Увреждане на бъбреците при множествен миелом. Клиничната картина на бъбречно увреждане при диспротеиноза

Миеломна нефропатия- Това е заболяване, което се състои преди всичко в увреждане на бъбречните нефрони от анормални протеини - парапротеини. Характерно за истинския миеломен бъбрек е отлагането на преципитати от анормални миеломни протеини в дисталните тубули с увреждане и запушване на последните. Бъбреците при миеломна нефропатия са увеличени по размер, имат плътна текстура и интензивен червен цвят. На разреза оточната медула набъбва. В някои случаи бъбреците са набръчкани и намалени по размер. Най-характерно за миеломен бъбрек е изобилието от цилиндри в разширения лумен на тубулите, в някои области с калциеви отлагания (варовити цилиндри). В някои случаи повечето от тубулите са наводнени с хомогенни протеинови маси. Понякога цилиндри със специфична люспеста форма по периферията са отцепени от гигантски клетки като резорбционни клетки. чужди тела. Епителът на тубулите е обект на значителни трансформации под формата на вакуоларна, хиалин-вакуоларна и гранулирана дистрофия, свободно десквамирана. В интерстициалната тъкан се откриват области на клетъчни инфилтрати и фиброза (в не по-малко от 50% от случаите). При истински миеломен бъбрек съдовете на бъбреците, подобно на гломерулите, остават почти непокътнати. При тежка и продължителна хиперкалциемия започва нефрокалциноза и образуване на камъни (в почти 10% от случаите). Тъй като миеломът се образува главно при възрастни хора, често се откриват явления на атеросклероза на бъбречните съдове и възможността за развитие на бъбречна исхемия се комбинира с това.

лечение

Към днешна дата няма правилни методи и средства за лечение на множествена миелома. Въпреки това, използването на комплексна терапия с използването на цитостатици (циклофосфамид, сарколизин и др.) в комбинация с глюкокортикоиди и анаболни хормони позволява в много случаи да се постигне дългосрочна (до 2-4 години) клинична ремисия и по този начин увеличаване на продължителността на живота на пациента.

симптоматика

Най-ранният и постоянен признак на миелома на бъбреците е протеинурията, която се открива при 65-100% от пациентите. При симптомите на миеломна нефропатия няма обичаен вариант на НС: хипопротеинемия, оток, хиперхолестеролемия; не отбелязвайте симптоми на съдови лезии на бъбреците - ретинопатия, хипертония. Характеризира се с хипер- и диспротеинемия с преобладаващо съдържание на β-глобулини и анормален парапротеин. В утайката на урината се срещат различни видове цилиндри, главно гигантски цилиндри със слоеста структура. Левкоцитурия и еритроцитурия често липсват. При някои пациенти (23%) се отбелязват явленията на остра нефронекроза, която води до остра бъбречна недостатъчност с олиго- или анурия и непрекъснато повишаване на азотемията.

Бъбречните заболявания често водят до опасни последици и нарушаване на нормалното функциониране на организма. Повечето от необратимите лезии увеличават риска от смърт. Една от тези патологии е миеломната нефропатия, която не може да бъде напълно елиминирана. С навременна диагноза и лечение е възможно да се увеличи периодът на ремисия. Прогресивното заболяване провокира развитието на бъбречна недостатъчност и това е животозастрашаващо за пациента.

Какво е нефропатия?

Миеломната нефропатия е бъбречно заболяване, характеризиращо се с удебеляване на органа, последващото му уголемяване и придобиване на яркочервен оттенък. Това се случва поради увреждане на бъбречните нефрони от патологични протеини. В дисталните части на бъбрека се натрупват протеини, което постепенно запушва и уврежда тубулите. В резултат на това бъбрекът се свива и намалява по размер.

Рисковата група за развитие на миеломна нефропатия включва възрастните хора. Опасността от заболяването се проявява под формата на развитие на органна исхемия и съдова атеросклероза.

При множествена миелома се образуват патологични туморни огнища в цялото тяло, включително в тъканите на бъбреците.

Симптоми на заболяването

Бъбречното заболяване често се проявява с болка в лумбалната област и подуване на крайниците. Но симптомите на множествена миеломна нефропатия са значително различни. Няма изразени симптоми, така че може да се открие само чрез редовни прегледи.

Протеинурия

Протеинурията е основният симптом за развитието на бъбречна нефропатия. Симптоматологията е откриването на протеин в урината и това може да се случи в продължение на много години. Протеинурия се открива при 65% от пациентите с множествена миеломна нефропатия. Стойностите на протеина могат да достигнат 66 g / l с максимално допустима стойност от 0,14 g / l.

Протеин на Бенс Джоунс

Бъбречно заболяване с характерното присъствие на протеин на Bence-Jones в урината показва предстоящото развитие на бъбречна недостатъчност. В случай на миеломна нефропатия този критерий също е основният, но откриването му не се извършва във всички случаи наведнъж. При стандартно нагряване на урината до 50-60 градуса по Целзий, определянето на протеин се случва само в 30-40% от случаите.

Наличието на протеин Bence-Jones в урината позволява с голяма вероятност да се предположи наличието на множествен миелом при пациент.

Други симптоми

Смятаното бъбречно увреждане често се проявява с тежка протеинурия и недостатъчност. Но при сериозно увреждане на тубулите, тяхната дисфункция възниква с нарушение на функциите от частичен характер. В този случай често се диагностицират глюкозурия, фосфатурия, хипокалиемия и други лезии, които са по-характерни за синдрома на Фанкони. Това затруднява диагностицирането на миеломна нефропатия.

Диагностика

Миеломната нефропатия рядко се диагностицира през живота. Повече от половината от смъртните случаи, дължащи се на нарушена бъбречна функция, настъпват поради развитието на представеното заболяване.

Дори повишената ESR в човешката кръв отначало намира различно определение - откриването на истинско заболяване се извършва още на етапа на тежко увреждане на тубулите и идентифицирана бъбречна недостатъчност.

Само пункция на костен мозък дава възможност за диагностициране на множествена миелома

Диагнозата на заболяването се определя по обратния метод - важно е да се изключат всички възможни патологии на органа, за да се открие навреме нефропатия. Ето следните анализи:

- Определете съдържанието на протеин. Ако е налице, протеинурията се изключва, когато е възникнала неразумно - пациентът не е понасял инфекциозни заболявания, не е имал процес на нагнояване.
Визуален преглед от лекар- миеломната нефропатия се характеризира с липса на оток, повишено кръвно налягане, но наличието на болков синдромв костите и болки в ставите.
Малки изследвания- анализ за наличие на протеин Bence-Jones в урината, рентгенова снимка на костите, електрофореза на кръвни протеини, както и бъбречна биопсия.

Последното изследване е противоречиво, тъй като не винаги е възможно да се установи причината за морфологичните промени в органа, присъщи на миеломната нефропатия.

В занемарено състояние се развива тубулна ацидоза, която лесно се идентифицира чрез лабораторни изследвания на кръв и урина. В кръвта нивото на натрий и хлор се повишава, а в урината намалява дневната секреция на калций и фосфор, но в същото време се увеличава съдържанието на калий. Това се превръща в един от начините за диагностициране на множествена миеломна нефропатия.

Лечение

Заболяването няма точен режим на лечение. Трябва също да се отбележи, че няма ефективно средство за защитаза лечение на патология. Лекарите могат да осигурят само дълъг период на ремисия - от 2 до 4 години. За това на пациента се предписват курсове на приложение на цитостатици, глюкокортикоиди и анаболни хормони.

Лечението на множествена миеломна нефропатия трябва да се извършва от цял екип от специалисти

Но цитостатиците и глюкокортикоидите са забранени при лечението при диагностициране на бъбречна недостатъчност. В допълнение към анаболните хормони има симптоматична терапия и плазмафереза, но само в редки случаи. Лекарите не говорят за бъбречна трансплантация при множествена миеломна нефропатия, тъй като е противопоказана.

Тъй като диагнозата на представеното заболяване е трудна, а в някои случаи просто невъзможна, трябва да се извършва редовен годишен преглед. При нарушена бъбречна функция и ранна диагностика на патологията пациентите се регистрират и преглеждат много по-често.

Симптоми на миеломна нефропатия
Лечение на миеломна нефропатия
Кои лекари трябва да посетите, ако имате миеломна нефропатия

Какво е миеломна нефропатия

Що се отнася до патогенезата на миеломната нефропатия, тя се състои предимно в увреждане на бъбречните нефрони от патологични

(анормални) протеини - парапротеини. Като се има предвид това, миеломната нефропатия се счита по своя произход като класически пример за "нефроза на изхвърляне" (G. A. Alekseev, 1970). Специфично за истинския миеломен бъбрек е отлагането на преципитати от патологични миеломни протеини в дисталните тубули със запушване и увреждане на последните. В същото време микромолекулярните протеини на Bence-Jones, синтезирани от миеломни клетки, влизат в кръвния поток, достигат до бъбреците и лесно преминават през непокътнатия гломерулен филтър. В лумена на тубулите, където течността има кисела реакция, протеиновите маси, филтрирани в гломерулите, се коагулират, образувайки голям бройцилиндри, водещи до обтурация на лумена на дисталните тубули. В резултат на това вътретубулното налягане в горните (проксимални) участъци на тубулите се увеличава с разширяването на техния лумен и развитието на така наречената интраренална хидронефроза (нефрохидроза). В допълнение, патологичните протеини, частично реабсорбирани от тубулния епител, проникват в интерстициалната тъкан, причинявайки подуване на бъбречната строма, застой на лимфата с поява на лимфоцитни инфилтрати, т.е. възпалителен процес в интерстициалната тъкан на нефитрита (интерстициална тъкан). В бъдеще се развиват хиалиноза и склероза на интерстициума, последвани от смъртта на гломерулите, нефроните и нефротично набръчкване на бъбреците. Увреждането на тубулите може да причини развитие на нефротичен синдром.

Всички други лезии на нощите, открити при множествена миелома, са неспецифични. Така че в резултат на инфекция може да възникне пиелонефрит. Приблизително 5-25% от пациентите развиват бъбречна амилоидоза. Метаболитните нарушения често водят до развитие не само на интерстициален нефрит, но и на нефрокалциноза и уролитиаза.

Патогенеза (какво се случва?) по време на множествена миеломна нефропатия

Макроскопски бъбреците при миеломна нефропатия са увеличени по размер, плътни по консистенция и наситено червени на цвят. При разреза оточната медула се изпъква. В някои случаи бъбреците могат да бъдат намалени по размер и набръчкани.

Хистологично основните промени се откриват в дисталните тубули. Най-характерно за миеломния бъбрек е изобилието от цилиндри в разширения лумен на тубулите, в някои области с отлагане на калций (варовити цилиндри). Появата на тези цилиндри се свързва с утаяването на протеин на Бенс-Джоунс. В някои случаи повечето от тубулите са пълни с хомогенни протеинови маси. Понякога цилиндри с характерна люспеста форма са заобиколени по периферията от гигантски клетки като резорбционни клетки на чужди тела. Епителът на тубулите претърпява значителни промени под формата на хиалин-вакуоларна, вакуоларна и гранулирана дегенерация и лесно се десквамира. Тези епителни промени се развиват предимно в проксималните тубули, където протеинът на Bence-Jones се реабсорбира, за който се смята, че има пряк увреждащ ефект върху епителните клетки. В някои случаи се откриват отлагания на парапротеини в гломерулите, интерстициалната тъкан и около съдовете.

Трябва обаче да се отбележи, че бъбречните гломерули при миеломна нефропатия почти не претърпяват патологични промени, с изключение на случаите, които са придружени от развитие на амилоидоза. В интерстициалната тъкан се откриват области на фиброза и клетъчни инфилтрати (поне в 50% от случаите). Съдовете на бъбреците, подобно на гломерулите, с истински миеломен бъбрек остават практически непокътнати. При тежка и продължителна хиперкалциемия се развива нефрокалциноза и образуване на камъни (в около 10% от случаите). Тъй като множественият миелом се развива предимно при възрастни хора, често се откриват явления на атеросклероза на бъбречните съдове и възможността за развитие на бъбречна исхемия е свързана с това. По-нататъшните нарушения на лимфната и кръвообращението водят до смърт на нефроните и развитие на нефросклероза с клинична картина на CRF. Трябва да се отбележи, че при отделни пациенти, независимо от тежестта на клиничните и лабораторни прояви на миеломна нефропатия, не се откриват значими промени в бъбреците.

Симптоми на миеломна нефропатия

Клиничната картина на миеломната нефропатия се характеризира със значително разнообразие. Зависи както от естеството на патологичните промени в бъбреците, така и от симптомите на увреждане на други органи и системи, главно на скелетната система. Най-ранният и постоянен признак на миелома на бъбреците е протеинурията, която се открива при 65-100% от пациентите. Тежестта му варира в широки граници – от следи от протеин до 3,3-10 g/l, а понякога достига 33 g/l и дори 66 g/l. Има случаи, когато персистиращата, персистираща протеинурия е била единственият симптом на множествена миелома в продължение на много години. Понякога протеинурията може дълго да предшества появата на други симптоми на това заболяване. В такива случаи заболяването протича дълго време под прикритието на хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром. Използвайки електрофореза на протеини на урината (от нейния дневен обем) върху хартия или в нишестен гел, както и имуноелектрофореза, е възможно да се установи микромолекулярната (протеин на Bence-Jones) на миеломния уропротеин под формата на моноклонален пик (" M" градиент), подобен на подобен пик на серумните протеини на електрофореграмата. Уропротеинът на Bence-Jones се открива електрофоретично в урината при 95% от пациентите с множествен миелом (GA Alekseev, 1970). Следователно, при всеки случай на протеинурия с неясна етиология, особено при възрастни хора, като правило, е необходимо да се извърши електрофореза на протеини в урината, т.е. да се изследва уропротеинограмата. За уропротеинограмата на пациенти с миеломна нефропатия, за разлика от протеинурията от друг произход, е характерно преобладаването на глобулините над албумините с наличие на "пик на глобулинурия". Предвид горното, качествената характеристика на протеините в урината с помощта на горните методи е от изключително важна диагностична стойност.

Миеломната нефропатия се характеризира с откриване на протеин на Bence-Jones в урината. Въпреки това, при рутинно изследване чрез нагряване на урината до 50-60 ° C, протеинът на Bence-Jones се открива само при 30-40% от пациентите. Междувременно откриването му има не само диагностична, но и прогностична стойност, тъй като постоянното присъствие на този протеин в урината може да показва предстоящото развитие на необратима бъбречна недостатъчност. Протеинът Bence-Jones съставлява по-голямата част от протеините в урината и дневната му екскреция може да достигне 20 g или повече (I. E. Tareeva, N. A. Mukhin, 1986). В утайката на урината постоянно се откриват хиалинови цилиндри, по-рядко - гранулирани и епителни, а при пиелонефрит се открива левкоцитурия. Хематурията не е характерна за миеломния бъбрек и само в редки случаи има лека еритроцитурия (3-10 еритроцита на зрително поле). Приблизително 1/3 от пациентите имат фосфатурия и алкална реакция на урината.

Отокът, артериалната хипертония и промените в съдовете на фундуса не са характерни за миеломната нефропатия и обикновено липсват, дори при развитие на бъбречна недостатъчност. Артериално налягане, като правило, не се увеличава и има тенденция да намалява с напредването на заболяването. Отокът е възможен само в онези редки случаи, когато миеломната нефропатия се проявява под формата на амилоидоза на бъбреците с нефротичен синдром.

Клинично миеломната нефропатия протича под формата на един вид "нефроза на изхвърляне" с относително бързо (подостра) развиваща се бъбречна недостатъчност, която се проявява с полиурия, намалена гломерулна филтрация, хиперазотемия, завършваща със смърт поради азотемна уремия. Бъбречната недостатъчност при множествен миелом се среща при 20-40% от пациентите и се счита за втората най-честа причина за смърт при тези пациенти (след инфекциозните усложнения). Развитието на бъбречна недостатъчност обикновено се предшества от повече или по-малко продължителна протеинурия с наличие на протеин Bence-Jones при приблизително 1/3 от пациентите. Интересно е да се отбележи, че при липса на този протеин в урината, бъбречна недостатъчност не се развива дори при тежка и продължителна протеинурия. В механизма на развитие на бъбречна недостатъчност, в допълнение към протеина Bence-Jones, който има нефротоксичен ефект върху тубулния епител, обтурация на лумена на тубулите (тубулна обструкция), както и фактори като хиперкалцемия, хиперурикемия , повишен вискозитет на кръвната плазма, нефрокалциноза и развитие в отделни случаи на плазмоцитни инфилтрати.

Протеинурията и хроничната бъбречна недостатъчност са най-честите и характерни прояви на множествена миеломна нефропатия. Други бъбречни синдроми и симптоми са по-рядко срещани (остра бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, синдром на Фанкони).

В някои случаи може да се развие остра бъбречна недостатъчност като начална проява на миеломна нефропатия. Причините за възникването му са различни: най-често в резултат на запушване на тубулите с белтъчни преципитати или кристализация на калций (нефрокалциноза). Например, случаи на развитие на остра бъбречна недостатъчност при пациенти с множествен миелом са описани непосредствено след интравенозна (екскреторна) урография, която е извършена за изясняване на причината за протеинурия с неизвестен произход. OPN в такива случаи е много труден и най-вече завършва със смърт. Следователно, ако се подозира множествен миелом и още повече, ако диагнозата на това заболяване вече е установена, екскреторната урография е противопоказана при такива пациенти.

Нефротичният синдром, както вече беше отбелязано, е рядък при множествена миелома и обикновено е резултат от добавянето на амилоидоза.

В някои случаи, когато миеломната нефропатия протича с тежко увреждане на тубулите, се развива изразена дисфункция на последните с нарушение на техните частични функции. В резултат на това могат да се появят глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, хипокалиемия и хипостенурия, т.е. признаци, характерни за синдрома на Фанкони, който често усложнява хода на множествена миелома.

Лечението на множествената миеломна нефропатия, както и на самия миелом, е хронично, стабилно прогресиращо, с развитие на хронична бъбречна недостатъчност, която в около 1/3 от случаите е пряката причина за смъртта. При дифузни форми на множествен миелом с тотално увреждане на костния мозък причина за смъртта са тежка анемия и хеморагична диатеза. В други случаи смъртта настъпва със симптоми на обща кахексия или в резултат на усложнения, свързани с множество фрактури на костите - пневмония с фрактури на ребрата, уросепсис поради компресионни фрактури на прешлените.

Средната продължителност на заболяването от началото на първите му клинични и лабораторни прояви е 2-5 години и само в някои неусложнени случаи достига 6-10 години (GA Alekseev, 1970).

Диагностика на множествена миеломна нефропатия

Много е трудно да се постави диагноза миеломна нефропатия, особено когато това е първият или основен синдром на множествена миелома. Увреждането на бъбреците, придружено от изолирана и персистираща протеинурия, често се проявява под прикритието на гломерулонефрит, амилоидоза или пиелонефрит. Интравиталната клинична диагноза на такива варианти на множествен миелом е много трудна, а диагностичните грешки достигат 30-50% (AP Peleshchuk, 1983). Наличието на анемия и повишаване на СУЕ в началото не намират правилно обяснение и едва в късния стадий на заболяването ретроспективно им се дава правилна оценка.

Също така е необходимо да се мисли за възможността за миеломен бъбрек в случаите, когато протеинурията се появява сякаш „без причина“ (без предишна ангина, при липса на анамнеза за индикации за остър гломерулонефрит, хронични гнойни заболявания и др.) комбинация с анемия, висока ESR, особено ако такава комбинация се наблюдава при лица на възраст над 40-45 години, при липса на оток, артериална хипертония, хематурия и при наличие на хиперпротеинемия и хиперкалцемия. Диагнозата е по-убедителна, ако споменатите признаци се развиват на фона на костна патология, т.е. на фона на костна болка.

За изясняване на диагнозата е необходимо да се изследва урината за протеина Bence-Jones, да се направи рентгенова снимка на костите (череп, ребра, илиачни, прешлени), електрофореза на протеини на кръв и урина (за откриване на „ М”-фракция или “М”-градиент, специфичен за множествена миелома) и накрая пункция на гръдната кост. Що се отнася до пункционната биопсия на бъбрека, диагностичната стойност на този метод е противоречива, тъй като морфологичните промени в бъбреците при множествена миелома се характеризират с голямо разнообразие и не винаги е възможно да се установят специфичните признаци на миеломен бъбрек. В същото време пункционната биопсия на бъбрека дава възможност да се изключат амилоидоза и гломерулонефрит.

Хроничната бъбречна недостатъчност, причинена от миеломен бъбрек, за разлика от хроничната бъбречна недостатъчност с друга етиология (по-специално гломерулонефрит), не е придружена от развитие на артериална хипертония и хипокалцемия. Нивото на калций в кръвта на такива пациенти винаги е повишено, включително в стадия на CRF. С развитието на тубулна ацидоза в кръвта нивото на натрий и хлор се повишава и съдържанието на калий намалява, докато дневното отделяне на натрий, хлор, калций, фосфор намалява в урината и се увеличава екскрецията на калий.

Лечение на миеломна нефропатия

Към днешна дата няма надеждни методи за терапии за множествен миелом. Въпреки това, използването на комплексна терапия, използваща цитостатици (сарколизин, циклофосфамид и др.) в комбинация с глюкокортикоиди и анаболни хормони, позволява в много случаи да се постигне дългосрочна (до 2-4 години) клинична ремисия и следователно да се увеличи състоянието на пациента. продължителност на живота, временно възстановяване му физическа дейности дори работоспособност (за лица, които не се занимават с физически труд).

Въпреки това, цитостатици и глюкокортикоиди могат да се предписват само при липса на признаци на бъбречна недостатъчност. При пациенти с миеломна нефропатия в стадия на хронична бъбречна недостатъчност употребата на тези лекарства е противопоказана. В такива случаи се провежда симптоматична терапия (както при CRF с друга етиология). Не се препоръчват перитонеална диализа и хемодиализа. В някои случаи се използва плазмафереза. При такива пациенти също не е показана бъбречна трансплантация.Честотата на менингококова инфекция в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила с 10% (1). Един от най-честите начини за предотвратяване на инфекциозни заболявания е ваксинацията. Съвременните конюгирани ваксини са насочени към предотвратяване на появата на менингококова инфекция и менингококов менингит при деца (дори и ранна възраст), юноши и възрастни. 20.02.2019 г

Главните детски фтизиатри посетиха 72-ро училище в Санкт Петербург, за да проучат причините, поради които 11 ученици се чувстват слаби и замаяни, след като са били тествани за туберкулоза в понеделник, 18 февруари

18.02.2019

В Русия през последния месец имаше огнище на морбили. Увеличението е над три пъти спрямо периода преди година. Съвсем наскоро московски хостел се оказа огнище на инфекция ...

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но могат да попаднат и върху парапети, седалки и други повърхности, като същевременно запазват активността си. Затова при пътуване или на обществени местажелателно е не само да се изключи комуникацията с други хора, но и да се избягва ...

Да си възвърнат доброто зрение и да се сбогуват с очилата и контактните лещи завинаги е мечтата на много хора. Сега може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението се открива чрез напълно безконтактна техника Femto-LASIK.

Козметиката, предназначена да се грижи за кожата и косата ни, всъщност може да не е толкова безопасна, колкото си мислим.

Какво представлява увреждането на бъбреците при множествен миелом

Увреждането на бъбреците се счита за най-честата клинична, морфологична и лабораторна (биохимична) проява на множествена миелома и в същото време едно от най-тежките и неблагоприятни прогностични усложнения на това заболяване. Честотата на увреждане на бъбреците при множествена миелома варира от 60 до 90 и дори до 100%. В много случаи (според A.P. Peleshchuk, 28%), патологичните промени в бъбреците са първите, най-ранни клинични и лабораторни прояви на множествен миелом, които послужиха като основа за изолиране на бъбречната форма на това заболяване. Увреждането на бъбреците, причинено от множествена миелома, се обозначава като "миеломна нефропатия" или "миеломен бъбрек", по-рядко като "парапротеинемична нефроза" (N. E. Andreeva, 1979). Патологичните промени в бъбреците могат да бъдат от различно естество и да се различават със значителен полиморфизъм. В някои случаи те са строго специфични за множествена миелома и са причинени от пара- и диспротеиноза. Този характер на увреждане на бъбреците съответства на термина "миеломен бъбрек". В други случаи на миеломна нефропатия промените в бъбреците са неспецифични (или не са строго специфични) за това заболяване по природа и се проявяват като пиелонефрит, амилоидоза на бъбреците, нефрокалциноза, артериолосклероза.

Сравнително честият пиелонефрит и артериолосклероза на бъбреците се обяснява с преобладаването на възрастните хора сред пациентите с множествен миелом и намаляването на устойчивостта на организма към инфекция при това заболяване.

За по-добро разбиране на механизма на развитие на миеломната нефропатия, нейните морфологични и клинични прояви е препоръчително, без да се спираме подробно на патогенетичната същност на самата миеломна болест, да напомним на читателя основните симптоми на това заболяване и критерии за неговата диагноза.

Миелом (миелом, плазмоцитом). Това е системно заболяване от туморно-хиперпластичен тип, засягащо предимно костите на скелета, характеризиращо се със злокачествена пролиферация на ретикулоплазмени клетки (GA Alekseev, 1970).

Какво причинява увреждане на бъбреците при миелом?

Етиологията на множествения миелом все още не е изяснена. Неговата характерна особеност е способността на миеломните клетки да произвеждат патологични протеини - парапротеини. Следователно множественият миелом се нарича още "парапротеиноза".

Заболяването се среща главно на възраст 45-65 години и има тенденция да се увеличава значително. Това се дължи не само на подобрената диагностика, но и на увеличаването на дела на възрастните хора. Въпреки че има случаи на множествен миелом и: в по-млада възраст. Мъжете и жените се разболяват с приблизително еднаква честота.

Симптоми на увреждане на бъбреците при множествен миелом

Клиничната картина на множествения миелом се обуславя от увреждане на костната и хематопоетичната система, метаболитни нарушения (предимно протеинови и минерални) и висцерална патология.

Първите клинични симптоми на мултиплен миелом, които се откриват при повече от 50% от пациентите, са общи симптоми като слабост, намалена работоспособност и апетит, астения, загуба на тегло и болка в костите. Често заболяването започва с внезапна болка в костите или дори спонтанна фрактура на една от костите. В някои случаи пациентите търсят медицинска помощ при случайно открит протеин в урината или повишаване на СУЕ.

Патологичните промени в скелетната система са сред най-честите и характерни клинични прояви на множествена миелома. Те се изразяват с класическата триада от симптоми: болка, подуване и фрактури. В 75-90% от случаите пациентите търсят медицинска помощ специално за болки в костите (осалгия). Появата им е свързана с деструктивни промени в костите поради туморен растеж на миеломната тъкан. Засягат се предимно плоски кости - череп, гръдна кост, ребра, прешлени, илиум, както и проксималните части на тръбните кости (рамо, бедро). В по-късен стадий на заболяването се появява видима за окото деформация, а след това и спонтанни фрактури, които се наблюдават при 50-60% от пациентите; особено чести са фрактурите на ребрата, прешлените и бедрата. В този случай телата на прешлените са сплескани, деформирани (фрактура на компресия), придобивайки формата на „рибени прешлени“ и придружени от скъсяване на растежа на пациента. Туморите (миеломите), произлизащи от плоски кости, обикновено са множество, понякога достигащи големи размери; се срещат в около 15-20% от случаите.

На рентгенови снимки се откриват дефекти в костната тъкан със заоблена форма с диаметър от няколко милиметра до 2-3 см или повече, които в костите на черепа изглеждат сякаш "изядени от молец" или "избити от удар" , създавайки характерна радиологична картина на т. нар. „пропускащ череп“. В проксималните части на тръбните кости (рамо, бедрена кост) рентгенографски се откриват костни дефекти под формата на "сапунени мехурчета" или "пчелни пита", а патологично изменените прешлени наподобяват "прешлени на риба".

Картината на периферната кръв в началния стадий на заболяването обикновено няма значителни отклонения от нормата. Въпреки това, с напредването на заболяването, всички пациенти развиват анемия от нормохромен тип, чиято патогенеза не е напълно ясна. Появата и нарастването на анемията се свързва с заместването на костния мозък с елементи от миеломната тъкан. Тежестта и скоростта на нарастване на анемията могат да бъдат различни. С напредването на заболяването се отбелязва повече или по-малко изразена левкопения (неутропения). Често има абсолютна моноцитоза, а при 2-3% от пациентите - и еозинофилия. Някои пациенти имат склонност към хипертромбо-

цитоза (главно в началния стадий на заболяването); тромбоцитопенията не е характерна за множествения миелом. Броят на ретикулоцитите, като правило, не се увеличава. Може би развитието на хеморагичен синдром, чийто генезис е сложен и не е напълно ясен. Класически признак на множествена миелома е изразеното (до 50-70 mm / h) и стабилно повишаване на ESR, което често се открива много преди появата на костни и други симптоми на това заболяване.

Анализът на миелограмата, получена чрез стернална пункция, разкрива при по-голямата част от пациентите (90-95%) отчетлива пролиферация на миеломни клетки с наличие на туморни (миеломни) клетки повече от 15%. Изследването на пунктата на костния мозък е от решаващо диагностично значение.

Синдромът на протеиновата патология при множествена миелома се проявява най-ясно под формата на хипер- и парапротеинемия (или патопротеинемия). Тези нарушения на протеиновия метаболизъм се свързват с прекомерно производство от патологично променените плазмени (миеломни) клетки на анормални протеини - пато (или пара) протеини от групата на имуноглобулините, които обаче макар и да са свързани (подобни), но не идентични на съответните нормална фракция на IgM, IgG и IgA. Това е основната разлика между миеломната парапротеинемия и диспротеинемията от друг произход (например с ревматоиден артрит, цироза на черния дроб и др.), характеризираща се с хипергамаглобулинемия. Следователно диагностичната стойност при множествена миелома не е количественото съотношение на глобулиновите фракции на електрофореграмата, а техните качествени характеристики. Що се отнася до съдържанието на обикновени у-глобулини в кръвния серум при множествена миелома, то не само не се повишава, но, напротив, винаги е значително намалено, т.е. има постоянна хипогамаглобулинемия. Методът на протеинова електрофореза открива парапротеинемия в 90-92% от случаите. В същото време най-важният и специфичен критерий за миеломна парапротеинемия е наличието на тясна интензивна М лента на протеинограмата между y-, b-фракциите или в областта на y-, b- и по-малко често а-2-глобулинова фракция.

За миеломна парапротеинемия много характерен и патогномоничен признак е и наличието в урината на нискомолекулен протеин на Bens-Jones (с молекулно тегло 40 000). Този протеин се синтезира само от миеломни клетки. Влизайки в кръвния поток поради малкия си размер, той бързо се отделя от бъбреците и се появява в урината. Подобно на креатинина, почти пълното пречистване на кръвта от този протеин се случва в бъбреците. Следователно, той може да бъде открит в кръвта само в минимални количества и само с помощта на имуноелектрофореза. Свободно прониквайки през гломерулния филтър, протеинът на Bence-Jones дава картина на изолирана протеинурия, типична за миелома. Откриването на този протеин чрез електрофореза е от изключително важна диагностична стойност, позволява поставяне на диагноза на ранна фаза, дори преди изразени клинични признаци, което е особено важно при пациенти в напреднала възраст с протеинурия с неизвестен произход. Само в късния стадий на множествена миелома в урината има значително количество други (серумни) протеини, които изравняват електрофоретичната картина, характерна за протеинурията на Bence-Jones.

Хиперпротеинемия (над 80-90 g/l) при множествен миелом се среща в 50-85% от случаите и понякога достига 150-180 g/l. Дължи се на хиперглобулинемия, която в комбинация с хипоалбуминемия води до значително намаляване на съотношението A / G (до 0,6-0,2).

Висцералната патология при множествена миелома най-често се проявява с увреждане на бъбреците и много по-рядко - на черния дроб, далака и други органи. При 5-17% от пациентите се открива хепато- и (или) спленомегалия. Туморните плазмени клетъчни инфилтрати могат да бъдат открити във всички вътрешни органи, но рядко се проявяват клинично: обикновено се откриват при аутопсия.

Промоции и специални оферти

Медицински новини

07.05.2019

Честотата на менингококова инфекция в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила с 10% (1). Един от най-честите начини за предотвратяване на инфекциозни заболявания е ваксинацията. Съвременните конюгирани ваксини са насочени към предотвратяване на появата на менингококова инфекция и менингококов менингит при деца (дори много малки), юноши и възрастни. 20.02.2019 г

18.02.2019

Медицински статии

Вирусите не само витаят във въздуха, но могат да попаднат и върху парапети, седалки и други повърхности, като същевременно запазват активността си. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

ПЛАН

азВъведение

II. Миелом и миеломна нефропатия

Етиология

Класификация Патогенеза

Морфологични промени

Клинични проявления

Диагностика

III. Библиография

азВЪВЕДЕНИЕ

Увреждането на бъбреците се счита за най-честата клинична, морфологична и лабораторна (биохимична) проява на множествена миелома и в същото време едно от най-тежките и неблагоприятни прогностични усложнения на това заболяване. Честотата на увреждане на бъбреците при множествена миелома варира от 60 до 90 и дори до 100%. В много случаи патологичните промени в бъбреците са първите, най-ранните клинични и лабораторни прояви на множествена миелома, които послужиха като основа за изолиране на бъбречната форма на това заболяване. Увреждането на бъбреците, причинено от множествена миелома, се означава като "миеломна нефропатия" или "миеломен бъбрек", по-рядко като "парапротеинемична нефроза". Патологичните промени в бъбреците могат да бъдат от различно естество и да се различават със значителен полиморфизъм. В някои случаи те са строго специфични за множествена миелома и са причинени от пара- и диспротеиноза. Този характер на увреждане на бъбреците съответства на термина "миеломен бъбрек". В други случаи на миеломна нефропатия промените в бъбреците са неспецифични (или не са строго специфични) за това заболяване по природа и се проявяват като пиелонефрит, амилоидоза на бъбреците, нефрокалциноза, артериолосклероза.

II. МИЕЛОМНА БОЛЕСТ И МИЕЛОМНА НЕФРОПАТИЯ

Множественият миелом или плазмоцитомът е комбинирана група туморни процеси във В-лимфоцитната система, свързани с парапротеинемични хемобластози, заболявания на имунокомпетентната система, проявяващи се чрез хиперпродукция на хомогенни (моноклонални) имуноглобулини или техни фрагменти.

Етиологиямножествен миелом все още не е изяснен. Неговата характерна особеност е способността на миеломните клетки да произвеждат патологични протеини - парапротеини. Следователно множественият миелом се нарича още "парапротеиноза".

Характерна особеност на тази група заболявания е хомогенността на туморната маса, произхождаща от една клетка, което определя производството на определени имуноглобулини. Възможно патологично производство на един вид имуноглобулин, два (IgG, IgA), идващи от плазмени клетки, или IgM - от лимфоидни. Възможно производство на макроглобулин (протеин-М). Когато клонинг от клетки, произвеждащи тежки вериги на имуноглобулин, расте, се развива заболяване на тежката верига.

През 1846 г. Д. Далримпъл описва омекването и фрактурите на костите, открити при аутопсия. Завършването му отне 40 години съвременното преподаванеотносно множествена миелома. Идентифициран от Хенри Бенс-Джоунс (1847, 1848) и по-късно Макинтайър (1850) в урината, специален вид протеин, според съвременните схващания, класифициран като полипептид на леката верига, отвори пътя за масово изследване на това заболяване. През 1873 г. Rustitsky описва "множествен миелом", а O. Kahler (1889) описва пълната му клинична картина, включително миеломна нефропатия. Структурата на последния е изяснена подробно едва през 1920 г. от С. Танхаузер и Е. Краус.

Заболяването се среща по-често на възраст между 40 и 70 години. Честотата му е 1:100 000 население годишно.

Миеломната нефропатия (МН) е страхотна проява на множествен миелом, среща се според различни автори от 30 до 50% и дори до 80%.

Всички миеломни клетки се развиват от една прогениторна клетка. Все още не са установени причините, водещи до появата на клонинг на миеломни клетки. Повечето изследователи свързват появата му с активирането (експресията) на определени онкогени. Експресията на онкогени може да се дължи както на точкови мутации на онкогени, възникващи в резултат на различни влияния, така и на различни видоветранслокации в рамките на една или повече хромозоми. Очевидно в резултат на тези промени гените започват да кодират синтеза на променена (туморна) информационна РНК и клетката придобива всички характеристики на злокачествена. Туморните плазмени клетки се стимулират от различни растежни фактори, главно интерлевкин-6 и вероятно също от грануломаноцитния колониестимулиращ фактор, интерлевкин-3, които се произвеждат от моноцити на костния мозък, макрофаги, Т клетки (паракринна стимулация) или миеломни клетки себе си (автокринна стимулация). Показателно е, че при миелома, за разлика от много други кръвни заболявания, не са установени специфични промени в хромозомите.

Процесът се основава на дифузен или фокален растеж на патологични плазмени клетки, произвеждащи парапротеини. Пролиферацията на плазмените клетки в костния мозък води в повечето случаи до разрушаване на костната субстанция, тъй като миеломните клетки произвеждат остеокластичен фактор. Разрушаването е основно изложени на плоски кости, прешлени, проксимални тръбни кости.

Множество класификации на множествена миелома, разграничаващи с различни вариации на множествени нодуларни, дифузни, дифузно-нодуларни, костни, извънкостни и други форми, според мнозина, могат по-скоро да бъдат етапи на заболяването. Бъбречните лезии при множествен миелом също се разглеждат по различен начин в зависимост от морфологичния подход или клиничния подход.

Класификация.Имайки предвид сложните взаимоотношения, които се развиват в тялото на пациента, поради действието на редица етиологични, както и съпътстващи фактори, метаболитни нарушения, препоръчително е да се разгледат вариантите на MN, по схемата на L. Morel-Maroger (1979):

1) бъбречно увреждане, пряко свързано с миелома (протеинурия на Bence-Jones, бъбречна ацидоза, синдром на Фанкони с тубулна дегенерация, нефрит, който губи сол, бъбречна недостатъчност, образуване на тубулна отливка, интерстициална плазмоцитна инфилтрация, амилоидоза, гломерулосклероза);

2) метаболитни нарушения (хиперкалциемия, хиперурикемия, дехидратация);

3) остра бъбречна недостатъчност (поради интравенозна урография).

4) инфекциозни усложнения (пиелонефрит, интерстициален нефрит).

Патогенеза.От горната класификация се вижда, че естеството на участието на бъбреците в патологичния процес е хетерогенно и следователно механизмите на увреждане на бъбреците трябва да се разглеждат отделно, като се вземат предвид преките и косвените ефекти на диспротеинемията. Промените в бъбреците, които са пряко свързани с образуването на миелом, се дължат на действието на парапротеините върху бъбречната тъкан.

Бъбреците не играят съществена роля в метаболизма на цели имуноглобулини. Интактните имуноглобулинови молекули не преминават през нормалния гломерулен филтър и не се реабсорбират в тубулите.

Гломерулната филтрация на тези молекули може да се случи само ако стената на капилярите е повредена, но в този случай няма да настъпи реабсорбция на имуноглобулини и те ще влязат в урината, без да се катаболизират при движение през тубулите. По този начин, наличието на непокътнати имуноглобулини в урината е индикатор за увреждане на гломерулите.