Urogenitálne poruchy v menopauze. Urogenitálne problémy po menopauze Urogenitálna atrofia

Urogenitálne poruchy možno považovať za pomerne bežnú komplikáciu.

Kvalifikované a pozorné ambulancie "MedicCity" Vám ponúknu modernú terapiu urogenitálnych porúch s výberom individuálneho liečebného režimu. Naša umožňuje odhaliť nanajvýš problémy v intímnej sfére skoré štádia. Vieme, ako udržať zdravú ženu v akomkoľvek veku!

Typy urogenitálnych porúch

V XIX a na začiatku XX storočia. takéto problémy neboli relevantné, pretože mnohé ženy sa jednoducho nedožili postmenopauzálneho obdobia. V súčasnosti sú urogenitálne poruchy pozorované u každej tretej ženy, ktorá dosiahla vek 55 rokov a u siedmich z desiatich žien, ktoré dosiahli vek 70 rokov.

Urogenitálny syndróm (alebo urogenitálne poruchy, UGR) sa prejavuje atrofickou vaginitídou, urodynamickými a sexuálnymi poruchami. Výskyt UGR priamo súvisí s nedostatkom estrogénov, hlavných ženských hormónov.

urogenitálny syndróm. Diagnostika a liečba

Atrofická vaginitída

Po menopauze atrofická vaginitída sa zistí u takmer 75% žien 5-10 rokov po ukončení menštruácie.

Stav a fungovanie vrstveného dlaždicového epitelu vo vagíne závisí od estrogénov. Keď žena vstúpi do menopauzy, jej vaječníky začnú produkovať menej a menej estrogénu, potom sa proces výroby úplne zastaví. To vedie k tomu, že epitel vagíny sa stáva tenkým, suchým (atrofuje), stráca elasticitu a schopnosť odolávať rôznym zápalom.

U zdravej ženy v reprodukčnom veku je v pošve udržiavané kyslé prostredie (pH 3,5-5,5), ktoré je prekážkou prieniku oportúnnych a patogénnych mikroorganizmov.

Zníženie produkcie ženských pohlavných hormónov vo vaječníkoch vedie k tomu, že laktobacily, ktoré produkujú kyselinu mliečnu, začnú miznúť z vaginálnej flóry, v dôsledku čoho sa patogénne mikroorganizmy nemôžu množiť. Vaginálne prostredie sa stáva zásadité, čo vedie k zníženiu jeho ochranných vlastností a výskytu rôznych infekcií.

Najčastejšie príznaky atrofickej vaginitídy sú:

vaginálna suchosť (urogenitálna atrofia);
svrbenie a pálenie vo vagíne;
špinenie z genitálneho traktu;
prolaps stien vagíny;
kolpitída (zápal vaginálnej sliznice spôsobený rôznymi infekciami);
bolesť vo vagíne pri pohlavnom styku.

Tiež naťahovanie panvových väzov a oslabenie tonusu svalov väzov vedie k prolapsu orgánov, častému nutkaniu na močenie a.

Diagnóza atrofickej vaginitídy

Diagnostika urogenitálnej atrofie je pomerne jednoduchá a zahŕňa niekoľko vyšetrení, ako napr.

pomáha vidieť hrúbku vaginálnej sliznice, či dochádza ku krvácaniu, stav subepiteliálnej cievnej siete;
(náter na flóru a bakposev).

Znížená sexuálna aktivita

Pokles práce vaječníkov ovplyvňuje aj kvalitu intímneho života ženy. V dôsledku nedostatku estrogénu klesá libido, objavuje sa vaginálna suchosť a bolesť pri pohlavnom styku (dyspareúnia).

Keď sa u ženy objaví urogenitálny syndróm, často sa rozvíja, v rodine začínajú konflikty.

Urodynamická porucha

Zo všetkých urogenitálnych porúch je inkontinencia moču jednou z najnepríjemnejších, fyzicky aj psychicky. Táto odchýlka negatívne ovplyvňuje všetky sféry života, vedie k stresu, obmedzenej pohyblivosti, sociálnej izolácii. Častým spoločníkom inkontinencie moču sú infekcie močových ciest.

Ženy s urogenitálnymi poruchami sa najčastejšie obracajú na. Urogenitálny syndróm, spôsobený predovšetkým znížením tvorby estrogénov, by však mal liečiť úplne iný odborník – vtedy liečba dosiahne želaný efekt!

Rozlišovať stresujúce , súrne a zmiešaná inkontinencia moču .

stresová inkontinencia moču sa vyskytuje pri fyzickej námahe (smiech, kašeľ, zmena polohy tela, zdvíhanie závažia), s prudkým zvýšením vnútrobrušného tlaku.

Naliehavá inkontinencia moču (UNM ) je stav, pri ktorom pacient pociťuje časté náhle nutkanie na močenie.

o zmiešaná inkontinencia k mimovoľnému úniku moču dochádza buď v dôsledku náhleho nutkania na močenie, alebo po kašľaní, kýchnutí alebo nejakom fyzickom pohybe.

Existujú tiež nočná enuréza (močenie počas spánku) a pretrvávajúca inkontinencia moču (keď neustále dochádza k úniku moču).

Pomerne často v lekárskej literatúre existuje koncept hyperaktívny močový mechúr (GMP ). Pri tomto stave dochádza k častému močeniu (viac ako 8-krát denne, vrátane nočného budenia), neúmyselnému úniku moču ihneď po naliehavom nutkaní na močenie.

Poruchy močenia viac či menej poznajú mnohé ženy v zrelom veku. Je veľmi dôležité nezostať s problémom sám, ale obrátiť sa na odborníka, ktorý vám v tejto situácii pomôže nájsť najpohodlnejšie riešenie.

kolposkop

Diagnóza ochorenia je nasledovná:

preberanie histórie (lekár počúva sťažnosti pacienta na poruchy, inkontinenciu moču, zistí, kedy sa tieto javy začali, či sú sprevádzané inými prejavmi urogenitálnych porúch);
pad test (na základe merania hmotnosti podložky pred cvičením a po hodine cvičenia: viac ako 1 gram hmotnosti podložky môže naznačovať inkontinenciu moču);
bakteriologické vyšetrenie kultivácie moču a testovanie citlivosti na antibiotiká.

Urodynamické vyšetrenie:

uroflowmetria - objektívne hodnotenie močenia, ktoré dáva predstavu o rýchlosti vyprázdňovania močového mechúra;
cystometria - štúdium kapacity močového mechúra, tlaku v močovom mechúre v čase jeho plnenia, s nutkaním na močenie a počas močenia;
profilometria - diagnostická metóda, ktorá umožňuje študovať stav prístroja, ktorý zadržiava moč (vonkajšie a vnútorné zvierače močovej trubice).

Liečba urogenitálnych porúch

Ak je príčinou vzniku urogenitálnych porúch nedostatok estrogénnych vplyvov, potom je potrebné zvoliť adekvátnu estrogénová terapia . Veľmi účinné je užívanie lokálnych foriem estriolu vo forme čapíkov, mastí a gélov. Na rozdiel od iných typov estrogénov, estriol "pracuje" v tkanivách urogenitálneho traktu iba 2-4 hodiny a neovplyvňuje myometrium a endometrium. Podľa mnohých štúdií vedie estrogénová substitučná liečba vaginálnym podávaním liekov obsahujúcich estriol (napríklad Ovestin) k zlepšeniu stavu slizníc močovej trubice a pošvy, zvýšeniu počtu laktobacilov, zníženiu pH prostredia vagíny a pomáha eliminovať infekciu.

Môže byť použitý v závažných prípadoch chirurgická liečba na úpravu inkontinencie moču a prolaps panvových orgánov.

Nedovoľte, aby vám choroba znížila kvalitu života! Prevenciu a diagnostiku porúch urogenitálneho systému zverte do rúk odborníkom! V "MedicCity" sú k vašim službám profesionálne skúsenosti tých najlepších a iných lekárskych špecialistov!

Odporúčanie postmenopauzálnych žien gynekológovi pre urogenitálne poruchy v Moskve je len 1,5% v porovnaní s 30-40% u žien v rozvinutých krajinách.

Urogenitálny trakt: Vagína, močová trubica, močový mechúr a dolná tretina močovodov majú jediný embryonálny pôvod a vyvíjajú sa z urogenitálneho sínusu.

Jediný embryonálny pôvod štruktúr urogenitálneho traktu vysvetľuje prítomnosť estrogénových, progesterónových a androgénových receptorov, prakticky vo všetkých jeho štruktúrach: svaly, sliznica, cievnatky vagíny, močového mechúra a močovej trubice, ako aj svaly a väzivový aparát malej panvy. Hustota estrogénových, progesterónových a androgénnych receptorov v štruktúrach urogenitálneho traktu je však výrazne nižšia ako v endometriu.

Prevládajúci rozvoj atrofickej a.
Prevládajúci vývoj atrofickej cystouretritídy s príznakmi zhoršenej kontroly moču alebo bez nich.

Samostatné oddelenie príznakov atrofickej a a cystouretrózy je podmienené, pretože vo väčšine prípadov sú kombinované.

Poruchy urogenitálneho systému, podľa času výskytu ich hlavných klinických prejavov, sú klasifikované ako stredne-temporálne. Izolovaný vývoj urogenitálnych porúch sa vyskytuje iba v 24,9% prípadov. 75,1 % pacientov má ich kombináciu s klimakterický syndróm dyslipoproteinémia a znížená hustota kostí. Kombinovaný vývoj urogenitálnych porúch s inými menopauzálnymi poruchami určuje taktiku hormonálnej substitučnej liečby (pozri prípravky HSL).

Hlavné klinické prejavy, atrofické a sú: suchosť v pošve, opakujúci sa výtok, dyspareunia (ochorenie pri pohlavnom styku), kontaktné špinenie.

Nedostatok estrogénu blokuje mitotickú aktivitu parabazálneho epitelu a následne proliferáciu vaginálneho epitelu vo všeobecnosti.

Dôsledkom ukončenia proliferatívnych procesov vo vaginálnom epiteli je vymiznutie glykogénu a jeho hlavná zložka, laktobacily, je čiastočne alebo úplne eliminovaná z vaginálneho biotopu.

Dochádza ku kolonizácii vaginálneho biotopu tak exogénnymi mikroorganizmami, ako aj endogénnou flórou, zvyšuje sa úloha oportúnnych mikroorganizmov. Za týchto podmienok sa zvyšuje riziko infekčných ochorení a rozvoja ascendentnej urologickej infekcie až po urosepsu.

Okrem narušenia mikroekológie vaginálneho obsahu dochádza až k rozvoju ischémie k výraznému narušeniu prekrvenia vaginálnej steny, atrofickým zmenám v jej svalových a spojivových štruktúrach v dôsledku nedostatok estrogénu. V dôsledku zhoršeného zásobovania krvou sa množstvo vaginálneho transudátu prudko znižuje, vzniká vaginálna suchosť a dyspareunia.

Následkom progresívnej atrofie svalových štruktúr pošvovej steny, svalov panvového dna, deštrukciou a stratou elasticity kolagénu, ktorý je súčasťou väzivového aparátu malej panvy, vzniká prolaps pošvových stien, cystokéla. čo môže spôsobiť neodôvodnené zvýšenie frekvencie chirurgických zákrokov.

Diagnóza atrofickej a:

Sťažnosti pacienta na:
- suchosť a vo vagíne;
- ťažkosti v sexuálnom živote;
- nepríjemný opakujúci sa výtok, často považovaný za opakujúce sa výboje. Pri zbere anamnézy je potrebné brať do úvahy ich vzťah k nástupu menopauzy.
Objektívne metódy vyšetrenia:
- Rozšírená kolposkopia - pri predĺženej kolposkopii sa zisťuje stenčenie pošvovej sliznice, krvácanie, petechiálne krvácania, početné priesvitné kapiláry.
- Cytologické vyšetrenie - stanovenie KPP (pomer počtu povrchových keratinizujúcich buniek s pyknotickými jadrami k celkovému počtu buniek) alebo indexu dozrievania (MI) - pomer parabazálnych/intermediárnych/povrchových buniek na 100 spočítaných. S rozvojom atrofických procesov v pošve sa CPR znižuje na 15-20. IP sa odhaduje podľa posunu vzorca: posun vzorca doľava naznačuje atrofiu vaginálneho epitelu, doprava - zvýšenie zrelosti epitelu, ku ktorému dochádza pod vplyvom estrogénu.
- Stanovenie pH - vykonáva sa pomocou pH indikátorových prúžkov (ich citlivosť je od 4 do 7), Indikátorové pásiky sa aplikujú do hornej tretiny vagíny na 1-2 minúty. U zdravej ženy je pH zvyčajne v rozmedzí 3,5-5,5. Hodnota vaginálneho pH u neliečených žien po menopauze je 5,5-7,0 v závislosti od veku a sexuálnej aktivity. Sexuálne aktívne ženy majú pH o niečo nižšie. Čím vyššie je pH, tým vyšší je stupeň atrofie vaginálneho epitelu.

V súčasnosti sú gynekológovia široko využívaní na diagnostiku závažnosti atrofických procesov vo vagíne ( Index vaginálneho zdravia) majúci skóre (G. Bochman).

Hodnoty indexu vaginálneho zdravia	Elasticita	transudát	PH	Integrita epitelu	Vlhkosť
1 bod - najvyšší stupeň atrofia	Chýba	Chýba	>6,1	Petechie, krvácanie	Výrazná suchosť, povrch je zapálený
2 body – vyslovené	slabý	Štíhle, povrchné, žlté	5,6-6,0	Krvácanie pri kontakte	Výrazná suchosť, povrch nie je zapálený
3 body - mierny	Stredná	Povrch, biela	5,1-5,5	Krvácanie pri škrabaní	Minimum
4 body - nominácia	Dobre	Mierna, biela	4,7-5,0	Hrubý, tenký epitel	Mierne
5 bodov - normálne	Výborne	Dostatočný, biely	<4,6	Normálny epitel	Normálne

Atrofická cystouretritída, zhoršená kontrola močenia

Medzi prejavy atrofickej cystouretritídy pri urogenitálnych poruchách v menopauze patria takzvané „senzorické“ alebo dráždivé symptómy:

Polakizúria- zvýšené nutkanie na močenie (viac ako 4-5 epizód denne) s uvoľnením malého množstva moču pri každom močení.
cystalgia- časté, bolestivé močenie počas dňa sprevádzané pocitom pálenia, bolesťou a reznými ranami v močovom mechúre a močovej rúre.
noktúria- zvýšené nutkanie na močenie v noci (viac ako jedna epizóda močenia za noc).

Vývoj symptómov pollakiúrie, noktúrie a cystalgie u žien po menopauze závisí od atrofických zmien spojených s deficitom estrogénov vyskytujúcich sa v uroteli, vaskulárnych plexoch močovej trubice a ich inervácii.

Podobnosť štruktúry vaginálneho epitelu a močovej trubice určil v roku 1947 Gifuentes. Dokázal tiež schopnosť urotelu syntetizovať glykogén.

Vzhľadom na vývoj výrazných atrofických javov v uroteli sa rozvoj „senzorických“ alebo „dráždivých“ symptómov vysvetľuje zvýšenou citlivosťou atrofickej sliznice močovej trubice, Lietovho trojuholníka, na vniknutie aj minimálneho množstva moču.

Vekom podmienený nedostatok estrogénu negatívne ovplyvňuje prekrvenie močovej trubice až po rozvoj ischémie. Dôsledkom toho je zníženie extravazácie a zníženie intrauretrálneho tlaku, z ktorých 2/3 sú zabezpečené choroidálnymi plexusmi a normálnou vaskularizáciou močovej trubice.

Rozvíjajúce sa v dôsledku nedostatku estrogénu, atrofické procesy v uroteli, zníženie obsahu glykogénu v ňom, vedie k zvýšeniu hladiny pH podobnej atrofickej e a zvyšuje pravdepodobnosť vzniku vzostupnej urologickej infekcie.

Príznaky atrofickej cystouretritídy sa môžu vyskytovať izolovane alebo môžu byť kombinované s rozvojom skutočnej stresovej inkontinencie moču a zmiešané, keď sa k skutočnej stresovej inkontinencii moču pripojí nutkavé nutkanie a inkontinencia moču sa vyskytuje počas nutkania alebo inkontinencie moču.

Inkontinencia moču

Skutočná stresová inkontinencia moču a inkontinencia moču sú závažnou patológiou veľkého sociálno-ekonomického významu, ktorá mimoriadne negatívne ovplyvňuje kvalitu života žien v menopauze.

International Urinary Society (I.C.S.) definuje skutočnú stresovú inkontinenciu moču ako nedobrovoľný únik moču spojený s fyzickou námahou, objektívne preukázateľný a spôsobujúci sociálne alebo hygienické problémy.

Na úrovni močovej trubice je retencia moču možná, keď sa tlak v ktorejkoľvek časti močovej trubice rovná alebo prevyšuje súčet intravezikálneho a vnútrobrušného tlaku, ktoré sa zvyšujú pri fyzickej námahe.

Mechanizmus retencie moču je zložitý a multifaktoriálny a jeho hlavné štruktúry sú závislé od estrogénu.

Odlišná kombinácia príznakov atrofickej a a cystouretrózy umožnila rozlíšiť 3 stupne závažnosti urogenitálnych porúch: ľahké, stredné a ťažké.

Posúdenie závažnosti urogenitálnych porúch

Na ľahké stupne urogenitálnych porúch (UGR) zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej a a „senzorických symptómov“ atrofickej cystouretrózy, bez zhoršenej kontroly moču: suchosť, pálenie v pošve, nepríjemný výtok, dyspareúnia, polakizúria, noktúria, cystalgia.

Do stredu závažnosť urogenitálnych porúch zahŕňa kombináciu symptómov atrofickej a, cystouretritídy a skutočnej stresovej inkontinencie moču (typ I, II a III-a podľa medzinárodnej klasifikácie alebo mierna a stredná závažnosť inkontinencie moču podľa D. V. Kahna).

Až ťažké stupne urogenitálnych porúch zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej a, cystouretritídy, skutočnej stresovej inkontinencie moču a inkontinencie moču.

Ťažký stupeň UGR zodpovedá ťažkému stupňu inkontinencie moču podľa D. V. Kahna a typu II B a III podľa Medzinárodnej klasifikácie.

Intenzita každého symptómu UGR sa hodnotí na 5-bodovej Barlowovej stupnici,

kde 1 bod zodpovedá minimálnym prejavom symptómov a 5 bodov maximálnym prejavom, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú každodenný život.

Vyšetrenie žien s poruchami močenia

Primárny význam v diagnostike atrofickej cystouretrózy a inkontinencie moču má starostlivo zozbieraná anamnéza, ktorej údaje naznačujú dočasný vzťah medzi výskytom symptómov cystouretrózy a skutočnou inkontinenciou moču pri strese alebo inkontinenciou moču s nástupom menopauzy, ako aj ako závažnosť symptómov ochorenia v závislosti od trvania postmenopauzy. Okrem toho sa pri odbere anamnézy venuje pozornosť počtu pôrodov, hmotnosti narodených detí, operácii prikladania pôrodníckych klieští, hmotnosti ženy a užívaniu liekov, ktoré majú diuretický účinok.
Vyšetrenie ženy na gynekologickom kresle vám umožňuje určiť:
- prítomnosť a rozsah cystokély;
- stav svalov panvového dna.
Valsalvov test: žene s plným močovým mechúrom v polohe na gynekologickom kresle sa ponúka, aby silno zatlačila: v prípade skutočnej stresovej inkontinencie moču má 80 % žien pozitívny test, o čom svedčí výskyt kvapiek moču v oblasť vonkajšieho otvoru močovej trubice.
Test na kašeľ – žene s plným močovým mechúrom, v polohe na gynekologickom kresle, sa ponúka kašeľ. Test sa považuje za pozitívny, ak pri kašli uniká moč. Diagnostická hodnota vzorky je 86 %.
Hodinový test podložky: - určí sa počiatočná hmotnosť podložky. Žena vypije 500 ml tekutiny a hodinu strieda rôzne druhy fyzickej aktivity (chôdza, zdvíhanie predmetov z podlahy, chodenie po schodoch). Po hodine sa podložka odváži a údaje sa interpretujú takto:
Pribrať:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-10g. - Mierna až stredná strata moču
- 10-15g - silná strata moču
- >50g – veľmi silná strata moču.
Týždenný denník močenia (vyplní pacient). Používa sa na určenie závažnosti inkontinencie moču.
Urodynamická štúdia:
- uroflowmetria, neinvazívna metóda, ktorá umožňuje zhodnotiť rýchlosť a čas vyprázdňovania močového mechúra a posúdiť tak tonus detruzora a stav uzatváracieho aparátu močovej rúry.
- komplexná urodynamická štúdia, zabezpečujúca synchrónnu registráciu fluktuácií intravezikálneho, intraabdominálneho a detruzorového tlaku, stanovenie stavu uzatváracieho aparátu močovej trubice.
- profilometria močovej trubice - stanovenie maximálneho tlaku v močovej rúre.

Vplyv nedostatku estrogénu na sexuálnu aktivitu žien po menopauze

Sexuálna funkcia je kombináciou rôznych biologických, interpersonálnych a sociokultúrnych faktorov. Pred menopauzou si väčšina ľudí vytvorí vzorec sexuálneho správania, ktorý vyvažuje sexuálne túžby, aktivitu a reakcie. Fyziologické zmeny, ktoré sa vyskytujú u žien po menopauze, často znižujú sexuálnu aktivitu ženy v dôsledku dyspareúnie, inkontinencie moču, nedostatku sexuálnej túžby a orgazmu. V dôsledku tejto sexuálnej dysfunkcie sa môžu v poslednej tretine života vyvinúť psychické poruchy a depresie, ktoré vedú ku konfliktom v rodine a jej následnému rozpadu.

Ovariálne hormóny - estrogény, progesteróny, androgény hrajú neodmysliteľnú úlohu vo fyziológii sexuálnej túžby a správania. Hodnota estrogénov v sexuálnom správaní u žien spočíva v prevencii atrofických procesov v pošve, zvyšovaní krvného obehu pošvy a tabuľkového tkaniva, ako aj v udržaní periférneho zmyslového vnímania a ich priaznivého účinku na centrálny nervový systém. Účinok estrogénov na neurofyziológiu, vaskulárny tonus, rast a metabolizmus buniek urogenitálneho systému poskytuje biologické vysvetlenie zmeny v postmenopauzálnej sexuálnej aktivite v neprítomnosti HRT. Dôvody týchto zmien sú:

znížený prísun krvi do vulvy a vagíny;
atrofické zmeny vo vagíne a rozvoj dyspareunie;
strata uretrálneho tonusu;
zníženie vaginálneho transudátu;
zníženie alebo absencia sekrécie Bartholinových žliaz;
oneskorenie reakcie klitorisu;
nedostatok zväčšenia mliečnych žliaz počas sexuálnej stimulácie;

Najčastejšie špecifické sťažnosti žien po menopauze sú:

znížená sexuálna túžba
suchosť vo vagíne
dyspareunia
zníženie frekvencie a intenzity orgazmu.

Liečba urogenitálnych porúch u žien v menopauze

Nedostatok estrogénu je preukázaný a dokázaný mnohými štúdiami ako príčina rozvoja vekom podmienených atrofických procesov v urogenitálnom trakte.

Mechanizmy účinku estrogénov na štruktúrach urogenitálneho traktu sa prejavuje nasledovne:

Zavedenie estrogénov spôsobuje proliferáciu vaginálneho epitelu, zvýšenie syntézy glykogénu, obnovenie populácie laktobacilov vo vaginálnom biotope, ako aj obnovenie kyslého pH vaginálneho obsahu.
Pôsobením estrogénov sa zlepšuje prekrvenie pošvovej steny, obnovuje sa transudácia a jej elasticita, čo vedie k vymiznutiu suchosti, dyspareúnie a zvýšenej sexuálnej aktivity.
Vplyvom estrogénov sa zlepšuje prekrvenie všetkých vrstiev močovej trubice, obnovuje sa jej svalový tonus a kvalita kolagénových štruktúr, proliferuje urotel, zvyšuje sa množstvo hlienu.
Dôsledkom tohto účinku je zvýšenie intrauretrálneho tlaku a zníženie symptómov skutočnej stresovej inkontinencie moču.
Estrogény zvyšujú kontraktilnú aktivitu detruzora zlepšením trofizmu a rozvojom adrenoreceptorov, čo zvyšuje schopnosť močového mechúra reagovať na endogénnu adrenergnú stimuláciu.
Estrogény zlepšujú krvný obeh, trofizmus a kontraktilnú činnosť svalov panvového dna, kolagénové štruktúry, ktoré sú súčasťou väzivového aparátu malej panvy, čo prispieva aj k zadržiavaniu moču a zabraňuje prolapsu pošvových stien a rozvoju cystokély.
Estrogény stimulujú sekréciu imunoglobulínov parauretrálnymi žľazami, čo je jeden z faktorov lokálnej imunity, ktorý bráni vzniku ascendentnej urologickej infekcie.

Hormonálna substitučná liečba () urogenitálnych porúch sa môže vykonávať systémovými aj lokálnymi liekmi (pozri lieky HSL). Systémová hormonálna substitučná terapia zahŕňa všetky lieky obsahujúce estradiol, estradiolvalerát alebo konjugované estrogény. Lokálna hormonálna substitučná liečba zahŕňa lieky obsahujúce estriol – estrogén, ktorý má selektívnu aktivitu vo vzťahu k urogenitálnemu traktu.

Výber lieku HSL

Výber systémového alebo lokálneho () na liečbu urogenitálnych porúch je prísne individuálny a závisí od veku pacienta, trvania postmenopauzy, vedúcich ťažkostí, ako aj od potreby prevencie alebo liečby systémových zmien: klimakterický syndróm, dyslipoproteinémia a a. Výber terapie závisí od závažnosti urogenitálnych porúch.

5024 0

Urogenitálne poruchy (UGR) v menopauze sú symptomatickým komplexom sekundárnych komplikácií spojených s rozvojom atrofických a dystrofických procesov v estrogén-dependentných tkanivách a štruktúrach dolnej tretiny urogenitálneho traktu: močového mechúra, močovej trubice (uretry), vagíny, väziva aparátu malej panvy a svalov panvového dna.

Hyperaktívny močový mechúr (OAB) je stav charakterizovaný mimovoľnými kontrakciami detruzora počas jeho plnenia, ktoré môžu byť spontánne alebo vyprovokované.

Nutkanie na močenie - objavenie sa silného, neočakávaného nutkania na močenie, ktoré, ak nie je možné realizovať, vedie k inkontinencii moču (imperatívna alebo urgentná inkontinencia moču).

Skutočná inkontinencia moču (UI) počas stresu (tzv. stresová inkontinencia moču) je nedobrovoľný únik moču spojený s fyzickou námahou, objektívne preukázaný a spôsobujúci sociálne alebo hygienické problémy.

Epidemiológia

UGR sa vyskytuje u 30 % žien nad 55 rokov a u 75 % žien nad 70 rokov. 70 % žien s OAB si všíma vzťah medzi objavením sa UGR a nástupom menopauzy.

Špecifické rizikové faktory pre rozvoj UGR v menopauze zahŕňajú:

■ nedostatok estrogénu;

■ dedičná predispozícia (pre rôzne typy NM).

Klasifikácia

Neexistuje žiadna jednotná klasifikácia UGR. Podľa závažnosti sa rozlišujú:

■ mierny UGR;

■ ťažké UGR.

Etiológia a patogenéza

Vznik UGR v menopauze je založený na nedostatku pohlavných hormónov a predovšetkým estrogénov.

Bolo dokázané, že estrogénové, androgénne a progesterónové receptory sú prítomné takmer vo všetkých štruktúrach urogenitálneho traktu, ako napr.

■ dolná tretina močovodov;

■ močový mechúr;

■ svalová vrstva vaskulárnych plexusov uretry a urotelu;

■ svaly a epitel vagíny;

■ vaginálne cievy;

■ svaly panvového dna a väzy malej panvy.

Ich distribúcia nie je všade rovnaká a hustota je oveľa nižšia ako v endometriu.

Simultánny rozvoj atrofických procesov spojených s progresívnym deficitom estrogénu v týchto tkanivách spôsobuje u väčšiny pacientok takú častú kombináciu symptómov vaginálnej atrofie (AV) a cystouretritídy.

Hlavné väzby v patogenéze UGR:

■ porušenie proliferácie epitelu vagíny a močovej trubice, zníženie syntézy glykogénu, zmena charakteru vaginálnej sekrécie (vymiznutie Lactobacillus, zvýšenie pH), možné pridanie sekundárnej infekcie ;

■ porušenie prekrvenia steny močového mechúra, močovej trubice, pošvovej steny, rozvoj ischémie detruzora, močovej trubice, vagíny, zníženie extravazácie;

■ porušenie syntézy a metabolizmu kolagénu vo väzivovom aparáte malej panvy, deštruktívne zmeny v ňom, strata elasticity, krehkosť. V dôsledku toho - vynechanie stien vagíny a porušenie pohyblivosti a polohy močovej trubice, rozvoj NM pod napätím;

■ zníženie počtu a- a b-adrenergných receptorov v močovej trubici, krku a spodnej časti močového mechúra;

■ zmena citlivosti muskarínových receptorov na acetylcholín, zníženie citlivosti myofibríl na norepinefrín, zníženie objemu svalovej hmoty a kontraktilnej aktivity myofibríl, ich atrofia.

Kombinácia týchto zmien vedie k rozvoju symptómov AV, cystouretritídy, NM pri námahe a OAB.

Klinické príznaky a symptómy

V klinickom obraze UGR v menopauze sú:

■ symptómy spojené s AV;

■ poruchy močenia. Symptómy spojené s AV:

■ suchosť, svrbenie, pálenie vo vagíne;

■ dyspareunia (bolesť pri pohlavnom styku);

■ opakujúci sa vaginálny výtok;

■ kontaktné špinenie;

■ prolaps prednej a zadnej steny vagíny.

Poruchy močenia zahŕňajú:

■ polakizúria (močenie viac ako 6-krát denne);

■ noktúria (prevaha nočnej diurézy nad dennou);

■ cystalgia (časté, bolestivé močenie pri absencii objektívnych príznakov poškodenia močového mechúra);

■ NM pri napätí;

■ nevyhnutné nutkanie na močenie;

■ imperatív NM. Typické príznaky OAB:

■ polakizúria;

■ noktúria;

■ Naliehavé nutkanie na močenie a/alebo nevyhnutné UI.

U 78 % pacientov sa AV symptómy kombinujú s poruchami močenia.

Pri miernom stupni UGR sa symptómy AV kombinujú s polakizúriou, noktúriou a cystalgiou.

Stredná UGR sa týka stavov, pri ktorých sa kombinujú symptómy AV, cystouretritídy a skutočnej UI počas námahy.

Ťažká UGR je charakterizovaná kombináciou symptómov AV, cystouretritídy, skutočnej UI pri námahe a/alebo imperatívnej UI.

■ pH vaginálneho obsahu rovné 6-7;

■ stenčenie pošvovej sliznice s nerovnomerným sfarbením Lugolovým roztokom, rozsiahla kapilárna sieť v submukóze (podľa kolposkopie);

■ index vaginálneho stavu (WIS) (tabuľka 54.1).

Pri diagnostike porúch močenia použite:

■ 5-bodová stupnica D. Barlow (na určenie intenzity polakikúrie, noktúrie, cystalgie):

1 bod - minimálne porušenia, ktoré neovplyvňujú každodenný život;

2 body - nepohodlie, ktoré pravidelne ovplyvňuje každodenný život;

3 body - mierne porušenia;

4 body - závažné porušenia;

5 bodov - mimoriadne výrazné porušenia;

■ denníky močenia (zhodnoťte frekvenciu polakikúrie, noktúrie, úniku moču pri námahe alebo nutkania na močenie);

■ komplexná urodynamická štúdia (odhadovaný fyziologický a cystometrický objem močového mechúra, maximálny prietok moču, maximálny tlak v močovej rúre, index uretrálnej rezistencie, prítomnosť alebo neprítomnosť náhlych vzostupov tlaku močovej trubice a detruzora).

Odlišná diagnóza

Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku UGR s nasledujúcimi chorobami a stavmi:

■ nešpecifická a špecifická vaginitída;

■ bakteriálna cystitída, bakteriúria;

■ intravezikálna obštrukcia spôsobená organickými príčinami;

■ choroby vedúce k narušeniu inervácie močového mechúra:

cukrovka;

Encefalopatia rôznej etiológie;

Choroby chrbtice a miechy;

Alzheimerova choroba;

Parkinsonova choroba;

Poruchy cerebrálnej cirkulácie.

Výber liečebného režimu závisí od prevahy určitých klinických prejavov a ich kombinácie s rôznymi typmi UI.

HRT je základom liečby UGR.

Liečebné režimy sa vyberajú individuálne, berúc do úvahy indikácie a kontraindikácie, štádium menopauzy, typ menopauzy (chirurgický alebo prirodzený).

Komplexná liečba rôznych porúch močenia okrem HRT zahŕňa použitie rôznych liekov, ktoré majú selektívny účinok na M-cholinergné a a-adrenergné receptory genitourinárneho traktu.

Hormonálna substitučná terapia

Trvanie systémovej HSL pre UGR je 5-7 rokov. Základné princípy HRT:

■ Používajú sa iba prírodné estrogény a ich analógy. Dávka estrogénov je malá a zodpovedá dávke vo včasnej a strednej fáze proliferácie u mladých žien;

■ povinná kombinácia estrogénov s gestagénmi (so zachovanou maternicou) zabraňuje vzniku hyperplázie endometria;

■ Všetky ženy by mali byť informované o možnom vplyve krátkodobého a dlhodobého nedostatku estrogénu na organizmus. Ženy by mali byť informované aj o pozitívnych účinkoch HSL, kontraindikáciách a vedľajších účinkoch HSL;

■ Na zabezpečenie optimálneho klinického účinku s minimálnymi nežiaducimi reakciami je mimoriadne dôležité stanoviť čo najprijateľnejšie optimálne dávky, typy a spôsoby podávania hormonálnych liekov.

Existujú 3 hlavné režimy HRT:

■ monoterapia estrogénmi alebo gestagénmi;

■ kombinovaná terapia (estrogén-progestínové lieky) v cyklickom režime;

■ kombinovaná liečba (estrogén-progestínové lieky) v monofázickom kontinuálnom režime.

Okrem alebo ako alternatíva k systémovej HSL sa môže vykonať lokálna estrogénová terapia:

Estriolový krém alebo čapíky do vagíny

0,25-1 mg každý druhý deň, potom 3 mesiace

2 r / týždeň neustále.

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre lokálnu estrogénovú terapiu, táto liečba sa v prípade potreby môže vykonávať po celý život.

Terapia liekmi, ktoré priamo ovplyvňujú funkčný stav močového mechúra a močovej rúry M-cholinolytiká pôsobia proti kŕčom, normalizujú tonus močového mechúra a močovej trubice a používajú sa pri príznakoch OAB. Dĺžka liečby sa nastavuje individuálne:

Oxybutynín pred jedlom 5 mg

Odporúčanie postmenopauzálnych žien gynekológovi pre urogenitálne poruchy v Moskve je len 1,5% v porovnaní s 30-40% u žien v rozvinutých krajinách. Urogenitálny trakt: Vagína, močová trubica, močový mechúr a dolná tretina močovodov majú jediný embryonálny pôvod a vyvíjajú sa z urogenitálneho sínusu.

Prevládajúci rozvoj atrofickej a.
Prevládajúci vývoj atrofickej cystouretritídy s príznakmi zhoršenej kontroly moču alebo bez nich.

Samostatné oddelenie príznakov atrofickej a a cystouretrózy je podmienené, pretože vo väčšine prípadov sú kombinované.

Poruchy urogenitálneho systému, podľa času výskytu ich hlavných klinických prejavov, sú klasifikované ako stredne-temporálne. Izolovaný vývoj urogenitálnych porúch sa vyskytuje iba v 24,9% prípadov. U 75,1 % pacientok sa vyskytuje ich kombinácia s menopauzálnym syndrómom, dyslipoproteinémiou a poklesom kostnej denzity. Kombinovaný vývoj urogenitálnych porúch s inými menopauzálnymi poruchami určuje taktiku hormonálnej substitučnej liečby (HRT, pozri prípravky HSL).

Hlavné klinické prejavy, atrofické a sú: suchosť v pošve, opakujúci sa výtok, dyspareunia (ochorenie pri pohlavnom styku), kontaktné špinenie.

Nedostatok estrogénu blokuje mitotickú aktivitu parabazálneho epitelu a následne proliferáciu vaginálneho epitelu vo všeobecnosti.

Dôsledkom ukončenia proliferatívnych procesov vo vaginálnom epiteli je vymiznutie glykogénu a jeho hlavná zložka, laktobacily, je čiastočne alebo úplne eliminovaná z vaginálneho biotopu.

Diagnóza atrofickej a:

Sťažnosti pacienta na:
- suchosť a vo vagíne;
- ťažkosti v sexuálnom živote;
- nepríjemný opakujúci sa výtok, často považovaný za opakujúce sa výboje. Pri zbere anamnézy je potrebné brať do úvahy ich vzťah k nástupu menopauzy.
Objektívne metódy vyšetrenia:
- Rozšírená kolposkopia - pri predĺženej kolposkopii sa zisťuje stenčenie pošvovej sliznice, krvácanie, petechiálne krvácania, početné priesvitné kapiláry.
- Cytologické vyšetrenie - stanovenie KPP (pomer počtu povrchových keratinizujúcich buniek s pyknotickými jadrami k celkovému počtu buniek) alebo indexu dozrievania (MI) - pomer parabazálnych/intermediárnych/povrchových buniek na 100 spočítaných. S rozvojom atrofických procesov v pošve sa CPR znižuje na 15-20. IP sa odhaduje podľa posunu vzorca: posun vzorca doľava naznačuje atrofiu vaginálneho epitelu, doprava - zvýšenie zrelosti epitelu, ku ktorému dochádza pod vplyvom estrogénu.
- Stanovenie pH - vykonáva sa pomocou pH indikátorových prúžkov (ich citlivosť je od 4 do 7), Indikátorové pásiky sa aplikujú do hornej tretiny vagíny na 1-2 minúty. U zdravej ženy je pH zvyčajne v rozmedzí 3,5-5,5. Hodnota vaginálneho pH u neliečených žien po menopauze je 5,5-7,0 v závislosti od veku a sexuálnej aktivity. Sexuálne aktívne ženy majú pH o niečo nižšie. Čím vyššie je pH, tým vyšší je stupeň atrofie vaginálneho epitelu.

V súčasnosti sú gynekológovia široko využívaní na diagnostiku závažnosti atrofických procesov vo vagíne ( Index vaginálneho zdravia) majúci skóre (G. Bochman).

Hodnoty indexu vaginálneho zdravia	Elasticita	transudát	PH	Integrita epitelu	Vlhkosť
1 bod - najvyšší stupeň atrofie	Chýba	Chýba	>6,1	Petechie, krvácanie	Výrazná suchosť, povrch je zapálený
2 body – vyslovené	slabý	Štíhle, povrchné, žlté	5,6-6,0	Krvácanie pri kontakte	Výrazná suchosť, povrch nie je zapálený
3 body - mierny	Stredná	Povrch, biela	5,1-5,5	Krvácanie pri škrabaní	Minimum
4 body - nominácia	Dobre	Mierna, biela	4,7-5,0	Hrubý, tenký epitel	Mierne
5 bodov - normálne	Výborne	Dostatočný, biely	<4,6	Normálny epitel	Normálne

Atrofická cystouretritída, zhoršená kontrola močenia

Medzi prejavy atrofickej cystouretritídy pri urogenitálnych poruchách v menopauze patria takzvané „senzorické“ alebo dráždivé symptómy:

Polakizúria- zvýšené nutkanie na močenie (viac ako 4-5 epizód denne) s uvoľnením malého množstva moču pri každom močení.
cystalgia- časté, bolestivé močenie počas dňa sprevádzané pocitom pálenia, bolesťou a reznými ranami v močovom mechúre a močovej rúre.
noktúria- zvýšené nutkanie na močenie v noci (viac ako jedna epizóda močenia za noc).

Podobnosť štruktúry vaginálneho epitelu a močovej trubice určil v roku 1947 Gifuentes. Dokázal tiež schopnosť urotelu syntetizovať glykogén.

Inkontinencia moču

Skutočná stresová inkontinencia moču a inkontinencia moču sú závažnou patológiou veľkého sociálno-ekonomického významu, ktorá mimoriadne negatívne ovplyvňuje kvalitu života žien v menopauze.

Mechanizmus retencie moču je zložitý a multifaktoriálny a jeho hlavné štruktúry sú závislé od estrogénu.

Odlišná kombinácia príznakov atrofickej a a cystouretrózy umožnila rozlíšiť 3 stupne závažnosti urogenitálnych porúch: ľahké, stredné a ťažké.

Posúdenie závažnosti urogenitálnych porúch

Na ľahké stupne urogenitálnych porúch (UGR) zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej a a „senzorických symptómov“ atrofickej cystouretrózy, bez zhoršenej kontroly moču: suchosť, pálenie v pošve, nepríjemný výtok, dyspareúnia, polakizúria, noktúria, cystalgia.

Až ťažké stupne urogenitálnych porúch zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej a, cystouretritídy, skutočnej stresovej inkontinencie moču a inkontinencie moču.

Ťažký stupeň UGR zodpovedá ťažkému stupňu inkontinencie moču podľa D. V. Kahna a typu II B a III podľa Medzinárodnej klasifikácie.

Intenzita každého symptómu UGR sa hodnotí na 5-bodovej Barlowovej škále, kde 1 bod zodpovedá minimálnym prejavom symptómov a 5 bodov maximálnym prejavom, ktoré negatívne ovplyvňujú každodenný život.

Vyšetrenie žien s poruchami močenia

Primárny význam v diagnostike atrofickej cystouretritídy a inkontinencie moču má starostlivo zozbieraná anamnéza, ktorej údaje naznačujú dočasný vzťah medzi výskytom symptómov cystouretrózy a skutočnou inkontinenciou moču pri strese alebo inkontinenciou moču s nástupom menopauzy, ako aj ako zhoršenie symptómov ochorenia v závislosti od trvania postmenopauzy. Okrem toho sa pri odbere anamnézy venuje pozornosť počtu pôrodov, hmotnosti narodených detí, operácii prikladania pôrodníckych klieští, hmotnosti ženy a užívaniu liekov, ktoré majú diuretický účinok.
Vyšetrenie ženy na gynekologickom kresle vám umožňuje určiť:
- prítomnosť a rozsah cystokély;
- stav svalov panvového dna.
Valsalvov test: žene s plným močovým mechúrom v polohe na gynekologickom kresle sa ponúka, aby silno zatlačila: v prípade skutočnej stresovej inkontinencie moču má 80 % žien pozitívny test, o čom svedčí výskyt kvapiek moču v oblasť vonkajšieho otvoru močovej trubice.
Test na kašeľ – žene s plným močovým mechúrom, v polohe na gynekologickom kresle, sa ponúka kašeľ. Test sa považuje za pozitívny, ak pri kašli uniká moč. Diagnostická hodnota vzorky je 86 %.
Hodinový test podložky: - určí sa počiatočná hmotnosť podložky. Žena vypije 500 ml tekutiny a hodinu strieda rôzne druhy fyzickej aktivity (chôdza, zdvíhanie predmetov z podlahy, chodenie po schodoch). Po hodine sa podložka odváži a údaje sa interpretujú takto:
Pribrať:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-10g. - Mierna až stredná strata moču
- 10-15g - silná strata moču
- >50g – veľmi silná strata moču.
Týždenný denník močenia (vyplní pacient). Používa sa na určenie závažnosti inkontinencie moču.
Urodynamická štúdia:
- uroflowmetria, neinvazívna metóda, ktorá umožňuje posúdiť rýchlosť a čas vyprázdňovania močového mechúra a posúdiť tak tonus detruzora a stav uzatváracieho aparátu močovej rúry.
- komplexná urodynamická štúdia, zabezpečujúca synchrónnu registráciu fluktuácií intravezikálneho, intraabdominálneho a detruzorového tlaku, stanovenie stavu uzatváracieho aparátu močovej trubice.
- profilometria močovej trubice - stanovenie maximálneho tlaku v močovej rúre.

Vplyv nedostatku estrogénu na sexuálnu aktivitu žien po menopauze

znížený prísun krvi do vulvy a vagíny;
atrofické zmeny vo vagíne a rozvoj dyspareunie;
strata uretrálneho tonusu;
zníženie vaginálneho transudátu;
zníženie alebo absencia sekrécie Bartholinových žliaz;
oneskorenie reakcie klitorisu;
nedostatok zväčšenia mliečnych žliaz počas sexuálnej stimulácie;

Najčastejšie špecifické sťažnosti žien po menopauze sú:

znížená sexuálna túžba
suchosť vo vagíne
dyspareunia
zníženie frekvencie a intenzity orgazmu.

Liečba urogenitálnych porúch u žien v menopauze

Nedostatok estrogénu je preukázaný a dokázaný mnohými štúdiami ako príčina rozvoja vekom podmienených atrofických procesov v urogenitálnom trakte.

Mechanizmy účinku estrogénov na štruktúry urogenitálneho traktu sa prejavujú nasledovne:

Zavedenie estrogénov spôsobuje proliferáciu vaginálneho epitelu, zvýšenie syntézy glykogénu, obnovenie populácie laktobacilov vo vaginálnom biotope, ako aj obnovenie kyslého pH vaginálneho obsahu.
Pôsobením estrogénov sa zlepšuje prekrvenie pošvovej steny, obnovuje sa transudácia a jej elasticita, čo vedie k vymiznutiu suchosti, dyspareúnie a zvýšenej sexuálnej aktivity.
Vplyvom estrogénov sa zlepšuje prekrvenie všetkých vrstiev močovej trubice, obnovuje sa jej svalový tonus a kvalita kolagénových štruktúr, proliferuje urotel, zvyšuje sa množstvo hlienu.
Dôsledkom tohto účinku je zvýšenie intrauretrálneho tlaku a zníženie symptómov skutočnej stresovej inkontinencie moču.
Estrogény zvyšujú kontraktilnú aktivitu detruzora zlepšením trofizmu a rozvojom adrenergných receptorov, čo zvyšuje schopnosť močového mechúra reagovať na endogénnu adrenergnú stimuláciu.
Estrogény zlepšujú krvný obeh, trofizmus a kontraktilnú činnosť svalov panvového dna, kolagénové štruktúry, ktoré sú súčasťou väzivového aparátu malej panvy, čo prispieva aj k zadržiavaniu moču a zabraňuje prolapsu pošvových stien a rozvoju cystokély.

Estrogény stimulujú sekréciu imunoglobulínov parauretrálnymi žľazami, čo je jeden z faktorov lokálnej imunity, ktorý bráni vzniku ascendentnej urologickej infekcie.

Hormonálna substitučná liečba (HRT) urogenitálnych porúch sa môže vykonávať systémovými aj lokálnymi liekmi (pozri lieky HRT). Systémová hormonálna substitučná terapia zahŕňa všetky lieky obsahujúce estradiol, estradiolvalerát alebo konjugované estrogény. Lokálna hormonálna substitučná liečba zahŕňa lieky obsahujúce estriol – estrogén, ktorý má selektívnu aktivitu vo vzťahu k urogenitálnemu traktu.

Výber lieku HSL

Výber systémovej alebo lokálnej (HRT) na liečbu urogenitálnych porúch je prísne individuálny a závisí od veku pacientky, trvania postmenopauzy, hlavných ťažkostí a potreby prevencie alebo liečby systémových zmien: menopauzálny syndróm, dyslipoproteinémia a osteoporóza. Výber terapie závisí od závažnosti urogenitálnych porúch.

Lokálna terapia sa používa v nasledujúcich situáciách:

Prítomnosť izolovaných urogenitálnych porúch;
Prítomnosť chorôb vyžadujúcich opatrnosť pri vymenovaní systémovej HSL (astma, výrazná,).
Pri absencii dostatočného účinku systémovej hormonálnej substitučnej liečby. (U 30-40% žien sa pri použití systémovej liečby úplne nezastavia príznaky atrofickej a a cystouretrózy). V tejto situácii je možná kombinácia systémovej aj lokálnej terapie.

Urogenitálne poruchy (UGR) v menopauze- komplex symptómov spojených s rozvojom atrofických a dystrofických procesov v estrogén-dependentných tkanivách a štruktúrach dolnej tretiny urogenitálneho traktu: močového mechúra, močovej trubice, vagíny, panvových väzov a svalov panvového dna.

hyperaktívny močový mechúr- stav charakterizovaný mimovoľnými kontrakciami detruzora pri jeho plnení, ktoré môžu byť buď spontánne alebo vyprovokované.

Naliehavé nutkanie na močenie- objavenie sa silného, neočakávaného nutkania na močenie, ktoré, ak nie je možné realizovať, vedie k NM (imperatívne alebo urgentné NM).

Skutočná inkontinencia moču (UI) so stresom(takzvaná stresová UI je nedobrovoľný únik moču spojený s fyzickou námahou, objektívne preukázaný a spôsobujúci sociálne a/alebo hygienické problémy.

Zmiešané NM - kombinácia stresového a imperatívneho NM s prevahou jedného z nich.

SYNONYMÁ

Urogenitálna atrofia.

EPIDEMIOLÓGIA

UGR sa vyskytuje u 30 % žien nad 55 rokov a u 75 % žien nad 70 rokov. 70 % žien s hyperaktívnym močovým mechúrom si všíma vzťah medzi objavením sa UGR a nástupom menopauzy.

Špecifické rizikové faktory pre rozvoj UGR v menopauze zahŕňajú:

nedostatok estrogénu;
dedičná predispozícia (pre rôzne typy NM).

KLASIFIKÁCIA

Neexistuje žiadna jednotná klasifikácia UGR. Podľa závažnosti sa rozlišujú:

mierny UGR;
mierny UGR;
ťažké UGR.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA

Vývoj UGR v menopauze je založený na nedostatku pohlavných hormónov, predovšetkým estrogénu.
Je dokázané, že androgénne receptory, ER a PR sú prítomné takmer vo všetkých štruktúrach urogenitálneho traktu, ako napr.
ako:

dolná tretina močovodov;
močový mechúr;
svalová vrstva choroidných plexusov uretry a urotelu;
maternica;
svaly a epitel vagíny;
vaginálne cievy;
svaly panvového dna a panvové väzy.

Ich distribúcia nie je všade rovnaká a hustota je oveľa nižšia ako v endometriu.

Simultánny rozvoj atrofických procesov spojených s progresívnym deficitom estrogénu v týchto tkanivách spôsobuje u väčšiny pacientov takú častú kombináciu AV symptómov a cystouretrálnej atrofie.

Hlavné väzby v patogenéze UGR:

porušenie proliferácie epitelu vagíny a močovej trubice, zníženie syntézy glykogénu, zmena povahy vaginálnej sekrécie (vymiznutie laktobacilov, zvýšenie pH), možné pridanie sekundárnej infekcie;
porušenie prívodu krvi do steny močového mechúra, močovej trubice, pošvovej steny, rozvoj ischémie detruzora, močovej trubice, vagíny, zníženie transudácie;
porušenie syntézy a metabolizmu kolagénu vo väzivovom aparáte malej panvy, deštruktívne zmeny v ňom, strata elasticity, krehkosť. V dôsledku toho - vynechanie stien vagíny a porušenie pohyblivosti a polohy močovej trubice, rozvoj NM pod napätím;
zníženie počtu α a β-adrenergných receptorov v močovej trubici, krku a dne močového mechúra;
zmena citlivosti muskarínových receptorov na acetylcholín, zníženie citlivosti myofibríl na norepinefrín, zníženie objemu svalovej hmoty a kontraktilnej aktivity myofibríl, ich atrofia.

Kombinácia týchto zmien vedie k rozvoju symptómov AV, cystouretrálnej atrofie, NM pri námahe a hyperaktívneho močového mechúra. Prispievajú k vytvoreniu stavu psychosociálneho nepohodlia, ktorý je charakterizovaný kombináciou vonkajších (sociálnych) a vnútorných (psychologických) faktorov, ktoré sa vyvíjajú na pozadí vývoja porúch v urogenitálnej oblasti.

KLINICKÝ OBRAZ

V klinickom obraze UGR v menopauze sú:

symptómy spojené s AV;
poruchy močenia.

Symptómy spojené s AV:

suchosť, svrbenie, pálenie vo vagíne;
dyspareunia (bolesť počas pohlavného styku);
opakujúci sa vaginálny výtok;
kontaktné špinenie;
prolaps prednej a zadnej steny vagíny.

Poruchy močenia zahŕňajú:

polakizúria (močenie viac ako 6-8 krát denne);
noktúria (nočné močenie viac ako 2-krát za noc);
cystalgia (časté, bolestivé močenie pri absencii objektívnych príznakov poškodenia močového mechúra);
NM pri napätí;
naliehavé nutkanie na močenie;
imperatív NM.

Medzi typické príznaky hyperaktívneho močového mechúra patria:

polakizúria;
noktúria;
imperatívne nutkanie na močenie a/alebo imperatívne NM.

U 78 % pacientov sa AV symptómy kombinujú s poruchami močenia. Pri miernom stupni UGR sa symptómy AV kombinujú s polakizúriou, noktúriou a cystalgiou. Stredná UGR sa týka stavov, pri ktorých sa kombinujú symptómy AV, cystouretritídy a skutočnej UI počas námahy. Závažná UGR je charakterizovaná kombináciou symptómov AV, cystouretritídy a zmiešanej UI.

DIAGNOSTIKA

V diagnostike AV sú okrem charakteristických klinických príznakov dôležité aj tieto:

pH vaginálneho obsahu rovné 6-7;
stenčenie pošvovej sliznice s nerovnomerným Lugolovým zafarbením roztokom glycerínu ©, rozsiahla kapilárna sieť v submukóze (podľa kolposkopie);
index vaginálneho stavu (tabuľka 26-2).

Index stavu vagínu	Elasticita	transudát	pH	Štát	Vlhkosť epitelu
1 bod - najvyšší stupeň atrofie	Chýba	Chýba	>6,1	petechie, krvácajúci	silná suchosť, povrch je zapálený
2 body – vyslovené atrofia	slabý	Vzácny povrch, žltá	5,6–6	Krvácanie pri kontakt	silná suchosť, povrch nie je zapálený
3 body - mierny atrofia	Stredná	Povrch, biela	5,1– 5,5	Krvácanie pri škrabanie	Minimum
4 body - bezvýznamný atrofia	Dobre	Mierna, biela	4,7–5	Hrubé, tenké epitel	Mierne
5 bodov - normálne	Výborne	Dostatok bielej	<4,6	Normálny epitel	Normálne

Pri diagnostike porúch močenia použite:

D. Barlow 5-bodová stupnica (na určenie intenzity polakikúrie, noktúrie, cystalgie):
♦ 1 bod - minimálne porušenia, ktoré neovplyvňujú každodenný život;
♦2 body – nepohodlie pravidelne ovplyvňujúce každodenný život;
♦3 body – stredne závažné porušenia;
♦4 body – závažné porušenia;
♦5 bodov – mimoriadne závažné porušenia;
močový denník (hodnotí frekvenciu polakikúrie, noktúrie, úniku moču pri strese alebo imperatívnom nutkaní na močenie);
komplexná urodynamická štúdia (odhad fyziologického a cystometrického objemu močového mechúra, maximálnej rýchlosti prúdenia moču, maximálneho tlaku v močovej rúre, indexu odporu močovej trubice, prítomnosti alebo neprítomnosti náhlych zvýšení tlaku močovej trubice a detruzora) .

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku UGR s nasledujúcimi chorobami:

nešpecifická a špecifická vaginitída;
bakteriálna cystitída, bakteriúria;
intravezikálna obštrukcia spôsobená organickými príčinami;
choroby, ktoré vedú k porušeniu inervácie močového mechúra:
♦diabetes mellitus;
♦ encefalopatia rôznej etiológie;
♦ochorenia chrbtice a miechy;
♦ Alzheimerova choroba;
♦ Parkinsonova choroba;
♦ poruchy cerebrálnej cirkulácie.

LIEČBA

Výber liečebného režimu závisí od prevahy určitých klinických prejavov a ich kombinácie s rôznymi typmi UI.

HRT je základom liečby UGR. Liečebné režimy sa vyberajú individuálne, berúc do úvahy indikácie a kontraindikácie, štádium menopauzy, typ menopauzy (chirurgický alebo prirodzený).

Komplexná liečba rôznych porúch močenia okrem HRT zahŕňa použitie rôznych liekov, ktoré majú selektívny účinok na mholino a α-adrenergné receptory genitourinárneho traktu.

HORMONÁLNA NÁHRADNÁ TERAPIA

Trvanie systémovej HSL pre UGR je 5–7 rokov.

Základné princípy HRT:

Všetky ženy by mali byť informované o možnom vplyve krátkodobého a dlhodobého nedostatku estrogénu na organizmus. Ženy by mali byť informované aj o pozitívnych účinkoch HSL, kontraindikáciách a vedľajších účinkoch HSL.
Používajte iba prírodné estrogény a ich analógy. Dávky estrogénov sú malé a zodpovedajú dávkam v skorej a strednej fáze proliferácie u mladých žien.
Povinná kombinácia estrogénov s gestagénmi (pri zachovanej maternici) zabraňuje vzniku HPE.
Pre zabezpečenie optimálneho klinického účinku s minimálnymi nežiaducimi reakciami je mimoriadne dôležité určiť najvhodnejšie optimálne dávky, typy a spôsoby podávania hormonálnych liekov.

Existujú tri hlavné režimy HRT:

monoterapia estrogénmi alebo gestagénmi;
kombinovaná terapia (estrogén gestagénové lieky) v cyklickom režime;
kombinovaná liečba (estrogén gestagénové lieky) v monofázickom kontinuálnom režime.

Okrem alebo ako alternatíva k systémovej HSL sa môže vykonávať lokálna liečba estrogénom (estriolom).

Výrobca Ovestin © (Organon Company) odporúča používať liek jeden čapík alebo jednu dávku krému 1 krát denne počas 3 týždňov. Potom sa udržiava udržiavacia liečba jedným čapíkom alebo dávkou krému denne 2-krát týždenne.

V praxi sa úspešne otestovali aj iné liečebné režimy: estriol, krém alebo čapíky, v pošve 0,25–0,5 mg každé 3 mesiace, potom 2-krát týždenne neustále.
Neexistujú žiadne kontraindikácie lokálnej estrogénovej terapie, v prípade potreby je možné túto liečbu vykonávať doživotne.

Pri izolovaných urogenitálnych poruchách spôsobených nedostatkom estrogénu je indikované použitie lieku Ovestin®. Ovestin © obsahuje estriol – estrogén so selektívnou aktivitou vo vzťahu k urogenitálnemu traktu. Dôležitou výhodou estriolu v porovnaní s inými estrogénmi je, že jeho väzbový čas na receptory nepresahuje 4 hodiny, čo je dostatočné na poskytnutie pozitívneho uro a vagotropného účinku, ale nestačí na rozvoj proliferatívnych procesov v maternici a tkanive mliečnej žľazy.

Estriol spôsobuje normalizáciu epitelu a tým prispieva k obnove normálnej mikroflóry a pH vagíny. V dôsledku toho sa zvyšuje odolnosť epitelu voči infekčným a zápalovým procesom.

Indikácie na použitie: atrofia sliznice dolných močových ciest spôsobená nedostatkom estrogénu: bolesť pri pohlavnom styku, suchosť, svrbenie; prevencia recidívy infekčných procesov vagíny, močovej trubice a močového mechúra, zvýšená frekvencia močenia a bolesti pri močení, mierna inkontinencia moču, pred a pooperačná liečba u žien po menopauze, pri operáciách s vaginálnym prístupom.

S nejasnými výsledkami cytologického vyšetrenia krčka maternice na pozadí atrofických zmien.

Kontraindikácie: gravidita, diagnostikovaný alebo suspektný estrogén-dependentný nádor, vaginálne krvácanie neznámej etiológie, porucha funkcie pečene, trombóza (venózna a arteriálna) v súčasnosti a v minulosti.

Vedľajší účinok: ako každý liek aplikovaný na sliznicu, aj Ovestin © môže spôsobiť lokálne podráždenie alebo svrbenie. V zriedkavých prípadoch bolo zaznamenané napätie alebo bolestivosť mliečnych žliaz. Spravidla tieto vedľajšie účinky zmiznú po prvých týždňoch liečby, môžu naznačovať vymenovanie príliš vysokej dávky lieku.

Ovestin © je dostupný vo forme vaginálnych čapíkov (1 čapík obsahuje 0,5 mg estriolu), krému (1 g - 1 mg estriolu, čo zodpovedá 0,5 mg na dávku na podanie) a tabliet (2 mg estriolu v 1 tablete ). Terapeutická dávka Ovestinu © (krém, čapíky): 0,5 mg denne počas 2-3 týždňov. Udržiavacia dávka Ovestinu © (krém, čapíky): 0,5 mg dve
raz za týždeň na dlhú dobu.

LIEČBA LIEKOV PRIAMO OVPLYVŇUJÚCICH FUNKČNÝ STAV MOČOVÉHO MECHÚRA A MOČOVÝCH CESTOV

Mholinolytiká pôsobia proti kŕčom, normalizujú tonus močovej a uretry, používajú sa pri príznakoch hyperaktívneho močového mechúra. Dĺžka liečby sa nastavuje individuálne:

oxybutynín vo vnútri pred jedlom 5 mg 1-3 krát denne, 11-12 mesiacov;
tolterodín 2 mg perorálne 2-krát denne, 1-12 mesiacov;
trospium chlorid perorálne 5–15 mg/deň v 2–3 dávkach, 1–12 mesiacov;
solifenacín 5 mg perorálne raz denne.

Posledne menovaný liek má možnosť flexibilného dávkovania. Počiatočná dávka 5 mg, ak to nestačí, môžete dávku zvýšiť na 10 mg / deň (5 mg 2-krát denne).
α1Adrenergné agonisty zvyšujú tonus močovej trubice a hrdla močového mechúra, používajú sa na liečbu UI s napätím: midodrin vo vnútri 2,5 mg 2-krát denne počas 1-2 mesiacov. M, Ncholinomimetiká zvyšujú tonus močového mechúra, predpisujú sa na hypo a atóniu detruzora: distigmíniumbromid perorálne 30 minút pred raňajkami 5-10 mg 1-krát denne, trvanie liečby sa určuje individuálne.

ĎALŠIE LIEKY POUŽÍVANÉ V KOMPLEXNEJ TERAPII UGR

V komplexnej terapii rôznych typov NM sa používajú aj lieky zlepšujúce mikrocirkuláciu, nootropiká, antidepresíva a NSA (pri príznakoch hyperaktívneho močového mechúra, najmä v kombinácii s AB):

pentoxifylín vo vnútri 100-400 mg 2-3 krát denne počas 1-3 mesiacov;
piracetam vo vnútri 400-800 mg 3-krát denne počas 1-3 mesiacov;
sertralín 50 mg perorálne jedenkrát denne počas 1–3 mesiacov;
tianeptín vo vnútri 12,5 mg 2-3 krát denne počas 1-3 mesiacov;
fluoxetín perorálne ráno 20–40 mg/deň počas 1–3 mesiacov;
citalopram 10–20 mg perorálne jedenkrát denne počas 1–3 mesiacov;
diklofenak vo vnútri, počiatočná dávka 50-100 mg / deň pre 1-2 dávky;
ibuprofén 200-400 mg perorálne 1-2 krát denne počas 1-3 mesiacov;
indometacín vo vnútri 25-50 mg 2-3 krát denne počas 1-3 mesiacov;
naproxen 250 mg perorálne dvakrát denne počas 1-3 mesiacov

Účinnosť liečby sa hodnotí podľa dynamiky klinických prejavov a údajov z vyšetrenia (po 3 mesiacoch), a to:

denník močenia;
počet bodov na stupnici D. Barlowa;
index vaginálneho stavu;
kolposkopické vyšetrenie;
komplexná urodynamická štúdia (po 3 a 6 mesiacoch liečby).

Vedľajšie účinky liečby závisia od typu použitých liekov a vzťahujú sa na vedľajšie účinky každého konkrétneho lieku.

PREDPOVEĎ

Pri správnom výbere terapie je prognóza priaznivá.

BIBLIOGRAFIA

Balan V.E. Urogenitálne poruchy v menopauze: klinika, diagnostika a liečba: Dis. ...dra zlato. vedy. - M., 1998.
Velikaya S.V. Zlepšenie diagnostiky a liečby imperatívnych porúch močenia u žien s urogenitálnymi poruchami v menopauze: Dis. ... cukrík. med. vedy. - M., 2003. - 156 s.
Tikhomirova E.V. Vlastnosti kliniky a liečba urogenitálnych porúch v perimenopauze: Dis. ... cukrík. med. vedy. - M., 2005. - 168 s.