативни неинвазивни методи: биоимпедансометрия, остеоденситометрия и др.

Трети етапсе основава на изследването на производството на енергия с помощта на директна (метаболитни камери) и индиректна калориметрия, базирана на стабилна връзка между отделената топлина и количеството погълнат кислород.

Четвърти етапвключва изследване на биохимични маркери на хранителния статус, които дават възможност за идентифициране на предклинични форми на недохранване и осигуряване на организма с хранителни вещества и енергия, които не проявяват външни клинични симптоми.

2.1. Клинична оценка на хранителния статус

2.1.1. Анамнеза

В анкета за родителие необходимо да се получи информация за тяхното здравословно състояние и за здравословното състояние на най-близките им роднини както по майчина, така и по бащина линия, протичането на бременността и раждането при майката. Важно е да се определи височината, теглото и индекса на телесна маса на родителите на детето, особено на майката преди, по време на бременност и след раждане.

Приблизителната средна крайна височина на дете с „костна“ възраст, съответстваща на паспортната, може да се изчисли, като се познават темповете на растеж на двамата родители и се изчислява средноаритметичната дължина на тялото на бащата и дължината на тялото на майката. Използвайки формулата, трябва да се има предвид, че при изчисляване на крайната дължина на тялото при момчета към получената стойност се добавя 5 cm, а при момичетата се изваждат 5 cm.

Индексът на телесна маса на родителите за последващото тегло на детето също е важен прогностичен фактор. Натрупаната честота на затлъстяване през първите 6 години от живота на детето е 3,2% с ИТМ на майката под 20; 5,9% - с ИТМ в диапазона 20 - 25; 9,2% - при ИТМ от 25 до 30. При ИТМ на майката над 30, натрупаната честота на затлъстяване при деца в предучилищна възраст нараства рязко до 18,5% от случаите. Има доказателства, че ако един от родителите е с наднормено тегло, затлъстяването при децата достига 40%. Ако и двамата родители са със затлъстяване, тогава рискът се увеличава 2 пъти и е 80% (Savva S. C., Tornaritis M. A., 2005).

Също толкова сериозен проблем е недохранването на майката. И така, според И. М. Воронцов, честотата на протеиново-енергийно недохранване при бременни и кърмещи майки в момента достига 50%, а дефицитът на микроелементи в различна степен - 70%. Последствията за детето от липсата на определени хранителни вещества в диетата на бременна жена са добре проучени (Таблица 1).

маса 1

Последиците от липсата на определени хранителни вещества в диетата на бременна жена(Воронцов И.М., 1999)

Ето защо при вземане на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на храненето на майката по време на бременност и кърмене. Изискванията за основните хранителни вещества на бременна жена и кърмачка са дадени в Приложение 2, табл. 3.

2.1.2. Изучаване на историята на детското развитие

Историята на развитието на детето от момента на раждането му се изследва чрез разговор с родителите и изучаване на картата за амбулаторно развитие.

Не забравяйте да разберете телесното тегло и височината на детето при раждане. По този начин ниското тегло при раждане при по-големи деца може да доведе до развитие на протеиново-енергийно недохранване (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) и метаболитен синдром (Barker D. J., 1993). В същото време децата, родени с телесно тегло 3800 g или повече, имат високи темпове на метаболитни процеси и липосинтетична ориентация на въглехидратно-липидния метаболизъм, което може да допринесе за развитието на затлъстяване в следващите периоди от живота.

Определението има значение Индекс на турнето- съотношението на телесното тегло при раждане (g) към дължината на тялото при раждане (cm). Стойност на индекса под 60 показва вътрематочен хранителен дефицит или т.нар. пренатална хипотрофия.

През последните години пренаталното недохранване се разглежда като проява на вътрематочно забавяне на растежа(ЗВУР). Хипотрофичният вариант на IUGR има аналози в МКБ-10: „Ниско тегло за термин“ (O36.5), „Ниско тегло за гестационна възраст“ (P05.0) и „Недохранване на плода“ (P05.2). Този вариант на IUGR се развива под влияние на неблагоприятни фактори върху плода през последните месеци на бременността. Въздействието на тези фактори през първите седмици от бременността води до образуването на хипопластичен тип IUGR, чиито аналози в МКБ-10 са следните диагнози: "Малък за срок" (O36.5), "Малък фетален размер за гестационна възраст" (P05.1).

При изучаване на картата за развитие на детето е важно да се оцени нивото и хармонията на физическото развитие в различните периоди на наблюдение, скоростта на растеж и развитие на детето (маса и растеж през целия живот), за да се идентифицира наличието на възможно развитие хетерохронии и техните причини (остри или обостряне на хронични заболявания, наранявания, операции, промяна в естеството на храненето). Най-удобният метод изглежда са центилните графики, които ви позволяват да визуализирате цялата информация за състоянието на храненето.

Като пример представяме данни за физическото развитие на 10-годишно 9-месечно дете. (Таблица 2).

таблица 2

Данни за физическото развитие на момче на възраст 10 години 9 месеца.

От приблизителната оценка на физическото състояние към момента на изследването (според емпирични формули) следва, че нито един от показателите не съответства на паспортната възраст на детето. Височината на момчето (възрастова група 11 години), както всички зависещи от него признаци, е ниска и съответства на 7-8 години. Според възрастовите центилни таблици височината, телесното тегло, гръдната обиколка попадат в зоната под 3-ти центил. Необходимото в този случай изясняване на позицията на зависимите от растежа признаци по невъзрастови центилни таблици показва хармонично ниво на антропометрични показатели.

За да се оцени физическото развитие на момче, както и в други случаи, когато всички или един от оценените антропометрични признаци попадат в крайните зони на центилните таблици (1-ва или 7-ма зони), винаги е необходимо преди всичко да се анализира темпове на растеж от раждането до определяне на нивото му към момента на изследването, след това - контрол на темпото и изясняване на нивото на зависимите признаци по невъзрастови центилни графики.

Ориз. един.Пример за динамиката на антропометричните данни за момче на възраст 10 години 9 месеца: а- височина; б- телесно тегло; v– хранителен статус: телесно тегло спрямо дължина на тялото

В разглеждания пример (фиг. 1, а, б, v), намаляване на темповете на растеж настъпва от 5-годишна възраст с ясно забавяне в интервала от 9-10 години и изход към субнанизъм. Освен това нивото на хранене на момчето за целия период на наблюдение остава средно (интервал от 25-ти - 75-ти центили според невъзрастовите диаграми). При диференциалната диагноза е от съществено значение наличието на нисък ръст към момента на изследването да не е придружено от груби нарушения на телесните пропорции (височина на главата 21 см, дължина на крака 64 см, средна точка на симфизата), което, заедно с анамнестични и клинични данни, ще помогнат при диференциална диагноза нарушения на растежа.

Трябва да се отбележи, че разликата в центилните зони на оценяваните черти, често равна на единица, получена от възрастовите таблици, няма да отразява „хармонията на развитието“. Например момче на 11 месеца. с дължина на тялото 77 см (4-та зона според центилната таблица) има телесно тегло 8900 g (3-та зона от възрастовата центилна таблица). Въпреки това заключението от анализа на храненето на детето според невъзрастовата центилна таблица показва „ниско хранене“ (тегло по дължината на тялото – зона 2), което очевидно не може да корелира с хармоничното развитие на детето, отразявайки състоянието на недохранване.

Очевидно е целесъобразно непараметрична (центилна) оценка на основните антропометрични показатели да се изясни състоянието на зависимите признаци (на първо място, телесното тегло) според невъзрастовите таблици за съответния ръст за всяка разлика в центилните зони , дори равно на едно. По-обективен е систематичният анализ на хранителния статус на детето по невъзрастови центилни графики (използвайки други методи за оценка на хранителния статус), които могат да се използват за идентифициране на граничните закъснения в телесното тегло и предприемане на подходящи мерки.

1. При системно наблюдение на детето и постоянно съответствие на антропометричните данни със средната възраст, приблизително изчислена по емпирични формули, е валиден изводът за средно, хармонично физическо състояние или „стабилни” темпове на физическо развитие.

2. При несъответствие между антропометрични и приблизителни показатели за средна възраст (повече от един възрастов интервал), всички показатели се оценяват по центилни таблици (графики):

а) ако центилните зони са равни за всички параметри (с изключение на 1-ви и 7-ми), се прави извод за ниско (високо), под (над) средното, хармонично физическо състояние. Времето и тежестта на намаляването (ускоряването) на темповете на растеж, анализирани от раждането, могат да играят значителна роля в диференциалната диагноза на нарушенията в растежа;

б) във всички други ситуации (всяка разлика в центилните зони; 1-ва и 7-ма зони за всички или за един индикатор) оценката на физическото развитие предвижда задължително изясняване на темповете на растеж от раждането според центилните графики с определяне на нивото на растеж към момента на изследването, с последващ анализ на зависими признаци по невъзрастови диаграми (таблици). Препоръчително е да се извършват такива изследвания, дори ако центилните зони на индикаторите се различават с една.

Всяко от заключенията, предложени според алгоритъма за физическото състояние на детето, разгледано в параграф 2, б, със сигурност ще изисква анализ на динамиката на развитие:

- ако растежът съответства на възрастовите стандарти и последващата оценка на зависими признаци, е възможно заключение за хармонично физическо състояние (обикновено с разлика в центилните зони, равна на една). Контролът върху увеличаването на темпото, предимно телесното тегло, ще разкрие гранични хранителни забавяния. Не трябва да се забравя, че последните (умерена хетерохронност на развитието) са характерни за децата в определени периоди на развитие на онтогенезата (например изместване на растежа);

- ако височината съответства на възрастовите стандарти, но разликата в центилните зони между знаците, по-често ще се появи ситуация на дисхармонично физическо състояние (например с дефицит или излишък на телесно тегло). Заедно с клиничните данни информацията за продължителността и тежестта на хетерохронията на развитието според центилните графики ще позволи да се прецени тежестта и тежестта на заболяването;

- в случай на несъответствие между показателите за растеж и възраст и хармонично съотношение на зависими признаци, анализ на темпото се увеличава от раждането, конституционните характеристики според обективно изследване ще улеснят диференциалната диагноза на различни варианти на нарушения на растежа;

- в случай на несъответствие на растежа с възрастовите стандарти и дисхармонично физическо състояние, необходимостта от контролиране на динамиката на развитие, изясняване на времето на появата и степента на хетерохрония е извън съмнение. Отчитането на скоростта на развитие на детето от раждането, във връзка с анализа на данните от фамилната анамнеза, отсъствието (наличието) на патология от страна на органите и системите ще направи възможно да се разграничат конституционните характеристики на растежа от възможни патологични състояния .

Важно е, докато детето расте и се развива, всички антропометрични измервания да се правят точно навреме и да се записват в амбулаторната карта. Степента на растеж и наддаване на тегло, изчислени с помощта на кривите на теглото и растежа, се сравняват със стандартните, получени от популационни проучвания.

В Научната лаборатория по физиология и патология на детската FTSGES на името на A.I. В. А. Алмазова разработена компютърна програма за оценка на физическото развитие(Автоматизирана оценка на физическото състояние на детето, удостоверение за държавна регистрация на компютърната програма 2011616976 2011), което въз основа на измерването на 4 основни антропометрични показателя (височина, тегло, обиколка на гърдите и главата) ви позволява да оцените физическото състояние на дете от всяка възрастова група, дава възможност да се идентифицират отклонения в развитието с по-нататъшно назначаване на подходящи консултативни и диагностични мерки.

Центовите графики на динамиката на антропометричните показатели в зависимост от възрастта и пола дават ясно и обективно описание както на отделните статични показатели, така и на динамичните процеси на растеж.

Вариантите на динамичните характеристики на физическото развитие са представени с графики, които отразяват особеностите на промените в темпото в основните антропометрични характеристики, характерни за здравите деца. Кривите на графиките са подобни на табличните центилни колони, те отразяват количествените граници на промяната на съответните признаци в процеса на растеж. Пространството между кривите е подобно на табличните центилни зони, отразяващи нивото на развитие на черта.

Центилните графики за дължина на тялото извън 3-ти и 97-ми центил са допълнени със зони на сигмоидни отклонения на чертата. Това дава възможност при оценка на нивото на растеж да се премине към диагностика. субнанизъм, субгигантизъм(при определяне на дължината на тялото в зоната от 3-ти центил до -3 или от 97-ми центил до +3), нанизъм, гигантизъм(при определяне на дължината на тялото в зоната под -3 или над +3).

В процеса на динамично наблюдение на дете използването на центилни графики дава възможност да се получи заключение за физическото състояние с анализ на нивото и хармонията на показателите не само по време на изследването, но и при всяко друго период от живота, както и да се съди за темпа на растеж като цяло от раждането.

Можем да говорим за стабилни темпове на антропометрични показатели (дължина и тегло, обиколка на гърдите и главата), независимо от тяхното ниво, ако линията на отделна графика постоянно минава в една центилна зона. Ако кривата на графиката се движи над или под средната центилна зона, се посочва ускорение или забавяне на скоростта на растеж. При системно наблюдение на детето, граничното забавяне на растежа и наддаване на тегло могат да бъдат диагностицирани дори преди да се промени нивото на съответните признаци. Промените в графиката под формата на сплескване или спиране ви позволяват да посочите времето и силата на патологичния ефект, а така наречените скокове на растеж върху графиките - да оцените ефективността на лечението и хранителната подкрепа.

Не е възможно обективно да се прецени ускорението или забавянето на динамиката на антропометричните показатели, когато тяхното ниво надхвърли ±3σ или над 3% (97%) от центилните зони, използвайки този метод. В такива случаи, за да се прецени динамиката на развитието, е препоръчително да се посочи възрастта, съответстваща на ръста на детето към момента на прегледа.

В случаите, когато графиките на основните антропометрични показатели се разминават с повече от една центилна зона, трябва да се говори за хетерохрония на развитието. Това е причината за по-задълбочен анализ на признаците, зависими от дължината на тялото, според невъзрастовите графики, които дават най-обективна информация за динамиката на промените в темпото в телесното тегло или обиколката. гръден кошза съответната дължина на тялото.

Таблица 3

Повишено отделяне на хранителни съставки, причинено от лекарства(Сергеев V.N., 2003 г.)

Универсалността на използването на центилни графики се състои във факта, че с еднократна оценка на динамичните показатели на физическото развитие (темп на растеж, наддаване на телесно тегло и т.н.), можете да получите информация за нивото и хармонията на физическото състояние на детето както по време на изследването, така и по всяко друго време.период от живота. Приложение 3 предоставя набор от центилни диаграми за оценка на хранителния статус на детето.

При събиране на анамнеза за ранен живот е необходимо да се установи продължителността кърмене, времето за въвеждане на допълнителни храни, както и анализ на заболеваемостта на детето и естеството на терапията. Известно е, че някои лекарства допринасят за повишено отделяне на различни хранителни съставки от тялото на детето (Таблица 3).

Внимание! Това е уводна част от книгата.

Ако ви е харесало началото на книгата, тогава пълна версияможе да бъде закупен от нашия партньор - дистрибутор на легално съдържание LLC "LitRes".

Catad_tema Хронична бъбречна болест - статии

Нарушения на хранителния статус и значението на диета с ниско съдържание на протеини с използването на кетоаналози на незаменими аминокиселини за превенция на протеиново-енергийно недохранване при пациенти с хронично бъбречно заболяване

Ю.С. Милованов, И.И. Александрова, И.А. Първи Московски държавен медицински университет Добросмислов. Сеченов от Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Цел.Да се ​​определят възможностите на традиционната антропометрия и биоелектрически импедансен анализ (BIA) за ранна диагностика на нарушения на хранителния статус при пациенти с ХБН с гломерулонефрит (ГН) в преддиализни етапи и редовна хемодиализа, да се идентифицират най-значимите фактори за тяхното развитие и превенция.

Материали и методи.Проучването включва 180 пациенти с ГН, включително 1ВВ с хроничен ГН и 25 със ГН със системни заболявания: 13 със системен лупус еритематозус (СЛЕ) и 12 с различни форми на системен васкулит. В зависимост от диагнозата и стадия на ССЗ, всички пациенти, включени в проучването, са рандомизирани в 2 групи. Първата група се състои от 155 пациенти с хронична ГН. Група 2 включва 25 пациенти със системни заболявания (SLE, системен васкулит). Възрастта на пациентите варира от 21 до 80 години (46,7 ± 10,8 години), 61 жени и 119 мъже, 3 години). Етапите на TOVP се определят според критериите на NKF K/Boe н(2002), с GFR, изчислен по формулата ckd epi.

Резултати.От всички 180 пациенти със ST-UL CVD нарушения на нутриционния статус са открити при 33,9% по традиционния метод и при 34,4% при използване на VID. В същото време честотата на нарушенията на хранителния статус се увеличава в зависимост от степента на бъбречна недостатъчност. при пациенти от двете групи, които са получавали диета с ниско съдържание на протеини (MLD) в комбинация с кетоаналози на незаменими аминокиселини (KD) в продължение на най-малко 12 месеца преди началото на проучването (n=39), никой от тях не е имал нарушения на хранителния статус (VID метод). В същото време сред пациентите, които са получавали MVL, но без употребата на кето киселини, нарушения на хранителния статус са открити в 1,2% от случаите, а сред пациентите, които не ограничават протеина в диетата (n = 31) - в повече от 11% от случаите. Сред пациентите от 1-ва и 2-ра група, които са получавали MVL в комбинация с кето киселини на преддиализния стадий за най-малко 12 месеца преди началото на диализното лечение, ^ = 39), през първата година на лечение с редовен HL, значително по-рядко отколкото сред пациентите (n=61), на които не са предписани кетоаналози на незаменими аминокиселини в преддиализния период, са отбелязани нарушения на хранителния статус (VID метод).

Заключение.Безплатните ССЗ изискват ранна диагностика на нарушения на хранителния статус и редовно наблюдение, включително с помощта на VID. Използването на кетоаналози на незаменими аминокиселини при използване на MVL на преддиализния етап на CVP позволява поддържане на хранителния статус на пациентите с CVP.

Ключови думи. Епидемиология, хранителни разстройства, хронично бъбречно заболяване, хемодиализа, диета с ниско съдържание на протеини, есенциални кето аналози на аминокиселини

Въведение

Един от реални проблеминефрологията остава да подобри качеството на живот и цялостното "оцеляване" на пациентите с хронично бъбречно заболяване (ХБН), чието разпространение непрекъснато нараства в света.

Въпреки факта, че въвеждането на методи за бъбречна заместителна терапия (БЗТ) допринесе за увеличаване на продължителността на живота на пациентите с ХБН, се появиха редица нови проблеми, включително тези, свързани с честотата на нарушения на хранителния статус, протеиново-енергийните недохранване (PEM), особено за пациенти на редовна хемодиализа (GD). Нарушенията на хранителния статус имат важна прогностична стойност, тъй като оказват значително влияние върху преживяемостта и нивото на рехабилитация на тези групи пациенти. Беше отбелязано, че смъртността на пациентите през първата година на диализната терапия е 15% сред пациентите с нормален индекс на телесна маса - интегрален показател за хранителния статус, и 39% сред пациентите с индекс на телесна маса под 19 kg/ m 2 .

Понастоящем антропометрията и биоелектричният импедансен анализ (BIA) са прости и достъпни неинвазивни методи за оценка на степента на нарушения на хранителния статус, включително при пациенти с оток. Въпреки това, няма произведения, в които с помощта на антропометрия и биоелектричен импедансен анализ, сравнителна оценка на състоянието на хранителния статус на пациенти с ХБН в преддиализните етапи на ХБН и по време на лечение с редовен HD, както и изследване на рискови фактори за развитие на хранителни разстройства при тези пациенти.

Много проучвания показват, че ограничаването на дневната протеинова квота в храната до 0,3-0,6 g/kg/ден предотвратява натрупването на токсични продукти, намалява или забавя появата на уремична диспепсия. Въпреки това, резултатите от няколко други проучвания, включително добре познатото проучване MDRD (Модификация на диетата при бъбречно заболяване), не дават толкова ясно заключение. Разликата в резултатите се обяснява с трудностите в организацията на MBD, спазването му, особено в масов мащаб, и в същото време в осигуряването на достатъчно калорично съдържание на храната (най-малко 35 kcal/kg/ден). Как да се подобри контролът на MBD, съответствието на пациентите с ХБН, е предмет на текущи изследвания. Целите на изследването включваха:

1. Определете честотата и степента на нарушения на хранителния статус с помощта на антропометрия и биоелектричен импедансен анализ (BIA).

2. Да се ​​оцени ролята на нископротеиновата диета (MBD) в комбинация с използването на кетоаналози на незаменими аминокиселини за превенция на нарушения на хранителния статус при пациенти в преддиализния стадий на ХБН и впоследствие на диализа.

Материал и метопи

Проучването включва 180 пациенти с ГН, от които 155 с хронична и 25 със ГН със системни заболявания: 13 със системен лупус еритематозус (СЛЕ) и 12 с различни форми на системен васкулит (раздел. 1).

Сред 180 пациенти, включени в проучването, 80 са диагностицирани с ХБН стадии III-IV (ESD на начална и умерена степен) и сред 100 пациенти - CKD на UD-стадий (ESD - тежък - стадий на диализа).

В зависимост от етиологията и стадия на ХБН, всички пациенти, включени в проучването, са рандомизирани в две групи. (раздел. 2). Първата група се състои от 155 пациенти с хронична ГН, включително 22 с ХБН III стадий (GFR -30 -

59 ml / min / 1,73 m 2), 40 с CKD етап IV (GFR -15-29 ml / min / 1,73 m 2) и 93< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (раздел. 2).

Таблица 2. Разпределение на пациентите в зависимост от стадия на ХБН
Групи пациенти	III стадий на ХБН		CKD етап IV (GFR 15-29 ml / min / 1,73 m 2)	ХБН стадий VD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	A (GFR 45-59 ml / min / 1,73 m 2)	B (GFR 30-44 ml / min / 1,73 m 2)
Брой пациенти
група 1 (CGN), n = 155
група 2 (GN при системни заболявания), n = 25

Възрастта на пациентите варира от 21 до 80 години (46,7 ± 10,8 години), има 61 жени, 119 мъже (ориз.едно). Продължителността на ХБН от началото на бъбречната дисфункция е 3,5-7,1 години (5,2 ± 1,3 години).

Диагнозата ГН е установена според клиничната картина, при 2/3 от пациентите диагнозата е потвърдена морфологично при интравитална бъбречна биопсия.

Всички пациенти, включени в група 1, са имали ГН без обостряне. При 120 пациенти намаляването на GFR и повишаването на креатинина са комбинирани с намаляване на размера на бъбреците в различна степен (свиване).

Системните заболявания се диагностицират според критериите, приети за всяка нозологична форма.

При пациенти от тази група се наблюдава рецидивиращ ход на нефрит, като при някои пациенти (10 - SLE, 2 - микроскопичен полиартериит, 2 - грануломатоза на Вегенер) са имали анамнеза за обостряния, клинично протичащи като бързо прогресиращ нефрит, за чието облекчаване бяха лекувани с кортикостероиди, включително във високи дози (пулсова терапия). Критерият за включване на пациенти със системни заболявания в проучването е липсата на признаци на активност на заболяването през периода на изследването (хипокомплементемия, висок титър на антитела срещу двойноверижна ДНК, антицитоплазмени антитела - p- и c-ANCA).

CKD се стадий с помощта на критериите NKF K/DOQI (2002), като GFR се изчислява по формулата за CKD EPI.

В допълнение към общия клиничен преглед на пациентите, приети в отделението по нефрология, бяха проведени специални изследвания за решаване на поставените задачи. (раздел. 3).

За определяне на степента на нарушение на хранителния статус при пациенти с ХБН използвахме два метода (раздел. 3):

Таблица 3 Специални методи на изследване
Методи за оценка на нарушения на хранителния статус	Честота на изследването
Диагностични методи
традиционен:
1. Субективни методи за оценка (разпитване, запознаване с анамнезата - идентифициране на характерни оплаквания, етиологични фактори).	1 път / 3 месеца
2. Антропометричен: - индекс на телесна маса (ИТМ) - дебелината на кожно-мастната гънка над трицепсовия мускул на рамото - обиколка на мускулите на рамото (OMP)	1 път / 6 месеца
3. Лаборатория: - нива на албумин и трансферин в кръвта е абсолютният брой на кръвните лимфоцити.	1 път / 3 месеца
II. Инструментален. Метод на биоелектричен импеданс (BIA) - BMI: - процент телесни мазнини - процент мускулна масатяло.	1 път / 6 месеца
III. Прием на протеин и калорично съдържание на храната според три дневни хранителни дневника	1 път / 3 месеца
IV. Въпросник за качество на живот SF-36

1. Метод на антропометрична оценка - антропометрични измервания.

2. Инструментален метод за оценка – определяне на телесния състав на пациента с помощта на биоелектричен импедансен анализ (BIA монитор, Tanita Company, САЩ). Получени антропометрични измервания и резултати

BIA беше допълнена от субективна обща оценка (разпитване, запознаване с анамнезата – идентифициране на характерни оплаквания, етиологични фактори) и лабораторни изследвания (концентрация на плазмения албумин, абсолютен брой лимфоцити в периферната кръв, ниво на трансферин в кръвта).

При оценка на качеството на живот е използван въпросникът SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) в собствена модификация, засягащ различни аспекти на състоянието на физическото и психическото здраве на пациентите.

При изчисляване на преживяемостта като крайна точка се приема началото на заместителната терапия.

При всичките 100 пациенти с ХБН Vl-a^mi (eGFR< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Статистическата обработка на материала е извършена с помощта на програмата SPSS 12.0. Критичното ниво на значимост на нулевата статистическа хипотеза (за отсъствието на разлики и влияния) беше прието за 0,05. За анализа на качествените променливи е използван тестът на Пиърсън х 2 или тестът на Фишър за таблици 2 х 2. За определяне на силата на връзката е използван двустранен корелационен анализ на Спирман или двустранен корелационен анализ на Пиърсън. За идентифициране на факторите, свързани с развитието на нарушения на хранителния статус, беше приложен многократен поетапен логистичен регресионен анализ.

резултати

От всички 180 пациенти с ХБН, III-VD стадии, нарушения на хранителното състояние (PEM) са открити при 33,9% по традиционен метод и при 34,4% с помощта на BIA монитор. В същото време честотата на нарушенията на хранителния статус зависи от степента на бъбречна недостатъчност: при пациенти с ХБН с ниво на GFR 59-30 ml/min/1,73 m 1%, докато при пациенти с ХБН с ниво на GFR 29- 15 ml/min/1,73 m (ориз. 2).

При пациенти от 2-ра група с ХБН в рамките на системни заболявания с висока протеинурия (> 1,5 g/ден), лечение с кортикостероиди в анамнеза (> 6 месеца преди включването в проучването), хранителни разстройства са отбелязани дори с умерено намаление в GFR (44-30 ml / min / 1,73 m 2). В 1-ва група те са открити само при пациенти с ХБН IV стадий както по антропометрия, така и по BIA.

Резултатите от скрининга разкриват различен брой пациенти с нарушения на хранителния статус в зависимост от използвания метод на изследване: традиционен - ​​за 59 пациенти (9% на преддиализни етапи и 51% при диализа) и биоимпедансен анализ (BIA) - за 64 пациенти (съответно 10). и 64%. При изясняване на причината за несъответствието между резултатите се оказа, че при 5 пациенти (всички жени), при които не са установени нарушения на хранителния статус по традиционния метод, се отбелязва умерен оток на тялото и крайниците, което води до надценяване на резултата от антропометрични измервания и окончателно увеличаване на изчисляването на броя на точките.

По този начин методът BIA дава възможност да се получат по-точни от традиционния метод, който включва антропометрични диагностични параметри, резултатите от определяне на чистата и мастната маса на пациенти с оток.

Сред наблюдаваните от нас пациенти от 1-ва и 2-ра група (n = 39), които са получавали MBD в комбинация с лекарството на незаменими аминокиселини и техните кетоаналози (EAA и CA) - Ketosteril® в продължение на най-малко 12 месеца преди началото на от проучването, нито един от тях не е регистрирал нарушения на хранителния статус (метод BIA). В същото време сред пациентите (n = 10), които са получавали MBD, но без употребата на EAC и CA, нарушенията на хранителния статус са открити при 1,2%, а сред пациентите (n = 31), които не ограничават протеина в диетата , повече от 11% от случаите (стр< 0,05) (раздел. 4).

Таблица 4. Честота на нарушенията на хранителния статус при пациенти с ХБН III-IV стадий в зависимост от
	Диети/брой пациенти (абс. брой; %)
Групи пациенти	MBD (0,6 g/kg/ден протеин) + кето аналози на есенциална аминокиселина	MBD (0,6 g/kg/ден протеин)
група 1 (хроничен GN), n = 62
2-ра група (нефрит при системни заболявания),
Общо, n = 80
* Първото число на фракцията е броят на пациентите с нарушен хранителен статус, второто е броят на пациентите в подгрупата; % от общия брой пациенти.

Използване на коефициентите на корелация на двойката на Пиърсън (Таблица 5)влиянието върху намаляването на индекса на телесна маса (ИТМ) като интегрален индикатор за нарушения на хранителния статус, нисък калориен прием (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (ориз. 3), тежест на бъбречна недостатъчност (GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/ден, обратна връзка, силна) (фиг. 4)и продължителност на кортикостероидната терапия (> 6 месеца, обратна връзка, силна). Комбинацията от два или повече от тези фактори статистически значително повишава риска от развитие на нарушения на хранителния статус.

Таблица 5. Фактори, влияещи върху намаляването на индекса на телесна маса (ИТМ) при пациенти с ХБН III-IV стадий (n = 80) 1
	Коефициент на пара	Корелации на Пиърсън
	1-ва група (n = 62)	2-ра група (n = 18)	1-ва група (n=62)	2-ра група (n = 18)
прием на калории (< 33 ккал/кг/сут)
GFR< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
Hb анемия< 9 (г/дл)
Протеинурия > 1,5 (g/ден)
Лечение с кортикостероиди (период > 6 месеца)

Ефектът от нискокалоричната диета върху загубата на тегло (с 3-5% на месец) е представен в ориз. 4.При наблюдавани пациенти с ХБН на етапа преди диализа, персистиращата протеинурия (> 1,5 g/ден) повишава риска от загуба на тегло (ориз. 4).

Установено е съответствие на нарушението на хранителния статус с тежестта на анемията (връзката е пряка, силна) (ориз. 6).

Сред пациентите с ХБН стадии III-IV от двете групи, нарушения на хранителния статус (Таблица 6)са открити значително по-често при пациенти в напреднала възраст (> 65 години), с депресивно настроение и непоносимост към безсолна, безквасна храна. Тези пациенти често са имали бактериални и вирусни инфекции, които влошават хода на бъбречната недостатъчност и хранителните нарушения.

При моделирането на множествена логистична регресия само наличието на нискокалорична диета е значително и независимо от развитието на хранителни разстройства (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/ден) (Exp (B) = 2,05 (95% CI - 1,2-2,5; p = 0,033) и лечение с кортикостероиди (период > 6 месеца) (Exp (B) = 2, 01 (95% CI - 1,0- 2.13; p = 0.035) при коригиране на модела за пол и възраст.

Сред наблюдаваните от нас пациенти от 1-ва и 2-ра група, които са получавали MBD в комбинация с EAA и KA препарати на преддиализния етап най-малко 12 месеца преди началото на диализното лечение (^ = 39), са отбелязани хранителни нарушения през първата година от лечението с редовен HD статус (BIA метод) значително по-рядко, отколкото сред пациентите (n = 61), които не са получавали EAC и CA по време на преддиализния период (раздел. 7). Сред пациентите на програма HD и в двете групи, нарушения на хранителния статус (използвани са BIA + лабораторни методи) също се откриват значително по-често, сред пациентите със синдром на неадекватна диализа (Kt/V< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (раздел. 8) и развитието на вторичен хиперпаратиреоидизъм (фиг. 6).

Таблица 7. Честотата на нарушенията на хранителния статус при пациенти с ХБН в краен стадий по време на1 първата година на лечение с редовно HD в зависимост от диетата, използвана на етапа преди диализа (n=100)1
	Диети в преддиализния период / брой пациенти (абс. брой; %)
Групи пациенти	MBD (0,6 g/kg/ден протеин) + кето аналози на незаменими аминокиселини	MBD (0,6 g/kg/ден протеин)	Без ограничение на дневната квота за протеин
група 1 (хроничен GN), n = 93
група 2 (нефрит при системни заболявания), n = 7
Общо (n=100)
* първото число на фракцията е броят на пациентите с нарушен хранителен статус, второто е броят на пациентите в подгрупата; % от общия брой пациенти

При 12 пациенти, които наблюдавахме, диализата с използване на концентрат, съдържащ оцетна киселина, причинява нестабилност на хемодинамичните параметри (инрадиализна хипотония), гадене, главоболие и анорексия. Замяната на всички 12 (пепелни) традиционни концентрати за HD с концентрат, в който се използва солна киселина вместо оцетна киселина, позволи на всички тези пациенти да изключат интрадиалитична хипотония и да подобрят толерантността на HD процедурите, да нормализират апетита.

Според данните, дадени в литературата и резултатите от нашето проучване, повишаването на нивото на iPTH в кръвния поток повишава катаболизма (бърза загуба на тегло на фона на прогресията на метаболитната ацидоза и хиперурикемия), обостряне на бъбречна недостатъчност. Увеличаването на концентрацията на iPTH с дефицит на калцитриол и намаляването на активността на клетъчните витамин D рецептори (VDR) при ХБН предизвиква образуването на гломерулосклероза и тубулоинтерстициална фиброза.

Установена е обратна корелация (r = (-)619; p< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (ориз. 7).

Нарушенията на хранителния статус също се откриват значително по-често при пациенти, лекувани с интермитентна HD с нисък поток (x2 = 5,945, p = 0,01), в сравнение с пациенти, лекувани с интермитентна хемодиафилтрация (HDF) (раздел. 9).

С помощта на HDF, поради високата скорост на кръвния поток (300-400 ml/min) и интензивната ултрафилтрация с хемодилуция и автоматичен обемен контрол, беше възможно да се постигне улеснено отстраняване на излишната течност по време на процедурата, подобряване на хранителния статус (нормализиране на мускулна маса иувеличаване на албумина).

„При пациенти на програма HD, използвайки регресионния модел на Кокс, неблагоприятен ефект на хипоалбуминемия върху риска от смъртност от всякаква причина (сърдечносъдови усложнения – CVC, инфекции и др.), хоспитализация за CVC, необходимост от коригиране на диализния режим ( за всяка крайна точка поотделно) е установено ) (фиг. 7 и 8).

В сравнение с пациенти без хипоалбуминемия сред пациенти с най-тежка хипоалбуминемия (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

Асоциацията на хипоалбуминемията с изследваните крайни точки става по-силна с увеличаване на тежестта на хипоалбуминемията. Въз основа на тези резултати може да се направи следното заключение: нивото на понижението на албумина е предиктор за лоша прогноза и усложнения, свързани с ХБН.

Оценката на качеството на живот в групи пациенти с идентифицирани нарушения на хранителния статус е извършена с помощта на модифицирана форма на SF-36. Резултатите от анкетата на пациентите са представени в раздел. 10.

Според нашите данни разпространението на депресията и тревожността, които значително влияят на физическата активност и социалните взаимоотношения, е 20% при пациенти с преддиализни стадии на ХБН и нараства до 50% сред пациентите на диализа (p< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Дискусия и заключения

Ние оценихме възможностите за определяне на телесния състав с помощта на традиционния метод (който включва субективна оценкасъстоянието на пациента, антропометричните и клиничните параметри) в сравнение с BIA метода за ранна диагностика на нарушения на хранителния статус при пациенти с ХБН в преддиализни етапи и при пациенти на диализа.

Таблица 9. Динамика на хранителния статус при лечение на HDF (метод BIA)
Индикатор	Вид диализна терапия
	Прекъснато HD с нисък поток	Прекъснат HDF
BMI, kg / m 2
Процент на мазнини
Процент на мускулна маса
Серумен албумин, g/l
Серумен трансферин, mg/dl

Сред 180 пациенти, нарушения на хранителния статус са открити при 3,1% от пациентите с начален стадий на бъбречна недостатъчност (ХБН стадий IIIB) без разлики в честотата на нарушенията при сравнителна оценка по традиционния метод на антропометрия и анализ на биоелектрически импеданс. Честотата на нарушенията на хранителния статус нараства правопропорционално на нарастването на бъбречната недостатъчност и зависи от диагностичния метод (традиционна антропометрия или биоелектричен импедансен анализ), възлизайки на 14,5 и 18,7% за пациенти с ХБН стадий IV и 51 и 54% за диализа пациенти, респ.

Според нашите данни биоелектричният импедансен анализ дава по-точна информация за съотношението на постната към мастната маса на пациента в сравнение с традиционния метод за определяне на хранителния статус, особено при пациенти с отоци. Методът е удобен за скринингова оценка на хранителния статус както в популацията от пациенти в преддиализния етап на лечение на ХБН, така и при пациенти на диализа. Ако антропометричните измервания са отнели средно 40 ± 10,4 минути, то измерването с помощта на BIA е отнело 2,5 ± 0,5 минути.

Диагностиката на хранителния статус с помощта на BIA при пациенти с ХБН трябва също да включва запитване за оплакванията на пациента, запознаване с анамнезата (идентифициране на характерни оплаквания, етиологични фактори), определяне на показателите за синтеза на висцерален протеин (съдържанието на албумин в кръвната плазма, трансферин и броят на лимфоцитите в периферната кръв).

Ние оценихме влиянието на рисковите фактори, общи за ХБН (вид диета, висока протеинурия, продължителност на кортикостероидната терапия, депресия) и тези, свързани с уремия (вторичен хиперпаратиреоидизъм, анемия, лечение с програмна хемодиализа) върху появата или прогресията на хранителните нарушения. Установено е в увеличаването на тяхната честота и тежест на факторите на уремия и увеличаването на ролята им при ХБН, прогресираща до Vr-n^rni.

Проучването показа, че по-честата PEI при пациенти на диализа в сравнение с периода преди диализа се причинява от по-голяма тежест на депресия, анорексия, допълнително повишаване на катаболизма при редовен HD, както и влиянието на неефективен диализен режим (под- диализен синдром).

Използването на MBD с използването на кетоаналози на незаменими аминокиселини в преддиализния стадий на ХБН позволява рационално балансирано хранене на пациентите, предотвратявайки развитието на нарушения на хранителния статус преди диализата и има благоприятен ефект по-късно при диализа.

При пациенти с ХБН стадии III-VD, хипоалбуминемията е тясно свързана с увеличаване на съпътстващите заболявания (инфекции), хоспитализацията и риска от смъртност. Коефициентите на двойна корелация на Pearson разкриват обратна корелация между нивото на остра фаза С-реактивен протеин и албумин в кръвния серум.

Синдромът на хроничното възпаление, диагностициран при 18,8% от пациентите с PEU, се дължи на влиянието на инфектиран диализен съдов достъп и опортюнистични инфекции (пневмония, уринарна инфекция и др.). Важна роля в индуцирането на хронично възпаление и развитието на нарушения на хранителния статус играят и съпътстващи сърдечно-съдови заболявания (CHD, CMP), хиперволемична свръххидратация, синдром на ацетатна непоносимост и тежка анемия.

Резултатите от нашето проучване ни позволяват да разширим нашето разбиране за епидемиологията на хранителните разстройства при пациенти с CKD III-VD стадии, за да идентифицираме специфични фактори, допринасящи за развитието и прогресията на CKD и PEU в тази популация. При пациентите с ХБН, в рамките на системни заболявания, хранителните разстройства вече са отбелязани с умерено намаление на GFR (44–30 ml/min/1,73 m 2), докато при пациентите с хронична GN те са открити с по-изразен спад. в GFR (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g / ден) и всички те са имали анамнеза за обостряне на заболяването, по време на което пациентите са получавали кортикостероиди за дълго време (> 6 месеца), включително в свръхвисоки дози. При пациенти с ХБН в рамките на системни заболявания е установена връзка между бърза загуба на тегло и висока протеинурия (обратна връзка, силна) и продължителността на лечението с кортикостероиди (пряка връзка, силна). Изглежда обаче, че ролята на протеинурията в развитието на хранителни разстройства не се ограничава до загубата на протеин в урината. Има доказателства, че протеинурия над 1 g/l, предизвикваща производството на провъзпалителни цитокини (TNF-a, IL-8) и растежни фактори (трансформиращ растежен фактор-p), хемокини (моноцитен хемоатрактант протеин-1, RANTES) от тубулния епител и свободните кислородни радикали, води до апоптоза на тубулния епител с ускорено образуване на тубулоинтерстициална фиброза и прогресиране на бъбречна недостатъчност с висок риск от развитие или влошаване на хранителните нарушения. Въпреки това, оценката на ролята на протеинурията като водещ фактор в прогресията на ХБН (протеинурно ремоделиране на тубулоинтерстициум) не беше част от целите на нашето изследване.

Резултатите от нашето изследване и анализът на литературните данни ни позволиха да определим принципите на ранна диагностика на нарушенията на хранителния статус при наблюдавани пациенти с ХБН III-VD-стадии. (ориз. 9).

Всички пациенти с ХБН, получаващи диета с ниско съдържание на протеини (0,6 g протеин/kg/ден) с недостатъчно количество енергийна стойностхрана, висока протеинурия (> 1,5 g/ден), продължително (> 6 месеца) лечение с кортикостероиди.

Скринингът за протеиново-енергийно недохранване трябва да се извърши на етапа преди диализа при всички лица с ХБН с оплаквания, предполагащи нарушения на хранителния статус:

Прогресивна загуба на тегло;
депресия
влошаване на артериалната хипертония, необясними други причини;
развитието на тежка анемия, която не съответства на степента на бъбречна недостатъчност (намаляването на еритропоезата може да се дължи на намаляване на протеиновия синтез).

Хранителният статус трябва да се следи редовно. Цялостна оценка на хранителния статус при пациенти с ХБН може бързо да се извърши с помощта на BIA. В същото време трябва да се анализират ИТМ, динамиката на сухото тегло, чистата и чистата телесна маса, стомашно-чревните симптоми, времето за диализа, лабораторните данни (албумин и кръвен трансферин), процента на хоспитализация и риска от смъртност при HD.

Използването на кетоаналози на незаменими аминокиселини при използване на MBD в преддиализния стадий на ХБН позволява поддържане на хранителния статус на пациентите с ХБН.

литература

1. Милованов Ю.С. Нефропротективна стратегия при пациенти с ХБН на етапа преди диализа. Издател: Lambert Academic Publishing. Германия. 2011 г.; 157 стр.
2. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение на бъбречна недостатъчност. 2-ро издание. М. 2011. Издател: МВР. 58855 стр.
3. Насоки за клинична практика на KDIGO за оценка и управлениена хронична бъбречна болест. 2013; (1):3.
4. K/DOQI Указания за клинична практика за хронична бъбречна болест: оценка, класификация и стратификация. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (доп. 1).
5. Chauveue P., Aparicio A. Ползи при хранителни интервенции при пациенти с ХБН стадий 3-4. J Бъбречно хранене. 2001;21(1):20-22.
6. Милованов Ю.С. Хронична бъбречна недостатъчност. В книгата "Рационална фармакотерапия" / изд. НА. Мухина, Л.В. Козловская, Е.М. Шилов. Москва: Litterra. 2006 г.; 13:586-601.
7. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение на бъбречни заболявания. М.: ГЕОТАР-МЕД. 2002 г.; 381 c.
8. Шутов Е.В. Хранителен статус при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (преглед на литературата). Нефрол. набиране. 2008 г.; 3-4(10):199-207.
9. Милованов Ю.С., Николаев А.Ю., Лифшиц Н.Л. Диагностика и принципи на лечение на хронична бъбречна недостатъчност. Рус. пчелен мед. списание. 1997; 23:7-11.
10. Смирнов А.В., Береснева О.Н., Парастаева М.М. Ефективност на диети с ниско съдържание на протеини с употребата на кетостерил и соев изолат върху хода на експериментална бъбречна недостатъчност. Нефрол. набиране. 2006 г.; 4(8): 344-349.
11. Ермоленко В.М., Козлова Т.А., Михайлова Н.А. Стойността на диета с ниско съдържание на протеини за забавяне на прогресията на хронична бъбречна недостатъчност. Нефрол. и диализа. 2006 г.; 4:310-320.
12. Козловская Л.В., Милованов Ю.С. Хранителен статус при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Нефрология: национални насоки / Изд. НА. Мухин. Москва: GEOTAR-Media. 2009 г.; 203-210.
13. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григориева Н.Д. Лечебно хранене при различни стадии на хронично бъбречно заболяване. Нефрол. набиране. 2007 г.; 2(9):118-135
14. Милованов Ю.С. Диета с ниско съдържание на протеини при хронично бъбречно заболяване с бъбречна недостатъчност на етапа преди диализа: принципи на хранене. Тер. архив. 2007 г.; 6:39-44.
15. Гарнеата Л., Мирческу Г. Кето-аналози при пациенти с ХБП преди диализа: преглед на стари и нови данни. XVI Международен конгрес по хранене и метаболизъм при бъбречни заболявания 2012, A31.
16. Проучвателна група за промяна на диетата при бъбречно заболяване (MDRD) (изготвена от Levey AS, Adler S., Caggiula AW, England BK, Grerne T., Hunsicker LG, Kuser JW, Rogers NL, Teschan PE): Ефекти на диетични протеини ограничаване на умерено бъбречно заболяване в изследването на модификацията на диетата при бъбречно заболяване. Am. J. Soc. Нефрол. 1996;7:2616-26.
17. Милованов Ю.С., Александрова И.И., Милованова Л.Ю. Хранителни разстройства при диализа Лечение на остра и хронична бъбречна недостатъчност, диагностика, лечение (практически препоръки). Клин. нефрол. 2012 г.; 2:22-31.
18. Fouque D. et al. Хранене и хронични бъбречни заболявания. Kidney International 2011; 80:348-357.

И наистина е така. Превантивната медицина е една от основните области на работа на съвременната здравна система. Какъв е неговият недостатък? Предпазни меркиса масивни и не отчитат характеристиките на всеки човек. В днешно време все по-често може да се чуе "Превантивна медицина". В Русия тази област тепърва започва да се развива, а европейските специалисти активно я развиват от няколко години. Превантивната медицина се занимава с всеки човек поотделно, като взема предвид неговите характеристики. По този начин специалистът работи с всеки пациент по системата на индивидуален подход, което значително повишава ефективността на превантивните мерки.

Програмата за оценка на функционалното състояние на организма е разработена за изследване на хемостазата (сложен биологичен процес в организма, който осигурява неговата жизнеспособност) при пациенти над 18 години.

На първия етап правите кръвен тест, за да проучите хранителния си статус. Необходимо е да се съобразите с резултата от изследването, диетологът ще изготви индивидуален план за наблюдение, коригирайки установените нарушения.

Съставът на изследванията в рамките на цялостна програма:

• Основен хранителен статус - 3900 рубли.

включва: AST, ALT, GGT, алкална фосфатаза, феритин, креатинин, урея, пикочна киселина, общ протеин, албумин, общ билирубин, общ холестерол, триглицериди, HDL-C, LDL-C, CRP, CPK, гликиран хемоглобин, йонизиран калций , общ калций, натрий, калий, хлор, пълна кръвна картина, TSH, LDH

В миналия брой, като базата беше решена да ни помогне – науката за храненето. За по-добро разбиране на темата трябва да дам някои понятия и факти от понятието – Хранителен статус.
Хранителен статус- е комплекс от клинични, антропометрични и лабораторни показатели, характеризиращи количественото съотношение на мускулна и мастна маса на тялото на пациента (виж Бюлетин за научно-техническо развитие № 3 (31), 2010 г.)

Напоследък в източниците на информация започнаха да проникват факти за значително увеличение на хората с нарушения на този хранителен статус.

Трябва да се признае, че сред факторите, предразполагащи към заболявания на вътрешните органи, недохранванеса доста често срещани и значими. Днес този вид недохранване е значителен, като напр диетичен дисбаланс.Най-често в храната има липса на определени аминокиселини, витамини, растителни мазнини, микроелементи, диетични фибри, като в същото време се наблюдава прекомерна консумация на холестерол, животински мазнини и рафинирани продукти. Споменатото недохранване може да доведе до хранителна недостатъчност, промени в основните функции на вътрешните органи, което допринася за образуването на патологияили обостряне на хронични заболявания.

По този начин доброто хранене е в основата на живота на човешкото тяло и е важен фактор за осигуряване на устойчивост на патологични процеси от различен произход.

хранителен статус - трябва да се храните пълноценно

Според Изследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки от 40 до 80% от населението главни градовеимат нарушен имунитет, 30% от руснаците имат различни заболявания на храносмилателната система, които рязко влошават процесите на усвояване и храносмилане на храната [Медицински вестник, 02/11/2011, „Да растат заедно по-бързо]:

• дефицит на витамин С в диетата се наблюдава при 70-100% от населението,
• дефицит на витамини от група В и фолиева киселина - в 40-80%,
• дефицит на бета-каротин - в 40-60%,
• дефицит на селен - в 85-100%.

Практически здравото тяло трябва да получава ежедневно 12 витамина, 20 аминокиселини, цял комплексмикроелементи, минерали.

Проучванията на Изследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки показват, че повечето от пациентите, приети в болници, имат значителни нарушения. хранителен (хранителен) статус :

• 20% - изтощение и недохранване;
• 50% - нарушения на мастния метаболизъм;
• до 90% имат признаци на хипо- и бери-бери;
• повече от 50% имат промени в имунния статус.

Анализ, извършен от Европейската асоциация за клинично хранене и метаболизъм, посочва трофична недостатъчност при пациенти:

• при хирургия в 27-48%;
• при терапия в 46-59%;
• в гериатрията в 26-57%;
• в ортопедията в 39-45%;
• в онкологията в 46-88%;
• в пулмологията в 33-63%;
• в гастроентерологията в 46-60%;
• сред инфекциозни пациенти в 42-59%;
• с хронична бъбречна недостатъчност - 31-59%.

При лек дефицит на хранителни вещества (протеини, мазнини, въглехидрати), в случаи на заболяване, в организма се активират компенсаторни механизми, които са предназначени да защитават жизненоважните органи чрез преразпределение на пластмасови и енергийни ресурси:

• намаляване на сърдечния дебит и контрактилитета на миокарда, може да се развие атрофия и интерстициален оток на сърцето;
• слабостта и атрофията на дихателната мускулатура води до нарушена дихателна функция и прогресиращ задух, стомашно-чревно увреждане се проявява с атрофия на лигавицата и загуба на въси на тънките черва, което води до синдром на малабсорбция;
• броят и функционалната способност на Т-лимфоцитите намаляват, отбелязват се промени в свойствата на В-лимфоцитите, гранулоцитите, което води до продължително заздравяване на рани;
• особено страда функцията на хипоталамо-хипофизната система.

Ето какво беше написано наскоро (откъс)

Посещаващ лекар №6, 2009 г

Състоянието на хранителния статус на съвременните деца, възможността за неговата корекция

Н. Л. Черная, Г. В. Мелехова, Л. Н. Старунова, И. В. Иванова, Н. И. Рижова

Получените данни показват, че 26% от децата имат излишък от мастна тъкан в тялото и в същото време само при 10% от децата открихме увеличение на слоя подкожна мастна тъкан според калиперометрията. Намаляване на дебелината на подкожните мастни гънки е установено при 39% от децата, а само 11% имат липса на мазнини.

Така получените резултати показват нарушение на трофологичния статус при значително по-голям брой изследвани деца в предучилищна възраст, отколкото според антропометричните данни. Не съвсем сравними резултати, получени чрез методи за изследване на процента мазнини в тялото и калиперометрията, се дължат на факта, че последните характеризират качественото състояние на различни отделения на човешкото тяло. По-специално, увеличаването на дела на мастната тъкан в тялото на детето е естествено придружено от намаляване на дела на чистата, така наречената "чиста" маса. Постната (без мазнини) телесна маса се състои от скелетна и гладка мускулатура, маса от висцерални органи, клетки на опорно-двигателния апарат. В същото време постната телесна маса се подразделя на извънклетъчна маса и клетъчна маса. При недостатъчно хранене в началния етап, на първо място, се консумира клетъчна маса, а в 80% - поради мускули. Намаляването на мускулния тонус, което открихме при почти 70% от децата, е косвено потвърждение за страданието на клетъчния компартмент на тялото.

Известно е, че намаляването на клетъчната телесна маса често е придружено от увеличаване на извънклетъчната, обикновено интерстициална течност. Намаляването на тургора на тъканите, разкрито в нашето изследване при повече от 60% от децата, и намаляването на дебелината на подкожните мастни гънки е доказателство за повишена хидрофилност на телесните тъкани на съвременно дете (състояние на паратрофия).

Така се оказва, че излишъкът по рафтовете не е показател за добро хранене

И за лека закуска

Степента на недохранване се оценява в съответствие с препоръките на Европейската асоциация за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN).

Независимо от причината, клиничните последици от недохранването са еднакви и включват следните синдроми:

• астено-вегетативен синдром;
• мускулна слабост, намалена толерантност към упражнения;
• имунодефицити, чести инфекции;
• дисбактериоза (или синдром на повишено замърсяване на тънките черва);
• синдром на полигландуларна ендокринна недостатъчност;
• мастна дегенерация на черния дроб;
• загуба на либидо при мъжете, аменорея при жените;
• полихиповитаминоза.

Установено е, че телесното тегло и смъртността са взаимосвързани параметри. Доказано е, че смъртността нараства рязко при индекс на телесна маса под 19 kg/m2. Дефицитът на телесно тегло от 45–50% е фатален [Russian Medical Journal, 29.06.2011].

------------

Заключение: Задължително пълноценно хранене.

Хранителен статуспри деца с увреждания, темата на днешната статия. При деца с неврологични проблеми нарушение на хранителния статусмогат да бъдат свързани както пряко с хранителни разстройства (недохранване), така и с други, нехранителни фактори - вида и тежестта на неврологични разстройства, разстройства ендокринна функция, когнитивни разстройства и др.

Поздрави скъпи читатели! Нека разгледаме по-подробно причините за недохранване при такива деца, тъй като тяхното разбиране ще ни позволи да им повлияем.

Разбира се, основната причина за недохранване при деца с неврологични разстройства е несъответствието между храната, която ядат, и техните хранителни и енергийни нужди.

Изследователи като S. Reilly и V. Stallings са показали, че те обикновено консумират по-малко хранителни вещества и енергия от здрави връстници.

Тази ситуация се дължи на фактори, които са представени по-долу.

Орална двигателна дисфункция

При деца с церебрална парализа недостатъчното най-често е следствие от заболяването. Обикновено тежестта на орално-моторната дисфункция корелира с тежестта на забавянето в двигателното развитие на детето.

Често оплакванията на родителите са както следва:

• проблеми със смученето
• кърмене
• преглъщане
• въвеждане на твърда храна
• пиене
• отхапване
• дъвчене
• сърбеж и кашлица по време на хранене

Според проучване на S. Reilly и сътр., тези прояви могат да се наблюдават при 60% от децата с. В проучване на P. Sullivan et al. Установено е, че 28% от родителите на деца с церебрална парализа прекарват повече от три часа дневно за процеса на хранене на специално дете, а 3% са принудени да прекарват повече от 6 часа дневно за такъв „рутинен” елемент на грижа.

Може само да си представим колко стресиращо (и не приятно, както би трябвало) е процесът и продължителността на такова хранене за родителите и как се чувстват те.

Въпреки това, за ефективната консумация на храна от дете е важно това добро настроениеполагащи грижи по време на хранене, тъй като детето е изцяло зависимо от тях, за да задоволи основните си нужди.

Освен това такъв процес на хранене и неговата продължителност уморяват не само болногледачите, но и самото дете, което не може да не повлияе на апетита и способността му да яде правилното количество.

За съжаление, дори толкова значително увеличение на времето за хранене на детето не компенсира непременно съществуващите трудности и не винаги означава, че консумираните калории са достатъчни.

Изследване на устно-моторната функция

При изследване на устно-моторната функция на децата, проблеми като:

• затруднено затваряне на устата
• слюноотделяне
• постоянно изпъкване на езика, което причинява изтичане на храна
• образуването на бучка храна е затруднено поради лоша координация на волевите мускулни движения
• забавено развитие на свързани с възрастта орални умения
• забавяне на осъществяването на гълтателния рефлекс, който може да предизвика аспирация

Тежката орално-моторна дисфункция често е свързана с лош хранителен статус.

Децата, които са сериозно засегнати (не могат да се хранят сами, не могат да държат главата си нагоре), са изложени на по-голям риск от аспирация.

Децата, които имат ранни, постоянни и тежки затруднения в храненето, считани за предиктори за лош хранителен статус, трябва да бъдат включени в групата, в която гастростомичната сонда може да бъде от полза.

1. Значителна загуба на храна. Децата с неврологични увреждания, които могат да се хранят сами, може да имат лоша координация между ръцете и устата, което води до загуба на храна. A. Ravelli et al. установи, че децата с неврологични лезии са много по-склонни да получат гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ) и забавено изпразване на стомаха, което води до повишена загуба на хранителни вещества поради често повръщане.
2. Нарушаване на естествената регулация на храненето. Поради затруднения в общуването децата с увреждания не могат ясно да предадат своите предпочитания за глад, ситост и вкус. Така естествената регулация на храненето се заменя с избора и отговорността на възрастните. От друга страна, полагащите грижи са склонни да преувеличават количеството храна, консумирана от детето и да подценяват времето, необходимо за хранене, тъй като този процес, както беше отбелязано по-горе, може да бъде твърде труден и дълъг, което води до недостатъчен прием на енергия спрямо енергийните нужди на детето.

За да разберем напълно причината за недохранване при специално дете, е обичайно:

• изучаване на медицински
• хранителни
• социална история
• адекватни антропометрични измервания
• физическо изследване
• наблюдение на процеса на хранене
• провеждане на специални диагностични процедури

Медицинската история е важна за разбирането на причината, продължителността и тежестта на лезията. нервна системаи съответно очакваните последици.

Важно е да се отбележи употребата на антиконвулсанти от дете, тъй като някои антиконвулсанти могат да променят хранителния режим на детето, да повлияят на нивото му на съзнание и в резултат на оралната двигателна сръчност и защитата на дихателните пътища.

Специално внимание трябва да се обърне на наличието на признаци на дихателни или стомашно-чревни проблеми, тъй като те ще засегнат всички аспекти на хранителната подкрепа.

Симптоми като често повръщане, отказ от хранене, неспокойно поведение, анемия предполагат ГЕР.

Според изследванията на J. Sondheimer и B. Morris децата с тежка изостаналост и тежка сколиоза често страдат от киселинен рефлукс.

Възможността за аспирация е показана от хронична кашлица, чести пневмонии и лошо контролирана астма.

Хранителната история помага да разберете:

• как детето придоби нови подходящи умения за хранене, какви трудности се наблюдават по време на това и какво е храненето на детето в момента (отговорът на тези въпроси често помага да се идентифицира очевидната причина за лошото усвояване);
• каква е била динамиката на растежа и телесното тегло на детето едновременно (децата с ниско тегло при раждане са изложени на риск от развитие на недохранване; добре е да имате записи за храната, действително консумирана от детето в продължение на три дни, за да се изучават обичайните хранене, неговата енергия и хранителна стойност).

Социална история

Социалната история помага да се разбере доколко институцията, която се грижи за дете с увреждане, разполага с ресурси (информационни, човешки, финансови, професионални и т.н.) за адекватно хранене.

Добре известно е, че хранителният статус на повечето деца може да се оцени по телесното им тегло и височина. Въпреки това, проследяването на тези показатели при деца с е трудно поради следните фактори.

1. Трудно е да се получат надеждни мерки за височина или дължина на тялото поради деформации, фиксирани ставни контрактури, неволни мускулни спазми и неадекватно поведение поради когнитивни дефицити. Ето защо за деца с церебрална парализа са разработени формули на базата на показатели за дължина на раменете, дължина на пищяла и височина на коляното, които се препоръчва да се използват като заместители на височината или дължината на тялото, когато не могат да се направят точни измервания.

2. Общоприетите стандарти за здрави деца може да не са подходящи за деца със значителни неврологични увреждания. И така, за определени генетични диагнози (синдроми: Даун, Търнър, Марфан, Прадер-Уили, крехка Х-хромозома и др.) са разработени свои собствени, специфични за диагнозата, криви на растеж и телесно тегло.

Церебралната парализа не се отнася за генетични заболявания, но много експерти са се опитали да разработят криви на растеж и телесно тегло, специфични за тази диагноза.

Специфични криви на растеж и телесно тегло

Въпреки че специфичните криви на растеж и тегло за деца могат да бъдат полезни за клиницистите, всяка представителна извадка от лица с тежка или умерена церебрална парализа е хетерогенна.

В момента в него може да има много деца с различна степен на недохранване, което води до опасност от въвеждане на недохранване в ранга на „норма” за деца с неврологични лезии.

Ето защо изследователите обсъждат целесъобразността от провеждане на многоцентрово проучване на кохорта деца с церебрална парализа, които са израснали с добро медицинско обслужване, в здравословна атмосфера, в "добро здраве", за анализиране и създаване на антропометрични стандарти.

Като се имат предвид изброените трудности в клиничната практика, при оценка на хранителния статус на специално дете по „класическия“ метод (измерване на височината и телесното тегло), е възможно да се използват „алтернативни“ методи: обиколката на рамото и дебелината на кожно-мазната гънка.

Раменна обиколка

Обиколката на рамото се измерва с обикновена сантиметрова лента в средата на разстоянието между акромиалния и олекранонния израстък.

Не изисква много време и оборудване, ниските нива ясно корелират със смъртността и заболеваемостта.

Някои проучвания обаче установяват същата надеждност на този критерий за диагностициране на недохранване, както и показателите за тегло за възрастта.

При деца от 6 до 59 месеца обиколката на рамото се променя малко, така че може да се използва като независим от възрастта индикатор в този възрастов диапазон.

И така, в съответствие с препоръките на работните групи на Световната здравна организация (СЗО), които работят по стандартизиране на оценката на хранителния статус, на възраст 6-59 месеца се диагностицира тежко недохранване с обиколка на рамото 110 мм, а умерено - със 110-125 мм.

Дебелината на кожно-мастната гънка

Дебелина на кожната гънка (от четирите типични места - над бицепса, трицепса, илиачната гребена и под лопатката - най-честото измерване, използвано от клиницистите, е над трицепса)

характеризира мастния резерв в тялото; получените резултати се сравняват с центилни таблици (създадена е база данни за всички възрасти и пол).

По отношение на деца с церебрална парализа, някои проучвания установяват, че ниската дебелина на кожната гънка е по-добра за идентифициране на недохранени деца в тази група, отколкото тегло/ръст/възраст (съответно 96 срещу 45-55%).

Интересно е да се отбележи, че Комитетът на Педиатрическото дружество на Канада още през 1994 г. препоръча метод за определяне на дебелината на кожно-мазната гънка като най-добрия скрининг тест за недохранване при деца с церебрална парализа.

Физическо изследване

Физикалният преглед разкрива признаци на недохранване и дефицит на микроелементи.

Ако дете с церебрална парализа има симптоми като повишен мускулен тонус и хиперкинеза, това ще означава повишени енергийни нужди в сравнение с деца, които нямат такива прояви. Контрактурите и сколиозата могат значително да влошат положението на детето по време на хранене.

Наблюдението на процеса на хранене на дете, което има проблеми с храненето, е често срещана процедура в Канада, САЩ, Холандия и др.

Често, за адекватност на оценката, видеозаснемане на процеса на хранене в обичайните

Извършването на такава оценка представлява интерес не само за лекаря, който ще разполага с безценен фактически материал за диагностичния процес, но и за логопеда, който ще може да наблюдава орално-моторни умения и проблеми, за физиотерапевта, който ще установи адекватността и безопасността на позицията на детето по време на хранене, ще оцени уместността на използваните помощни средства за хранене, за поведенчески психолог, който ще може да оцени взаимодействието дете-родител по време на хранене.

Диагностични процедури

Необходими са специални диагностични процедури за идентифициране на определени симптоми.

За да се определи аспирацията и нейните състояния, е подходящо да се проведе видео флуороскопско изследване на процеса на преглъщане, като се използва храна с различна текстура и.

Понякога това изследване може да разкрие асимптоматична (тиха) аспирация при липса на кашлица.

Също така е важно да се вземе предвид позицията на детето по време на процедурата, тъй като при някои деца стремежът зависи от тяхното положение.

Уместно е този тест за преглъщане да се направи в края на храненето, тъй като умората на бебето може да предизвика аспирация. Видеофлуороскопското изследване на процеса на преглъщане ще помогне да се избере безопасна текстура на храната и адекватна техника на хранене.

Диагностика на ГЕР

Диагнозата на ГЕР (повръщане, болка в гърдите и корема, раздразнителност, отказ от храна) понякога може да изисква тестове като тест за изпразване на стомаха, ендоскопско изследване на горната част на GI, 24-часово рН сондиране.

След идентифициране на деца с недохранване или в риск от недохранване се съставя индивидуален план за хранителна подкрепа, чиято цел е постигане на целеви антропометрични показатели (целево тегло, дебелина на кожна гънка и др.), което в резултат оптимизира здравето на детето, неговата функционална способност и качеството на живот.

На първо място, екип от специалисти се опитва да максимизира пероралния прием на храна от детето по безопасен начин.

За да направите това, можете да изберете оптималната позиция на тялото на детето за хранене и необходимото адаптивно оборудване, да коригирате състава на храната и нейното калорично съдържание, да промените текстурата на храната и помощните средства за хранене, да увеличите честотата на хранене, да изберете подходящо хранене техники, провеждане на поведенческа модификация и премахване на медицински проблеми.

Особено актуални са опитите за подобряване на моторно-оралните умения на деца с увреждания под 5-годишна възраст.

Захранване със сонда

Ако въпреки оптимизирането на приема на хранене детето не е в състояние да задоволи своите хранителни и енергийни нужди, е необходимо да се започне хранене със сонда.

Освен това храненето със сонда е показано, ако продължителността на процеса на хранене е твърде дълга (повече от 3 часа на ден) и съществува риск от аспирация.

Храненето със сонда се превърна в приет стандарт за грижи за деца с тежки увреждания. Когато избирате този метод, имайте предвид следните точки:

• какво ще се доставя през сондата (смляна храна, готови търговски смеси)
• какъв достъп до стомашно-чревния тракт ще бъде оптимален (назогастрална, назоеюнална сонда, гастростомия)
• какъв режим на прием на хранителни вещества да изберете (порциониран, инфузия през деня и/или нощта, комбиниран)

Смята се, че използването на назогастрални сонди е показано за краткосрочна употреба (в рамките на 3-8 седмици, в зависимост от материала, от който е направена сондата).

гастростомия

Ако е необходимо да се проведе по-продължително хранене със сонда (повече от 6-8 месеца), е уместно да се обмисли целесъобразността на гастростомия.

Гастростомата може да се използва или за допълнително хранене (предимно през нощта; през деня детето трябва да бъде насърчавано да се храни през устата, ако е безопасно), или за пълна промяна на начина на хранене.

Проучванията, проведени от специалисти, показаха целесъобразността на използването на гастростома при деца с тежки форми на церебрална парализа за общото здраве и.

P&S

Днес може да сте получили много нова информация и разбира се не всеки разбира прочетеното. Но, мили мои, това ви дава тласък да отидете при лекуващия лекар и да разберете от какво страда вашето дете от горното.

И ако не сте обърнали внимание на това преди, сега, по ваше желание, лекарите внимателно ще проведат преглед.

Защо ви писах за това, всичко е просто, аз сам хранех детето и близките ми ми помогнаха. Всички я съжаляват, искат да добавят по-вкусно парче в чинията, да я почерпят с вкусно лакомство.

Сега берем плодовете на любовта си, лекуваме се от диетолог-гастроентеролог, плюс от това, сега даваме много време, животът стана подвижен.

Така че сега водим здравословен начин на живот!

Това е всичко, на това се сбогуваме, не забравяйте да се абонирате за нови публикации и да споделите статията с приятелите си. Чао!