Според данните от първоначалното търсене на медицинска помощ до 80% от пациентите, страдащи от депресия, се оплакват от изключително соматичен характер, например главоболие, болки в корема, мускулни болки в гърба, ставите, а също и във врата. . Възниква въпросът защо толкова често срещаните при депресията болезнени соматични прояви не са отразени в достатъчна степен в насоките за диагностициране на това заболяване, въпреки че в много случаи те могат да бъдат единствените признаци на депресивно разстройство?
Една от възможните причини за това е, че този вид оплаквания обикновено се приписват на медицинско състояние, особено в терапевтичната практика. В случай, че оплакванията се ограничават до повишена умора, загуба на сила и болезнени соматични прояви и няма ясни афективни и вегетативни симптоми, много лекари са склонни към често изтощително търсене на соматична патология. От своя страна подозрението, че пациентът има депресивно или тревожно разстройство, обикновено възниква при условие, че оплакванията му са предимно психологически или емоционални. Друга често срещана грешка е, че целта на лечението на пациенти с депресия е просто да се подобри състоянието им, а не да се постигне ремисия. Понастоящем препоръчителният стандарт за лечение на пациенти с депресия е пълното премахване на всички симптоми: не само емоционални, вегетативни, но и болезнени соматични прояви на това заболяване.
Антидепресантите са най-бързо развиващата се група психотропни лекарства. Достатъчно е да се дадат някои цифри. Така през последните 15 години в страната са регистрирани 11 иновативни антидепресанта, включително венлафаксин и дулоксетин през последните две години.
В момента са идентифицирани най-малко 10 различни класа антидепресанти, базирани на теорията за моноамините. Те се групират според химичната си структура - трициклични антидепресанти (амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин и др.), специфичен или селективен механизъм на действие - МАО инхибитори (МАО - фенелзин), обратими МАО инхибитори тип А (моклобемид, пирлиндол), селективни инхибитори на инхибитори на обратното захващане на серотонин (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, есциталопрам), селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин (ребоксетин), селективни стимуланти на обратното захващане на серотонин (тианептин), инхибитори на норепинефрин ретаксин, норепинефрин, ретакс инхибитор и инхибитор на обратното захващане на норепинефрин и и допамин (бупропион), норадренергични и специфични серотонинергични (миртазапин) и серотонинови антагонисти и инхибитори на обратното захващане (нефазодон).
Многобройни проучвания показват, че антидепресанти с двойно действие (селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин), използвани за лечение на депресия, могат също да бъдат ефективни при лечение на хронична болка антидепресанти с двойно действие като трициклични антидепресанти (амитриптилин, кломипрамин) и венлафаксин или комбинация от антидепресанти със серотонинергични и норадренергични ефекти, демонстрира по-голяма ефикасност на лечението в сравнение с антидепресантите, действащи предимно върху една невротрансмитерна система.
Двойното действие (серотонинергично и норадренергично) предизвиква по-изразен ефект при лечението на хронична болка. И серотонинът, и норепинефринът участват в контрола на болката чрез низходящите пътища на чувствителността към болка (DNPs). Това обяснява ползата от антидепресантите с двойно действие за лечение на хронична болка. Точният механизъм на действие, чрез който антидепресантите произвеждат своя аналгетичен ефект, остава неизвестен. Антидепресантите с двоен механизъм на действие обаче имат по-дълъг аналгетичен ефект от антидепресантите, които действат само върху една от моноаминергичните системи.
Трицикличните антидепресанти (амитриптилин) и инхибиторите на обратното захващане на норепинефрин и серотонин (венлафаксин, дулоксетин) са показали най-голяма ефикасност при лечението на пациенти с хронична болка и се смята, че техният аналгетичен ефект не е пряко свързан с техните антидепресантни свойства.
Най-голямо предпочитание за лечение болкови синдромисе дава на амитриптилин. Въпреки това, той има значителен брой противопоказания. Основният механизъм на действие на трицикличните антидепресанти е да блокират обратното захващане на норепинефрин и серотонин, което увеличава тяхното количество в синаптичната цепнатина и засилва ефекта върху постсинаптичните рецептори. В допълнение, амитриптилинът е в състояние да блокира натриевите канали в периферните нервни влакна и невронните мембрани, което прави възможно потискането на генерирането на ектопични импулси и намаляване на невронната възбудимост. Страничният ефект на трицикличните антидепресанти се дължи на блокадата на бета-адренергичните, антихистаминовите (HI) и ацетилхолиновите рецептори, което значително ограничава употребата им, особено при пациенти в напреднала възраст.
Те също имат нежелани взаимодействия с опиоидни аналгетици, МАО инхибитори, антикоагуланти, антиаритмични средства и др.). Доказано е, че амитриптилинът е много ефективен при остри и хронични невропатични болкови синдроми, както и при хронична болка в гърба, фибромиалгия. Ефективната доза на лекарството за лечение на болка може да бъде по-ниска от дозата, използвана за лечение на депресия.
Венлафаксин напоследък се използва широко за лечение на болкови синдроми, както свързани с депресия, така и без нея. Венлафаксин в ниски дози инхибира обратното захващане на серотонин, а при по-високи дози инхибира обратното захващане на норепинефрин. Основният аналгетичен механизъм на венлафаксин се дължи на взаимодействието му с алфа2- и бета2-адренергичните рецептори. модулиране на активността на антиноцицептивната система (ядра raphe, периакведуктално сиво вещество, синьо петно). Към днешна дата са натрупани убедителни данни за високата клинична ефикасност на венлафаксин при лечението на различни болкови синдроми. Клиничните проучвания показват, че венлафаксин е добър вариант за лечение на пациенти със синдроми на хронична болка в рамките на голямо депресивно или генерализирано тревожно разстройство. Това е важно, тъй като повече от 40% от пациентите с тежко депресивно разстройство имат поне един болков симптом (главоболие, болки в гърба, стави, болки в крайниците или болки в стомашно-чревния тракт). Употребата на венлафаксин може да намали както нивото на депресия, така и тежестта на проявите на болка. Венлафаксин-XR е показан за тежка депресия, генерализирана тревожност и социално тревожни разстройства в дози от 75 до 225 mg/ден. При някои пациенти ниските дози венлафаксин могат да бъдат ефективни. Лечението може да започне с 37,5 mg/ден с постепенно увеличаване на дозата за 4-7 дни до 75 mg/ден.
Проучванията показват, че аналгетичният ефект на венлафаксин се дължи на механизми, които не са свързани с депресия.В тази връзка венлафаксин се оказва ефективен при болкови синдроми, които не са свързани с депресия и тревожност. Въпреки че индикациите за венлафаксин при хронична болка все още не са включени в листовката, наличните данни показват, че 75–225 mg/ден са ефективни при повечето болкови синдроми. Данните от рандомизирани, контролирани проучвания показват, че облекчаването на болката настъпва след 1-2 седмици. след началото на лечението. Някои пациенти се нуждаят от 6-седмичен курс на лечение, за да се постигне добър аналгетичен ефект на венлафаксин.
8938 0
амитриптилм
Антидепресанти (трициклични съединения)
Формуляр за освобождаване
Драже 25 мгшапки 50 мг
Решение d/in. 20 mg/2 ml
Раздел. 5 mg, 10 mg
Таблетка, п.о., 10 mg, 25 mg
Механизъм на действие
Механизмът на антидепресивното действие на амитриптилин е свързан с инхибиране на невроналното обратно захващане на невротрансмитери от пресинаптичните мембрани на нервните окончания, което повишава концентрацията на адреналин и серотонин в синаптичната цепнатина и активира постсинаптичните импулси. При продължителна употреба амитриптилин нормализира адренергичната и серотонинергичната трансмисия, възстановява баланса на тези системи, нарушен при депресивни състояния. В допълнение, амитриптилинът блокира хистаминовите и М-холинергичните рецептори. Високият афинитет към М-холинергичните рецептори причинява както централно, така и силно периферно антихолинергично действие на амитриптилин.Амитриптилинът има седативни свойства.
Основни ефекти
■ Психотропният ефект се развива в рамките на 2-3 седмици след началото на употреба: при тревожно-депресивни състояния тревожността, възбудата и депресивните прояви намаляват.■ Ефективността на лекарствата срещу нощно напикаване очевидно се свързва предимно с периферната антихолинергична активност.
■ Амитриптилинът има централен аналгетичен ефект, който се смята, че е свързан с промени в концентрацията на моноамини в ЦНС (особено серотонин) и ефекти върху ендогенните опиоидни системи. Потенцира действието на опиоидните аналгетици.
■ По време на обща анестезия амитриптилинът намалява кръвното налягане и телесната температура.
■ Намалява секрецията на слюнчените жлези.
■ Показан е ясен ефект на лекарствата при пациенти с булимия както без депресия, така и в нейно присъствие.
Фармакокинетика
Абсорбцията е висока. Бионаличността на амитриптилин при различни начини на приложение е 30-60%, основният му метаболит, нортриптилин, е 46-70%. Комуникация с плазмени протеини до - 96%, максималната плазмена концентрация от 0,04-0,16 μg / ml се постига 2,0-7,7 часа след поглъщане. При равни дози, при прием на капсули, максималната концентрация е по-ниска, отколкото при употреба на таблетки, което води до по-нисък кардиотоксичен ефект. Обемът на разпределение е 5-10 l/kg. Терапевтични концентрации в кръвта за амитриптилин - 50-250 ng / ml, за нортриптилин - 50-150 ng / ml. И двете съединения лесно преминават през хистохематогенните бариери, включително кръвно-мозъчната и плацентарната, проникват в кърмата.Амитриптилинът се метаболизира в черния дроб с участието на ензимната система на цитохромите CYP2C19, CYP2D6, претърпява процеси на деметилиране, хидроксилиране и N-окисление, с образуването на активни метаболити (нортриптилин, 10-хидрокси-амитриптилин) и неактивни съединения. Има ефект на "първо преминаване" през черния дроб. В рамките на 2 седмици 80% от приложената доза се екскретира главно под формата на метаболити чрез бъбреците, частично с изпражненията. T1/2 амитриптилин - 10-26 часа, нортриптилин - 18-44 часа.
Показания
■ Амитриптилин е ефективен при пациенти с хронична болка (особено хронична неврогенна болка: постхерпетична невралгия, посттравматична невропатия, диабетна или други периферни невропатии).■ Главоболие и мигрена (профилактика).
■ Депресия, особено с тревожност, възбуда и нарушения на съня от различно естество (ендогенни, инволюционни, реактивни, невротични, наркотични, с органични мозъчни увреждания, с алкохолна абстиненция), депресивна фаза на маниакално-депресивна психоза, шизофренни психози, смесени емоционални разстройства.
Дозировка и приложение
Амитриптилин се прилага перорално, интрамускулно и интравенозно.За профилактика на мигрена, с хронична неврогенна болка (включително с продължително главоболие) - от 12,5-25 до 100 mg на ден (максималната част от дозата се приема през нощта).
Противопоказания
■ Свръхчувствителност.■ Закритоъгълна глаукома.
■ Епилепсия.
■ Хиперплазия на простатата.
■ Атония на пикочния мехур.
■ Паралитичен илеус, пилорна стеноза.
■ Анамнеза за миокарден инфаркт.
■ Комбинирана употреба с МАО инхибитори.
■ Бременност.
■ Период на кърмене.
■ Възраст на децата до 6 години (за инжекционни форми - 12 години).
Ограничения за приложение:
■ коронарна болест на сърцето на фона на тахикардия;
■ артериална хипертония;
■ пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
■ тревожно-параноиден синдром при депресия (поради риск от самоубийство).
Предпазни мерки, контрол на терапията
Преди започване на лечението е необходимо да се определи кръвното налягане (при пациенти с ниско или лабилно налягане то може да се понижи още повече).По време на лечението трябва да се следи картината на периферната кръв (в някои случаи може да се развие агранулоцитоза), при продължителна терапия - проследяване на функционалното състояние на черния дроб.
При пациенти в напреднала възраст и при пациенти със сърдечно-съдови заболявания е показано проследяване на сърдечната честота (HR), кръвното налягане и показанията на електрокардиографията. На електрокардиограмата могат да се появят клинично незначителни промени (изглаждане на Т вълната, депресия на сегмента S-T, разширяване на комплекса QRS).
Парентералната употреба трябва да се извършва само в болница, под наблюдението на лекар, с почивка на легло през първите дни от лечението. Трябва да се внимава при рязко преминаване в изправено положение от легнало или седнало положение.
По време на периода на лечение употребата на етанол е неприемлива.
Предписвайте амитриптилин не по-рано от 14 дни след премахването на инхибиторите на моноаминоксидазата. Трябва да се има предвид, че терапевтичната активност и тежестта на нежеланите реакции на амитриптилин се влияят от лекарства от много фармакологични групи (вижте "Взаимодействие").
При внезапно прекратяване след продължително лечение е възможно развитие на синдром на "отмяна".
При предразположени пациенти и пациенти в напреднала възраст амитриптилин може да провокира развитието на лекарствени психози, главно през нощта (след спиране на лекарството те преминават в рамките на няколко дни).
Амитриптилин може да причини паралитичен илеус, главно при пациенти с хроничен запек, при възрастни хора или при пациенти, които са принудени да лежат в леглото.
Преди извършване на обща или локална анестезия, анестезиологът трябва да бъде предупреден, че пациентът приема амитриптилин.
Антихолинергичното действие води до намаляване на секрецията на слюнка, сухота в устната кухина. При продължителна употреба се наблюдава увеличаване на случаите на зъбен кариес. Наблюдава се намаляване на сълзенето и относително увеличаване на количеството слуз в състава на слъзната течност, което може да доведе до увреждане на епитела на роговицата при пациенти, използващи контактни лещи.
Нуждата от рибофлавин може да се увеличи.
Амитриптилин преминава в кърмата и може да причини сънливост при кърмачета.
Децата са по-податливи на остро предозиране, което е опасно и потенциално фатално за тях.
По време на лечението трябва да се внимава при шофиране на превозни средства и участие в други потенциално опасни дейности, които изискват повишена концентрация на внимание и скорост на психомоторните реакции.
Използвайте с повишено внимание, когато:
■ хроничен алкохолизъм;
■ бронхиална астма;
■ потискане на хемопоезата на костния мозък;
■ инсулт;
■ шизофрения (възможно е активиране на психоза);
■ чернодробна и/или бъбречна недостатъчност;
■ тиреотоксикоза.
Странични ефекти
Антихолинергични антихолинергични ефекти:■ сухота в устата;
■ замъглено зрение;
■ акомодационна парализа;
■ мидриаза;
■ повишено вътреочно налягане (само при лица с локална анатомична предразположеност - тесен ъгъл на предната камера);
■ тахикардия;
■ объркване;
■ делириум или халюцинации;
■ запек, паралитичен илеус;
■ затруднено уриниране;
■ намалено изпотяване.
От нервната система:
■ сънливост;
■ астения;
■ припадък;
■ тревожност;
■ дезориентация;
■ халюцинации (особено при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с болест на Паркинсон);
■ тревожност;
■ вълнение;
■ безпокойство;
■ маниакално състояние, хипоманично състояние;
■ агресивност;
■ увреждане на паметта, обезличаване;
■ повишена депресия;
■ безсъние, "кошмарни" сънища;
■ прозяване;
■ астения;
■ активиране на симптомите на психоза;
■ главоболие;
■ миоклонус;
■ дизартрия;
■ тремор на малки мускули, особено на ръцете, дланите, главата и езика;
■ периферна невропатия (парестезия);
■ миастения гравис;
■ атаксия;
■ екстрапирамиден синдром;
■ повишена честота и засилване на конвулсивните припадъци;
■ промени в електроенцефалограмата.
■ тахикардия;
■ сърдечен ритъм;
■ световъртеж;
■ ортостатична хипотония;
■ неспецифични промени в електрокардиограмата (S-T интервал или Т вълна) при пациенти, които нямат сърдечни заболявания; аритмия; лабилност на кръвното налягане; нарушение на интравентрикуларната проводимост (разширяване на комплекса QRS, промени в интервала P-Q, блокада на краката на снопа на His).
От храносмилателната система:
■ гадене.
Рядко:
■ потъмняване на езика;
■ повишаване на апетита и телесното тегло или намаляване на апетита и телесното тегло;
■ стоматит, промяна на вкуса (горчив и кисел вкус в устата);
■ хепатит (включително чернодробна дисфункция и холестатична жълтеница);
■ киселини в стомаха;
■ повръщане;
■ гастралгия;
■ диария.
От ендокринната система:
■ хипо- или хипергликемия;
■ нарушен глюкозен толеранс;
■ захарен диабет;
■ хипонатриемия (намалено производство на вазопресин);
■ Синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон.
От репродуктивната система:
■ увеличаване на размера (оток) на тестисите;
■ гинекомастия;
■ увеличаване на размера на млечните жлези;
■ нарушение или забавяне на еякулацията;
■ намаляване или повишаване на либидото;
■ намалена потентност.
От кръвоносната система:
■ агранулоцитоза;
■ левкопения;
■ тромбоцитопения;
■ пурпура;
■ еозинофилия.
Алергични реакции:
■ кожен обрив;
■ сърбеж по кожата;
■ уртикария;
■ фоточувствителност;
■ подуване на лицето и езика.
Други ефекти:
■ косопад;
■ шум в ушите;
■ подуване;
■ хиперпирексия;
■ подути лимфни възли;
■ задържане на урина;
■ полакиурия;
■ хипопротеинемия.
Локални реакции (с / в увода):
■ тромбофлебит;
■ лимфангит;
■ усещане за парене;
■ кожни реакции.
Предозиране
Симптоми: ефектите се развиват 4 часа след предозиране, достигат максимум след 24 часа и продължават 4-6 дни. Ако се подозира предозиране, особено при деца, пациентът трябва да бъде хоспитализиран.От страна на централната нервна система:
■ сънливост;
■ ступор;
■ кома;
■ атаксия;
■ халюцинации;
■ тревожност;
■ психомоторна възбуда;
■ намалена способност за концентрация;
■ дезориентация;
■ объркване;
■ дизартрия;
■ хиперрефлексия;
■ мускулна ригидност;
■ хореоатетоза;
■ конвулсии.
От страна на сърдечно-съдовата система:
■ понижаване на кръвното налягане;
■ тахикардия;
■ аритмия;
■ нарушение на интракардиалната проводимост;
■ промени в електрокардиограмата (особено QRS), характерни за интоксикация с трициклични антидепресанти;
■ шок, сърдечна недостатъчност; в много редки случаи - спиране на сърцето.
други:
■ респираторна депресия;
■ задух;
■ цианоза;
■ повръщане;
■ мидриаза;
■ повишено изпотяване;
■ олигурия или анурия.
Лечение: стомашна промивка, назначаване активен въглен, лаксативи (предозиране, когато се приемат през устата); симптоматична и поддържаща терапия; с тежки симптоми, дължащи се на блокада на холинергичните рецептори, въвеждането на инхибитори на холинестеразата (употребата на физостигмин не се препоръчва поради повишен риск от гърчове); поддържане на телесната температура, кръвното налягане и водно-електролитния баланс.
Показан е контрол на функциите на сърдечно-съдовата система за 5 дни (рецидив може да настъпи след 48 часа и по-късно), антиконвулсивна терапия, изкуствена вентилация на белите дробове и други реанимационни мерки. Хемодиализата и форсираната диуреза са неефективни.
Взаимодействие
Синоними
Амизол (Словения), Амирол (Кипър), Адепрен (България), Аминурин (Германия), Амитон (Индия), Амитриптилин (Германия, Индонезия, Полша, Словашка република, Франция, Чехия), Амитриптилин Лечива (Чехия), Амитриптилин Nycomed (Норвегия), Amitriptyline-AKOS (Русия), Amitriptyline-Grindeks (Латвия), Amitriptyline-LENS (Русия), Amitriptyline-Slovakofarm (Словашка република), Amitriptyline-Ferein (Русия), Apo-Amitriptyline (Канада), Vero- Amitriptyline (Русия), Novo-Triptin (Канада), Saroten (Дания), Saroten retard (Дания), Triptizol (Индия), Elivel (Индия)Г.М. Барер, Е.В. Зорян
I. Остра, хронична и патологична болка. Патофизиологични и клинични характеристикихронична болка. Основните видове хронични болкови синдроми. Неврохимия на хроничната болка.
остра болка- симптом на внезапно възникнала патология или увреждане на тъканите. Синдромът на остра болка може да се нарече физиологичен, тъй като изпълнява определена защитна функция и, сигнализирайки за развитието на патологични процеси в тъканите, допринася за развитието на адаптивни сложни реакции в организма. Терапията на острата болка обикновено е насочена към премахване на причината, която провокира тази болка, или към намаляване на нейния алгогенен ефект (блокада).
Хронична или повтаряща се болка
има многокомпонентен произход, който се основава не само на патофизиологични, но и на тясно взаимодействащи психологически и социални фактори. Хроничната болка се нарича още патологична болка, поради факта, че има патогенно значение за организма и, причинявайки дисфункция на централната нервна система, психични и емоционални разстройства, води до увреждане на вътрешните органи.
Хроничната (патологична) болка е самостоятелно заболяване с първичен патологичен процес в соматичната сфера и вторична дисфункция на периферната и централната нервна система.
Основни разлики в хроничната (патологична) болка:
u продължителност (най-малко 3 - 6 месеца),
u повишаване на резистентността на пациента към текущата терапия,
u липсата на пряка зависимост от идентифицирането и елиминирането на причината, която го е причинила.
Видове хронична болка:
1) Болка в резултат на продължителна продължителна експозиция (дискова херния).
2) Болка след остро нараняване, но продължаваща много по-дълго от нормалния период на заздравяване (каузалгия, регионален болков синдром, фантомна болка).
3) Болка без конкретна, видима, забележима причина (главоболие при мускулно напрежение, мигрена).
§ хронична болка е самостоятелно заболяване, в патогенезата на което водеща роля играят психоемоционалните и социални фактори. При този тип болка може да няма пряка връзка между болката и основната причина.
§ Общите медиаторни системи са в механизмите на развитие на хронична болка и депресия.
§ Според епидемиологичните проучвания има силна връзка между депресията и хроничната болка.
Известни са различни класификации на хроничната болка.
Повечето от тях се основават на локализацията на болковия синдром.:
o главоболие,
о болки във врата и гърба,
o лицева болка,
о болка в крайниците,
o болка в гърдите,
o коремна болка,
о болка в таза.
Има и болки соматиченпроизход, неврогенен и психогенна болка.В механизмите на развитие на хроничната болка, независимо от нейното местоположение и произход, голямо значение имат медиаторните системи на главния и гръбначния мозък:
v Серотонинергичен
v норадренергичен
v допаминергичен
v GABAergic
v Пептидергични (опиоидни и неопиоидни).
Многобройни клинични и експериментални проучвания установяват:
- Интратекалното приложение на серотонин причинява аналгезия и инхибира активността на невроните в дорзалните рога на гръбначния мозък, причинена от болкова стимулация.
- Когато инхибиторите на обратното захващане на серотонин се инжектират в определени области на мозъка (голямо ядро на raphe), което насърчава освобождаването на серотонин от синаптичните терминали, се развива аналгетичен ефект.
- Селективното разрушаване на низходящите серотонинергични пътища засилва реакцията на болка.
При изследване на влиянието на адренергичната медиаторна система са получени подобни резултати. Установено е, че норепинефринът модулира сигналите за болка, както на супрасегментарно, така и на гръбначно ниво. В резултат на това блокерите на адренергичните рецептори повишават чувствителността към болка, а агонистите (клофелин) инхибират активността на ноцицептивните неврони в отговор на болкова стимулация.
II. Хронична болка и депресия.
Според резултатите от множество клинични и епидемиологични проучвания е установено, че съществува тясна връзка между хроничната болка и депресията. Разпространението на депресията сред пациентите с хронична болка варира от 30 до 87%. Според някои изследователи депресията е водещ фактор за намаляване на работоспособността при пациенти с хронична болка или най-значимата мотивация за търсене на медицинска помощ.Връзката между депресивните разстройства и хроничната болка изглежда не е еднозначна и има различни алтернативитехните причинно-следствени връзки:
1) Хроничната болка е причина за депресия.
2) Пациентите с депресия са по-склонни да усещат болка.
3) Хроничната болка и депресията са косвено свързани с други междинни фактори (инвалидност).
III. Фармакотерапия за хронична болка. адювантна терапия. Използването на антидепресанти при лечение на хронична болка.
Основните групи лекарства, използвани в лекарствената терапия на синдроми на хронична болка:
1. Аналгетици
опиоиди,
неопиоидни.
2. спомагателни аналгетици.
Адювантни аналгетици ("коаналгетици")
- хетерогенна група лекарства, които осигуряват аналгезия или при специфични болкови синдроми, или неутрализират страничните ефекти на опиоидите, което им позволява да удължат аналгетичния си ефект. Те включват лекарства, които нямат директни аналгетични свойства, но ги придобиват при определени обстоятелства (антихистамини, транквиланти, антиконвулсанти и др.). Хроничната (патологична) болка е именно условията, при които използването на спомагателни средства води до положителен ефект. Сред последните значително място принадлежи на антидепресантите.
В широката клинична практика, за съжаление, предписването на антидепресанти от лекарите е мотивирано само от желанието да се предизвика седативен ефект и по този начин да се създаде благоприятен фон за основната терапия (аналгетици). Междувременно е известно, че употребата на антидепресанти има положителен ефект при 50-60% от пациентите с ИБС. Повече от 60 клинични проучвания са доказали аналгетичния ефект на антидепресантите при лечението на повечето ИБС.
Антидепресантите имат аналгетичен ефект чрез три основни механизма. :
1. Намалете депресията.
2. Потенцира действието на аналгетици или ендогенни опиатни пептиди.
3. Те имат свои собствени аналгетични свойства, които се състоят в дългосрочно удължаване на синаптичната активност на норепинефрин и серотонин.
Често срещана индикация за употребата на антидепресанти е HBS , но някои болкови синдроми са задължителна индикация за назначаването им.
Те включват :
· неврогенни болкови синдроми (диабетна невропатия, херпесна невропатия, каузалгия и др.),
· някои видове първични главоболия (главоболие при мускулно напрежение, мигрена, главоболие при злоупотреба и др.).
IV. Фармакотерапия с антидепресанти на ИБС.
Антидепресантите се използват за лечение на синдром на хронична болка.
антидепресанти - инхибитори на невронното поглъщане на невротрансмитери:
v безразборен;
v изборен.
Неописаните антидепресанти включват трицикличени четири цикълаантидепресанти.
1. Трициклични антидепресанти:
амитриптилин,
имипрамин,
кломипрамин.
Фармакологичното действие на тази група лекарства е да инхибира обратното захващане на норепинефрин и серотонин, което води до натрупване на тези невротрансмитери в рецепторната област. Началната доза на трицикличните антидепресанти е 10 до 25 mg вечер, преди лягане, с последващо увеличение дневна доза 10-25 mg на всеки 3-7 дни до максимум 75 mg (мигрена, тензионно главоболие) до 150 mg (невропатична болка). Аналгетичен ефект е възможен до края на първата седмица, психотропен ефект се появява след 2-3 седмици - настроението се подобрява, работоспособността се увеличава, тревожното очакване на болка изчезва. Лечението продължава няколко месеца с постепенно оттегляне.
Странични ефекти:
а)холинергичен:
o сухота в устата,
o Замъглено и замъглено зрение
o запек,
о задържане на урина,
о синусова тахикардия,
o световъртеж.
б)хистаминергично:
o сънливост,
о качване на тегло.
° С)адренергичен:
о ортостатична хипотония,
о кардиотоксичност.
2. Квадрициклични антидепресанти:
· мапротилин-лудиомил,
· миансерин-леривон.
Те се характеризират с преобладаващ ефект върху норадренергичната предавателна система. Налични данни за ефикасност Миансерина (Леривона)при лечение на главоболие при мускулно напрежение. Лекарството има седативен ефект.Миансерин се използва с добър ефект при болки в кръста в доза от 10 до 30 mg на ден.
Лекарствата от тази група имат минимални странични ефекти:
o сънливост,
о качване на тегло,
о ортостатична хипотония.
Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин:
§ флуоксетин-прозак,
§ венфлаксин,
§ нефазодон,
§ сертралин-золофт,
§ пароксетин-паксил.
При лечението на хронична болка ролята на селективните инхибитори е противоречива и има малко клинични проучвания, демонстриращи тяхната ефективност при неврогенна болка. Флуоксетинът (Prozac) е най-известен за лечение на главоболие: мигрена и особено хронично главоболие от напрежение. Препоръчва се да се приема по 1 капсула (20 mg) 1 път на ден в продължение на 6-8 седмици. Добър ефект според местни автори (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya и други) е получен при 65% от пациентите. Флуоксетин причинява статистически значимо намаляване на честотата на припадъците и тяхната продължителност.
Селективните инхибитори имат минимално антихолинергично и а-дренергично действие
някаква блокираща активност.
Странични ефекти:
о гадене,
o повръщане,
o тревожност
о тревожи се,
о сексуална дисфункция,
o главоболие,
o възбуда.
Таблицата показва различни групи антидепресанти, които се различават по механизма си на действие.
Антидепресанти (тимоаналептици, тимолептици)
Маса 1.
| A. Инхибитори на моноаминоксидазата (МАО). |
|
| а) необратими МАО инхибитори: § Ниаламид, § Фенелсин | б) обратими МАО инхибитори: § бефолум, § Фепросинин HCL |
| B. Инхибитори на невронното поглъщане: |
|
| а) неселективни инхибитори на невронното поглъщане: | б) селективни инхибитори на невронното поглъщане: |
2. четири цикъла антидепресанти : § мапротилин, § миансерин | § буртриптилин, § флуоксетин § нефазодон, § Пароксетин § сертралин, § Венфлаксин. |
| V. Антидепресанти различногрупи: § цефедрин, § циталопрам, § Триптофан. |
|
| D. Лекарства от други фармакологични групи с антидепресивно действие: § Адеметионин. |
|
V. Оценка на ефективността на употребата на антидепресанти при лечението на ИБС.
В преглед на настоящата литература за употребата на антидепресанти за аналгезия (Onghena, Van Houdenhove, 1992) в плацебо-контролирани проучвания е известно:
1. сред популацията от пациенти с хронично бъбречно заболяване, приемащи антидепресанти, ефектът се проявява средно при 74%.
2. при използване на антидепресанти, големината на аналгетичния ефект е независима от предимно органичната или психологическата основа на болката.
3. Големината на аналгетичния ефект не зависи от антидепресантната активност на лекарството, наличието на маскирана депресия и употребата на антидепресанти като успокоителни. В резултат на това при пациенти с нарушения на съня трябва да се използват антидепресанти с по-изразен седативен ефект, за да се намали рискът от пристрастяване към хипнотици.
4. няма очевидно предимство при избора на селективни антидепресанти (серотонин или норепинефрин). Антидепресантите с ниска селективност по отношение на инхибирането на обратното захващане на моноамини имат голям аналгетичен ефект.
Съотношение на ефикасност спрямо усложнения на антидепресантите (McQuay et al. 1996)
| Синдроми на хронична болка | NNT (брой, необходим за лечение) NNT - броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани, за да се постигне определен ефект) |
||
| Намаляване на болката (>50%) | Малък странични ефекти | Големи странични ефекти |
|
| Диабетна невропатия | 19,6 |
||
| Постхерпетична невралгия | 19,6 |
||
| Атипична лицева болка | |||
| Централна болка | |||
| Имипрамин | |||
| Дезипрамин | |||
| Комбинирани TCA | |||
| Пароксетин | |||
| флуоксетин | 15,3 | ||
| миансерин | |||
Номер на списание: ноември 2006 г
Антидепресантите се използват не само в психиатричната практика, но и в практиката на невролози и терапевти. Невролозите предписват антидепресанти за лечение на депресивни състояния при неврологични пациенти, синдроми на хронична болка и невропатична болка, пристъпи на паника, хранителни разстройства, синдром на предменструално напрежение, превантивна терапия за мигрена. Най-трудната задача за невролога е да идентифицира депресивните разстройства, които често съпътстват неврологични заболявания. Трудностите при диагностицирането зависят от преобладаването в неврологичната и соматичната практика на атипични, маскирани депресии, леки или умерени по тежест или хронични субклинични варианти, които са обективно трудни за разпознаване. Пациентите, които се обръщат към невролог, обикновено не се оплакват от типични симптоми на депресия, основно се притесняват от:
постоянно чувство на умора;
обща слабост;
Намалена производителност
повишена раздразнителност;
вътрешно напрежение и тревожност;
· вегетативни прояви(сърцебиене, задух, гадене, сухота в устата, несистемно замайване);
постоянна болка в различни части на тялото: главата, гърба, гърдите, корема или цялото тяло;
Нарушения на съня
Нарушения на апетита и телесното тегло;
Намалено сексуално желание
Нарушения на менструалния цикъл.
Разпознаването на депресията е възможно само като сте добре информирани за клиничните прояви на депресията и насочени към нейното диагностициране.
Има редица клинични прояви, които трябва да предупредят лекаря и да го накарат да мисли за депресия. На първо място, това е множествеността, непоследователността, променливостта на оплакванията, които не съответстват на специфично неврологично или соматично заболяване, и несъответствието на оплакванията, които пациентът прави с обективни данни, получени по време на изследването или при използване на допълнителни методи за изследване. Трябва да се обърне внимание на спецификата на нарушенията на съня. Като правило типичната депресия се характеризира с ранни сутрешни събуждания два до три часа по-рано от обикновено с чувство на слабост, лошо настроение, меланхолия, липса на сън. Въпреки това, при атипична депресия по-чести са трудностите при заспиване, неспокоен, повърхностен сън или хиперсомния. При типичната депресия се наблюдава намаляване на апетита, значително намаляване на количеството на дневния прием на храна и свързано с това значително и бързо намаляване на телесното тегло. При атипична депресия, напротив, може да се установи повишен апетит с жажда за храни с високо съдържание на въглехидрати и повишаване на телесното тегло. Ежедневното разпределение на проявите на заболяването с пик на неразположение сутрин и известно подобрение вечер е доста характерна особеност на типичната депресия. При атипична депресия, особено в комбинация с тревожност, лошото настроение, заедно с чувството за умора, слабост, загуба на сила и енергия, може да се засили вечер. Има два други предупредителни знака характеристики: постоянно чувство на умора, което не следва никаква дейност, а предшества умственото или физическото натоварване, и упорито и постоянно търсене на медицинска помощ, въпреки пълната липса на резултати от лечението.
От съществено значение са особеностите на анамнезата, които могат да накарат лекаря да подозира депресия у пациента: информация за депресия в близките на пациента, особено първа степен на родство; пациентът има анамнеза за епизоди на лошо здраве със сходни симптоми, особено сезонни обостряния през есенно-зимния период; депресивни епизоди, опити за самоубийство, прием на психотропни лекарства в историята на самия пациент.
Видовете депресия при неврологични пациенти са много разнообразни. Депресия може да се развие при пациенти с текущо органично неврологично заболяване на ЦНС. Според различни автори депресията се диагностицира при синдром на паркинсонизъм от 30 до 90% от случаите. При болестта на Паркинсон депресията се наблюдава при почти половината от пациентите. Освен това болестта на Паркинсон в 12% от случаите може да дебютира с депресивни симптоми, които изпреварват двигателните прояви на заболяването, което значително усложнява диагнозата.
Депресия след инсулт, според Robinson et al. (1987), Morris et al. (1990), House et al (1991), се развива при 20-50% от пациентите през първата година след развитието на инсулт. Тежестта на слединсултната депресия зависи от много причини: местоположението на инсулта, степента на неврологичен дефект, възрастта на пациента, стадия и продължителността на инсулта. Статистиката варира в зависимост от подтипа на депресията. И така, според Chemerinski, Robinson (2000), голяма депресия се среща при пациенти след инсулт с честота от 0 до 25%, а малката депресия - с честота от 10 до 30%. Най-висока честота на депресия се наблюдава при пациенти в късния възстановителен период от инсулт.
Депресивните разстройства могат да се развият едновременно със симптомите на прогресираща деменция. Освен това депресията се наблюдава по-често при съдова деменция, отколкото при болестта на Алцхаймер. Статистическите данни са много противоречиви: например според McPherson S, Cummings J. (1997), депресията при съдова деменция се наблюдава в най-широк диапазон от 0 до 71%, средно 30%. Диференциалната диагноза на деменция и депресия е много трудна, тъй като редица симптоми при тези две състояния са идентични. Именно във връзка с това е широко използван терминът псевдодеменция, който се отнася до намаляването на когнитивните функции, характерно за депресията.
Депресията може да се формира и във връзка с увреждане на мозъка с хипоксичен, автоимунно, метаболитно, интоксикационно естество, с патологична промяна в хормоналния статус, която се наблюдава при редица соматични и ендокринни заболявания: увреждане на бъбреците и черния дроб, сърдечно-съдова и белодробна сърдечна недостатъчност, хиперпаратиреоидизъм, хипотиреоидизъм, диабет, патологична менопауза, синдром на предменструално напрежение, първичен хиперкортицизъм, болест на Адисон, бери-бери (особено анемия с дефицит на В12), заболявания на стомашно-чревния тракт (пептична язва, гастрит, ентероколит, хепатит, цироза), онкологични заболявания, системен лупус еритематозус.
Друг вариант на депресия е реактивна или психогенна депресия в резултат на излагане на травматична ситуация или като отговор на остър емоционален стрес. Един от вариантите за развитие на депресия е реактивно състояние в отговор на заболяване.
Връзките между депресията и органичните неврологични заболявания могат да бъдат представени по следния начин:
Приетите диагностични критерии (ICD-10) трябва да се използват за диагностициране на депресия.
Основните симптоми на депресия включват:
Допълнителните симптоми на депресия включват:
Важен диагностичен критерий е задължителното наличие на големи депресивни симптоми почти ежедневно, през по-голямата част от деня и в продължение на поне две седмици.
При лек депресивен епизод (субдепресия) основните прояви на депресията са леки и неясни. Достатъчно е наличието на два от трите основни симптома и два допълнителни. В клиничната картина може да доминира един моносимптом - повишена умора, намалена енергия, нарушения на съня или апетита. Депресивните прояви могат да бъдат маскирани от тревожни, болезнени, вегетативни оплаквания. Не се наблюдава спад в социалното или професионалното функциониране.
При умерена депресия трябва да са налице два основни симптома и три или четири допълнителни симптома. Те са умерено изразени, като се определят някои затруднения в социалното и професионалното функциониране.
При тежка депресия и трите основни депресивни симптома са отчетливи и изразени. Широко присъстващи (повече от четири) допълнителни депресивни симптоми. Разкриват се суицидни тенденции. Изразени нарушения в социалното функциониране и неспособност за професионална дейност. Тежката депресия се лекува само от психиатри!
Ако депресивното разстройство продължава повече от две години, се диагностицира хронична депресия или дистимия.
В неврологичната практика често се наблюдават атипично възникващи, соматизирани (маскирани, скрити, вегетативни) депресии. При такава депресия пациентът може да няма реални депресивни оплаквания, но постоянно изпитва упорити соматични симптоми, по-често от останалите - постоянно чувство на умора и хронична болка или множество вегетативни усещания. Трябва да се подчертае, че при маскирана депресия често се появяват хипохондрични, астенични и тревожни разстройства, които често излизат на преден план, засенчвайки действителните депресивни симптоми. Комбинацията от тревожност и депресия е особено специфична при синдроми на хронична болка и при атаки на паника.
Синдроми на хронична болка и депресия се комбинират много често, в 50-60% от случаите. Според Smulevich A.B., персистиращата идиопатична алгия е една от най-честите "маски" на депресията в общата медицинска практика. Синдромът на хроничната болка може да има различна локализация. Често пациентите развиват специално "поведение на болка", при което щадят болната част на тялото: избягват физическо натоварване, внимателно движат главите си, наблюдават строга диета, постоянно разтривайте точката на болка и пр. При маскирана депресия оплакванията от хронична болка се съчетават с оплаквания от други неприятни, лошо описани и често лошо локализирани усещания по цялото тяло, нарушения на съня, апетита, половото желание, повишена умора, неразположение, сърцебиене , запек, диспепсия. Най-често депресията е в основата на формирането на ежедневни хронични главоболия, които включват хронична мигрена и хронично главоболие от напрежение. В тези случаи именно свързаната депресия играе решаваща роля за трансформирането на мигрената и епизодичното главоболие от тензионен тип в хронични форми, при които главоболието се появява с честота от 15 пъти месечно до ежедневно.
Сред всички синдроми на хронична болка лидерът в разпространението на депресията е фибромиалгията. Трябва да се подчертае, че независимо от произхода на синдрома на хроничната болка, той почти неизбежно съжителства с различна степен на депресивни разстройства. Депресията може да бъде реакция на изразен, продължителен болков синдром, присъединявайки се към него, винаги влошава, модифицира и хронифицира болковия синдром. От друга страна, болковият синдром може да бъде "маска" на депресията, т.е. да бъде една от клиничните прояви на соматичната депресия. По този начин депресията може да бъде първична или вторична на болката. „Афинитетът” на болката и депресията има и невротрансмитерна основа, главно дефицит на моноамин и GABA, повишена глутаматна активност, нарушено взаимно влияние на глутаматергичната и моноаминергичната системи, нарушен метаболизъм на Р-субстанцията и неврокинините, което е характерно и за двете патологични състояния.
Последиците от продължително нелекувани депресивни състояния са много високи. На първо място, това са: значително намаляване на качеството на живот на пациента, влошаване на хода на всякакви органични неврологични и соматични заболявания, по-бавно възстановяване и възстановяване на неврологичните функции, хронизиране на депресивното състояние и повишаване на риска. на самоубийство. Напоследък чрез невроизобразяващи и невроморфологични методи бяха получени доказателства, че дългосрочната депресия води до органични промени в мозъка (данни от PET, CT, MRI, патоморфологични промени).
Патогенезата на депресията е доста сложна и нейното изследване продължава и до днес. Основните са „класическата“ моноаминова теория на депресията и „рецепторната“ модификация на моноаминната хипотеза, според която депресията се основава на функционални нарушения в синтеза и метаболизма на моноамините: главно серотонин и норепинефрин в синаптичната цепнатина, т.к. както и увеличаване на броя и повишена чувствителност на постсинаптичните моноаминергични рецептори. Активно се обсъжда генната теория на депресията, което предполага, че промените във функционирането на критични гени, които определят неврорегулаторната активност на невротрофичните фактори и съответно нормалното функциониране на невроните, играят значителна роля в произхода на заболяването. Активността на тези гени от своя страна се регулира чрез действието на моноамини върху рецепторите на постсинаптичната мембрана чрез сложна каскада от химични процеси вътре в клетката. Напоследък концепцията за невронна пластичност се използва широко за обсъждане на патогенезата на депресията, чиито нарушения при това заболяване са свързани със стрес-индуцирана хиперреактивност на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза и съответно хиперактивност на кортикотропин-освобождаващия фактор, ACTH и кортизол. Това води до намаляване на активността на мозъчния невротрофичен фактор, нарушение на метаболизма на фосфолипидите и P-веществата, нарушение на активността на NMDA рецепторите с увеличаване на токсичния ефект на глутамата върху невроните.
При лечението на депресия основно място заемат антидепресантите, които възстановяват нивото на моноамините в синаптичната цепнатина и нормализират състоянието на постсинаптичните рецептори. Напоследък бяха получени данни за положителния ефект на антидепресантите върху процесите на невронна пластичност чрез намаляване на предизвиканата от стрес хиперреактивност на оста хипоталамо-хипофиза-надбъбречна жлеза, повишаване на нивото на мозъчния невротрофичен фактор. Антидепресантите действат и като антагонисти на NMDA рецепторите, като помагат за намаляване на токсичния ефект на глутамата върху невроните и за възстановяване на баланса между глутаматергичните и моноаминергичните системи. Има и данни за намаляване на нивото на P вещество в централната нервна система под влияние на антидепресанти. Тези данни за подобряване на невропластичността под въздействието на антидепресанти са много значими за невролога, тъй като помагат да се осъзнае колко важна е употребата на антидепресантите при лечението на депресия при пациенти с органична неврологична патология.
При избора на антидепресант за невролог добрата поносимост на лекарството е приоритет. В тази връзка, въпреки факта, че трицикличните антидепресанти (TCAs) не са загубили своята актуалност и се използват широко в психиатрията, тяхното използване в неврологичната и соматичната практика трябва да бъде ограничено. Това се дължи на факта, че TCA блокират както алфа-адренергичните, така и холинергичните (мускаринови) и Н-1 хистаминовите рецептори, което се свързва главно с многобройните им изразени странични ефекти (ортостатична хипотония, замаяност, тахикардия, увреждане на паметта и намаляване на други интелектуални способности). -мнестични функции, диплопия, сухота в устата, запек, задържане на урина, седация, наддаване на тегло, повишен апетит). TCA имат кардиотоксичност и значителни лекарствени взаимодействия. Трябва да се има предвид и тяхната поведенческа токсичност - забавяне на психомоторните функции и нарушение на когнитивните процеси, които нарушават ежедневиетотърпелив. В тази връзка е желателно да се избират съвременни антидепресанти с най-малко странични ефекти: селективни серотонинергични антидепресанти (SSRI) и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRIs). Именно тези лекарства са се доказали в неврологичната практика по най-добрия начин.
Основните представители на SSRI са флуоксетин (Prozac, Fluval), сертралин (Zoloft, Asentra), пароксетин (Paxil), флувоксамин (Fevarin), циталопрам (Cipramil), есциталопрам (Cipralex). По отношение на антидепресантната активност при лечение на лека, умерена, соматизирана депресия и дистимия, тези лекарства не отстъпват на TCAs. В същото време те нямат страничните ефекти, присъщи на TCAs, а техните собствени странични ефекти са редки и обикновено не изискват прекратяване на лекарството. В тази връзка те се използват широко в амбулаторната практика. SSRI имат широк спектър на клинично действие с изразен антидепресивен, антиагресивен, антипаничен, антитревожен, аналгетичен ефект. Те са добри за сън. Следните са заболявания, за които SSRIs имат добър терапевтичен ефект:
В неврологични и соматични болници при пациенти със съпътстваща неврологична и соматична патология, особено при възрастни хора, трябва да се даде предпочитание на SSRI лекарства, които са по-лесни за понасяне, нетоксични, не нарушават вниманието, паметта и мисловните процеси, не нарушават функционирането на вътрешните органи и са най-малко безопасни за пациенти със соматична патология на сърдечно-съдовата система, заболявания на белите дробове, бъбреците, стомашно-чревния тракт, добре се комбинират с лекарства, използвани в неврологията и терапията, не увеличават телесното тегло. Те също се използват активно за лечение на синдроми на хронична болка и за превантивно лечение на мигрена, чието лечение в неврологичната практика е много голямо, така че ще се спрем на това по-подробно.
Разпространението на мигрената сред населението достига 10-15%. По-често засяга жените. Пикът на разпространение настъпва в зрялата възраст 35-40 години. По-често срещана в клиничната практика е обикновена мигрена без аура, която е от 60 до 70% от всички случаи на заболяването. Мигрената значително нарушава ежедневния живот на пациента: при 51% от пациентите професионалните възможности са намалени, при 67% - способността да изпълняват домакински задължения, 53% от пациентите изискват почивка на легло по време на пристъпи поради тежестта на състоянието, 34 % от пациентите съобщават, че поради атаки могат да планират и контролират живота си, 66% изпитват постоянен страх, че могат да разочароват колеги по време на работа, при 54% от пациентите отношенията с роднини се влошават поради припадъци. . Предвид тези данни се смята, че 53% от пациентите се нуждаят от профилактично лечение на мигрена и само 10% получават това лечение. Показания за използване на профилактично лечение на мигрена са: повече от два пристъпа на месец; изразена интензивност на болковия синдром и съпътстващите симптоми; продължителността както на самата атака, така и на периодите преди и след атаката; неефективността на лекарствата за спиране на самата атака или необходимостта от постоянно увеличаване на дозите им; противопоказания за употребата на лекарства, които спират атаката; намаляване на качеството на живот.
Основните цели на превантивната терапия са: намаляване на честотата, продължителността и тежестта на пристъпите; намаляване на броя на лекарствата, използвани за облекчаване на пристъп, което помага за предотвратяване на зависимо от лекарства главоболие и хронизиране на мигрената; намаляване на въздействието на припадъците върху ежедневния живот; защита от потенциалното прогресиране на заболяването и неговите сериозни усложнения (мигренозен статус, мигренозен инсулт, хронична мигрена). Антидепресантите от групата на SSRI са се доказали добре като средство за превантивно лечение на мигрена. Те трябва да се предписват в достатъчни дози за период от най-малко 3-4 месеца.
Необходимо е да се отдели друга група лекарства, които принадлежат към транквилантите, но също така имат антидепресантни свойства. С.Н. Мосолов ги класифицира като клас преходни антидепресанти. Най-ефективното и широко известно лекарство от тази група е алпразолам (Xanax, Helex). Лекарството е ефективно при лека тревожна депресия, смесени тревожно-депресивни разстройства, генерализирани тревожни разстройства, пристъпи на паника, нарушения на съня. Алпразоламът започва да действа по-рано от класическите антидепресанти. Всъщност тимоаналептичните му свойства са слабо изразени, но анксиолитичните и антифобните са много силни.
При избора на антидепресант е необходимо да се вземат предвид допълнителните им клинични ефекти: анти-тревожни, антипанически, седативни, стимулиращи, аналгетични, вегетативно-стабилизиращи, хипнотични. За невролога аналгетичният ефект на антидепресантите е много важен. Тяхната ефективност при лечението на хронични болкови синдроми достига 75%. Ефективността на антидепресантите е по-висока от голяма ролядепресията играе роля при хроничната болка. Аналгетичният ефект на антидепресантите обаче се реализира не само чрез намаляване на симптомите на депресия. Те са в състояние да потенцират активността както на екзогенни, така и на ендогенни аналгетични вещества, главно опиоидни пептиди, както и да стимулират серотонинергичните и норадренергичните антиноцицептивни системи. Получени са данни за нормализиране на метаболизма на P-вещество под влияние на антидепресанти. Аналгетичният ефект на антидепресантите настъпва по-бързо от действителния антидепресант. Продължителността на лечението с антидепресанти трябва да е достатъчна. Основната терапевтична доза трябва да се предписва за период от най-малко 8 седмици, поддържащата терапия продължава най-малко шест месеца. В някои случаи, за да се предотврати повторна поява на заболяването, неврологът предписва антидепресанти за по-дълъг период.
Когато се предписва курс на лечение, трябва да се помни, че клиничният ефект на антидепресантите започва да се проявява в края на втората или третата седмица от лечението. Изисква се счетоводство странични ефектилекарство. За да се избегнат тежки усложнения, непсихиатър никога не трябва да комбинира два антидепресанта един с друг поради опасността от засилване на страничните ефекти.
При избора на антидепресант е необходимо да се вземе предвид степента на неговата токсичност и възможността за смърт в случай на случайно или умишлено (опит за самоубийство) предозиране на лекарството.
По този начин употребата на антидепресанти помага не само за ефективно облекчаване на депресията, но също така значително подобрява хода на органично неврологично заболяване, насърчава по-доброто възстановяване на функциите и подобрява качеството на живот на пациента. Антидепресантите се предписват от невролози за лечение на леки и умерени степени на депресия, а също така се използват за лечение на синдроми на хронична болка от всякаква локализация, невропатична болка, предотвратяване на мигренозни пристъпи, облекчаване на симптомите на патологична менопауза, синдром на предменструално напрежение, пристъпи на паника . Още веднъж трябва да се подчертае, че невролозите и терапевтите трябва да дават предпочитание на антидепресантите от второ и трето поколение (SSRI, SNRIs), които са лесно поносими, нетоксични, безопасни при предозиране, нямат поведенческа токсичност и имат минимум лекарствени взаимодействия.
литература
През последните няколко десетилетия бяха проведени невероятен брой клинични проучвания с различно методологично качество за оценка на ефикасността и безопасността на антидепресантите при лечението на пациенти с различни видове болкови синдроми. Показана е ефективността на антидепресантите на фона на хронични неспецифични и специфични болкови синдроми, по-специално на фона на остеоартрит и ревматоиден артрит, фиброзит, фибромиалгия (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).
Трицикличният антидепресант амитриптилин, включително в ниски дози, е един от най-предписваните антидепресанти (Lockhart P., 2011). Orbai A.M. и Meyerhoff J.O. публикува преглед, който представя резултатите от ретроспективен анализ на резултатите от лечението на пациенти с хронична лумбална болка и лумбална спинална стеноза с ниски дози трициклични антидепресанти, включително амитриптилин. Така от 26 пациенти 20 показаха подобрение в картината на болковия синдром.
Освен това повечето пациенти отбелязват подобрения още при приемане на амитриптилин или нортриптилин в доза от 10 mg, която остава на същото ниво по време на по-нататъшното лечение. Броят на пациентите с лумбална болка, съчетана с облъчване в крака, подобрение на симптоматичната картина, е значително по-висок в сравнение с броя на пациентите само с болки в гърба. По този начин е доказано, че трицикличните антидепресанти са ефективен терапевтичен метод за контролиране на болката при популация от пациенти с лумбална спинална стеноза (Orbai A.M., Meyerhoff J.O., 2010).
В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на 78 мъже с хронична болка в кръста, лекувани с трицикличен антидепресант нортриптилин в дози от 50-150 ng/mL в продължение на 8 седмици, имаше значително намаляване на интензивността на болката и резултатите на модела ( Дескрипторна диференциална скала) и увреждане ( Профил на въздействието). Значителни разлики в оценките на свързаното със здравето качество на живот ( Скала за качество на благосъстоянието) настроения ( Инвентаризация на депресията на Бек, Инвентаризация на тревожността на Спилбъргер, Скали за оценка на тревожност/депресия на Хамилтън) и клиничните резултати от болката, оценени от изследователите (Clinical Global Impression), не се различават значително между групите на нортриптилин и плацебо. По този начин, наличието на аналгетична активност на нортриптилин беше потвърдено в сравнение с плацебо и независимо от неговия антидепресантен ефект (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A., 1999).
По този начин, едно психометрично проучване оценява потенциалното влияние на психологическите фактори върху отговора на пациенти с хронична болка в кръста, лекувани с антидепресант кломипрамин. Проучването включва 30 хоспитализирани пациенти с хронична болка в кръста, които получават интравенозни инжекции на антидепресант през първите 10 дни от проучването и след това през устата в таблетки в продължение на 20 дни.
Психологическото тестване е извършено с помощта на валидиран въпросник Многофазен инвентар на личността в Минесота.Също така на дни 0, 4, 10 и 30 дни се използват тестове Въпросник Свети Антоан, ВАШИЯТ, Маневрата на Шьобери извърши общ преглед. Така че първоначално, преди започване на терапията, пациентите са имали високи резултати MMPIкоето показва наличието на хипохондрия, депресия и истерия. Тези резултати са значително намалени при 76% от пациентите (n=23) до 30-ия ден от проучването.
От 13 пациенти с високи резултати за хипохондрия и истерия, при 5 тези резултати са намалели значително по време на хоспитализация и са се върнали към изходното ниво след завръщане у дома. По този начин е доказано, че отговорът към лечението с кломипрамин е по-добър при пациенти без депресия. Освен това хипохондрията и истерията са най-добрите предиктори на отговора на лечението с антидепресанти. Тези данни могат да се използват за избор на пациенти с хронична болка в гръбначния стълб, които могат да демонстрират максимален отговор към лечението с антидепресанти (Fouquet B., 1997).
Друго клинично проучване сравнява ефектите на доксепин и дезипрамин в дози от 188 mg/ден и 173 mg/ден, съответно, при 36 доброволци с хронична гръбначна болка и афективни или дистимични разстройства. Лечението с двата антидепресанта е свързано със значително намаляване на симптомите на депресия (70%). Интензивността на болката също намалява и в двете групи (отговор при 50% от пациентите). В същото време тежестта на болката намалява по-интензивно в групата на доксепин. Нивото на β-ендорфин в цереброспиналната течност не се променя по време на лечението (Ward N., 1984). В друго рандомизирано проучване доксепин демонстрира способността да предизвиква нежелани събития от страна на вегетативната нервна система(антихолинергични ефекти) и седация (Amsterdam J.D., 1982).
Hameroff S.R. et al. публикува резултатите от 6-седмично, рандомизирано, двойно-сляпо клинично проучване, оценяващо ефикасността на доксепин при лечението на хронична болка в гърба и шията при 36 пациенти. По този начин, антидепресантната терапия доведе до значително подобряване на симптоматичната картина на депресията ( Резултати за депресия на Хамилтън), тежест на болката ( Резултати от глобалната скала за оценка), намаление отрицателно въздействиеболка при активността на пациентите, подобрен сън и мускулно напрежение. Някои от тези положителни промени са отбелязани още 1 седмица след началото на лечението. Дозата на доксепин в проучването е 200 mg/ден, а концентрацията на доксепин и неговия метаболит нордоксепин в кръвната плазма на доброволците е средно 80 ng/ml.
Терапията с доксепин не е свързана с нежелани събития. Няма значителни промени в концентрациите на β-ендорфин и/или енкефалин в цереброспиналната течност (Hameroff S.R., 1984). По този начин, доксепин може да се разглежда като потенциален спомагателен аналгетик при лечението на пациенти с хронична болка, свързана с депресия (Aronoff G.M., Evans W.O., 1982).
Воробиева О.В. и Акарачкова Е.С. представи резултатите от клинично наблюдение на 20 пациенти с хронична дорсалгия, които са получавали антидепресант тианептин (Coaxil®) в доза от 12,5 mg 3 пъти дневно. Според резултатите от психометричните тестове 90% от пациентите са показали признаци на депресия. Терапията с тианептин в продължение на 6 седмици е свързана с намаляване на картината на депресия, отслабване на мускулната дисфункция и болка. Наблюдава се и положителна тенденция в вегетативната дисфункция, нарушенията на съня и качеството на живот. По този начин авторите отбелязват, че тианептинът е високоефективен и безопасен метод за лечение на депресия на фона на хронична болка в гърба и има положителен ефект върху болковия синдром (Воробева О.В., Акарачкова Е.С., 2004).
Едно открито, сравнително проучване, проведено в Русия, оценява ефикасността и поносимостта на дългодействащия венлафаксин (Velaxin) в доза от 75 mg/ден в продължение на 8 седмици при лечението на 48 пациенти с подостра или хронична болка, свързана със спондилогенна дорсопатия. Интензивността на аналгетичното действие на антидепресанта се оценява въз основа на средните резултати по скалите ВАШИЯТи VPS 34, Дневни ограничения на активността по въпросник Модифициран въпросник за увреждане на болката (mPDQ)и измерени резултати за тревожност и депресия.