Ako prebieha primárna a sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody. Primárna a sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody Primárna prevencia cievnej mozgovej príhody

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Štátna rozpočtová odborná vzdelávacia inštitúcia

Ministerstvo zdravotníctva mesta Moskva

"Vysoká zdravotná škola č. 7", pobočka č.3

(GB POU DZM "MK č. 7", pobočka č. 3)

Pedagogická výskumná práca

PM 04 Základy prevencie

Abstrakt na tému: Prevencia cievnej mozgovej príhody

Prácu dokončil: Študent skupiny 42 FD

Churlin O.Yu

učiteľ

profesionálny modul

Chukalkina I.V

Moskva 2016

Preventívne opatrenia proti mŕtvici

Mŕtvica (v lekárskej praxi - akútne porušenie cerebrálnej cirkulácie) je patologický stav mozgu sprevádzaný smrťou nervových buniek. Neurologické symptómy pretrvávajú dlhšie ako jeden deň alebo spôsobujú smrť pacienta oveľa skôr.

Choroba navždy zanechá stopy na zdravotnom stave v podobe ochrnutí, vestibulárnych porúch, paréz, pretrvávajúcich porúch reči. CVA je stále mladšia - to dokazuje lekárska prax. A ak sa skoršie mozgové príhody častejšie vyskytli po 60 rokoch, dnes útok „predbehne“ ľudí oveľa mladších - 50 - 55 rokov.

Prevencia mŕtvice je dôležitá! Odborníci odporúčajú, aby starší ľudia boli pozornejší k svojmu zdraviu, pretože s každým ďalším rokom sa zvyšuje riziko náhlej mozgovej príhody.

Hlavné smery prevencie mŕtvice

Všetky preventívne opatrenia na prevenciu mŕtvice sú zamerané na kontrolu rizikových faktorov a ich nápravu. Všetky sú rozdelené do niekoľkých tried:

1. Predispozícia - vek pacienta, pohlavie, genetika.

2. Správanie - fajčenie, stres, alkohol, drogy, nadváha. prevencia mozgovej príhody ischemická terapeutická

3. Metabolické - cukrovka, hypertenzia (vysoký krvný tlak), poruchy zrážanlivosti krvi, dyslipidémia (najmä zvýšenie cholesterolu v krvi).

Špecialisti rozlišujú 2 typy úderov:

1. Hemoragické. Krvácanie s odtokom krvi do mozgu alebo pod jeho membrány. Kvapalina súčasne stláča nervové tkanivo, čo spôsobuje rozvoj mozgového edému.

2. Ischemická. Upchatie alebo kŕče arteriálnych mozgových ciev, čo spôsobuje nedostatočné prekrvenie tkanív a rozvoj mozgového infarktu.

Hlavnými etiologickými príčinami ischemických mozgových príhod sú ateroskleróza mozgových ciev a hypertenzia. Mŕtvica hemoragického typu je pravdepodobnejšia v dôsledku aneuryziem, cukrovky a hypertenzie. Prevencia mozgovej príhody a mozgového infarktu, berúc do úvahy hlavné príčiny, je zameraná na:

liečba arteriálnej hypertenzie u pacientov;

neustále sledovanie oftalmológom;

Pravidelné kontroly u kardiológa

Pravidelné krvné testy

prevencia opakovaných mozgových príhod u pacientov po "malých" mozgových príhodách;

Liečba narušeného metabolizmu lipidov u pacientov s aterosklerotickými léziami mozgových ciev.

Preventívne opatrenia sa delia na primárne a sekundárne. Pre rizikových pacientov je mimoriadne dôležitá komplexná terapia. Starostlivosťou o svoje zdravie môžete zabrániť mozgovej príhode a zároveň žiť naplno!

Primárna prevencia

Primárna prevencia mŕtvice - opatrenia zamerané na prevenciu rozvoja porúch cerebrálnej cirkulácie. Pacient dostane od lekára nasledujúce odporúčania:

1. Dodržiavanie pravidiel zdravého životného štýlu. Pacient sa musí vzdať zlých návykov (fajčenie, alkohol), pohybovať sa viac, nepriberať na váhe. Ak je telo v dobrej kondícii, nebojí sa žiadnych ischemických mozgových príhod.

2. Diéta. Zdravá vyvážená strava vám pomôže vyhnúť sa hypertenzia a blokády krvných ciev. Je potrebné znížiť hladinu cholesterolu v krvi, znížiť príjem soli, obohatiť stravu o mikroelementy (horčík, draslík, vápnik). Odborníci tvrdia, že zaužívaná (a zároveň taká nezdravá) strava priemerného pacienta zvyšuje riziko mŕtvice o viac ako polovicu. Jedzte viac zeleniny, zeleniny a ovocia, mäsa, mliečnych výrobkov. Ale konzumácia slaných, múčnych, mastných, konzervovaných potravín je najlepšie minimalizovať.

3. Liečba na zníženie hladiny lipidov. Je zameraná na zníženie cholesterolu v krvi pomocou špeciálnych liekov - statínov (niacín, pravastatín, simvastatín). Liečba znižuje hladinu lipidov v krvi a zabraňuje hromadeniu cholesterolu na stenách ciev. Ale sú to tuky, ktoré bránia cirkulácii krvi.

4. Antihypertenzívna terapia. Liečba je zameraná na zníženie vysoký krvný tlak. Hypertenziu je možné udržať pod kontrolou pomocou špeciálnych liekov - diuretík, ACE inhibítorov, blokátorov kalciových kanálov. Potrebný liek vyberie lekár s prihliadnutím na zdravotný stav pacienta a jeho anamnézu. Medikamentózna terapia vysokého krvného tlaku je dlhý proces, neustále upravovaný odborníkom.

5. Bylinné prípravky a „babské“ recepty. Tradičná medicína nie je vždy zlá. Keď ste si niekde prečítali recept na odvar alebo tinktúru, ktorá znižuje cholesterol a tlak, môžete ho použiť. Ale predpoklad - určite kombinujte domácu liečbu s tradičnými metódami a neustálym dohľadom terapeuta.

Primárna prevencia cievnej mozgovej príhody nie je záležitosťou jedného dňa. Neustále sledujte svoje zdravie. A to platí nielen pre starších ľudí – treba sa o seba starať už od malička! Jedlo, ktoré jeme, životný štýl, ktorý vedieme, má často veľmi negatívny vplyv na naše cievy. A to je plné katastrofy.

Sekundárna prevencia

Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody – opatrenia zamerané na zabránenie vzniku druhej cievnej mozgovej príhody. Pacienti, ktorí už prekonali mozgovú príhodu, potrebujú pomoc príbuzných a pravidelné vyšetrenia u odborníka.

Medzi neliekové metódy prevencie patria:

úplné odmietnutie zlých návykov;

kontrola zrážania krvi;

· prísna diéta.

Vedenie aktívneho životného štýlu u pacientov po mŕtvici je nepravdepodobné, že bude úspešné, ale neustále ležanie na nemocničnom lôžku je neprijateľné! Tu je potrebná pomoc rodiny a priateľov. Masáže, cvičebná terapia, postupné zvyšovanie pohybovej aktivity – to si človek po cievnej mozgovej príhode potrebuje zabezpečiť. Ak pristupujete k terapii komplexným spôsobom, pacient sa bude môcť samostatne obsluhovať - jesť, chodiť na toaletu, chodiť na prechádzky.

Metódy liečby zahŕňajú nasledujúce:

1. Vymenovanie antitrombotických liekov. Toto je dôležitý článok v období po mozgovej príhode, pretože agregácia krvných doštičiek v krvnom obehu teraz nemôže byť povolená. Lekár predpisuje pacientovi protidoštičkové látky a nepriame antikoagulanciá (Aspirín, Dipyridamol, Ticlopidin, Clopidogrel). Terapia sa vykonáva dlho pod dohľadom lekára, ktorý v prípade potreby zníži alebo zvýši dávku liekov. Lieky majú veľa kontraindikácií, a preto ich vyberá odborník na individuálnom základe.

2. Vymenovanie antihypertenzív. Udržujte hladinu pod kontrolou krvný tlak dôležité aj teraz, keďže aj tie najmenšie skoky v ňom môžu viesť k nezvratným následkom. Používajú sa rovnaké lieky ako v primárnej prevencii.

3. Chirurgická liečba (karotická endarterektómia). Ide o sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody, ktorá je zameraná na odstránenie zúženej alebo zničenej vnútornej steny krčnej tepny. Ak je operácia úspešná, prietok krvi v tejto oblasti sa obnoví. Je relatívne bezpečný a vyznačuje sa dlhodobým účinkom – pacient sa stáva oveľa lepším. Pred operáciou pacient podstúpi výskum - duplexný ultrazvuk, tomografiu, angiografiu.

Ďalší zdravotný stav pacienta bude závisieť od toho, ako ľahko prejde obdobie po mŕtvici.

Hostené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Štatistika frekvencie mozgových príhod, ich problémy. Podstata primárnej prevencie, typy ischemických cievnych mozgových príhod. Hlavným faktorom ich výskytu je arteriálna hypertenzia. Cieľové hladiny krvného tlaku, metódy a lieky na liečbu hypertenzie.

prezentácia, pridané 24.02.2014

Štúdium etiológie, dynamiky a klasifikácie cievnych mozgových príhod - akútnych cievnych mozgových príhod, ktoré vedú k pretrvávajúcemu poškodeniu mozgových funkcií. Prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie. Hypertenzná cerebrálna kríza. Infarkt mozgu.

prezentácia, pridané 12.12.2011

Klinická a neurologická klasifikácia cievnych mozgových príhod. Evolúcia ischemických ložísk. Neurologická klasifikácia ischemických lézií mozgu. Príčiny subarachnoidálneho krvácania. Diagnóza hemoragických infarktov. Trombóza kortikálnych žíl.

prezentácia, pridané 17.10.2015

Štúdium znakov klinických prejavov ischemických a hemoragických mozgových príhod. Etiológia subarachnoidálneho krvácania. Indikácie pre hospitalizáciu. Analýza údajov o etiológii a diferenciálnej diagnostike mozgových príhod v moderných podmienkach.

práca, pridané 16.09.2016

Trendy v modernom šírení cievnych ochorení. Čo je akútna cerebrovaskulárna príhoda, hlavné znaky cievnej mozgovej príhody. Klasifikácia cievnych mozgových príhod, etiológia a patogenéza. Diagnostika a liečba akútnej cievnej mozgovej príhody.

abstrakt, pridaný 28.04.2011

Reverzibilná a nezvratná mozgová dysfunkcia. Rizikové faktory, ich kombinácia a vzájomný vplyv na prekrvenie mozgu. Systém liečby a prevencie mŕtvice: zdravý životný štýl, kontrola krvného tlaku, medikamentózna terapia.

prezentácia, pridané 02.10.2014

Hlavné príčiny mŕtvice. Prvé príznaky a symptómy ochorenia. Charakteristika období zotavenia po mŕtvici. Prevencia a symptomatická liečba následkov ochorenia metódami tradičnej medicíny. Popis typov úderov.

prezentácia, pridané 12.5.2014

Akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie. Miera úmrtnosti v nemocniciach. Aktívna primárna prevencia mŕtvice. Zlepšenie systému doručovania zdravotná starostlivosť pacientov s už rozvinutou cerebrálnou katastrofou v nemocničnom prostredí.

semestrálna práca, pridaná 1.10.2015

Klasifikácia porúch cerebrálnej cirkulácie. Kontraindikácie trombolytickej liečby. Metódy liečby aneuryziem. Diferenciálna diagnostika akútnych porúch cerebrálnej cirkulácie podľa E.I. Gusev. Symptómy a syndrómy v neurológii.

semestrálna práca, pridaná 10.6.2011

Súčasná situácia s tuberkulózou v Rusku. Hlavné príčiny vývoja ochorenia. riziková skupina pre tuberkulózu. Sanitárne, sociálne a špecifické preventívne opatrenia. Hlavné komplikácie očkovania a preočkovania.

MI - infarkt myokardu;

IS, ischemická cievna mozgová príhoda;

MA - fibrilácia predsiení nereumatického pôvodu;

TIA - prechodný ischemický záchvat

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v. 51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PRIMÁRNA A SEKUNDÁRNA PREVENCIA ISCHEMICKEJ CESTOVNICE

Jedným z hlavných zdravotných problémov je mozgová príhoda, ktorá je druhou najčastejšou príčinou úmrtí vo vyspelom svete a hlavnou príčinou invalidity u dospelej populácie v produktívnom veku. Sociálne náklady spojené s nákladmi na liečbu pacientov s mozgovou príhodou v lôžkových a ambulantných zariadeniach sú hlavnou položkou výdavkov na zdravotnú starostlivosť v mnohých krajinách.

V roku 1997 bol výskyt cerebrovaskulárnych ochorení (CVD) v Rusku 393,4 na 100 000 obyvateľov, čo je takmer o 11 % viac ako v roku 1995. Invalidita po cievnej mozgovej príhode je na prvom mieste medzi všetkými príčinami trvalej invalidity. (Gusev E.I. 1997)

V Ruská federáciaŽiaľ, tieto ochorenia neustále progredujú, zatiaľ čo v ekonomicky vyspelých krajinách dochádza k ich poklesu.

V Spojených štátoch je od 80. rokov 20. storočia jasný trend k zníženiu úmrtnosti na mozgovú príhodu o 45 – 50 %. Je to spôsobené vysokými úspechmi v prevencii a liečbe mŕtvice.

Primárna prevencia KVO je založená na kontrole známych rizikových faktorov.

Sekundárna prevencia recidívy cievnej mozgovej príhody je životne dôležitá, pretože, žiaľ, smrť zostáva jedným z najčastejších následkov cievnej mozgovej príhody. Približne 40 % pacientov zomrie v priebehu prvého roka a 25 % v priebehu prvého mesiaca.

Následky mozgovej príhody sú naďalej veľkým spoločenským problémom.

Najnepriaznivejšia prognóza sa vyskytuje pri tromboembolických infarktoch mozgu.

Najčastejšími následkami sú zhoršujúce sa neurologické deficity u pacientov. U 1/3 pacientov dochádza k zhoršeniu stavu bezprostredne po cievnej mozgovej príhode.

Vážnym problémom je aj výskyt recidivujúcej mozgovej príhody. Druhá mozgová príhoda sa vyvinie u približne 5 % pacientov počas prvého mesiaca a u 6 % počas každého nasledujúceho roka. Počas prvých piatich rokov sa teda recidivujúca cievna mozgová príhoda vyvinie u každého štvrtého pacienta (tabuľka 1).

Sekundárna lieková prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody

verzia pre tlač

Prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody (IS) napriek svojej multidisciplinárnosti (aktívne zapojenie neurológov, kardiológov, cievnych chirurgov, všeobecných lekárov, organizátorov zdravotníctva) zostáva jedným z najnaliehavejších a najdiskutovanejších problémov modernej medicíny.

Význam cievnej mozgovej príhody ako medicínskeho a spoločenského problému každým rokom narastá, čo súvisí so starnutím populácie, ako aj nárastom počtu osôb s rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení v populácii. V Rusku sa ročne vyskytne 400 – 450 tisíc mozgových príhod, z ktorých IS predstavuje viac ako 80 % .

Prevenciou IS sa rozumie súbor opatrení zameraných na prevenciu rozvoja tohto ochorenia u zdravých ľudí a pacientov s iniciálnymi formami cerebrovaskulárnej patológie - primárna prevencia. ako aj na prevenciu výskytu rekurentnej akútnej cerebrovaskulárnej príhody (CMP) u pacientov, ktorí mali IS a/alebo tranzitórne ischemické ataky (TIA) - v terická profylaxia .

Primárna prevencia, realizovaná na úrovni populácie a presadzujúca zdravý životný štýl, si zároveň vyžaduje vysoké materiálne náklady. V tomto svetle sú preventívne opatrenia účinnejšie u ľudí, u ktorých je najväčšia pravdepodobnosť vzniku IS, t.j. vo vysoko rizikových skupinách. Primárna prevencia cerebrovaskulárnych ochorení zahŕňa kontrolu a úpravu krvného tlaku (TK), poruchy metabolizmu lipidov, poruchy srdcového rytmu, poruchy duševného a psychického stavu, cvičenie telesná výchova a šport atď.

Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody je rovnako dôležitou klinickou úlohou, ale zatiaľ sa jej, žiaľ, venuje oveľa menej pozornosti. Celkové riziko recidívy cievnej mozgovej príhody v prvých 2 rokoch po cievnej mozgovej príhode je od 4 do 14 % a po prvej IS je obzvlášť vysoké počas prvých týždňov a mesiacov: u 2–3 % pacientov, ktorí prežili prvú cievnu mozgovú príhodu k recidíve dochádza do 30 dní, v 10-16 % počas prvého roka, potom je frekvencia recidivujúcich cievnych mozgových príhod asi 5 % ročne, čím prevyšuje frekvenciu cievnej mozgovej príhody v bežnej populácii rovnakého veku a pohlavia 15-krát. Podľa Registra mozgových príhod Výskumného ústavu neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied sa opakované mozgové príhody vyskytujú u 32,1 % pacientov do 7 rokov a takmer polovica z nich počas prvého roka. V Rusku je ročne zaregistrovaných asi 100 000 opakovaných mozgových príhod a žije viac ako 1 milión ľudí, ktorí mali mozgovú príhodu. Tretinu z nich tvoria ľudia v produktívnom veku, pričom do práce sa vracia len každý piaty pacient. Pravdepodobnosť úmrtia a invalidity pri opakovanom IS je tiež vyššia ako pri prvom.

Systém sekundárnej prevencie je založený na vysokorizikovej stratégii, ktorá je determinovaná predovšetkým významnými a korigovateľnými rizikovými faktormi pre rozvoj cievnej mozgovej príhody a voľbou terapeutických prístupov v súlade s medicínou založenou na dôkazoch.

Štúdium rizikových faktorov rozvoja kardiovaskulárnych ochorení, realizované v posledných 30 rokoch, umožnilo výrazne zlepšiť prístupy k rozvoju a implementácii preventívnych opatrení. Výsledky veľkých epidemiologických štúdií umožnili identifikovať najvýznamnejšie rizikové faktory poškodenia obehového systému, predovšetkým artériovú hypertenziu (AH), dyslipidémiu, diabetes mellitus, fajčenie atď.

Medzi hlavné korigovateľné rizikové faktory rekurentného IS patria:

hypercholesterolémia a iné poruchy metabolizmu lipidov;

niektoré srdcové choroby (infarkt myokardu, ischemická choroba srdca - ischemická choroba srdca, fibrilácia predsiení, reumatické ochorenie, endokarditída atď.);

cukrovka;

fajčenie;

obezita;

nedostatočná fyzická aktivita;

Zneužívanie alkoholu;

dlhotrvajúci stres;

pravidelné používanie perorálnych kontraceptív s vysokým obsahom estrogénu.

Pravdepodobnosť rekurentného IS sa výrazne zvyšuje u jedincov, ktorí prekonali niekoľko mozgových príhod alebo TIA a ktorí majú niekoľko rôznych rizikových faktorov.

Napriek mimoriadnej dôležitosti a vedeckej opodstatnenosti zmien životného štýlu (odvykanie od fajčenia, obmedzenie pitia alkoholu, individualizácia pohybovej aktivity a pod.), ako aj niektorých chirurgických prístupov (karotická endarterektómia, stentovanie pri závažných stenóznych léziách krčných tepien, atď.) v sekundárnej prevencii AI zostáva medicínsky spôsob prevencie tradičnejší, a preto sa jej hlavnými princípmi budeme venovať podrobnejšie.

Antihypertenzívna terapia

AH nie je len hlavným rizikovým faktorom pre vznik prvého IS, ale prispieva aj k zvýšenému riziku recidívy cievnej mozgovej príhody, ako aj kardiovaskulárnej morbidite a mortalite.

Doposiaľ boli známe výsledky 7 veľkých štúdií o účinnej liečbe hypertenzie a súčasnom znížení rizika cievnej mozgovej príhody u 15 527 pacientov zaradených do obdobia sledovania od 3 týždňov do 14 mesiacov po cerebrovaskulárnej príhode počas 2 až 5 rokov. zhrnuté.

Klinická štúdia PROGRESS je prvou publikovanou rozsiahlou prospektívnou štúdiou o kontrole TK meranej počas sekundárnej prevencie u pacientov po cievnej mozgovej príhode. Výsledky štúdie PROGRESS ukázali, že dlhodobá (4-ročná) antihypertenzná liečba založená na kombinácii inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) perindoprilu a diuretika indapamidu (arifon) znižuje výskyt rekurentných cievnych mozgových príhod v priemere o 28 % a výskyt závažných kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica, srdcový infarkt, akútna cievna smrť) v priemere o 26 %. Ukázalo sa, že antihypertenzívna liečba vedie k poklesu cievnej mozgovej príhody nielen u pacientov s hypertenziou, ale aj u normotonických pacientov, hoci jej efekt je výraznejší u pacientov s hypertenziou. Kombinácia perindoprilu (4 mg/deň) a indapamidu (2,5 mg/deň) používaná počas 5 rokov zabraňuje 1 recidivujúcej cievnej mozgovej príhode u 14 pacientov, ktorí mali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA.

Dôkazy zo štúdií LIFE a ACCESS naznačujú, že antagonisty receptora angiotenzínu II typu 1 môžu byť prospešné aj pre pacientov s cerebrovaskulárnym ochorením. Tento postoj potvrdili aj výsledky štúdie MOSES, ktoré poukazujú na pokles počtu nových kardiovaskulárnych príhod a celkového počtu cerebrovaskulárnych príhod u pacientov, ktorí počas liečby eprosartanom prekonali cievnu mozgovú príhodu, ako aj na prevahu tohto receptora angiotenzínu II. blokátorom oproti nitrendipínu z hľadiska miery preventívneho účinku u pacientov z vysoko rizikovej skupiny.

Ak zhrnieme údaje z publikovaných štúdií, antihypertenzívna liečba sa odporúča všetkým pacientom s TIA alebo IS po akútnom období, bez ohľadu na prítomnosť hypertenzie v anamnéze, aby sa predišlo opakovaným cievnym mozgovým príhodám a iným cievnym príhodám. Optimálna stratégia medikamentóznej terapie hypertenzie, absolútna cieľová hladina krvného tlaku, ako aj doterajší stupeň zníženia krvného tlaku z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch ešte neboli stanovené a mali by byť stanovené striktne individuálne. Odporúčané zníženie krvného tlaku je v priemere 10/5 mm Hg. čl. zároveň je dôležité vyhnúť sa jej prudkému poklesu a pri výbere konkrétnej medikamentóznej terapie je potrebné brať do úvahy aj prítomnosť okluzívnej lézie extrakraniálnych častí hlavných tepien a sprievodné ochorenia (patologické stavy obličiek, srdca, diabetes mellitus atď.).

Liečba na zníženie hladiny lipidov

Metaanalýza 13 placebom kontrolovaných štúdií hodnotiacich účinnosť a bezpečnosť statínov u pacientov s ischemickou chorobou srdca ukázala, že ich použitie zabráni v priemere 1 cievnej mozgovej príhode u 143 pacientov počas 4 rokov liečby. Na základe toho bolo vymenovanie statínov zaradené do zoznamu povinných liekov odporúčaných v Spojených štátoch pre pacientov s ochorením koronárnych artérií a vysokým cholesterolom, aby sa zabránilo mŕtvici.

Pozoruhodná je najmä Štúdia ochrany srdca uskutočnená v Spojenom kráľovstve v rokoch 1994 až 2001 s účasťou viac ako 20 000 pacientov s cieľom posúdiť účinnosť a bezpečnosť simvastatínu u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Pri užívaní simvastatínu v dávke 40 mg/deň sa zistilo 27 % zníženie rizika mozgovej príhody a maximálny účinok bol zaznamenaný u pacientov s ischemickou chorobou srdca, ktorí mali mozgovú príhodu, ako aj u pacientov cukrovka, starší ľudia a s léziami periférnych artérií. Je dôležité poznamenať, že pozitívny účinok užívania simvastatínu bol pozorovaný nielen pri vysokých hladinách celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou, ale aj pri normálnych a dokonca nízkych hladinách ich obsahu v krvi. To naznačuje, že prevencia cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych ochorení pri užívaní statínov je spojená nielen s hypolipidemickým účinkom, ale aj s ich ďalšími účinkami, medzi ktoré patrí zlepšenie funkcie cievneho endotelu, inhibícia proliferácie hladkého svalstva bunky cievnej steny, potlačenie agregácie krvných doštičiek a pod.

Preto je rozumné predpísať hypolipidemickú liečbu v kombinácii so zmenou životného štýlu a diétnymi odporúčaniami pacientom po IS alebo TIA so zvýšenou hladinou cholesterolu, s ischemickou chorobou srdca alebo aterosklerózou.

Korekcia prejavov cukrovky

U pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa výskyt diabetes mellitus podľa rôznych štúdií pohybuje od 15 do 33 %. Diabetes mellitus je nepochybným rizikovým faktorom pre mozgovú príhodu, ale nie je veľa údajov o úlohe diabetes mellitus ako rizikového faktora pre recidivujúcu mozgovú príhodu.

Kontinuálna a adekvátna kontrola hypertenzie u pacientov s diabetes mellitus vedie k významnému zníženiu výskytu cievnych mozgových príhod. Prospektívna štúdia diabetu v Spojenom kráľovstve (UKPDS) teda ukázala 44 % zníženie rizika rekurentnej cievnej mozgovej príhody u pacientov s diabetom s kontrolovanou hypertenziou v porovnaní s pacientmi s nízkou úrovňou jej kontroly. Množstvo ďalších štúdií tiež korelovalo zníženie rizika mŕtvice a/alebo iných kardiovaskulárnych príhod s kontrolou TK u pacientov s diabetes mellitus. Spomedzi všetkých antihypertenzív sa ACE inhibítory považujú za inhibítory, ktoré majú najlepší účinok na výsledok cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych príhod v tejto kategórii pacientov. Okrem toho ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov preukázali dobrý účinok pri znižovaní progresie diabetickej polyneuropatie a závažnosti mikroalbuminúrie. American Diabetes Association odporúča, aby boli v liečebnom režime u pacientov s diabetes mellitus a hypertenziou prítomné buď ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu.

Včasná a optimálna kontrola glykémie vedúca k zníženiu frekvencie mikroangiopatií (nefropatia, retinopatia, periférna neuropatia) je mimoriadne dôležitá aj pre primárnu a sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych ochorení.

Základom sekundárnej prevencie IS u pacientov s diabetes mellitus je teda adekvátna kontrola hypertenzie a glykémie.

Antikoagulačná liečba

Zistilo sa, že srdcová patológia sa pozoruje vo viac ako 67% prípadov všetkých mozgových príhod; asi 15 % všetkých mozgových príhod môže predchádzať chronická fibrilácia predsiení. Ukázalo sa, že antikoagulačná liečba znižuje výskyt nových cievnych mozgových príhod pri fibrilácii predsiení z 12 na 4 %.

Ako lieky používané na antikoagulačnú liečbu v sekundárnej prevencii IS sú široko používané tzv. perorálne antikoagulanciá - lieky, ktoré priamo ovplyvňujú tvorbu krvných koagulačných faktorov v pečeni inhibíciou epoxidreduktázy vitamínu K (warfarín, dikumarín, sincumar, fenylin) . Dávky liekov, ktoré poskytujú maximálnu účinnosť antikoagulačnej liečby, závisia vo väčšej miere od individuálnej citlivosti pacienta, a preto sa v súčasnosti ako kontrola prebiehajúcej terapie používa protrombínový test medzinárodného normalizovaného pomeru (INR).

Doteraz sa podľa medicíny založenej na dôkazoch odporúča predpisovanie perorálnych antikoagulancií za účelom sekundárnej prevencie u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu (pri udržiavaní optimálnej hladiny INR 2-3), pretože ako aj pacienti s overenou kardioembolickou genézou cievnej mozgovej príhody (INR 2-3).3). U všetkých osôb, ktoré podstúpili operáciu náhrady srdcovej chlopne, sa tiež preukázalo, že majú antikoagulačnú liečbu s udržiavaním INR na úrovni 3–4.

Protidoštičková terapia

Napriek patogenetickému polymorfizmu IS je väčšina podtypov IS založená na zvýšenej agregácii trombocytov, čo podmieňuje skutočnosť, že protidoštičková liečba je vedúcim článkom v medicínskej prevencii rekurentného IS.

Tento postulát sa týka predovšetkým liekov s mechanizmom antiagregácie krvných doštičiek (antiagregačných látok). Zabránenie zvýšenej aktivácii a agregácii krvných doštičiek, ktoré sú kľúčové, a pri väčšine cerebrovaskulárnych ochorení (CVD) - štartovacieho patogenetického mechanizmu, doštičkové protidoštičkové látky zlepšujú mikrocirkuláciu a následne aj cerebrálnu perfúziu ako celok. Lieky tejto skupiny sú široko používané ako v liečbe KVO, tak aj v prevencii recidivujúcich ischemických cievnych mozgových príhod.

Účinnosť protidoštičkových látok v prevencii recidivujúceho IS bola potvrdená mnohými výskumníkmi. Metaanalýza údajov z 287 štúdií zahŕňajúcich 212 000 pacientov s vysokým rizikom okluzívnych cievnych príhod zistila, že protidoštičková liečba znížila nefatálnu mozgovú príhodu v priemere o 25 % a vaskulárnu mortalitu o 23 %. Navyše podľa metaanalýzy 21 randomizovaných štúdií porovnávajúcich protidoštičkovú liečbu s placebom u 18 270 pacientov s cievnou mozgovou príhodou alebo TIA vedie protidoštičková liečba k 28 % zníženiu relatívneho rizika nefatálnej cievnej mozgovej príhody a 16 % smrteľnej cievnej mozgovej príhody.

1. Klinická účinnosť aspirínu v sekundárnej prevencii IS bola prvýkrát preukázaná v roku 1977. Následne sa vo veľkom počte medzinárodných placebom kontrolovaných štúdií preukázalo, že aspirín podávaný v dávke 50-1300 mg denne je účinný pri prevencii rekurentného IS alebo TIA. Dve veľké medzinárodné kontrolované štúdie porovnávali účinnosť rôznych dávok aspirínu u pacientov s TIA alebo IS (1200 mg oproti 300 mg denne a 283 mg oproti 30 mg denne). V oboch štúdiách boli vysoké a nízke dávky aspirínu účinné v prevencii IS, avšak vyššie dávky aspirínu sú spojené s vyšším rizikom gastrointestinálneho krvácania.

Mechanizmus účinku aspirínu je spojený s účinkom na kaskádu kyseliny arachidónovej a inhibíciou cyklooxygenázy. V posledných rokoch sa však ukazuje polyvalencia mechanizmov účinku kyseliny acetylsalicylovej, vrátane rozvoja neuroprotektívnych účinkov.

Vo veciach výberu optimálnych denných dávok aspirínu na prevenciu recidivujúcej mozgovej príhody zohráva dôležitú úlohu vedľajšie účinky liek: erozívne poškodenie sliznice tráviaceho traktu (GIT), zvýšenie frekvencie opakovaných hemoragických cievnych mozgových príhod a množstvo iných. Na odstránenie nepriaznivých gastrointestinálnych účinkov boli navrhnuté rôzne dávkové formy.

2. Účinnosť tienopyridínu bola hodnotená v 3 randomizovaných štúdiách u pacientov s cerebrovaskulárnou patológiou. Štúdia CATS porovnávala účinnosť tienopyridínu 250 mg denne oproti placebu pri prevencii mozgovej príhody, infarktu myokardu alebo vaskulárnej smrti u 1053 pacientov s IS a ukázala, že tienopyridín viedol k 23 % zníženiu relatívneho rizika výskytu kombinovaného koncového bodu štúdie. . Štúdia TASS porovnávajúca tienopyridín (250 mg dvakrát denne) a aspirín (650 mg dvakrát denne) u 3 069 pacientov s nedávnou menšou mozgovou príhodou alebo TIA preukázala 21 % zníženie relatívneho rizika mozgovej príhody počas 3-ročného sledovania, ako aj mierne 9 % zníženie rizika koncových príhod (mŕtvica, infarkt myokardu, smrť v dôsledku vaskulárnej patológie) pri predpisovaní tienopyridínu.

Najčastejšími vedľajšími účinkami tienopyridínu sú hnačka (približne 12 %), gastrointestinálne symptómy, vyrážka, hemoragické komplikácie identické s tými, ktoré sa vyskytujú pri aspiríne. Neutropénia bola hlásená u približne 2 % pacientov liečených tienopyridínom v štúdiách CATS a TASS; frekvencia obzvlášť závažných komplikácií však bola nižšia ako 1 %, takmer vo všetkých prípadoch boli reverzibilné a vymizli po vysadení lieku. Bola opísaná aj trombocytopenická purpura.

3. Klopidogrel bol hodnotený oproti aspirínu v štúdii CAPRIE. Viac ako 19 000 pacientov s mozgovou príhodou, infarktom myokardu alebo periférnym vaskulárnym ochorením bolo randomizovaných tak, aby dostávali aspirín 325 mg denne alebo klopidogrel 75 mg denne. Primárna koncová udalosť, IS, infarkt myokardu, smrť v dôsledku vaskulárneho ochorenia, bola o 8,7 % menej častá u pacientov liečených klopidogrelom ako v skupine s aspirínom. Analýza podskupiny pacientov s predchádzajúcou cievnou mozgovou príhodou však ukázala, že zníženie rizika pri užívaní klopidogrelu bolo zanedbateľné. Dve štúdie ukázali relatívne vyššiu účinnosť klopidogrelu (v porovnaní s aspirínom) u pacientov s diabetes mellitus a pacientov, ktorí už prekonali ischemickú cievnu mozgovú príhodu alebo infarkt myokardu. Vo všeobecnosti je klopidogrel bezpečnejší ako aspirín a najmä tienopyridín. Podobne ako tienopyridín, aj klopidogrel s väčšou pravdepodobnosťou spôsoboval hnačku a vyrážku ako aspirín, ale menej často gastrointestinálne symptómy a krvácanie. Neutropénia sa nezaznamenala vôbec, ojedinele sa vyskytli hlásenia o výskyte trombocytopenickej purpury.

Štúdia uskutočnená vo Výskumnom ústave neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied ukázala, že okrem potlačenia agregácie krvných doštičiek má klopidogrel pozitívny vplyv na antiagregačnú, antikoagulačnú a fibrinolytickú aktivitu cievnej steny, čím zlepšuje metabolické funkcie cievnej steny. endotel, normalizácia lipidového profilu a zníženie závažnosti vaskulárnych symptómov u pacientov s centrálnym venóznym ochorením.stagnácia (CVD) na pozadí metabolického syndrómu.

Boli publikované aj výsledky štúdie MATCH, v ktorej 7 599 pacientov s IS alebo TIA, ktorí mali ďalšie rizikové faktory, dostávalo klopidogrel 75 mg alebo kombinovanú liečbu zahŕňajúcu klopidogrel 75 mg a aspirín 75 mg denne. Primárna koncová udalosť bola považovaná za kombináciu udalostí: mozgová príhoda, infarkt myokardu, smrť v dôsledku vaskulárneho ochorenia alebo rehospitalizácia spojená s ischemickými epizódami. Nepreukázali sa žiadne významné výhody kombinovanej liečby oproti monoterapii klopidogrelom, pokiaľ ide o zníženie výskytu primárnych koncových udalostí alebo rekurentných ischemických epizód.

Zníženie agregačných vlastností krvných doštičiek pôsobením dipyridamolu je spojené so supresiou fosfodiesterázy krvných doštičiek a inhibíciou adenozíndeaminázy, čo vedie k zvýšeniu intracelulárneho cAMP v krvných doštičkách. Ako kompetitívny antagonista adenozínu bráni dipyridamol jeho zachytávaniu krvnými bunkami (predovšetkým erytrocytmi), čo vedie k zvýšeniu plazmatickej koncentrácie adenozínu a stimuluje aktivitu adenylátcyklázy krvných doštičiek. Inhibíciou cAMP a cGMP fosfodiesterázy dipyridamol podporuje ich akumuláciu, čo zvyšuje vazodilatačný účinok oxidu dusnatého a prostacyklínu. Nemenej dôležitou vlastnosťou dipyridamolu je jeho účinok na červené krvinky: dipyridamol zvyšuje ich deformovateľnosť, čo následne vedie k zlepšeniu mikrocirkulácie. Účinky dipyridamolu sú veľmi dôležité nielen na krvinky, ale aj na cievnu stenu: je zaznamenaný antioxidačný účinok, potlačenie proliferácie buniek hladkého svalstva cievnej steny, čo pomáha inhibovať rozvoj aterosklerotických plátov.

Spomínaná multivalencia účinku dipyridamolu viedla k vytvoreniu názoru, že základná úloha dipyridamolu nie je len antiagregačná, ale širšia – stabilizujúca vo vzťahu k metabolickému fondu krvných doštičiek, čo umožňuje krvným doštičkám adaptovať sa v rôznych podmienky.

Kombinované použitie dipyridamolu a aspirínu bolo hodnotené v množstve malých štúdií zahŕňajúcich pacientov s cerebrovaskulárnou insuficienciou.

Francúzska štúdia z Toulouse zahŕňala 400 pacientov s predchádzajúcou TIA. Medzi skupinami liečenými aspirínom 900 mg denne, aspirínom plus dihydroergotamínom, aspirínom plus dipyridamolom alebo samotným dipyridamolom neboli žiadne významné rozdiely vo výsledkoch.

Štúdia AICLA randomizovala 604 pacientov s TIA a IS na placebo, aspirín 100 mg denne alebo aspirín 1000 mg denne plus dipyridamol 225 mg denne. V porovnaní s placebom viedli aspirín a jeho kombinácia s dipyridamolom k rovnakému zníženiu rizika IS. Preto sa nezískali žiadne jasné výhody predpisovania kombinovanej terapie s aspirínom a dipridamolom. Európska štúdia prevencie mozgovej príhody (ESPS-1) zahŕňala 2 500 pacientov randomizovaných na placebo a kombinovanú liečbu aspirínom a dipyridamolom (225 mg denne dipyridamol a 975 mg aspirínu). V porovnaní s placebom kombinovaná liečba znížila kombinované riziko mŕtvice a úmrtia o 33 % a riziko mŕtvice o 38 %. ESPS-1 nehodnotil účinnosť samotnej terapie aspirínom, preto nebolo možné vyhodnotiť účinok dodatočného podania dipyridamolu.

Štúdia ESPS-2 randomizovala 6 602 pacientov s mŕtvicou alebo TIA v anamnéze na základe hlavných rizikových faktorov ischemického poškodenia mozgu a aplikovala rôzne režimy dipyridamolu a aspirínu na vykonanie porovnávacej analýzy so štúdiou ESPS-1. Významné zníženie rizika cievnej mozgovej príhody sa dosiahlo o 18 % pri samotnom aspiríne, o 16 % pri samotnom dipyridamole a o 37 % pri kombinácii aspirínu a dipyridamolu. Pri žiadnom z použitých liekových režimov nedošlo k zníženiu rizika úmrtia. Účinnosť kombinovanej liečby v porovnaní s monoterapiou aspirínom bola pozorovaná pri znižovaní rizika recidívy cievnej mozgovej príhody (o 23 %), bola o 25 % vyššia ako pri monoterapii dipyridamolom.

Štúdia uskutočnená vo Výskumnom ústave neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied o použití dipyridamolu u pacientov s chronickým KVO preukázala priaznivý účinok dipyridamolu na hlavné klinické prejavy, potvrdila protidoštičkový účinok rôznych dávok dipyridamolu (75 mg denne a 225 mg denne) v tejto kategórii pacientov. Zistilo sa, že dipyridamol v dávke 225 mg denne je účinnejší v protidoštičkovej aktivite v porovnaní s dávkou 75 mg denne u pacientov s dlhším trvaním cievneho procesu a opakovanými cerebrovaskulárnymi príhodami. Štúdia tiež zaznamenala zlepšenie antiagregačnej aktivity cievnej steny počas liečby dipyridamolom v dávke 75 mg 3-krát denne.

Prebieha aj rozsiahla, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), ktorá má zistiť, či sa aspirín a klopidogrel alebo aspirín a dipyridamol podávajú súbežne so sekundárnou prevenciou mozgovej príhody.

Spektrum liečiv – protidoštičkových látok – s účinnosťou a bezpečnosťou preukázanou multicentrickými štúdiami je teda pomerne široké, a preto je otázka výberu perorálnej protidoštičkovej látky prirodzená.

Pri výbere protidoštičkových liekov po IS alebo TIA treba brať do úvahy vplyv viacerých faktorov. Sprievodná somatická patológia, vedľajšie účinky, cena lieku môžu ovplyvniť výber terapie: monoterapia aspirínom, klopidogrelom alebo kombináciou aspirínu a dipyridamolu. Nízke náklady na aspirín umožňujú predpisovať ho na dlhodobé užívanie. Ak sa však pozriete inak, dokonca aj malý pokles frekvencie cievnych príhod pozorovaný pri vymenovaní dipyridamolu alebo klopidogrelu naznačuje určitú primeranosť pomeru nákladov a efektívnosti liekov, ktorý je relatívne zreteľnejší ako pri užívaní aspirínu. Pacientom, ktorí netolerujú aspirín v dôsledku alergií alebo gastrointestinálnych vedľajších účinkov, by sa malo zvážiť podávanie klopidogrelu alebo dipyridamolu. Kombinácia aspirínu a klopidogrelu môže byť prijateľná u pacientov, ktorí nedávno mali akútnu koronárnu príhodu alebo operáciu stentu. Súčasné prebiehajúce štúdie majú za cieľ priamo porovnať účinnosť klopidogrelu, aspirínu, dipyridamolu s pomalým uvoľňovaním a kombinácie aspirínu a klopidogrelu u pacientov s cievnou mozgovou príhodou.

Významným míľnikom v angioneurológii bola koncepcia dysregulácie hemostázy, ktorú vypracoval tím Výskumného neurologického ústavu ako univerzálny patogenetický faktor rozvoja ischemických porúch cerebrálnej cirkulácie a následne ich prevencie. V rámci tohto konceptu sa presvedčivo ukazuje individuálna senzitivita alebo naopak rezistencia pacienta na prebiehajúcu protidoštičkovú liečbu, ktorej mechanizmy nie sú úplne pochopené. Doteraz by mal byť výber protidoštičkovej liečby po cievnej mozgovej príhode a TIA prísne individuálny.

Zavedenie výsledkov veľkých klinických štúdií založených na princípoch dokazovania do lekárskej praxe tak môže výrazne ovplyvniť priebeh a výsledok cerebrovaskulárnych ochorení. V súčasnosti je účinnosť antihypertenzívnej liečby, antiagregancií, antikoagulancií (s kardioembolickým mechanizmom prvej cievnej mozgovej príhody alebo TIA), statínov, karotický erdioembolický mechanizmus prvej cievnej mozgovej príhody alebo TIA), statínov, karotická endarterektómia (s ťažkou stenózou vnútornej karotídy artérie) sa preukázalo ako prevencia rekurentného IS. Profylaktické použitie množstva liekov u pacientov s vysokým rizikom cerebrovaskulárnych komplikácií bráni ich rozvoju, znižuje chorobnosť a zvyšuje dĺžku života. Individuálny výber programu preventívnych opatrení, diferencovaná terapia v závislosti od typu a klinického variantu cievnej mozgovej príhody, ako aj kombinácia rôznych terapeutických intervencií tvoria jadro liečebnej intervencie v sekundárnej prevencii IS. Žiaľ, tieto dôkazmi podložené metódy sekundárnej prevencie sa v súčasnosti v praxi dostatočne nevyužívajú, čo na jednej strane vysvetľuje vysokú frekvenciu recidivujúceho IS a na druhej strane naznačuje potenciál jeho prevencie u nás.

Sekundárna prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody: vyhliadky a realita

Profesor V.A. Parfenov, S.V. Verbitskaja

MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody je najrelevantnejšia u pacientov, ktorí mali menšiu cievnu mozgovú príhodu alebo prechodný ischemický záchvat (TIA). Presná diagnóza ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA vyžaduje neurozobrazenie (röntgenová počítačová tomografia – CT alebo magnetická rezonancia – MRI), bez ktorej je chyba v diagnostike minimálne 10 %. Okrem toho sú potrebné ďalšie výskumné metódy na určenie príčiny prvej ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA.

Hlavné inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu na určenie príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA:

— ultrazvukové duplexné skenovanie (UDS) karotických a vertebrálnych artérií;

- Všeobecné a biochemické krvné testy.

Ak neodhalia možné príčiny cerebrovaskulárnej patológie (žiadne známky aterosklerotického vaskulárneho ochorenia, srdcovej patológie, hematologických porúch), je indikované ďalšie vyšetrenie.

Ďalšie inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu na určenie príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA:

— Echokardiografia transtorakálna;

— Holterovo monitorovanie EKG;

— Echokardiografia transezofageálna;

– Krvný test na zistenie antifosfolipidových protilátok;

- Cerebrálna angiografia (s podozrením na disekciu vnútornej krčnej alebo vertebrálnej artérie, fibromuskulárna dysplázia krčných artérií, moyamoyov syndróm, cerebrálna arteritída, aneuryzma alebo arteriovenózna malformácia).

Pacienti, ktorí prekonali ischemickú cievnu mozgovú príhodu alebo TIA na pozadí cerebrálnej aterosklerózy, arteriálnej hypertenzie alebo srdcovej patológie, potrebujú nefarmakologické metódy sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody:

- prestať fajčiť alebo znížiť počet vyfajčených cigariet;

- Odmietnutie zneužívania alkoholu;

- hypocholesterolová diéta;

- redukcia nadváhy.

Ako terapeutické opatrenia na prevenciu rekurentnej mozgovej príhody je účinnosť:

- protidoštičkové látky;

- nepriame antikoagulanciá (s kardioembolickým mechanizmom mŕtvice alebo TIA);

- antihypertenzívna liečba;

- karotická endarterektómia (so stenózou vnútornej krčnej tepny viac ako 70 % priemeru).

Protidoštičkové látky zaujímajú jedno z popredných miest v sekundárnej prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Na sekundárnu prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody je účinnosť:

- kyselina acetylsalicylová od 75 do 1300 mg / deň;

- tiklopidín 500 mg / deň;

- klopidogrel 75 mg/deň;

- dipyridamol v dávke 225 až 400 mg / deň.

Metaanalýza štúdií hodnotiacich účinnosť protidoštičkových látok u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou alebo TIA ukázala, že znižujú riziko rekurentnej cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu a akútnej cievnej smrti.

Kyselina acetylsalicylová na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica, infarkt myokardu a akútna cievna smrť) sa používa v dávkach od 30 do 1500 mg denne. Zistilo sa, že frekvencia kardiovaskulárnych ochorení klesá pri užívaní veľkých dávok (500 – 1 500 mg/deň) o 19 %, pri stredných dávkach (160 – 325 mg/deň) o 26 %, pri malých dávkach (75- 150 mg/deň) o 32 %. Užívanie veľmi malých dávok kyseliny acetylsalicylovej (menej ako 75 mg/deň) je menej účinné, frekvencia kardiovaskulárnych ochorení sa znižuje len o 13 %. Vzhľadom na nižšie riziko komplikácií z gastrointestinálneho traktu pri užívaní stredných a nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej je na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení kyselina acetylsalicylová optimálna v dávkach 75 až 325 mg/deň.

Výsledky prospektívneho pozorovania asi 40 tisíc pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou ukázali, že včasné (v prvých dvoch dňoch cievnej mozgovej príhody) užívanie kyseliny acetylsalicylovej zabráni 9 recidivujúcim cievnym mozgovým príhodám resp. úmrtia u 1000 pacientov v priebehu jedného mesiaca liečby. Vymenovanie kyseliny acetylsalicylovej nie je kontraindikované ani v prípadoch, keď diagnóza ischemickej cievnej mozgovej príhody nie je potvrdená výsledkami CT alebo MRI mozgu a existuje určitá pravdepodobnosť (asi 5-10%) intracerebrálneho krvácania, pretože výhody používanie kyseliny acetylsalicylovej prevyšuje riziko spojené s možné komplikácie.

Preto sa v súčasnosti pri ischemickej cievnej mozgovej príhode odporúča predpisovať protidoštičkové látky už od druhého dňa ochorenia, čím sa znižuje riziko recidívy cievnej mozgovej príhody a iných srdcových ochorení (infarkt myokardu, akútna cievna smrť). Liečba v akútnom období ischemickej cievnej mozgovej príhody sa zvyčajne začína dávkou 150-300 mg kyseliny acetylsalicylovej denne, ktorá poskytuje rýchly protidoštičkový účinok; v budúcnosti môžete použiť jeho menšie dávky (75-150 mg / deň).

V porovnávacej štúdii tiklopidín 500 mg/deň a kyselinu acetylsalicylovú (1300 mg/deň), výskyt rekurentnej cievnej mozgovej príhody bol o 48 % nižší v skupine pacientov užívajúcich tiklopidín ako v skupine pacientov užívajúcich kyselinu acetylsalicylovú počas prvého roka liečby. Počas celého päťročného obdobia sledovania sa v skupine pacientov užívajúcich tiklopidín preukázal 24 % pokles výskytu rekurentných cievnych mozgových príhod v porovnaní so skupinou pacientov užívajúcich kyselinu acetylsalicylovú.

Výsledky porovnávacej štúdie účinnosti klopidogrel a kyseliny acetylsalicylovej u pacientov s vysokým rizikom koronárneho ochorenia ukázali, že užívanie 75 mg klopidrogélu výraznejšie ako užívanie 325 mg kyseliny acetylsalicylovej znižuje výskyt cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu alebo akútnej cievnej smrti. Prospektívne pozorovanie takmer 20 000 pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou, infarktom myokardu alebo s ochorením periférnych artérií ukázalo, že v skupine pacientov, ktorí dostávali 75 mg klopidrogélu denne, sa mozgová príhoda, infarkt myokardu alebo akútna vaskulárna smrť vyskytujú výrazne menej často (5,32 % v roku) ako v skupine pacientov, ktorí dostávali 325 mg kyseliny acetylsalicylovej (5,83 %). Prínos klopidogrelu je najvýznamnejší v skupine pacientov s vysokým rizikom cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych ochorení.

Kombinácia dipyridamolu s kyselinou acetylsalicylovou je účinnejšia ako vymenovanie kyseliny acetylsalicylovej. Ukázalo sa, že kombinácia dipyridamolu 400 mg/deň a kyseliny acetylsalicylovej 50 mg/deň znižuje riziko mŕtvice o 22,1 % v porovnaní s užívaním kyseliny acetylsalicylovej v dávke 50 mg/deň.

V súčasnosti je kyselina acetylsalicylová liekom voľby medzi protidoštičkovými látkami v sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody. V prípadoch, keď je kyselina acetylsalicylová kontraindikovaná alebo jej podávanie spôsobuje nežiaduce účinky, je indikované použitie iných protidoštičkových látok (dipyridamol, tiklopidín). Prechod na tieto protidoštičkové látky alebo ich kombináciu s kyselinou acetylsalicylovou sa odporúča aj v prípadoch, keď sa počas užívania kyseliny acetylsalicylovej rozvinula druhá ischemická cievna mozgová príhoda alebo TIA.

Nepriame antikoagulanciá sa používajú na sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s vysokým rizikom embolických komplikácií. Warfarín sa predpisuje v dávke 2,5 - 7,5 mg / deň a vyžaduje neustále sledovanie úrovne zrážania krvi, aby sa vybrala jeho optimálna dávka. Metaanalýza piatich štúdií o účinnosti warfarínu u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí mali kardioembolickú cievnu mozgovú príhodu alebo TIA, ukázala, že pri pravidelnom užívaní warfarínu sa riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody znižuje o 68 %. Niektorí pacienti sú však kontraindikovaní pri užívaní antikoagulancií, niektorým pacientom je ťažké pravidelne kontrolovať hladinu zrážania krvi. V týchto prípadoch sa namiesto nepriamych antikoagulancií používajú protidoštičkové látky.

Porovnanie účinnosti warfarínu a 325 mg kyseliny acetylsalicylovej u pacientov s aterotrombotickou alebo lakunárnou cievnou mozgovou príhodou nepreukázalo žiadnu výhodu warfarínu oproti kyseline acetylsalicylovej. Preto je v tejto skupine pacientov opodstatnenejšie vymenovanie protidoštičkových látok.

Určitý význam pri prevencii mozgovej aterosklerózy a recidivujúcej ischemickej cievnej mozgovej príhody sa pripisuje nízkotučná diéta (hypocholesterolová diéta). V prípadoch hyperlipidémie (zvýšenie celkového cholesterolu nad 6,5 mmol/l, triglyceridov nad 2 mmol/l a fosfolipidov nad 3 mmol/l, pokles hladín lipoproteínov s vysokou hustotou pod 0,9 mmol/l) prísnejšia diéta sa odporúča. Pri ťažkých aterosklerotických léziách karotických a vertebrálnych artérií sa môže použiť diéta s veľmi nízkym obsahom tukov (zníženie príjmu cholesterolu na 5 mg denne), aby sa zabránilo progresii aterosklerózy. Ak sa hyperlipidémia významne nezníži do 6 mesiacov po diéte, odporúčajú sa antihyperlipidemické lieky (napr. simvastatín 40 mg), pokiaľ nie sú kontraindikované. Metaanalýza 16 štúdií hodnotiacich užívanie statínov ukázala, že pri ich dlhodobom užívaní sa výskyt cievnej mozgovej príhody znižuje o 29 % a úmrtnosť na cievnu mozgovú príhodu o 28 %.

Antihypertenzívna liečba je jedným z najúčinnejších spôsobov prevencie mŕtvice. Ako nemedikamentózne metódy liečby arteriálnej hypertenzie sú účinné zníženie spotreby soli a alkoholu, zníženie nadváhy a zvýšenie fyzickej aktivity. Tieto spôsoby liečby však môžu mať výrazný efekt len u časti pacientov, u väčšiny by sa mali dopĺňať antihypertenzívami.

Účinnosť antihypertenzívnej liečby vo vzťahu k primárnej prevencii cievnej mozgovej príhody bola preukázaná výsledkami mnohých štúdií. Metaanalýza výsledkov 17 randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií ukázala, že pravidelné dlhodobé užívanie antihypertenzív znižuje výskyt cievnej mozgovej príhody v priemere o 35 – 40 %.

V súčasnosti je dokázaná účinnosť antihypertenzívnej terapie aj vo vzťahu k sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody. Ukázalo sa, že dlhodobá (štvorročná) antihypertenzívna liečba založená na kombinácii inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu perindoprilu a diuretika indapamidu znižuje výskyt rekurentných cievnych mozgových príhod v priemere o 28 % a výskyt závažných kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica, srdcový infarkt, akútna cievna smrť) v priemere o 26 %. Kombinácia perindoprilu (4 mg/deň) a indapamidu (2,5 mg/deň) používaná počas 5 rokov zabraňuje 1 recidivujúcej cievnej mozgovej príhode u 14 pacientov, ktorí mali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA.

Na sekundárnu prevenciu mozgovej príhody bola preukázaná aj účinnosť iného inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ramiprilu. Užívanie ramiprilu u pacientov s cievnou mozgovou príhodou alebo inými kardiovaskulárnymi ochoreniami znižuje výskyt cievnej mozgovej príhody o 32 %, výskyt závažných kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica, infarkt myokardu, akútna cievna smrť) o 22 %.

Medzi chirurgické metódy prevenciou mozgovej príhody je najčastejšie používaná karotická endarterektómia. V súčasnosti je dokázaná efektivita karotickej endarterektómie s výraznou (zúženie 70-99 % priemeru) stenózou arteria carotis interna u pacientov s TIA alebo menšou cievnou mozgovou príhodou. Pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe je potrebné vziať do úvahy nielen stupeň stenózy karotickej artérie, ale aj prevalenciu aterosklerotických lézií extra- a intrakraniálnych artérií, závažnosť patológie koronárnych artérií a prítomnosť sprievodných somatických ochorení. Karotická endarterektómia by sa mala vykonávať v špecializovanej ambulancii, v ktorej miera komplikácií počas operácie nepresahuje 3-5%.

V posledných rokoch sa chirurgické metódy liečby používajú na prevenciu mozgovej príhody a iných embolických komplikácií u pacientov s fibriláciou predsiení. Využíva sa blokáda ouška ľavej predsiene, tvorba krvných zrazenín, ktorá je príčinou viac ako 90% prípadov kardio-cerebrálnej embólie. Chirurgické uzavretie patentného foramen magnum je vyhradené pre pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA a sú vystavení vysokému riziku opakovaných embolických príhod. Používa sa na uzavretie otvoreného foramen ovale rôzne systémy do srdcovej dutiny pomocou katétra.

Hlavné oblasti sekundárnej prevencie ischemickej cievnej mozgovej príhody možno zhrnúť tak, ako je uvedené v tabuľke 1.

Bohužiaľ, účinné metódy sekundárnej prevencie nie sú plne implementované v každodennej praxi. Za posledné dva roky sme analyzovali, ako prebieha sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody u 100 pacientov (56 mužov a 44 žien, priemerný vek 60,5 roka), ktorí prekonali jednu alebo viac ischemických cievnych mozgových príhod na pozadí arteriálnej hypertenzie. Relatívne pravidelný príjem antihypertenzív pod kontrolou krvného tlaku malo 31 % pacientov. Trvalý príjem protidoštičkových látok bol zaznamenaný u 26 % pacientov. V žiadnom z prípadov, keď sa vyskytli nežiaduce (hlavne gastrointestinálne poruchy) účinky alebo sa rozvinula rekurentná ischemická cievna mozgová príhoda alebo TIA, pacientom neboli predpísané protidoštičkové látky. Hypocholesterolová diéta bola vykonaná len u dvoch pacientov (2 %), liečba statínmi nebola realizovaná. V 12 % prípadov sa vyskytla výrazná stenóza (viac ako 70 % priemeru) alebo blokáda vnútornej krčnej tepny na strane ischemickej cievnej mozgovej príhody, k chirurgickej liečbe však ani v jednom prípade nedošlo.

V sekundárnej prevencii sa teda osvedčila účinnosť protidoštičkových látok, nepriamych antikoagulancií (s kardioembolickým mechanizmom), antihypertenzívnej liečby, karotickej endarterektómie (so stenózou arteria carotis interna viac ako 70 % priemeru) a statínov. mŕtvice. Bohužiaľ, v súčasnosti len malá časť pacientov, ktorí mali TIA alebo ischemickú cievnu mozgovú príhodu, dostáva adekvátnu terapiu na sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody. Sľubným smerom pri riešení tohto naliehavého problému sa javí zlepšenie organizačných opatrení pre dispenzárny manažment pacientov, ktorí mali TIA a ľahkú cievnu mozgovú príhodu.

Literatúra:

1. Choroby nervový systém. Sprievodca pre lekárov // Ed. N.N.Yakhno, D.R. Shtulman. M. Medicine, 2001, T.I, s. 231-302.

2. Vibers D.O. Feigin V.L., Brown R.D. // Sprievodca cerebrovaskulárnymi chorobami. Za. z angličtiny. M. 1999 - 672 s.

3. Vilenský B.S. // Mŕtvica: prevencia, diagnostika a liečba. Petrohrad, 1999 -336 rokov.

4. Mŕtvica. Praktická príručka pre manažment pacientov // C.P. Warlow, M.S. z angličtiny. Petrohrad, 1998 - 629 s.

5. Ševčenko O.P. Praskurnichiy E.A. Yakhno N.N. Parfenov V.A. // Arteriálna hypertenzia a mozgová príhoda. M. 2001 - 192 s.

6. Alberts M.J. Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody a rozširujúca sa úloha neurológa//Cererovasc. Dis. 2002; 13 (dod. I): 12-16.

7. Spolupráca antitrombotických trialistov. Spoločná metaanalýza randomizovaných štúdií protidoštičkovej liečby na prevenciu smrti, infarktu myokardu a mozgovej príhody u vysoko rizikových pacientov // British Med. J. 2002; 324:71-86.

8. Vyšetrovatelia fibrilácie predsiení: Rizikové faktory cievnej mozgovej príhody a účinnosť antitrombotickej terapie pri fibrilácii predsiení Analýza kontrolovaných súhrnných údajov z piatich randomizovaných štúdií // Arch. Inter. Med. 1994; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. a kol. // Príručka lekára o krvnom tlaku a prevencii mŕtvice. Druhé vyd. - Londýn, 2000. -129 s.

10. Chen Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Poradte C. v mene CAST a 1ST Collaborative Groups: Indikácie pre skoré použitie aspirínu pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode. Kombinovaná analýza 40 000 randomizovaných pacientov z Čínskej štúdie akútnej mozgovej príhody a Medzinárodnej štúdie cievnej mozgovej príhody // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. a spol. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamol a kyselina acetylsalicylová v sekundárnej prevencii mozgovej príhody // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K. Easton V.D. Adams H.P. Randomizovaná štúdia porovnávajúca tiklopidín hydrochlorid s aspirínom na prevenciu mŕtvice u vysoko rizikových pacientov // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. Vyšetrovatelia štúdie hodnotenia prevencie srdcových výsledkov: Účinky inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ramiprilu, na kardiovaskulárne príhody u vysokorizikových pacientov // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. Skupina spolupráce PROGRESS. Randomizovaná štúdia režimu na zníženie krvného tlaku založeného na perindoprile medzi 6 105 jednotlivcami s predchádzajúcou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Ak si na tejto stránke všimnete pravopisnú, štylistickú alebo inú chybu, jednoducho ju zvýraznite myšou a stlačte Ctrl+Enter. Vybraný text bude okamžite odoslaný do editora

MI - infarkt myokardu;

IS, ischemická cievna mozgová príhoda;

MA - fibrilácia predsiení nereumatického pôvodu;

TIA - prechodný ischemický záchvat

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v. 51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PRIMÁRNA A SEKUNDÁRNA PREVENCIA ISCHEMICKEJ CESTOVNICE

V Ruskej federácii, žiaľ, dochádza k stabilnej progresii týchto ochorení, zatiaľ čo v ekonomicky vyspelých krajinách dochádza k poklesu.

V Spojených štátoch je od 80. rokov 20. storočia jasný trend k zníženiu úmrtnosti na mozgovú príhodu o 45 – 50 %. Je to spôsobené vysokými úspechmi v prevencii a liečbe mŕtvice.

Primárna prevencia KVO je založená na kontrole známych rizikových faktorov.

Následky mozgovej príhody sú naďalej veľkým spoločenským problémom.

Najnepriaznivejšia prognóza sa vyskytuje pri tromboembolických infarktoch mozgu.

Najčastejšími následkami sú zhoršujúce sa neurologické deficity u pacientov. U 1/3 pacientov dochádza k zhoršeniu stavu bezprostredne po cievnej mozgovej príhode.

Sekundárna lieková prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody

verzia pre tlač

Primárna prevencia, realizovaná na úrovni populácie a presadzujúca zdravý životný štýl, si zároveň vyžaduje vysoké materiálne náklady. V tomto svetle sú preventívne opatrenia účinnejšie u ľudí, u ktorých je najväčšia pravdepodobnosť vzniku IS, t.j. vo vysoko rizikových skupinách. Primárna prevencia cerebrovaskulárnych chorôb zahŕňa kontrolu a úpravu krvného tlaku (TK), porúch metabolizmu lipidov, porúch srdcového rytmu, porúch duševného a psychického stavu, telesnej kultúry a športu a pod.

Medzi hlavné korigovateľné rizikové faktory rekurentného IS patria:

hypercholesterolémia a iné poruchy metabolizmu lipidov;

niektoré srdcové choroby (infarkt myokardu, ischemická choroba srdca - ischemická choroba srdca, fibrilácia predsiení, reumatické ochorenie, endokarditída atď.);

cukrovka;

fajčenie;

obezita;

nedostatočná fyzická aktivita;

Zneužívanie alkoholu;

dlhotrvajúci stres;

pravidelné používanie perorálnych kontraceptív s vysokým obsahom estrogénu.

Pravdepodobnosť rekurentného IS sa výrazne zvyšuje u jedincov, ktorí prekonali niekoľko mozgových príhod alebo TIA a ktorí majú niekoľko rôznych rizikových faktorov.

Antihypertenzívna terapia

AH nie je len hlavným rizikovým faktorom pre vznik prvého IS, ale prispieva aj k zvýšenému riziku recidívy cievnej mozgovej príhody, ako aj kardiovaskulárnej morbidite a mortalite.

Liečba na zníženie hladiny lipidov

Pozoruhodná je najmä Štúdia ochrany srdca uskutočnená v Spojenom kráľovstve v rokoch 1994 až 2001 s účasťou viac ako 20 000 pacientov s cieľom posúdiť účinnosť a bezpečnosť simvastatínu u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Pri užívaní simvastatínu v dávke 40 mg/deň sa zistilo zníženie rizika mozgovej príhody o 27 % a maximálny účinok bol zaznamenaný u pacientov s ischemickou chorobou srdca, ktorí prekonali mozgovú príhodu, ako aj u pacientov s diabetes mellitus. starší ľudia a s ochorením periférnych artérií. Je dôležité poznamenať, že pozitívny účinok užívania simvastatínu bol pozorovaný nielen pri vysokých hladinách celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou, ale aj pri normálnych a dokonca nízkych hladinách ich obsahu v krvi. To naznačuje, že prevencia cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych ochorení pri užívaní statínov je spojená nielen s hypolipidemickým účinkom, ale aj s ich ďalšími účinkami, medzi ktoré patrí zlepšenie funkcie cievneho endotelu, inhibícia proliferácie hladkého svalstva bunky cievnej steny, potlačenie agregácie krvných doštičiek a pod.

Korekcia prejavov cukrovky

Základom sekundárnej prevencie IS u pacientov s diabetes mellitus je teda adekvátna kontrola hypertenzie a glykémie.

Antikoagulačná liečba

Protidoštičková terapia

Vo veciach výberu optimálnych denných dávok aspirínu na prevenciu recidivujúcej mozgovej príhody zohrávajú dôležitú úlohu aj vedľajšie účinky lieku: erozívne poškodenie sliznice gastrointestinálneho traktu (GIT), zvýšenie frekvencie recidív hemoragické mŕtvice a množstvo ďalších. Na odstránenie nepriaznivých gastrointestinálnych účinkov boli navrhnuté rôzne dávkové formy.

Kombinované použitie dipyridamolu a aspirínu bolo hodnotené v množstve malých štúdií zahŕňajúcich pacientov s cerebrovaskulárnou insuficienciou.

Sekundárna prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody: vyhliadky a realita

Profesor V.A. Parfenov, S.V. Verbitskaja

MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

Hlavné inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu na určenie príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA:

— ultrazvukové duplexné skenovanie (UDS) karotických a vertebrálnych artérií;

- Všeobecné a biochemické krvné testy.

Ďalšie inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu na určenie príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA:

— Echokardiografia transtorakálna;

— Holterovo monitorovanie EKG;

— Echokardiografia transezofageálna;

– Krvný test na zistenie antifosfolipidových protilátok;

- prestať fajčiť alebo znížiť počet vyfajčených cigariet;

- Odmietnutie zneužívania alkoholu;

- hypocholesterolová diéta;

- redukcia nadváhy.

Ako terapeutické opatrenia na prevenciu rekurentnej mozgovej príhody je účinnosť:

- protidoštičkové látky;

- nepriame antikoagulanciá (s kardioembolickým mechanizmom mŕtvice alebo TIA);

- antihypertenzívna liečba;

- karotická endarterektómia (so stenózou vnútornej krčnej tepny viac ako 70 % priemeru).

Protidoštičkové látky zaujímajú jedno z popredných miest v sekundárnej prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Na sekundárnu prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody je účinnosť:

- kyselina acetylsalicylová od 75 do 1300 mg / deň;

- tiklopidín 500 mg / deň;

- klopidogrel 75 mg/deň;

- dipyridamol v dávke 225 až 400 mg / deň.

Výsledky prospektívneho pozorovania asi 40 tisíc pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou ukázali, že včasné (v prvých dvoch dňoch cievnej mozgovej príhody) užívanie kyseliny acetylsalicylovej zabráni 9 opakovaným cievnym mozgovým príhodám alebo úmrtiam u 1000 pacientov počas jedného mesiaca liečby. Vymenovanie kyseliny acetylsalicylovej nie je kontraindikované ani v prípadoch, keď diagnóza ischemickej cievnej mozgovej príhody nie je potvrdená výsledkami CT alebo MRI mozgu a existuje určitá pravdepodobnosť (asi 5-10%) intracerebrálneho krvácania, pretože výhody užívanie kyseliny acetylsalicylovej prevažuje nad rizikom spojeným s možnými komplikáciami.

V posledných rokoch sa chirurgické metódy liečby používajú na prevenciu mozgovej príhody a iných embolických komplikácií u pacientov s fibriláciou predsiení. Využíva sa blokáda ouška ľavej predsiene, tvorba krvných zrazenín, ktorá je príčinou viac ako 90% prípadov kardio-cerebrálnej embólie. Chirurgické uzavretie patentného foramen magnum je vyhradené pre pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA a sú vystavení vysokému riziku opakovaných embolických príhod. Na uzavretie otvoreného foramen ovale sa používajú rôzne systémy, ktoré sa dodávajú do srdcovej dutiny pomocou katétra.

Hlavné oblasti sekundárnej prevencie ischemickej cievnej mozgovej príhody možno zhrnúť tak, ako je uvedené v tabuľke 1.

Literatúra:

1. Choroby nervového systému. Sprievodca pre lekárov // Ed. N.N.Yakhno, D.R. Shtulman. M. Medicine, 2001, T.I, s. 231-302.