Лекция за лекари "Диагностика на анемия". Лекцията за лекари се провежда от Катедрата по клинична лабораторна диагностика на RMAPE Pochtar M.E.

Лекцията обхвана следните въпроси:

• Кинетика на еритрон.
• Терминът "анемия" се разбира като състояние, характеризиращо се с намаляване на нивото на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки на единица обем кръв. Хидремията (хемодилуция, хиперволемия) трябва да се различава от истинската анемия поради разреждане на кръвта и увеличаване на плазмения обем (по време на бременност, сърдечна недостатъчност, преливане на кръвни заместители). Хемодилуцията се придружава от намаляване на количеството и съдържанието на хемоглобин на единица обем, като се запазва общата им маса. Критерии за анемия (СЗО). хемоглобин< 130 г/л и гематокрит менее 39% (мужчины). Гемоглобин < 120 г/л и гематокрит менее 36% (женщины). У беременных гемоглобин < 110 г/л в I и III триместре (гематокрит -33%), < 105 г/л во II триместре (гемодилюция). Показания для трансфузии эритроцитарной массы – Hb < 70 г/л.
• Разделяне на анемията според патогенетичния принцип. Анемия поради нарушена еритропоеза: хипохромна анемия (IDA, анемия, свързана с нарушен синтез и използване на порфирини), мегалобластна анемия, хипопластична анемия, анемия поради повишено разрушаване на червените кръвни клетки (хемолитична анемия поради загуба на кръв), анемия след загуба на кръв анемия).
• Оценка на естеството на анемията. Класически параметри: RBC, Hb, MCV, MCH, MCHC, RDW, Ret%. Допълнителни параметри: CH, CHCM, %MICRO, %HYPO, %HYPER, %MICRO%HYPO, Ret#, MCVr, CHr, CHCMr, IFR.
• Оценка на еритропоезата. RBC (червени кръвни клетки) - броят на червените кръвни клетки (x10 12 /). HGB (хемоглобин) е концентрацията на хемоглобина (g/dl или g/l). HCT (hematocrit) - хематокрит. MCV (среден корпускуларен обем) - средният обем на еритроцита, изразен в кубични микрометри (µm3) или в фемтолитри (1 fl = 1 µm3). MCH (среден корпускуларен хемоглобин) - средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите (pg). MCHC (средна концентрация на корпускуларен хемоглобин) - средната концентрация на хемоглобин в еритроцит (g / dl). NRBC - нормобласти - червени кръвни клетки с ядра.
• Оценка на еритропоезата. CH (Cellular Hemoglobin content) - средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите. CHCM (Corpuscular Hemoglobin Concentration Mean) - средната концентрация на хемоглобин в еритроцитите. С правилно измерване на пробата: CH = MCH, CHCM = MCHC. HDW (Hemoglobin Concentration Distribution Width) - ширината на разпределението на еритроцитите по концентрация на хемоглобина, която характеризира хетерогенността на пула еритроцити. % Hypo е процентът на червените кръвни клетки, които са хипохромни (съдържащи по-малко от 28 pg/dl хемоглобин). % Хипер - процентът на хиперхромни (съдържащи повече от 41 pg/dl хемоглобин) еритроцити (Норма - до 4%). %Микро - процентът на микроцитите (еритроцити с обем под 60 fl). %Макро - процентът на макроцитите (еритроцити с обем над 120 fl).
• Оценка на еритропоезата. Параметри на ретикулоцитите: RET% - относителен брой ретикулоцити. RET# - абсолютен брой ретикулоцити. MCVr – среден обем на ретикулоцитите (fl) нормален (101,1 – 128,8 fl). Фракции на ретикулоцитите в зависимост от степента на зрялост: L Retic%, # (87-99% от зрели RET), M Retic % # (2-12%), H Retic % # (1-2%); IRF - незрели ретикулоцити фракция - фракция на незрели ретикулоцити - се определя като MFR + HFR - нормално е 2-14%. CHr е съдържанието на хемоглобин в ретикулоцитите.

• Обмяната на желязо в организма. Разпределение на желязо в тялото. Желязо, което е част от 60-65% от еритроцитите на костния мозък и еритроцитите на периферната кръв. Тъканно желязо (ензими 5-7% съдържащи желязо). миоглобин. Желязни запаси (свързани с 15-20% феритин, хемосидерин). Транспортно желязо (свързано с 0,1-0,2% трансферин).
• Абсорбция на желязо в червата. Етапи. Превръщането на Fe 3+ в Fe 2+ (В дванадесетопръстника Fe 3+ се превръща в Fe 2+ с помощта на витамин С-зависима фериредуктаза (дуоденален цитохром В) на четката на ентероцитите.). Абсорбцията на желязо от апикалната мембрана на ентероцита и вътреклетъчния транспорт (Свободно желязо (Fe 2+)) се транспортира през четковия край на апикалната мембрана на ентероцита с помощта на двувалентен метален транспортер - DMT-1 (дивалентен метален транспортер-1) . Прехвърляне на желязо през базолатералната мембрана от транспортера на желязо феропортин (IREG 1).
• Транспорт на желязо. трансферин. Транспортен протеин (U-1-глобулин), гликопротеин, 2 места на свързване, 88 kDa. Пренася Fe от стомашно-чревния тракт към еритроцитите и тъканните депа (черен дроб и др.). Насищане на трансферин с желязо: 30-75%. Той навлиза в клетката чрез ендоцитоза: улавянето на Fe-трансфериновия комплекс от клетката. Регламент. Колкото по-ниско е съдържанието на Fe в клетката, толкова по-висока е експресията на трансфериновите рецептори. При висока скорост синтезът на феритиновите молекули се инхибира.
• Съхранение на желязо: феритин и хемосидерин. Феритин (500 kDa; съдържа - 15-20% от общото Fe). Вътреклетъчният протеин е индикатор за запасите от желязо: краткосрочно и дългосрочно отлагане на Fe 2+ в тъканите. Показател за степента на реакция на остра фаза и деструктивни процеси: повишено производство на феритин (инфекция, имунни комплекси, тумори). Основните източници на серумен феритин са кръвни моноцити, чернодробни клетки на Купфер и макрофаги на далака.
• регулиране на баланса на желязото. Хепсидинът се секретира от хепатоцитите и клетките на Купфер на черния дроб по време на претоварване с желязо и възпаление. Хепцидинът кара феропортина да потъне в цитоплазмата на клетката, блокирайки единствения начин, по който желязото се транспортира извън клетката. Механизмът на действие на хепсидин: инхибира абсорбцията на желязо в червата, блокира транспорта на желязо през плацентата, блокира освобождаването на желязо от макрофагите.
• Етиология желязодефицитна анемия. Загуба на кръв: менструална загуба на кръв, бременност, раждане, кърмене. Загуба на кръв от стомашно-чревния тракт: улцерозни лезии, тумори, полипи, дивертикулоза, хемороиди, хелминтни инвазии (анкилостомиаза). Загуба на кръв в затворени кухини с нарушено рециклиране на желязо: ендометриоза, белодробна сидероза, гломични тумори. Хранителен фактор (растително-млечна диета). При деца, недоносени, многоплодна бременност, късно захранване, бърз растеж (повишен прием на желязо). Дарение. Малабсорбция (хроничен ентерит, резекция на тънките черва, дисбактериоза, лямблиоза). Репо заместителна терапия (ХБН, анемия на хронични заболявания).
• Клиника ZhDA. Латентен (латентен) дефицит на желязо. Сидеропеничен синдром: внезапна загуба на коса, сухота и чуплива коса, ранно побеляване, сплескване на ноктите, тяхната чупливост, пукнатини, напречни бразди, суха кожа, хиперкератоза, болезнени незарастващи пукнатини в ъглите на устата, по езика, пръстите и пръстите на краката, петите, извращения на вкуса и обонятелни зависимости, чести инфекции, уголемени аденоиди, нарушения в преглъщането, мускулна слабост, слабост на сфинктера (незадържане на урина при кашляне, смях), пожълтяване на кожата на дланите, стъпалата, назолабиалния триъгълник, ушите. Лабораторните стойности на Hb, RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW са нормални, серумното желязо е нормално или намалено, трансферинът е нормален. Феритин – намален. Разтворимите трансферинови рецептори са повишени.
• Латентен дефицит на желязо Hb>120-130 g/l. RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW, %RET е нормално. MRV CHr - намален. % MICRO, % HYPO - по-рядко. MCV, MCH - леко намален RDW - повишен.
• Собствена желязодефицитна анемия. Анемичен синдром - слабост, виене на свят, сърцебиене, задух, припадък. Сидеропеничните синдроми прогресират. Лабораторни параметри клетъчност C/M - N или , L/E - ↓, преобладават базофилни и полихроматофилни nbl, ↓ оксифилни nbl, малки полихроматофилни nbl.
• Картина на периферната кръв при IDA: броят на еритроцитите обикновено е в нормалните граници, хемоглобинът е намален, ↓MCH (по-малко от 27 pg), ↓MSPC (по-малко от 310 g/l), ↓MSM (по-малко от 78 fl), RDW може да остане нормален или леко повишена, еритроцитната хистограма е с нормална форма и се измества наляво (в регенеративен стадий), ретикулоцитите са в нормални граници, или леко повишени при наличие на кървене, левкоцитите и тромбоцитите са в нормални граници. При хронично кървене може да се наблюдава лека тромбоцитоза или тромбоцитопения, СУЕ често е нормално.
• Желязодефицитна анемия Hb<120-130 г/л. RBC в норме – пролиферативная активность КМ сохранена. RBC снижено – пролиферативная активность КМ снижена. MCV < 80 fl, MCH < 27 пг, МСРС < 30%, MRV < 110 fl, IRF >14%, RDW > 14,5%.
• Картина на периферната кръв при IDA (регенеративна фаза).
• Микроцитна хипохромна анемия. Патогенеза - поради нарушение на синтеза на хемоглобин в еритрокариоцитите. Причини - дефицит на желязо в организма (желязодефицитна анемия), нарушен синтез на порфирини, нарушено образуване на глобинови вериги (таласемия).
• Хематологичен анализатор ADVIA 2120.
• Хетерозиготна β-таласемия.
• Пароксизмална нощна хемоглобинурия. Средната продължителност на живота е 10-15 години. 25% > 25 години, 10% - спонтанни ремисии. Резултат: тромбоза, аплазия, MDS, 5-6% трансформация в остра левкемия (не по-често от АА). Хипохромна анемия (90%), панцитопения - (32%). Повишени нива на LDH, билирубин, свободен хемоглобин. Намален хаптоглобин. Хемоглобинурия, хемосидеринурия.
• Патофизиологични фактори, участващи в развитието на ACD (анемия на хронични заболявания): влияние на провъзпалителни цитокини, експозиция на хепсидин, ниско производство на еритропоетин, инхибиране на еритропоезата, съкращаване на живота на еритроцитите. Инфекциозни и възпалителни процеси (остър и хроничен пиелонефрит, бактериален ендокардит, туберкулоза, гнойни белодробни заболявания, вирусен хепатит). Неинфекциозни възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, болест на Crohn, саркоидоза). Първични и метастатични тумори.
• Анемия на хронично заболяване Hb↓, RBC↓(N), MCV-N, MCH-N, MCHC-N, RDW-N. Промени в левкоцитната формула, характерни за това заболяване. Нормално или намалено серумно желязо, нормален или повишен феритин, намален трансферин (функционален дефицит на желязо). Повишен CRP, прокалцитонин, хепсидин. Нормални разтворими трансферинови рецептори (sTfR).
• Анемия на хронични заболявания (ACD). периферна кръв. Анемията е по-често нормохромна, нормоцитна, по-рядко умерено хипохромна. Броят на ретикулоцитите е нормален или намален. Костният мозък се характеризира: нормален или намален брой еритроцити, нормално или повишено съдържание на сидеробласти.
• Картината на периферната кръв и показателите за метаболизма на желязото на фона на перитонит.
• Претоварване с желязо. Патогенетични механизми на претоварване с желязо в паренхимните клетки: А) свободните железни йони имат пряк токсичен ефект върху ензимите на редокс системите на клетките; Б) повишеното отлагане на желязо под формата на феритин и хемосидерин води до претоварване и увреждане на лизозомите, освободените в този случай лизозомни ензими причиняват увреждане на органелите и клетъчните структури; В) преносът на електрон върху свободните железни йони (Fe + 3 / Fe + 2) води до образуването на свободни радикали, които индуцират липидна пероксидация с увреждане на лизозомните мембрани. Освен това свободните железни йони директно стимулират синтеза на колаген и по този начин причиняват фиброза на увредените органи. Причини за претоварване с желязо. Първична идиопатична хемохроматоза, вторично придобита хемохроматоза. Неефективна еритропоеза - таласемия майор, сидеробластна анемия, апластична анемия. Остро отравяне с желязо (при деца). Клиничните прояви зависят от: тежестта на анемията, клиничните признаци на прекомерно отлагане на желязо в организма. Съдържанието на ретикулоцити е нормално или леко намалено. Еритроцитите са хипохромни, отбелязват се анизоцитоза, пойкилоцитоза, единични целеви еритроцити. В костния мозък - рязко дразнене на червения зародиш, повишени базофилни полихроматофилни и намалени оксифилни нормобласти, много сидеробласти.
• Хемохроматоза.
• Диагностика на сфероцитоза чрез поточна цитометрия.
• Хемолитико-уремичен синдром (HUS). HUS е най-честият вариант на тромботична микроангиопатия с характерна клинична триада: неимунна хемолитична анемия, свързана с фрагментация на еритроцитите, тромбоцитопения, остра бъбречна недостатъчност. HUS се счита предимно за заболяване на кърмачета и малки деца, но по-големите деца и възрастните също могат да го получат. Типичната форма, срещаща се предимно при деца, е HUS, свързан с Shiga-подобен токсин или HUS, свързан с диария - (HUS-(D+). HUS-(D-), не свързан с диария (спорадична или атипична) HUS, по-често наблюдаван при по-големи деца и възрастни. Заболяването, предшестващо неговото развитие, не е придружено от продром на диария и обикновено се проявява под формата на инфекция на дихателните пътища при повече от 40% от пациентите, клинично често се комбинира с тежка артериална хипертония, кардиомиопатия и гърчове , се характеризира с рецидивиращ Протичането и в повечето случаи крайният резултат от заболяването са остатъчна бъбречна дисфункция с изход в терминален CRF.
• Биохимични процеси с участието на витамин В12.
• Лабораторна диагностика на мегалобластна анемия.

ЖЕЛЯЗОДЕФИЦИТНА АНЕМИЯ

Желязодефицитната анемия е хипохромна микроцитна анемия, която се развива в резултат на намаляване на количеството желязо в организма. Дефицитът на желязо води до нарушен синтез на хемоглобин и намаляване на съдържанието му в червените кръвни клетки.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Желязодефицитната анемия е повсеместно заболяване, което се наблюдава най-често при жени в репродуктивна възраст.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Дефицитът на желязо може да бъде причинен от следните фактори.

Намаляване на приема на желязо в организма на фона на продължително придържане към небалансирани диети, с вегетарианство.

Нарушение на абсорбцията на желязо в стомашно-чревния тракт с ахлорхидрия, заболявания на тънките черва или неговата резекция.

Загуба на желязо по време на обилна менструация, кървене от стомашно-чревния тракт (например при прием на НСПВС, улцерозен колит, хемороиди), хеморагични синдроми, хелминтна инвазия, изолирана белодробна хемосидероза, телеангиектазии, хемоглобинурия и др.

В допълнение, дефицитът на желязо често придружава някои физиологични (бременност, кърмене, период на активен растеж) и патологични (CRF) състояния.

Патогенезата на желязодефицитната анемия се определя от три основни връзки: нарушение на синтеза на хемоглобин в резултат на намаляване на запасите от желязо, генерализирани нарушения на клетъчната пролиферация и съкращаване на живота на еритроцитите (последното се наблюдава главно при тежък дефицит на желязо). ).

Желязото е част от миоглобина, цитохромите, каталазите, пероксидазите, така че неговият дефицит, в допълнение към хематологичните прояви, е придружен от редица нарушения, свързани с патологията на клетъчните мембрани и развитието на трофични нарушения.

Желязодефицитната анемия в повечето случаи се развива постепенно, след дълъг период на латентен дефицит на желязо, така че пациентите обикновено се адаптират към ниски нива на хемоглобина и симптомите се появяват само при достатъчно тежка анемия (концентрация на хемоглобин - 80-100 g/l).

Независимо от причините за дефицита на желязо, клиничните му прояви са стереотипни. Основните оплаквания на пациенти с желязодефицитна анемия са повишена умора, раздразнителност, затруднена концентрация, виене на свят, главоболие, сърцебиене. При намаляване на концентрацията на хемоглобина до 70-80 g / l се развиват изразени метаболитни нарушения - мускулна болка, причинена от натрупване на лактат в тъканите по време на тренировка, парестезия, вазомоторни нарушения и понижаване на телесната температура.

Дефицитът на желязо се придружава от нарушение на структурата и функциите на епителните тъкани, което се проявява със сплескване, набраздяване и чупливост на ноктите, сухота, чупливост и повишен косопад, болезненост на езика и атрофия на папилите, поява на ъглов стоматит , дисфагия, ахлорхидрия и гастрит.

Анемията с дефицит на желязо се характеризира с извращение на вкуса (желанието да се яде тебешир, пръст, развалени месни продукти, лед) и пристрастяване към остри, понякога неприятни миризми(бензин, лак за обувки и др.).

Дори при латентен дефицит на желязо се забелязва тенденция към чести инфекции, което е свързано с намаляване на броя на Т-лимфоцитите и нарушение на синтеза на IL-1 и IL-2.

Кръвните изследвания показват намаляване на концентрацията на хемоглобин, намаляване на съдържанието на хемоглобин в еритроцитите, хипохромия, микроцитоза и анизоцитоза на еритроцитите и намаляване на хематокрита. Съдържанието на левкоцити обикновено е нормално, ESR е повишена, възможна е лека ретикулоцитоза. Основните диагностични критерии за желязодефицитна анемия са намаляване на концентрацията на желязо в кръвния серум, повишаване на общия и латентен желязо-свързващ капацитет на кръвния серум и намаляване на степента на насищане на трансферин с желязо.

В червения костен мозък се открива умерена хиперплазия на еритроидния зародиш, която не е свързана с тежестта на клиничните симптоми, намират се еритрокариоцити с фрагментирано ядро ​​и многоядрени клетки от червения ред.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Основните критерии за диференциална диагноза на желязодефицитните състояния са дадени в табл. 54-1.

Таблица 54-1. Диференциална диагноза на състояния с дефицит на желязо

Индикатори		Хроничнаболести	таласемия		Сидеробластичен анемия
			голям	малък
Хемоглобин, g/l
Среден еритроцитен обем, fl
Анизоцитоза, пойкилоцитоза
Базофилна грануларност
Насочени към изпъкнали еритроцити
Промяна във формата на червените кръвни клетки

ЛЕЧЕНИЕ

Опитите за компенсиране на дефицита на желязо с диета са несъстоятелни. За успешното лечение на желязодефицитна анемия е необходимо да се предписват лекарства с високо съдържание на желязо и добра абсорбция. Терапията за желязодефицитна анемия трябва да бъде дългосрочна, тъй като възстановяването на запасите от желязо в депото настъпва не по-рано от 3 месеца от началото на лечението (въпреки че концентрацията на хемоглобина може да се нормализира до 8-та седмица).

Обикновено се използват перорални препарати от железен сулфат (таблетки или сироп). При индивидуална непоносимост към железен сулфат се използват препарати от железен глюконат и фумарат. Дозировката за възрастни е приблизително 200 mg желязо, за деца - 1,5-2 mg / kg. Средно през първите 20 дни от терапията се абсорбират 605 mg желязо (13,5% от приетото количество). Допълнителното назначаване на аскорбинова киселина (200 mg за всеки 30 mg желязо) увеличава абсорбцията с 30%, а янтарна киселина (185 mg за 37 mg желязо) - от 13,5 до 21%.

Основните странични ефекти на пероралните железни препарати са гадене, коремна болка и запек. При тежки странични ефекти се предписва лекарство, съдържащо друга желязна сол, или дозата се намалява 2 пъти. Липсата на ефект от терапията с перорални препарати на желязо може да се дължи на наличието на съпътстваща патология или на персистирането на причината за дефицит на желязо, неправилен избор на доза, малабсорбция на желязо.

Парентералното приложение на железни препарати е по-ефективно, но по-често е придружено от тежки странични ефекти. Назначаването на парентерални лекарства е показано в следните случаи.

Липса на ефект от адекватна терапия с перорални железни препарати или наличието на противопоказания за употребата им (например, те могат да влошат хода на улцерозния колит).

Неспособността на пациента да спазва режима на приемане и дозиране на лекарството.

Невъзможност за коригиране на загубите на желязо с перорални лекарства (загубите на желязо надвишават възможния ефект от терапията, например при вродени телеангиектазии).

Нарушаване на абсорбцията на желязо в червата.

Невъзможност за определяне на обмена на желязо (при пациенти на хемодиализа).

За парентерално приложение се използва комплекс от желязо с декстрани. Директно по време на въвеждането е възможно развитието на анафилактични реакции, понижаване на кръвното налягане, гадене, главоболие, поява на уртикариален обрив. Забавените реакции се проявяват с артралгия, миалгия, лимфаденопатия, треска. Парентералното приложение на желязо значително повишава риска от развитие на хемосидероза. Трансфузии на червени кръвни клетки се извършват само при тежка анемия, която застрашава живота на пациента.

АНЕМИЯ, СВЪРЗАНА С НАРУШЕН СИНТЕЗ НА ДНК (МЕГАЛОБЛАСТИЧНА АНЕМИЯ)

Мегалобластна анемия е група заболявания, характеризиращи се с появата в червения костен мозък на мегалобласти - големи червени клетки с променена структура на ядрото, които могат да бъдат проследени на всички етапи на диференциация на еритроидните предшественици. Появата на мегалобласти е свързана с нарушение на синтеза на ДНК и забавяне на клетъчното съзряване. Образуването на РНК не се нарушава, следователно по време на увеличения интервал между клетъчните деления настъпва прекомерен синтез и натрупване на хемоглобин и увеличаване на размера на цитоплазмата.

Нарушаването на синтеза на ДНК с образуването на характерен мегалобластичен модел в червения костен мозък най-често се свързва с дефицит на витамин В12 или фолиева киселина.

ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНА АНЕМИЯ

Витамин В12 дефицитната анемия е група заболявания, свързани с дефицит на цианокобаламин или нарушение на неговия метаболизъм. Витамин В 12 дефицитната анемия се наблюдава главно при възрастните хора, малко по-често при жените.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Идиопатичната форма на В12-дефицитна анемия (пернициозна анемия) се развива в резултат на недостатъчен прием на цианокобаламин поради нарушено производство на вътрешен фактор (Casla) - гликопротеин, синтезиран от париеталните клетки на стомашната лигавица. Пернициозната анемия е автоимунно заболяване, при което се образуват антитела към париеталните клетки на стомаха или към вътрешния фактор, в повечето случаи се комбинира с фундален гастрит и ахлорхидрия. Появата на антитела срещу париеталните клетки или фактора на Castle е възможна и при други автоимунни заболявания - диабет, тиреоидит на Хашимото, болест на Адисон, микседем и др. След тотална гастректомия, 5-8 или повече години след операцията се развива витамин B 12 -дефицитна анемия (преди това настъпва хемопоеза поради отлагането на витамин B 12 в черния дроб).

Нарушаването на синтеза на вътрешния фактор е възможно при алкохолизъм, поради токсично увреждане на стомашната лигавица.

Дефицитът на витамин B 12 може да бъде свързан с нарушена абсорбция при заболявания на тънките черва (тежък хроничен ентерит, терминален илеит, дивертикулоза на тънките черва), както и инвазия с широка тения и свръхрастежчревна микрофлора при синдром на "цекум" (сляпата бримка на тънките черва след операция), абсорбираща големи количества цианокобаламин.

Освен това има редки наследствени форми на пернициозна анемия: пернициозна анемия при юноши с полигландуларен автоимунен синдром (*240300, 21q22.3, ρ), ювенилна пернициозна анемия с относителен дефицит на абсорбция на витамин B 12, I26 - Синдром на Грасбек, 10p12.1 MGA1, ρ), вродена злокачествена анемия (*261000, хромозома 11, генна мутация gif, ρ).

Коензимните форми на витамин В 12 (метилкобаламин и деоксиаденозинкобаламин) участват в преноса на метилови групи (трансметилиране) и водород, по-специално в биосинтеза на метионин от хомоцистеин. Нарушаването на този процес с дефицит на витамин В 12 води до недостатъчно образуване на активни метаболити на фолиева киселина, което се проявява с мегалобластна хемопоеза (вижте раздела "Фолиево-дефицитна анемия" по-долу). Поради недостатъчен синтез на метионин се нарушава и образуването на миелинови компоненти, което причинява демиелинизация, водеща до неврологични нарушения.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

Клинично дефицитът на витамин В12 се характеризира с увреждане на хемопоетичната тъкан, храносмилателната и нервната система. Поради бавното развитие на анемията пациентите обикновено се обръщат към лекар късно и между появата на симптомите на заболяването (слабост, умора, сърцебиене при физическо натоварване) и диагнозата минават средно най-малко 15 месеца.

При тежка анемия кожата придобива лимоненожълт оттенък, върху тях се появяват зони на хипер- и хипопигментация, наподобяващи витилиго. Склералната жълтеница се среща рядко.

При 50% от пациентите с дефицит на витамин В 12 в началото на заболяването се наблюдава болезненост на езика, поява на участъци от възпаление и атрофия на папилите. 65% от пациентите се оплакват от намаляване на апетита, понякога чувство на дискомфорт в епигастралната област. Стомашната секреция обикновено е намалена, възможна е персистираща ахлорхидрия. В някои случаи се забелязва леко увеличение на далака и черния дроб.

Тежестта на неврологичните симптоми при пернициозна анемия не корелира с тежестта на хематологичните нарушения. Най-типичната неврологична проява на дефицит на витамин В 12 е фуникуларната миелоза (дегенерация на задните и страничните колони на гръбначния мозък), характеризираща се с нарушение на дълбоката чувствителност, задна колонна атаксия и спастична пареза на крайниците. Възможни са също полиневропатия, деменция и психични разстройства (заблуди, халюцинации и др.).

Кръвните изследвания показват умерена, като правило, хиперхромна анемия, наличие на малки фрагменти от еритроцити (шизоцити) заедно с много големи (повече от 12 микрона в диаметър) мегалоцити, изразена пойкилоцитоза, левкопения, хиперсегментация на неутрофилните ядра и ядра. В кръвния серум концентрацията на индиректен билирубин се повишава (поради разрушаването на мегалобластите в червения костен мозък), за разлика от хемолитичната анемия, едновременно се определя значително повишаване на активността на LDH. Ако подозирате дефицит на витамин B 12, е наложително да се определи неговата концентрация в кръвния серум (обикновено 160-950 pg / ml).

В червения костен мозък се откриват голям брой мегалобласти, но ако пациентът е приел дори минимално количество цианокобаламин няколко дни преди изследването (например като част от мултивитаминови препарати), мегалобластозата на червения костен мозък може да бъде лека или отсъстващ.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Анемията с дефицит на витамин В12, независимо от тяхната етиология, има сходни клинични и морфологични прояви, поради което във всички случаи е необходимо цялостно изследване на пациента, за да се установи причината за дефицит на цианокобаламин (широка инвазия на тения, хроничен ентерит и др.) . Трябва да се помни, че пациентите с пернициозна анемия имат повишен риск от развитие на рак на стомаха.

Червените клетки, много напомнящи мегалобластите, могат да се появят при остра еритробластна левкемия, както и при анемия с дефицит на витамин В 12, също са възможни леко пожълтяване на кожата, левко- и тромбоцитопения. Въпреки това, при остра еритробластна левкемия няма изразена аниз- и пойкилоцитоза, в червения костен мозък, заедно с мегалобласт-подобните клетки, бластните клетки се откриват в голям брой, освен това лечението с витамин В 12 не засяга нито кръвна картина или състоянието на пациента.

ЛЕЧЕНИЕ

За лечение цианокобаламинът се използва в доза от 200-500 mcg веднъж дневно подкожно в продължение на 4-6 седмици. 8-10 дни след началото на лечението се наблюдава рязко увеличаване на броя на ретикулоцитите в кръвта (ретикулоцитна криза), концентрацията на хемоглобин се повишава, изразената анизоцитоза изчезва в кръвта и мегалобластоза в червения костен мозък. След нормализиране на кръвния състав (обикновено след 1,5-2 месеца), цианокобаламинът се прилага веднъж седмично в продължение на 2-3 месеца, след това в продължение на шест месеца 2 пъти месечно (в същите дози като в началото на курса). В бъдеще с превантивна цел се провеждат 1-2 курса на лечение годишно (5-6 инжекции на курс).

Фолиодефицитна анемия

Фолиево-дефицитната анемия е мегалобластна анемия, която се развива в резултат на дефицит на фолиева киселина или нарушение на нейното използване в процеса на еритропоеза.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Фолиево-дефицитната анемия се наблюдава главно при бременни жени, страдащи от хемолитична анемия, недоносени бебета, със заболявания на тънките черва, алкохолизъм, а също и при продължителна употреба на антиконвулсанти (фенобарбитал, фенитоин).

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Дефицитът на фолиева киселина може да бъде свързан с недостатъчен прием [небалансирана диета с малко пресни зеленчуци и плодове, хранене на бебета с козе мляко (съдържа малко количество фолиева киселина - 6 ng/g, в кравето и човешкото мляко - 50 ng/g)] ; малабсорбция при синдром на малабсорбция от всякаква етиология (след резекция на тънките черва, с тропически спру, цьолиакия и др.); повишено използване [при хемолиза, хемобластоза и други онкологични заболявания (в последния случай причина може да бъде и метотрексат, антагонист на фолиевата киселина, който е част от много схеми на химиотерапия)].

Мегалобластна анемия, свързана с дефицит на фолиева киселина, се открива при 20-40% от хората, страдащи от алкохолизъм. Чернодробната цироза почти винаги е придружена от дефицит на фолиева киселина, въпреки че няма връзка между тежестта на чернодробното увреждане и тежестта на анемията. Механизмът на развитие на фолиево-дефицитна анемия в тези случаи е свързан с нарушение на натрупването на фолиева киселина в черния дроб.

Активните метаболити на фолиевата киселина осъществяват преноса на едновъглеродни групи (формил, метил, хидроксиметил и метилен), включително по време на биосинтеза на пурини и пиримидини. Следователно, дефицитът на фолиева киселина се съпровожда от нарушен синтез на ДНК, което забавя процеса на нормално съзряване на хемопоетичните клетки и нарушава синхрона на узряване и хемоглобинизация на еритроцитите, което води до мегалобластна хемопоеза.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

Клиничната картина, промените в кръвните изследвания и червения костен мозък са подобни на тези при дефицит на витамин В12. Фолиево-дефицитната анемия се различава от последната по липсата на неврологични прояви и глосит. Диагнозата на фолиево-дефицитна анемия може да бъде потвърдена чрез намаляване на концентрацията на фолиева киселина в еритроцитите и кръвния серум (на практика обаче тези изследвания не са лесно достъпни).

ЛЕЧЕНИЕ

Откриването на мегалобластна анемия при състояния, които могат да бъдат придружени от дефицит на фолиева киселина, се счита за достатъчна причина за предписването й при 5-15 mg / ден перорално (посочената доза осигурява терапевтичен ефект дори след резекция на тънките черва с ентерит и др.). Ретикулоцитна криза 1,5-2 седмици след началото на лечението показва ефективността на терапията.

ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ

Хемолитичните анемии са свързани с повишено разрушаване на червените кръвни клетки. При всяка хемолитична анемия в кръвта се повишава концентрацията на продуктите от разпада на еритроцитите - билирубин или свободен хемоглобин. Друг важен признак е значително увеличаване на броя на ретикулоцитите в кръвта поради увеличаване на производството на червени кръвни клетки. В червения костен мозък с хемолитична анемия броят на червените клетки се увеличава значително.

АВТОИМУННА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ

Автоимунната хемолитична анемия е група заболявания, характеризиращи се с повишено разрушаване на червените кръвни клетки под въздействието на автоантитела.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Автоимунната хемолитична анемия е най-честата причина за хемолиза. Честотата е 1 случай на 75 000 души от населението.

КЛАСИФИКАЦИЯ, ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Класификацията на автоимунните хемолитични анемии се основава на характеристиките на антителата, които причиняват хемолиза. Най-често антителата се класифицират според температурния диапазон, при който е възможна хемолиза. Термичните антитела разрушават еритроцитите при температура най-малко 37 ° C, те са представени главно от IgG, по-рядко от IgM и IgA. Студените антитела разрушават еритроцитите при температури под 37 °C (действието им достига максимум при 0 °C); те са представени основно от IgM, а много по-рядко от IgG. При автоимунна хемолитична анемия с топли антитела разрушаването на червените кръвни клетки настъпва в далака, а при автоимунна хемолитична анемия със студени антитела хемолизата е предимно интраваскуларна, медиирана от системата на комплемента. Съществуват и двуфазни хемолизини (фиксацията на АТ върху еритроцитите се случва при ниска температура, а хемолизата настъпва с последващо повишаване на телесната температура до 37 ° C), което води до развитие на пароксизмална студена хемоглобинурия.

Термалните антиеритроцитни антитела могат да се образуват при много заболявания - вирусни инфекции (хепатит, цитомегаловирусна инфекция, инфекциозна мононуклеоза, рубеола), хронична лимфоцитна левкемия, лимфоми, злокачествени тумори, автоимунни заболявания (например SLE), състояния на имунна недостатъчност, както и когато приемане на някои лекарства - метилдопа, пеницилини, сулфонамиди. Рискът от развитие на автоимунна хемолитична анемия е повишен при лица с HLA-B7 (при прием на метилдопа хемолизата се развива при 60% от носителите на този фенотип, а при останалата част от населението - не повече от 20%).

Развитието на автоимунна хемолитична анемия със студени антитела е възможно при микоплазмена инфекция, инфекциозна мононуклеоза, цитомегаловирусна инфекция, паротит, сифилис, малария, инфекциозен ендокардит и имунокомплексна патология.

Пароксизмалната студена хемоглобинурия е сравнително рядко заболяване, което представлява 1,6-5,1% от случаите на хемолиза при възрастни (до 40% при деца под 5-годишна възраст). Повечето случаи на пароксизмална студена хемоглобинурия са описани при третичен и вроден сифилис, но в редки случаи може да се развие при морбили, паротит, инфекциозна мононуклеоза.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

Ходът на автоимунната хемолиза, свързана с наличието на термични антитела, е много променлив - от незначителен, открит само чрез намаляване на продължителността на живота на еритроцитите, до фулминантен, животозастрашаващ пациент. Основните симптоми на автоимунна хемолитична анемия са слабост, виене на свят, висока температура, жълтеница, бледност на кожата, загуба на тегло, задух. При 30% от пациентите се наблюдава потъмняване на урината. Спленомегалия се открива при почти всички пациенти, увеличаване на размера на черния дроб - при 45%, лимфаденопатия - при 34%, повишаване на концентрацията на билирубин в кръвния серум - при 21%, оток - при 6%. Възможна цианоза на устните, крилата на носа, ушите, свързана с интраваскуларна аглутинация на червените кръвни клетки и нарушена микроциркулация.

Идиопатичната автоимунна хемолитична анемия със студени антитела обикновено се проявява на възраст 70-80 години. Основните клинични признаци на това заболяване са интраваскуларна хемолиза и цианоза на пръстите, носа и ушите при излагане на ниски температури(като синдром на Рейно), понякога с развитие на необратимо увреждане на тъканите и некроза. Концентрацията на хемоглобина рядко е под 70 g/l.

Най-типичният симптом на пароксизмална студена хемоглобинурия е появата на тъмнокафява или черна урина няколко часа след локална или обща хипотермия на фона на втрисане и треска; дърпащи болки в гърба, краката, корема, придружени от повръщане, диария. Концентрацията на хемоглобина намалява до 50 g/l.

лаборатория изследвания

◊ При автоимунна хемолитична анемия, причинена от термични антитела, при кръвни изследвания се установява значително увеличение на съдържанието на ретикулоцити (до 1,0 10 12 /l). Концентрацията на билирубин се повишава до 45 mmol / l, главно поради непряката фракция, съдържанието на уробилин в урината се увеличава и съдържанието на стеркобилин в изпражненията се увеличава.

При 65% от пациентите директният тест на Кумбс е положителен, който открива антитела, фиксирани върху повърхността на еритроцитите. По-надеждни са резултатите от агрегатно-хемаглутинационния тест (използват се тестови еритроцити, към които са ковалентно прикрепени имунни серумни протеини). С негова помощ могат да се открият малки количества Ig, фиксирани върху еритроцитите.

ЛЕЧЕНИЕ

При автоимунна хемолитична анемия с топлинни антитела лекарствата на избор са GC. Преднизолон се предписва в начална доза от 40 mg (m 2 ден) до достигане на концентрация на хемоглобина от 100 g / l, последвано от намаляване на дозата до 20 mg за 4-6 седмици и бавно оттегляне за 3-4 месеца. Въвеждането на IgG препарати във високи дози (до 1000 mg/kg) за 5 дни води до спиране на хемолизата при 50-90% от пациентите.

Спленектомия се извършва само при неефективност на GC терапията (при 15-20% от пациентите), когато се появят тежки усложнения от GC терапията и след получаване на данни за повишена секвестрация на еритроцитите в далака (сцинтиграфия с 51 Cr).

Цитостатиците се предписват при непоносимост към големи дози преднизолон и невъзможност за спленектомия. Най-често азатиоприн или циклофосфамид се използват в комбинация с преднизолон.

При автоимунна хемолитична анемия със студени антитела основно значение е спазването на подходящ начин на живот (изключване на хипотермия) и подобряване на реологичните свойства на кръвта за предотвратяване развитието на периферна некроза. Ефективността на спленектомията и GC е под въпрос. Патогенетично най-оправдано е използването на циклофосфамид (за потискане на синтеза на антитела). Плазмаферезата се използва в комбинация с химиотерапия.

Пароксизмалната студена хемоглобинурия отзвучава сама в рамките на няколко дни. Необходима е адекватна терапия на заболяването, което е причинило хемолиза (например сифилис).

ПАРОКСИЗМАЛНА НОЩНА ХЕМОГЛОБИНУРИЯ

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (синдром на Маркиафава-Микели) е заболяване, характеризиращо се с преходни епизоди на интраваскуларна хемолиза, която се проявява предимно през нощта. В някои случаи заболяването протича под формата на бавна хемолиза, придружена от панцитопения, дефицит на желязо, епизоди на тромботични усложнения.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е рядка форма на придобита хемолитична анемия: честотата не надвишава 1 случай на 500 000 души от населението.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Хемолизата при пароксизмална нощна хемоглобинурия се дължи на появата на клон от еритроцити с изразени дефекти в протеиновите и липидните компоненти на клетъчната мембрана. Нарушаването на структурата на мембраната води до повишена чувствителност на еритроцитите към свързан с комплемента лизис. Хемолизата възниква, когато рН на кръвта се промени и когато системата на комплемента се активира.

Сред левкоцитите (с изключение на Т-лимфоцитите) се откриват и патологични популации с повишена чувствителност към лизис, нарушена способност за миграция и намаляване на фагоцитната активност.

Увеличаването на тромботичната активност при пароксизмална нощна хемоглобинурия е свързано както с интраваскуларно разрушаване на еритроцитите и стимулиране на DIC, така и с промени в тромбоцитната мембрана (С3 компонентът на комплемента е фиксиран върху тромбоцитите на патологичен клон, стимулирайки освобождаването на кръв активатори на съсирването).

Патологичен клон при пароксизмална нощна хемоглобинурия присъства и на нивото на хематопоетичните предшественици: с помощта на цитогенетични методи се откриват два или три патологични клона в червения костен мозък, които не носят хромозомни аберации, специфични за нито една нозология. От друга страна, съществува етиологична връзка на пароксизмалната нощна хемоглобинурия с остра миелоидна левкемия, апластична и сидеробластна анемия.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

Най-честите симптоми са оплаквания, свързани с анемия поради хемолиза и нарастващ дефицит на желязо (обща слабост, умора и др.), жълтеница на кожата и лигавиците. Характерен симптом на хемоглобинурия - промяна в цвета на урината - се наблюдава само при 25% от пациентите и в много случаи не е свързан с епизод на хемолиза. Повишената хемолиза се провокира от инфекции, хипотермия, кръвопреливане, ваксинации и хирургични интервенции. Хемолизата клинично се проявява с болка зад гръдната кост, в корема, в лумбалната област; сънливост; главоболие; треска.

При някои пациенти проявата на заболяването се проявява според вида на аплазия на хематопоезата (левкопения, тромбоцитопения, анемия, хеморагичен синдром, добавяне на тежки инфекциозни усложнения). Хистологичното изследване на червения костен мозък разкрива превес на мастния компонент над активния хематопоетичен компонент. Панцитопенията в такива случаи се счита за признак на прогресиране на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Най-тежкото от тромботичните усложнения, характерни за пароксизмалната нощна хемоглобинурия, е тромбозата на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari), придружена от рязко увеличаване на размера на черния дроб, нарастващ асцит и разширяване на вените на хранопровода. Увреждането на бъбреците с развитие на остра бъбречна недостатъчност е най-вероятно по време на хемолитичната криза, но персистиращата хемосидеринурия може да бъде придружена от развитие на тубулен нефрит с хематурия, протеинурия и намаляване на креатининовия клирънс.

Кръвните изследвания показват анемия (концентрацията на хемоглобина пада до 60 g/l), хипохромия и микроцитоза, възможни са левкопения с относителна лимфоцитоза. Тромбоцитопенията не се счита за задължителен симптом на пароксизмална нощна хемоглобинурия.

В урината се открива уробилиноген, с интензивна хемолиза - хемоглобин, високо съдържание на желязо. Вследствие на тубулен нефрит са възможни хипостенурия, хематурия и намаляване на креатининовия клирънс.

Тестовете на Хем (киселинен тест) и Хартман (тест за захароза) са специфични за пароксизмална нощна хемоглобинурия, базирани на откриване на патологичен клон на чувствителност към комплемента, характерен за еритроцитите.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия трябва да се изключи при всички случаи на интраваскуларна хемолиза, особено тези, придружени от хемоглобинурия; с комбинация от панцитопения с хемолиза; при наличие на множество тромбози, особено локализирани в коремната кухина. Най-голямата трудност е диференциалната диагноза на пароксизмална нощна хемоглобинурия с автоимунна хемолитична анемия, свързана със студени антитела (Таблица 54-2), и наследствена дизеритропоетична анемия (в последния случай основният диагностичен критерий са положителните резултати от теста за захароза).

Таблица 54-2. Диференциална диагноза на пароксизмална нощна хемоглобинурия и автоимунна хемолитична анемия

знаци		AIGA*
Треска
Увеличен далак и/или черен дроб
Тромбоза
Повишаване на концентрацията на индиректен билирубин в кръвния серум
Тест на Кумбс
Повишаване на концентрацията на свободен хемоглобин в кръвната плазма
Хемосидеринурия
Хема тест
Тест за захароза

* PNH - пароксизмална нощна хемоглобинурия, AIHA - автоимунна хемолитична анемия.

ЛЕЧЕНИЕ

Най-ефективното лечение за пароксизмална нощна хемоглобинурия, като се има предвид наличието на патологичен клон, определен на нивото на ранните хематопоетични предшественици, е алогенната трансплантация на червен костен мозък.

GC (преднизолон 15-40 mg/ден) и андрогени са показани в случаи на хипоплазия на червения костен мозък. Подобна терапия води до намаляване на нуждата от кръвопреливане, но често е придружена от множество усложнения.

За спиране на анемията се извършват трансфузии на измити еритроцити. След трансфузии е възможно дългосрочно подобрение на състоянието на пациентите поради намаляване на производството на собствени патологични еритроцити.

За предотвратяване на тромботични усложнения се предписват непреки антикоагуланти; при наличие на доказана тромбоза с всякаква локализация е необходимо въвеждането на натриев хепарин.

Ефективността на спленектомията и използването на антиоксиданти (витамин Е) не е доказана.

НАСЛЕДОВАТЕЛНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ

Причината за наследствена хемолитична анемия могат да бъдат следните нарушения.

Патологични промени в еритроцитната мембрана, които обуславят промяна в тяхната форма и намаляване на устойчивостта на механично натоварване.

Патология на ензимните системи, причиняваща повишаване на чувствителността към хемолиза под въздействието на екзогенни фактори.

Промени във формата на червените кръвни клетки, свързани с промени в структурата на глобиновите вериги (сърповидно-клетъчна анемия) или нарушен синтез на една от тях (таласемия).

МИКРОСФЕРОЦИТНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ

Микросфероцитната хемолитична анемия (болест на Минковски-Чофард) е наследствено заболяване, характеризиращо се с хемолиза поради дефицит на структурния протеин (спектрин) на еритроцитната клетъчна мембрана.

Епидемиология

Микросфероцитната хемолитична анемия е една от най-честите форми на наследствена хемолитична анемия, която е често срещана в целия свят.

Етиология И патогенеза

Наследствени дефекти в спектрините [тип I - дефект в -спектриновия ген (*182870, 14q22-q23.2, ген SPTB, ℜ); тип II - анкирин генен дефект (*182900, 8p11.2, ген ANK1, ℜ); тип III (IIIA) - дефект в -спектриновия ген (*270970, 1q21, ген SPTA1, ρ)] причиняват повишена пропускливост на мембраната за натриеви йони. Поради натрупването на излишък от натрий и вода, еритроцитите придобиват сферична форма и се увреждат при преминаване през синусите на далака. Увредените клетки се улавят от макрофагите (вътреклетъчна хемолиза); постоянното прекомерно разграждане на хемоглобина води до индиректна хипербилирубинемия и жълтеница.

Клинична рисуване И диагностика

Вътреклетъчното разграждане на червените кръвни клетки определя клиничните прояви на заболяването - жълтеница, увеличен далак, анемия, склонност към образуване на камъни в жлъчката, ретикулоцитоза. Въпреки че заболяването започва от раждането, клиничната му изява е възможна на всяка възраст. Постоянната хемолиза е придружена от хиперплазия на червения костен мозък, което води до нарушение на костното образуване - развива се деформация на челюстта при неправилно разположени зъби, високо небце, изпъкнало чело и др. Във всички случаи далакът е увеличен. Поради отделянето на голямо количество билирубин в жлъчката, в много случаи се развива жлъчнокаменна болест. Болезненост в жлъчния мехур и леко увеличение на черния дроб е често явление при наследствена микросфероцитоза. С развитието на обструктивна жълтеница (поради запушване на жлъчните пътища от билирубинови камъни) непряката билирубинемия, характерна за хемолизата, се заменя с директна.

Кръвните изследвания показват микросфероцитоза, изразена ретикулоцитоза (до десетки процента), нормохромна анемия. Характерно е намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите. По време на хемолитична криза е възможна неутрофилна левкоцитоза. В редки случаи възниква така наречената апластична криза (свързана с инфекция с парвовирус В19), при която повишената хемолиза в продължение на няколко дни не е придружена от стимулиране на еритропоезата, ретикулоцитите изчезват от периферната кръв, анемията бързо се увеличава и концентрацията на билирубинът намалява.

диференциал диагностика

Сфероцитоза на еритроцитите е възможна при автоимунна хемолитична анемия. В последния случай обаче няма костни промени и фамилна анамнеза за заболяването. При съмнителни случаи е необходимо да се направи директен тест на Кумбс, който е положителен в повечето случаи на автоимунна хемолитична анемия и отрицателен при наследствена микросфероцитоза.

Лечение

Радикален метод на лечение е спленектомията, показана при тежка хемолиза, анемия, холелитиаза. При деца спленектомията е желателно да се извършва след 7-8 години, но тежката анемия и тежките хемолитични кризи се считат за директна индикация за операция на всяка възраст. След операцията всички пациенти преминават в клинична ремисия (въпреки че еритроцитната сфероцитоза и лабораторните признаци на хемолиза продължават). При апластични кризи се прелива еритроцитна маса, в някои случаи се предписва преднизолон в доза 40-60 mg / ден.

ЕНЗИМОПАТНА ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ

Ензимопатичната анемия е група заболявания, характеризиращи се с дефицит на еритроцитни ензими, водещи до постоянна хемолиза или хемолитични кризи. Най-често срещаното заболяване от тази група е анемията, дължаща се на недостатъчност на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Епидемиология

Заболяването е широко разпространено в Азия, Африка, Средиземноморския басейн. В Русия дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа се наблюдава главно при хора от Закавказието, въпреки че спорадичните случаи се регистрират навсякъде.

Етиология И патогенеза

Генът за глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (*305900, Xq28) се намира на Х хромозомата, така че мъжете са предимно засегнати. При жени, хетерозиготни за патологичния ген, има две популации червени кръвни клетки - с нормална активност на ензима (контролирана от нормална Х хромозома) и с намалена активност (контролирана от дефектна Х хромозома). Генът за глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа се характеризира с много висок полиморфизъм (известни са повече от 300 алела), което причинява значителна фенотипна вариабилност - в някои случаи активността на ензима е само малко по-ниска от нормалната, в други тя почти напълно липсва. Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата е необходима за поддържане на нормалното вътреклетъчно съдържание на глутатион, който предпазва сулфхидрилните групи на хемоглобина и еритроцитната мембрана от окисление. При ензимен дефицит ефектът на различни прооксидантни фактори води до увреждане на еритроцитните клетъчни мембрани и утаяване на глобинови вериги, което допринася за повишено разрушаване на еритроцитите в далака.

Хемолиза при дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа може да бъде провокирана от някои хранителни продукти(конски боб) и много лекарства - хинин, мепакрин, примахин, сулфонамиди, нитрофурани, нитроксолин, налидиксинова киселина, изониазид, фтивазид, ацетилсалицилова киселина, менадион натриев бисулфит и др.

Клинична рисуване И диагностика

Клиничните прояви на дефицита на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа са много променливи - възможни са както хемолитични кризи, които възникват при излагане на провокиращи фактори, така и хронична хемолиза, влошена от същите фактори. Като се има предвид тежестта на клиничните симптоми и ензимната активност в еритроцитите, се разграничават няколко варианта на хода на заболяването.

При намаляване на ензимната активност до 0-10% от нормалното се развива хронична хемолитична анемия; при прием на някои лекарства се развиват хемолитични кризи.

При ензимна активност 10-60% клиничните прояви са леки и са свързани с приема на високи дози лекарства.

При субнормална активност на ензима заболяването протича почти безсимптомно.

Хемолитичните кризи обикновено се развиват на 2-3-ия ден от приема на лекарства, придружени от появата на хемосидерин и свободен хемоглобин в урината и лека жълтеница. Продължителната употреба на лекарства води до тежка интраваскуларна хемолиза с треска, болка в костите на ръцете и краката, понижаване на кръвното налягане, в тежки случаи може да се развие анемична кома. Кръвните изследвания показват неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво към миелоцитите, тежка анемия, ретикулоцитоза и умерено повишаване на концентрацията на билирубин поради индиректната фракция. Тежка хемолитична криза може да причини остра некротизираща нефроза с развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Като отделно клинична формаДефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа излъчва фавизъм - остър хемолитичен синдром при ядене на фасула или поглъщане на цветен прашец от това растение в дихателните пътища. Клиничните прояви са подобни на тези на лекарствено-индуцирана хемолитична криза, но се развиват няколко часа след поглъщане на фава боб и обикновено са тежки, с остра бъбречна недостатъчност. Хемолизата, провокирана от прашец на фаба, се развива в рамките на няколко минути след контакт с него и протича лесно.

Надеждно потвърждение на диагнозата на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа е възможно само при използване на методи, които определят активността на ензима в еритроцитите.

диференциал диагностика

При диференциална диагноза с автоимунна хемолитична анемия, тестът на Coombs предоставя известна помощ. Хроничните форми на хемолиза трябва да се диференцират от таласемията и други хемоглобинопатии, чиято зона на разпространение съвпада с региони, ендемични за дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа.

Лечение

Основната терапевтична мярка е премахването на лекарството, което е причинило хемолитичната криза. За да се намали интензивността на хемолизата, рибофлавинът се предписва по 0,015 g 2-3 пъти дневно перорално. При тежка хемолитична криза, за да се предотврати развитието на остра бъбречна недостатъчност, се извършва инфузия на 5% разтвор на натриев бикарбонат (декстранът е противопоказан) и се предписва фуроземид (40-60 mg или повече интравенозно) за стимулиране на диурезата. С развитието на анурия се извършва плазмафереза, ако е необходимо, хемодиализа. При тежка анемия с риск от развитие на анемична кома се извършват трансфузии на измити червени кръвни клетки.

СЪРПОВИДНО-КЛЕТЪЧНА АНЕМИЯ

Сърповидно-клетъчната анемия е тежко наследствено заболяване, свързано с патология на хемоглобина, причиняващо промяна във формата и еластичността на червените кръвни клетки, клинично проявяваща се с хемолитични кризи, инфаркти на вътрешните органи и образуване на костно-ставна патология.

Епидемиология

Сърповидно-клетъчната анемия се среща предимно в тропическите и субтропичните региони на Африка, Америка, Средиземноморието, Близкия изток и Карибите. В Русия заболяването се наблюдава рядко.

Етиология И патогенеза

Заболяването е свързано с генна мутация HBB(*141900, 11p15.5, ℜ), в резултат на което се синтезира анормален хемоглобин S, в чиято молекула вместо глутаминова киселина, валинът е на 6-та позиция на -веригата. Носителите на патологичния ген са по-малко податливи на малария, което допринася за запазването на мутацията в популацията.

В условия на хипоксия хемоглобин S полимеризира и се отлага под формата на дълги вериги, които променят формата на еритроцитите с образуването на характерна "сърповидна форма". Сърповидните еритроцити блокират малките кръвоносни съдове, причинявайки нарушения на микроциркулацията, което води до развитие на инфаркти, локализирани по-често в далака, белите дробове, бъбреците и мозъка. Дактилит на метакарпалните кости и проксималните фаланги на пръстите на периоста причиняват множествена микротромбоза в зоните. Микротромбозата също причинява остеомиелит и аваскуларна некроза на бедрената кост. Нарушеното кръвоснабдяване на синовиалната мембрана води до натрупване на реактивен излив в ставите (обикновено колянни и лакътни). Патологичните промени в бъбреците са свързани с образуването на исхемични зони в кортикалния слой и общи трофични нарушения на тубулния апарат, придружени от гломерулна хипертрофия, хематурия и бъбречна хипертония. Хиперплазията на червения костен мозък се проявява чрез образуване на субпериостални огнища на хематопоеза в метатарзалните и метакарпалните кости, представени главно от еритроиден зародиш.

Клинична рисуване И диагностика

Основният фактор, който определя тежестта на сърповидно-клетъчната анемия, е генотипът. Най-тежката е хомозиготната форма на заболяването. Хетерозиготната форма на хемоглобинопатия е асимптоматична и се проявява само при състояния на исхемия, която провокира тромбоза.

Най-типичният симптом на сърповидно-клетъчната анемия при деца е увреждане на опорно-двигателния апарат: силна болка в ставите, подуване на краката, пищялите и ръцете. Пациентите обикновено са високи, недохранени, с гръбначна деформация. Често се наблюдава образуването на извисяващ се череп, промяна във формата на зъбите. При малки деца далакът се увеличава, но в бъдеще размерът му постепенно намалява в резултат на фиброза, следователно при пациенти на възраст над 5 години практически няма спленомегалия. Тъканната исхемия води до образуване на трофични язви в краката и глезените, асептична некроза на костите (например главата на бедрената кост), остеомиелит, кардиалгия, аритмии и нарушения на ЦНС. Хемолитичните кризи могат да бъдат предизвикани от инфекции, треска, дехидратация, хипоксия.

Тежестта на някои признаци на заболяването е много променлива. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от хемолитични кризи, при други преобладават остеоартикуларната патология или множество инфаркти на далака, белите дробове, бъбреците и мозъка.

Диагнозата се потвърждава чрез откриване на сърповидни еритроцити в намазка от периферна кръв или анормален хемоглобин S чрез електрофореза. Също така е разработена ДНК диагностика за идентифициране на хемоглобиновия ген S.

Лечение

Необходимо е по възможност да се изключат фактори, провокиращи хемолиза - хипоксия, треска, хиповолемия и др. Ваксинации срещу грип тип В, ​​менингококови и пневмококови инфекции трябва да се извършват в ранна възраст, преди развитието на тежка фиброза на далака. На всички пациенти се предписва фолиева киселина в доза от 1 mg / ден. Ефикасността на алогенната трансплантация на червен костен мозък е съмнителна. В момента се разработват методи за генна терапия за сърповидно-клетъчна анемия.

Прогноза

Продължителността на живота на пациентите със сърповидно-клетъчна анемия зависи главно от честотата на хемолитичните кризи: ако се появяват по-често от 3 пъти годишно, средната продължителност на живота е 35 години, ако 1 път годишно или по-малко, повечето пациенти живеят до 50 години.

ТАЛАСЕМИЯ

Таласемията е група от наследствени хипохромни микроцитни хемолитични анемии, причинени от нарушен синтез на - или -глобин (- и -таласемия, съответно).

Епидемиология

Най-често срещаната е таласемията, особено в страните от Средиземноморието, Югоизточна Азия, Африка и Китай. В Русия таласемията се наблюдава главно при азербайджанци, таджики и грузинци. Случаи на хетерозиготна таласемия са докладвани и при руснаци, украинци, арменци и узбеки. - Най-често таласемията се наблюдава при жители на Нигерия, афроамериканци, в Италия, Гърция, Тайланд.

Етиология И патогенеза

В кръвта на възрастен човек циркулират еритроцити, съдържащи различни видове хемоглобин, които се различават един от друг по състава на глобинови вериги, с преобладаване на хемоглобин от възрастен тип - хемоглобин А. Молекулите на хемоглобина съдържат четири глобинови полипептидни вериги, свързани по двойки: в хемоглобин А, който съставлява 95% от целия хемоглобин, - две - и две - вериги, в хемоглобин А 2 (съставляващ около 3,5%) - две - и две - вериги, в хемоглобин F (1-1,5%) - две - и две - вериги. Тетрамерите от идентични глобинови вериги са неразтворими, поради което е необходим балансиран синтез на различни вериги за образуването на нормален хемоглобин. Когато този баланс е нарушен, веригата, произведена в излишни количества, се агрегатира и се отлага в еритрокариоцитите.

Хората имат два идентични α-глобинови гена на всяка хромозома 16 и един α-глобинов ген на хромозома 11.

Таласемия (*141800, 16p, генни дефекти HBAC, HBA1, HBA2, HBHR, ℜ) се свързва с изтриването на един или повече α-глобинови гени и е придружено от прекомерен синтез на β-глобин (при деца и възрастни) с образуването на хемоглобин Н (4-тетрамери) или -вериги (при новородени) - Хемоглобин на Барт (4-тетрамер). И двете форми са нестабилни, свързването им с кислорода е 10 пъти по-силно от това на нормалния хемоглобин, което ги прави неподходящи за транспортиране на кислород. Повишеното съдържание на кислород в еритроцитите и нарушаването на структурата на мембраната водят до бързото им стареене и разрушаване. Тежестта на хематологичните нарушения зависи от броя на образуваните патологични тетрамери. -Таласемия тип 1 (0) се характеризира с пълна липса на синтез на -вериги (заличаване на 4 гена), при -таласемия тип 2 (+) синтезът им намалява, тежестта на клиничните прояви се определя от броя на гените ( 1, 2 или 3), които са претърпели изтриване.

Таласемията (*141900, 11p15.5, ℜ) се характеризира с намален (тип 0) или отсъствие (тип +) на синтеза на α-верига. Синтезът на излишно количество β-вериги при β-таласемия с образуването на техните агрегати вече на нивото на еритроидните предшественици води до разрушаване на еритрокариоцитите в червения костен мозък с появата на признаци на неефективна хематопоеза. Натрупването на -вериги в еритроцитите е придружено от промяна в структурата на цитоскелета и мембраната, което води до тяхното повишено разрушаване в далака с натрупване на протеинови агрегати в тъканта му и развитие на значителна спленомегалия. При наличие на 2 мутантни алела се развива α-таласемия майор (болест на Кули), при хетерозиготите - α-таласемия минор.

n-таласемията протича с едновременно намаляване на синтеза на двете - и -вериги с компенсаторно увеличаване на синтеза на -вериги. Именно увеличаването на броя на β-вериги определя тежестта на заболяването. Количеството хемоглобин Н при хомозиготна -таласемия достига 100%.

n-таласемията се причинява от делеция или инактивиране на целия комплекс от гени -, -, -вериги.Тази форма се характеризира с тежка неонатална хемолиза, постепенно завършваща с формиране на клиничната картина на таласемия минор.

n Наследственото персистиране на хемоглобин F е свързано с намаляване на синтеза на - и - вериги и увеличаване на броя на - вериги, компенсирано от повишен синтез на - вериги. Тази форма е почти безсимптомна.

Клинична рисуване И диагностика

Тежестта на клиничните прояви зависи от количеството патологични хемоглобини, т.е. върху тежестта на генните мутации.

Хомозиготната -таласемия (изтриване на 4 гена) е несъвместима с живота: децата се раждат с тежка воднянка, смъртта настъпва или в утробата, или в първите часове след раждането.

Хемоглобинопатията Н (заличаване на 3 генни вериги) се проявява с постоянна бавна хемолиза (жълтеница, уголемяване на далака и черния дроб) с развитие на умерена анемия (концентрация на хемоглобина 70-100 g/l). Кръвните изследвания показват увеличение на броя на ретикулоцитите (5-10%), хипохромия, таргетиране и базофилна грануларност на еритроцитите и повишена концентрация на индиректен билирубин. При новородени по време на гел електрофореза се открива хемоглобин на Барт, до края на първата година от живота - хемоглобин Н.

Таласемия минор (заличаване на 2 генни вериги) се проявява с лека микроцитна анемия. Съдържанието на хемоглобина на Барт през 1-та година от живота е 2-10%. Изтриването на 1 ген-вериги е асимптоматично.

Клиничните прояви на -таласемия също са много разнообразни - от тежка хемолитична анемия (с хомозиготност за патологични гени) до почти асимптоматична. Промените във външния вид при -таласемия са свързани със скелетни аномалии: квадратен череп, сплескване на моста на носа, изпъкнали скули и др. Изтъняването на кортикалния слой на тръбните кости води до развитие на патологични фрактури. Характеризира се със забавяне на растежа, забавен пубертет. Рентгеново се установява удебеляване на гъбестите кости на свода на черепа, напречно набраздяване на външната плоча на челните и теменните кости.

За да се провери диагнозата, да се определи тежестта и съответно прогнозата на заболяването, се използва изследване на патологични хемоглобини с помощта на гел електрофореза.

Лечение

Основният метод за лечение на тежки форми на таласемия е трансплантацията на червен костен мозък. Описани са няколко случая на вътрематочна трансплантация на алогенни хематопоетични клетки.

При -таласемия кръвопреливането не е показано. Спленектомията понякога облекчава хода на хемоглобинопатии Н, намалявайки проявите на анемия и хиперспленизъм.

Адекватните кръвопреливания при β-таласемия могат да намалят проявите на костна патология и изоставане във физическото развитие. Не забравяйте да предпишете дефероксамин (за намаляване на тежестта на хемосидерозата). Спленектомията е показана при тежка спленомегалия и може да намали нуждата от кръвопреливане.

АПЛАСТИЧНА АНЕМИЯ

Апластичната анемия е хетерогенна група заболявания на кръвоносната система, характеризиращи се с панцитопения в периферната кръв поради инхибиране на хемопоетичната функция на червения костен мозък.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

В европейските страни честотата на апластичната анемия е средно 2,0 на 1 000 000 души от населението. Не е установена значима зависимост на заболеваемостта от пола и етническата принадлежност. Апластичната анемия може да се появи на всяка възраст, но по-често се диагностицира при пациенти на възраст 20-40 години.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Общоприето е, че потискането на хематопоезата на костния мозък при апластична анемия е свързано с появата в периферната кръв и червения костен мозък на активирани цитотоксични Т-лимфоцити, продуциращи α-IF и TNF, които потискат както нормалната хематопоеза, така и образуването на колонии от хематопоетични клетки. в витро.

В някои случаи апластичната анемия се развива при прием на определени лекарства (хлорамфеникол, златни препарати, антиконвулсанти и др.) или при продължителен контакт с химически съединения, като бензин. Патогенезата на лекарствено-индуцираната апластична анемия остава неясна – възможни са както генетично обусловена свръхчувствителност към лекарства, така и директни токсични ефекти върху хематопоетичните стволови клетки и автоимунни реакции.

Вирусите, предимно хепатит B, C и G, също се считат за възможни етиологични фактори. Апластичната анемия, която се развива в рамките на 6 месеца след остър вирусен хепатит, обикновено се нарича постхепатит. Патогенезата на постхепатитната апластична анемия не е проучена, но е установена възможността за репликация на вируса в мононуклеарните клетки на периферната кръв, червения костен мозък и в клетките на имунната система. Следователно, потискането на хематопоезата може да бъде свързано с имунен отговор, насочен към клетките на червения костен мозък, инфектирани и носещи вирус Ag на повърхността си.

В повечето случаи не е възможно да се установи наличието на специфичен етиологичен фактор (идиопатична апластична анемия).

По този начин апластичната анемия може да се разглежда като група хематопоетични аплазии, разнородни по произход, за които водещите патогенетични фактори са увреждането на стволовите клетки (първично или медиирано от имунни реакции) и автоимунната агресия срещу хематопоезата (първична или в отговор на появата на клонинг на дефектни клетки).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

Основните клинични симптоми са свързани с панцитопения. Анемията причинява бледност на кожата и лигавиците, обща слабост, повишена умора. Почти винаги се развива хеморагичен синдром - кървене на лигавиците на устната кухина, кожни хеморагични обриви, маточно, носно, стомашно-чревно кървене. Поради дълбоката гранулоцитопения пациентите обикновено развиват инфекциозни усложнения (стоматит, пневмония и др.).

◊ Според тежестта на тромбоцитопенията се разграничават тежки (гранулоцити 0,2-0,5 10 9 /l, тромбоцити под 20,0◊10 9 /l) и много тежки (гранулоцити под 0,2◊10 9 /l, тромбоцити по-малко от 220.0 ◊10 9 /л) апластична анемия.

Диагнозата апластична анемия се установява въз основа на данни от хемограма (тежка анемия, грануло- и тромбоцитопения) и миелограма (намаляване на общата клетъчност, инхибиране на гранулоцитни и еритроидни кълнове, относителна лимфоцитоза, почти пълно отсъствие на мегакариоцити). Хистологичното изследване на трепанобиоптата разкрива преобладаване на мастния костен мозък над червения.

ЛЕЧЕНИЕ

Дълго време апластичната анемия се смяташе за фатално заболяване. Основните причини за смърт остават дълбоката анемия, прогресивният хеморагичен синдром, тежките инфекциозни усложнения, причинени от инхибиране на хемопоезата на костния мозък. Заместителното кръвопреливане (преливане на еритроцити и тромбоцити), използването на GC и анаболни хормони сами по себе си не решават проблема с лечението на апластична анемия. Достатъчно широко използваната спленектомия даде възможност наведнъж да се подобри прогнозата на заболяването, но това засягаше предимно пациенти с не много тежка апластична анемия и като цяло прогнозата остава неблагоприятна.

Голям напредък в лечението на апластична анемия е алогенната трансплантация на червен костен мозък, която започва да се използва през 70-те години на миналия век. Този метод на лечение обаче има много ограничено приложение, което се определя основно от предишната масивна кръвопреливане, което значително увеличава риска от отхвърляне на присадката поради алосенсибилизация.

Почти едновременно с алогенната трансплантация на червен костен мозък в лечебната практика бяха въведени имуносупресивни лекарства, предимно антитимоцитен имуноглобулин.

◊ Антитимоцитният имуноглобулин има цитолитичен ефект върху Т-лимфоцитите, като инхибира производството им на лимфокини. Лекарството се прилага в доза от 15-20 mg / kg / ден интравенозно (за 10-12 часа) в продължение на 5 дни. Тъй като по време на лечение с антитимоцитен имуноглобулин се развива дълбока имуносупресия, пациентите трябва да се държат в асептични единични стаи. При гранулоцитопения до 0,2 10 9 /l и епизоди на немотивирана треска или наличие на доказани инфекциозни усложнения, от първия ден на приложение на антитимоцитен имуноглобулин се предписват широкоспектърни антибиотици интравенозно в продължение на 2-3 седмици и с цел деконтаминация на червата - ко-тримоксазол или ципрофлоксацин и противогъбични лекарства (кетоконазол или флуконазол) за 3-4 седмици. По време на приложението на лекарството се извършват трансфузии на тромбоцитна маса (за поддържане на броя на тромбоцитите на ниво най-малко 20,0◊10 9 /l). В бъдеще се извършват трансфузии на еритроцитна и тромбоцитна маса в зависимост от тежестта на анемията и хеморагичния синдром. При рефрактерност към трансфузии на донорни еритроцити и тромбоцити, плазмаферезата е включена в лечебната програма.

През последното десетилетие циклоспоринът се използва за лечение на апластична анемия. Лекарството селективно и обратимо променя функцията на лимфоцитите, способно е да потиска производството на лимфокини и тяхното свързване със специфични рецептори, обратимо блокира образуването на растежни фактори, което води до инхибиране на диференциацията и пролиферацията на цитотоксични Т-лимфоцити. Циклоспоринът не инхибира способността на неутрофилите за хемотаксис или фагоцитоза. В дози, които причиняват имуносупресия, лекарството не е токсично, страничните ефекти (повишена концентрация на серумния креатинин, тремор, болка в костите, хиперплазия на венците, хипертония, хипертрихоза) са обратими. Началната доза на циклоспорин е 10 mg (kg дневно), по-късно се коригира в зависимост от концентрацията на лекарството в кръвта. Курсът на терапия трябва да бъде дълъг (8-12 месеца), за да се поддържа имуносупресия през целия период, необходим за стабилизиране на клиничния и хематологичен отговор.

Независимо от тежестта на апластичната анемия към момента на поставяне на диагнозата, лечението не трябва да се ограничава до един метод. Необходимо е провеждане на интензивна имуносупресивна терапия, включваща антитимоцитен имуноглобулин, циклоспорин, в някои случаи - спленектомия.

Частична аплазия на червените клетки

Частичната аплазия на червените кръвни клетки е заболяване, характеризиращо се с тежка анемия с нисък брой ретикулоцити и отсъствие или значително намаляване на броя на еритроцитите в червения костен мозък; в повечето случаи има автоимунна генеза.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Частичната аплазия на червените кръвни клетки е рядко състояние, наблюдавано във всички региони. Среща се предимно при хора над 45 години.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Частичната аплазия на червените кръвни клетки може да бъде както първична (идиопатична форма), така и вторична - с миелопролиферативни заболявания, тимом, автоимунна патология, вирусни инфекции. Има и вродена форма - анемия на Diamond-Blackfan (разновидност на анемията на Fanconi; *205900, ρ).

В патогенезата на придобитата частична аплазия на червените кръвни клетки водеща роля играе инхибирането на хематопоезата, свързано с автоимунни нарушения - образуването на автоантитела срещу антигена на еритрокариоцитите и / или еритроцитите, еритропоетин или неговите рецептори.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

В клиничната картина доминират оплакванията, свързани с анемия (обща слабост, отпадналост, задух при физическо натоварване). Диагнозата се основава на откриване на изразено намаляване на съдържанието на еритроцити в кръвта, като правило, на фона на висока концентрация на серумен еритропоетин; частична аплазия на червените кръвни клетки в червения костен мозък; откриване на имунологични маркери - антиеритроцитни автоантитела и антитела срещу еритрокариоцити.

ЛЕЧЕНИЕ

Основата на лечението е имуносупресивна терапия - спленектомия, GC (преднизолон), цитостатици (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат). Описани са случаи на постигане на ремисии по време на терапия с ниски дози цитарабин и след употреба на циклоспорин. Използва се и плазмафереза. Пациентите трябва да осигурят адекватен брой кръвопреливания и въвеждане на дефероксамин. При вторична частична аплазия на червените кръвни клетки е необходимо лечение на основното заболяване (например отстраняване на тимома).

ПОРФИРИЯ

Порфирията е група заболявания, която включва седем нозологични форми, всяка от които е причинена от наследствен или придобит дефект в активността на един от ензимите във веригата на биосинтеза на хем. В зависимост от тъканта, в която има преобладаващо нарушение на синтеза на порфирини (прекурсори на хем), порфириите се разделят на еритропоетични (нарушено образуване на порфирини от еритробластите на костния мозък) и чернодробни (дефект в синтеза на порфирини в черния дроб).

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Порфириите са по-чести в Северна Европа, където честотата им е 7-12 случая на 100 000 души от населението. Асимптоматичното пренасяне на генетични дефекти се среща при 1 на 1000 души.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Порфириите се унаследяват по автозомно доминантен начин, с изключение на вродената еритропоетична порфирия, която се наследява автозомно рецесивно.

Провокиращи фактори, които могат да преведат латентно протичащата порфирия в остра форма, включват гладуване, бактериални и вирусни инфекции (например хепатит), алкохол, прием на някои лекарства (НСПВС, барбитурати, някои антибиотици, сулфонамиди и др.), промени в хормоналния профил при жени (менархе, бременност), инсолация. Остра порфирия често се развива при жени по време на пубертета; пристъпите са свързани с началото на менструацията.

Патогенезата на клиничните прояви при остри чернодробни порфирии се дължи на участието на вегетативната нервна система. Увреждането на кожата при порфирия е свързано с повишаване на чувствителността към слънчевата радиация поради натрупването на порфирини в кожата. Излагането на слънчева светлина води до образуването на метаболити, които увреждат клетките на базалната мембрана и насърчават освобождаването на мастоцитни медиатори, които повишават фототоксичността.

КЛИНИЧЕН КУРС

Най-честите симптоми на чернодробната порфирия са коремна болка (при 90% от пациентите), придружена от повръщане и запек (в 50-80% от случаите). Последните са свързани с нарушена чревна подвижност и вазоспазъм.

Тахикардия поради повишаване на съдържанието на катехоламини в кръвта се появява при 30-80% от пациентите по време на остър пристъп. Повишаване на кръвното налягане се наблюдава при 40-80% от острите пристъпи.

Болки в гърба (при 60% от пациентите), прогресираща слабост (при 40-90% от пациентите), нарушения на чувствителността на кожата - прояви на полиневропатия. Симетричната пареза на крайниците е свързана с невронална дегенерация поради вторична демиелинизация.

Енцефалопатия, епилептиформни припадъци, хемиплегия, интелектуални нарушения, халюцинации, психози (в 40-55% от случаите) са признаци на увреждане на ЦНС.

При порфирия, протичаща с кожни лезии, пациентите се оплакват от повишена кожна травма с вторични възпалителни промени. Хиперпигментация и промени, подобни на склеродермия, се локализират по лицето и ръцете. Под въздействието на слънчева светлина върху кожата могат да се появят ерозия, мехури, дълбоки пукнатини.

По време на пристъпите е характерно появата на специфично оцветяване на урината (от розово до червеникаво-кафяво). Цветът се засилва при излагане на слънчева светлина.

ДИАГНОСТИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

При всеки пациент с остра коремна болка, психични разстройства, периферна невропатия и типични промени в урината трябва да се подозира остра порфирия. За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се проведе специално изследване, включително изследване на урината за съдържанието на порфобилиноген (при порфирия количеството му се увеличава), определяне на активността на порфобилиноген деаминаза и мутации в гена на порфобилиноген деаминаза (в гена PBGD).

За да се изключат кожните порфирии, се определя съдържанието на порфирини в еритроцитите, кръвната плазма, урината и изпражненията, спектърът на абсорбция на порфирините се оценява с помощта на флуоресцентна спектроскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение чернодробна форми порфирияТе изключват влиянието на провокиращ фактор, при жените - прекъсват менструалния цикъл, като предписват хормонални лекарства.

Лечение еритропоетичен порфирия. За да се прекъсне абсорбцията на порфирини в червата, предписвайте Активен въглен 60 g 3 пъти на ден и за потискане на собствената им еритропоеза се извършват трансфузии на излишни количества еритроцитна маса. Излишното желязо се отстранява с помощта на комплексообразуващи лекарства (дефероксамин). Потискането на собствената еритропоеза се постига и чрез приемане на хидроксиурея 1 g / ден под контрола на анализ на периферната кръв.

Вижте и купете книги за ултразвук на Медведев:

Анемията е хематологичен синдром или самостоятелно заболяване, което се характеризира с намаляване на броя на еритроцитите и / или хемоглобина на единица обем кръв, което води до развитие на тъканна хипоксия.

Патогенетична класификация анемия.

1. Анемия поради загуба на кръв (постхеморагична):

Остър;

Хронична.

2. Анемия поради нарушено образуване на червени кръвни клетки и хемоглобин:

2.1 Анемия, свързана с нарушение на образуването на Hb

Дефицит на желязо;

Х нарушаване на рециклирането на желязо;

2.2 Мегалобластна анемия свързани с нарушен синтез на ДНК или РНК ( IN 12-фолиева недостатъчностс анемия поради наследствен дефицит на ензими, участващи в синтеза на пуринови и пиримидинови бази);

Хипопролиферативнаанемия

Анемия, свързана с недостатъчност на костния мозък (хипоапластичнас , рефрактерна анемия при миелодиспластична m синдром)

Метапластична анемия (с хемобластози, ракови метастази в костния мозък);

3. Хемолитична анемия

Наследствена (мембранопатия - Минковски-Шафарно , овалоцитоза; ферментопатия - дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, пируват киназа, глутатион редуктаза; хемоглобинопатии - таласемия, сърповидно-клетъчна анемия);

Придобити (автоимунна, пароксизмална нощна хемоглобинурия, медицинска, травматична и микроангиопатичнат.е , в резултат на отравяне с хемолитични отрови и бактериални токсини).

4. Смесена анемия.

Морфологична класификация (според размера на еритроцитите).

1. Макроцитна анемия (MCV - среден корпускуларен обем-среден обем на еритроцитите> 100 μm3, диаметър на еритроцитите> 8 μm);

Мегалобластичен (дефицит на витамин В12 и фолиева киселина, вродени нарушения на синтеза на ДНК, индуцирани от лекарства нарушения на синтеза на ДНК);

Немегалобластичен eskie (ускорена еритропоеза с хемолитична анемия, увеличение на повърхността на еритроцитната мембрана в отговор на загуба на кръв, с чернодробни заболявания, обструктивна жълтеница, след спленектомия, с микседем, хипоапластична анемия, с хронични обструктивни белодробни заболявания, алкохолизъм, миелопластичнао, синдром).

2. Микроцитна анемия (MCV<80 мкм3, диаметр эритроцита <6,5 мкм)

дефицит на желязо

Нарушение на синтеза на хемоглобин (таласемия, хемоглобинопатии);

Нарушаване на синтеза на порфирин и хем;

Други нарушения на метаболизма на желязото.

3. Нормоцитна анемия (MCV 81-99 µm3, диаметър на еритроцитите 7,2-7,5 µm):

скорошна загуба на кръв;

Значително увеличение на плазмения обем (бременност, свръххидратация)

Хемолиза на еритроцитите;

Хипо-, апластична анемия;

Инфилтративни промени в костния мозък (левкемия, множествен миелом, миелофиброза);

Ендокринна патология (хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност);

заболяване на бъбреците;

Цироза на черния дроб.

Чрез регенеративна способност Ичервен костен мозък

- Регенеративна (например остра постхеморагична анемия);

- Хипер регенератор аз(например придобита хемолитична анемия);

- Хипорегенератор и аз(например желязодефицитна анемия);

- Арегенераторна аз(например апластична анемия).

Чрез цветяомуиндикаторЮ ( ° СP).

1 . Хортохромен (° СP - 0,85-1,05):

С хронична бъбречна недостатъчност;

С хипофизна недостатъчност;

Хипопластична (апластична) анемия;

Анемия при миелодиспластична m синдром

Лекарствена и радиационна цитостатична болест;

Анемия при злокачествени новообразувания, хемобластози;

Със системни заболявания на съединителната тъкан;

При хроничен активен хепатит и цироза на черния дроб (с изключение на хроничен постхеморагичен)

Хемолитичен (с изключение на таласемия);

Остра постхеморагична анемия.

2 . гхипохромен (° СП<0,85):

Желязодефицитна анемия;

таласемия.

3 . Хиперхромен (° СP> 1.0):

B12 - дефицитна анемия;

Фолиево-дефицитна анемияаз

По вид хематопоеза:

- Анемия съъъритробластиченсm тип хематопоеза (например желязодефицитна анемия);

- Анемия с мегалобластна тивид хематопоеза (например анемия с дефицит на В-12 и/или фолиева киселина).

По клиничен курс:

- Остра (например анемия след хемотрансфузионен шок);

- Хронична (например апластична анемия).

Дефицит на желязои азанемияаз

Желязодефицитната анемия се причинява от дефицит на желязо в кръвния серум, костния мозък и депото, в резултат на което се нарушава образуването на хемоглобин, а след това и еритроцити.

Етиология. В зависимост от причините за дефицит на желязо има 5 групи IDA.

1 Хронична постхеморагична IDA.

2 IDA, свързани с малабсорбция и/или недостатъчен прием с храна.

3 IDA, свързан с недостатъчни изходни нива на желязо в организма (по-често при деца).

4 IDA, свързани с повишени нужди от желязо (без загуба на кръв).

5 IDA, свързани с нарушен транспорт на желязо.

Патогенеза. Тялото на здравия човек съдържа средно 3-5 g желязо, 72,9% от което е част от хемоглобина (Hb), 3,3% - миоглобин и 16,4% е в запаси (депо) под формата на феритин (80%) и хемосидерин. Физиологичната загуба на желязо е 0,6-1,2 mg/ден за мъжете и 1,5-2 g/ден за жените и се компенсира от желязото, погълнато с храната. Храната при нормална диета съдържа около 14 mg желязо или като компонент на хем. (месо, риба) или нехемово желязо (зеленчуци, плодове). Чревните стени съдържат ензима хем оксигеназа, който разгражда хранителния хем до билирубин, въглероден оксид (II) и железни йони. Органичното желязо (Fe +2) се усвоява добре (до 20-30%), а неорганичното - (Fe +3) - не повече от 5%. Само за един ден 1-2 mg желязо, или 8-15% от това, което се съдържа в храната, се абсорбира в горните отдели на тънките черва. Усвояването на желязо се регулира от чревните клетки-ентероцити: увеличава се при дефицит на желязо и неефективна еритропоеза и се блокира при излишък на желязо в организма. Аскорбиновата киселина и фруктозата подобряват процеса на усвояване. Абсорбцията на желязо от чревния лумен става с помощта на протеин - лигавичен апотрансферин, който се синтезира в черния дроб и навлиза в ентероцитите. От ентероцитите се освобождава в чревния лумен, в който се свързва с желязото и отново навлиза в ентероцитите. Транспортирането от чревната стена до предшествениците на еритроцитите и депо клетките става с помощта на плазмения протеин - трансферин. Малка част от желязото в ентероцитите се комбинира с феритин, който може да се счита за пул от желязо в лигавицата на тънките черва, и бавно се обменя. В кръвта желязото циркулира в комбинация с плазмения протеин трансферин, който се синтезира главно в черния дроб, в малко количество в лимфоидната тъкан, млечната жлеза, тестисите и яйчниците. Трансферинът улавя желязо от ентероцитите, от депата в черния дроб и далака и го пренася до рецепторите на еритроцитите на костния мозък. Всяка молекула на трансферин може да свърже два железни атома. При здрави хора трансферинът е само една трета наситен с желязо. Мярка за количеството свободен трансферин в плазмата, което може да бъде напълно наситено с желязо, е общият капацитет за свързване на желязото. Ненаситената с желязо част от трансферина се нарича латентна желязо-свързваща способност. Основните запаси от желязо в тялото за най-дълго време са в черния дроб (под формата на феритин). Депо има и в далака (фагоцитни макрофаги), в костния мозък и в малко количество в чревния епител.

Цената на желязото за еритропоеза е 25 mg на ден, което значително надвишава капацитета на абсорбция в червата. Следователно, за хемопоезата постоянно се използва желязо, освободено по време на разграждането на червените кръвни клетки в далака.

Друга форма на отложено желязо е хемосидерин, слабо разтворимо феритиново производно с по-висока концентрация на желязо без апоферитиновата обвивка. Хемосидеринът се натрупва в макрофагите на костния мозък, далака, Купферовите клетки на черния дроб.

По този начин в човешкото тяло желязото се разпределя по следния начин:

Железен еритрон (като част от хемоглобина на еритроцитите на костния мозък и тези, които циркулират в кръвта, -2,8-2,9 g);

Депо желязо (като част от феритин и хемосидерин - 0,5-1,5 g);

Тъканно желязо (миоглобин, цитохроми, ензими - 0,125 - 0,140 g);

Транспортно желязо (свързано с кръвния протеин - трансферин - 0,003 - 0,004 g).

И така, патогенезата на IDA може да бъде схематично показана, както следва:

1) желязодефицитно нарушение на синтеза на хем и хемоглобин анемия

2) дефицит на желязо нарушение на синтеза на хем нарушение на образуването на цитохроми нарушения на клетъчното дишане (нарушено използване на кислород) тъканна хипоксия;

3) дефицит на желязо нарушение на синтеза на хем намаляване на каталазната активност дисфункция на антиоксидантните системи активиране на свободните радикали окисляване увреждане на клетките хемолиза на еритроцитите и развитие на дистрофични промени в клетките;

4) дефицит на желязо, нарушение на синтеза на хем, намаляване на синтеза на миоглобин, влошаване на клетъчната адаптация към хипоксия.

Лабораторна диагностика на IDA

Диагнозата на IDA се основава на анализ на клинични и лабораторни данни.

1. Периферна кръв.

Пълна кръвна картина с определяне на броя на тромбоцитите и ретикулоцитите, както и определяне на:

Средният обем на еритроцита - MCV (среден корпускуларен обем-N 75-95 μm3),

Средното съдържание на хемоглобин в еритроцитите-MCH (среден корпускуларен хемоглобин-N 24-33 pg),

Средната концентрация на хемоглобин в еритроцитите - MCHC (средна концентрация на корпускуларен хемоглобин - N 30-38%),

Хистограми на обема на еритроцитите, оценява степента на анизоцитоза - RDW (ширина на разпределение на червените кръвни клетки).

2. Биохимични изследвания.

Определяне на желязо в кръвния серум, обща желязо-свързваща способност на кръвния серум, насищане на трансферин с желязо, съдържание на трансферин, феритин в кръвния серум, Десферален тест.

3. Костен мозък.

Изчисляване на параметрите на миелограмата, определяне на индексите на костния мозък, броя на сидеробластите.

4. Изследване на свободния протопорфирин в еритроцитите.

В началото на заболяването броят на червените кръвни клетки не намалява, но те намаляват по размер (микроцити) и са недостатъчно наситени с хемоглобин (хипохромия). Нивото на понижаване на хемоглобина изпреварва намаляването на еритроцитите. Има нисък цветен индекс (0,7-0,5) и намаление на MCHC. В кръвните намазки преобладават малки хипохромни еритроцити, анулоцити (еритроцити с липсващ хемоглобин в центъра под формата на пръстени), нееднакъв размер и форма (анизоцитоза, пойкилоцитоза). При тежка анемия могат да се появят еритробласти. Броят на ретикулоцитите не се променя. Но ако анемията е причинена от остро кървене, нивата на ретикулоцитите се повишават веднага след него, което е важен признак за кървене. Осмотичната резистентност на еритроцитите се променя слабо или леко се повишава.

Броят на левкоцитите има нерязко изразена тенденция към намаляване, но левкоцитната формула не се променя. Нивото на тромбоцитите не се променя, само леко се повишава с кървене.

Нивото на феритин в кръвния серум се определя по радиоимунен метод, намалява още в прелатентния стадий на IDA. Нормално съдържанието му е 85-130 mcg/l при мъжете и 58-150 mcg/l при жените.

Нивото на желязо в кръвния серум на здрави хора, определено по метода на Хенри, е 0,7-1,7 mg / l, или 12,5-30,4 μmol / l, с IDA намалява до 1,8-5,4 μmol / l. Общият желязо-свързващ капацитет на кръвната плазма (или общия серумен трансферин) се увеличава (N-1,7-4,7 mg/l, или 30,6-84,6 µmol/l). Около една трета (30-35%) от целия серумен трансферин се свързва с желязо (показател за насищане на трансферин с желязо). Останалата част от трансферина е свободна и характеризира латентната желязо-свързваща способност на кръвния серум. При пациенти с IDA процентът на насищане с трансферин намалява до 10-20, докато латентната желязо-свързваща способност на плазмата се увеличава.

В костния мозък - еритробластична реакция със забавено узряване и хемоглобинизация на еритробластите на ниво полихроматофилен нормоцит (броят на последните се увеличава). Броят на сидеробластите намалява рязко -<20% (в N 20-50%), сидероциты отсутствуют. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ростков (N-3: 1), количество последних преобладает. В большинстве эритробластов появляются дегенеративные изменения в виде вакуолинизации цитоплазмы, пикноз ядра, отсутствие цитоплазмы (голые ядра). Для лейкопоэза характерно некоторое увеличение количества незрелых гранулоцитов.

Пациентите с IDA се подлагат на тест на Desferal - определят количеството желязо, което се отделя с урината след прилагане на 500 mg Desferal (комплексон, отпадъчен продукт на актиномицетите, който свързва желязото). Този тест ви позволява да определите депото на желязо в тялото. При здрави индивиди 0,8-1,8 mg желязо дневно се екскретира с урината след прилагане на Десферал. При пациенти с IDA този показател намалява до 0,4 mg и по-малко още в прелатентния стадий на дефицит на желязо. Ако индикаторът остане нормален при наличие на клинични признаци на IDA, най-вероятно причината за патологичното състояние може да бъде инфекциозен или друг възпалителен процес в тялото. Увеличаването на количеството на отделяното желязо в урината при наличие на анемия показва наличието на желязо в депото без повторното му използване (хемосидероза на вътрешните органи).

За да се установят причините и факторите на IDA, е необходимо да се проведе допълнителен преглед:

Изследване на киселинността на стомашния сок (рН-метрия);

Изследване на изпражнения за скрита кръв;

Рентгеново и ендоскопско (FEGDS, при необходимост - иригоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия) изследване на храносмилателния тракт;

Гинекологичен и урологичен преглед на пациентки.

Диагностични критерии:

Наличието на анемични и сидеропенични синдроми;

Нисък цветен индекс (<0,85);

Хипохромия на еритроцитите;

Микроцитоза, пойкилоцитоза, анизоцитоза на еритроцити (в намазка от периферна кръв);

Намаляване на средната концентрация на Hb в еритроцита;

Намалено съдържание на желязо в кръвния серум;

Увеличаване на общия серумен капацитет за свързване на желязо

Увеличаване на ненаситения желязо-свързващ капацитет на кръвния серум;

Намаляване на броя на сидеробластите в костния мозък.

Промени в устната кухина. Основният симптом на желязодефицитната анемия е бледността на лигавицата. В допълнение, епителните клетки стават атрофични, със загуба на нормална кератинизация. Езикът може да стане гладък поради атрофия на нишковидните папили. В напреднали случаи може да се развие стриктура на хранопровода в резултат на дисфагия. Последните клинични проучвания показват, че езиковите признаци и симптоми са много по-рядко срещани, отколкото се смяташе преди. Хистологичното изследване на лигавицата на езика показва намаляване на дебелината на епитела, с намаляване на броя на клетките, въпреки увеличаването на слоя от прогениторни клетки. Тези промени в лигавицата могат да настъпят при липса на други явни клинични прояви.

Мегалобластна анемия

Мегалобластични анемии - група анемии, причинени от нарушение на синтеза на ДНК и РНК в клетките, в резултат на което се нарушава тяхното възпроизвеждане; характеризиращ се с мегалобластичен тип хематопоеза.

В12 дефицитна анемия

Витамин В12 (цианокобаламин) се намира в животински продукти – месо, яйца, сирене, черен дроб, мляко, бъбреци. При тях цианокобаламинът се свързва с протеин. По време на готвене, както и в стомаха, витамин В12 се освобождава от протеина (в последния случай под действието на протеолитични ензими). Липсата на витамин В12 в храните, гладуването или отказът от ядене на животински продукти (вегетарианството) често причиняват развитието на 12-дефицитна анемия. Витамин В12, доставян с храната, според предложението на Castle (1930 г.), се нарича „външен фактор” в развитието на анемия. Париеталните клетки на стомаха синтезират термолабилен слузест фактор (наричан "вътрешен фактор на Касъл"), който е гликопротеин с молекулно тегло 50 000 - 60 000. Комплексът от витамин и гликопротеин се свързва със специфични рецептори. клетките на лигавицата на средната и долната част на илеума и извън него навлиза в кръвта.

Етиология.Причините, които причиняват развитието на тази анемия, могат да бъдат разделени на три групи:

 малабсорбция на витамин В12 в организма:

Атрофия на жлезите на фундуса на стомаха (болест на Addison-Birmer):

Тумори на стомаха (полипоза, рак);

Чревни заболявания (терминален илеит, дивертикули, тумори);

Хирургични интервенции на стомаха, червата (резекция, гастректомия)

Повишени разходи за витамини и нарушено използване в костния мозък:

чревна дисбактериоза;

Чернодробно заболяване;

Хемобластоза (остра левкемия, еритромиелоза, остеомиелофиброза)

Недостатъчен прием на витамин В12 в организма с храна (достатъчно рядко).

Патогенеза.В клетките с витамин В12 се образуват две от неговите коензимни форми: метилкобаламин и 5-деоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламинът участва в осигуряването на нормална еритробластна хемопоеза. Дефицитът на витамин В12, а по-късно и на метилкобаламин, води до нарушено съзряване на епителните клетки на храносмилателния тракт (те също се делят бързо), което допринася за развитието на атрофия на лигавицата на стомаха и тънките черва със съответните симптоми.Друг. витамин В12 коензим, 5-деоксиаденозилкобаламин, участва в мастния метаболизъм на киселините, като катализира образуването на янтарна киселина с метилмалонова киселина. Поради дефицит на витамин В12 се образува излишък от метилмалонова киселина, която е токсична за нервните клетки. Това води до нарушаване на образуването на миелин в невроните на главния и гръбначния мозък (особено задните и страничните му колони), последвано от нарушение в нервната система.

клиника. Има 3 основни синдрома:

Гастроентерологичен синдром;

неврологичен синдром;

Синдром на макроцитно-мегалобластна анемия.

Лабораторна диагностика.

В периферната кръв броят на еритроцитите е значително намален, понякога до 0,7 - 0,8 x1012 / l. Те са големи - до 10 - 12 микрона, често с овална форма, без централно просветление. Обикновено се наблюдават мегалобласти. В много еритроцити се наблюдават остатъци от ядрото (тела на Джоли) и нуклеолеми (пръстени на Кабот). Характерна анизоцитоза (преобладават макро- и мегалоцитите), пойкилоцитоза, полихроматофилия, базофилна пункция на цитоплазмата на еритроцитите. Еритроцитите са богати на хемоглобин. Цветовият индекс се увеличава с повече от 1,1 - 1,3. Въпреки това, общото съдържание на хемоглобин в кръвта е значително намалено поради значително намаляване на броя на червените кръвни клетки. Броят на ретикулоцитите обикновено е намален, по-рядко - нормален. Има левкопения (поради неутрофили), съчетана с полисегментация, гигантски неутрофили, както и тромбоцитопения. Във връзка с повишената хемолиза на еритроцитите (само в кистозния мозък) се развива билирубинемия.

В костния мозък се наблюдават мегалобласти с диаметър до 15 µm, както и мегалокариоцити. Мегалобластите се характеризират с десинхронизация на узряването на ядрото и цитоплазмата. Бързото образуване на хемоглобин (вече в мегалобластите) се комбинира със забавяне на диференциацията на ядрото. Тези промени в еритронните клетки се комбинират с нарушена диференциация на други миелоидни клетки: мегакариобласти, миелоцити, метамиелоцити, стилус и сегментирани левкоцити също са увеличени по размер, ядрата им имат по-деликатна структура на хроматина от нормалното.

Трябва да се отбележи, че мегалобластите при В12-дефицитна анемия не са специална популация от клетки, тъй като те са способни да се диференцират в обикновени еритрокариоцити в рамките на няколко часа в присъствието на съответните коензимни форми. Това означава, че една инжекция на витамин В12 е в състояние напълно да промени морфологичната картина на костния мозък, което понякога усложнява диагнозата на заболяването, появата на изтрита клинична картина.

Диагностични критерии:

Атрофичен гастрит (глосит на Gunter, лакиран език);

Признаци на увреждане на нервната система (фуникуларна миелоза);

Намаляване на броя на еритроцитите и Hb;

Висок цветен индекс;

Макроцитоза, мегалоцитоза;

Нормобласти в кръвта, Весели тела и пръстени на Кабот;

Ретикулоцитопения (при липса на лечение с витамин В12);

Неутрофилоцитопения, хиперсегментация на неутрофилите;

Левкопения, тромбоцитопения;

Повишени нива на серумно желязо, билирубин;

Признаци на мегалобластна хематопоеза в миелограмата (мегалобласти в голям брой, полисегментация на неутрофили).

В специализирани лаборатории за диагностични цели можете да определите: нивото на цианокобаламин в кръвния серум, да оцените неговата абсорбционна функция; активност на гастрогликопротеина и намиране на антитела към него; повишена екскреция с урината на метилмалонова киселина след натоварване с хистидин. Също така е необходимо да се проведат допълнителни изследвания за установяване на диагнозата (FEGDS с биопсия за потвърждаване на атрофия на лигавицата, ако е необходимо, колоноскопия, ултразвук на коремната кухина).

Фолиевотносно- дефицитнии азанемияаз

Фолиевата киселина се състои от птерилинов пръстен, парааминобензоена и глутаминова киселини. Запасите му в организма са 5-20 мг. За разлика от цианокобаламина, чиито запаси се изчерпват само след няколко години в нарушение на приема на организма, резервите от фолиева киселина се изчерпват в рамките на 4-5 месеца.

Етиология.Причините за фолиево-дефицитна анемия, както и за В12-дефицитна анемия, трябва да бъдат разделени на три групи:

Нарушение на абсорбцията на фолиева киселина в организма (диария, чревни инфекции, резекция на тънките черва, синдром на сляпата бримка, алкохолизъм);

Повишени разходи (бременност, период на повишен растеж) и нарушено усвояване в костния мозък (прием на лекарства, аналози или антагонисти на фолиевата киселина - антиепилептични, химиотерапевтични лекарства, хемолитична анемия с чести кризи);

Недостатъчен прием на фолиева киселина в организма с храна (при недоносени новородени, при монотонно хранене с прахообразно или козе мляко).

Патогенеза.Фолиевата киселина се абсорбира добре главно в горната част на тънките черва и в крайния етап се превръща в тетрахидрофолиева киселина. Последната е метаболитно активната (коензимна) форма на фолиевата киселина и се трансформира в полиглутамин тетрафолат. Необходим е за регулиране образуването на тимидин монофосфат с уридин фосфат (заедно с витамин В12), синтеза на пурини и пиримидини, т.е. синтез не само на ДНК, но и на РНК. Участва в образуването на глутаминова киселина от хистидин.

Дефицитът на фолиева киселина води до същите морфологични промени като дефицита на витамин В12, т.е. мегалобластен тип хематопоеза.

Младите хора и бременните жени са по-склонни да страдат от фолиево-дефицитна анемия. В клиниката на фолиево-дефицитната анемия, както и при В12-дефицитната анемия, се разграничават гастроентерологичният синдром и синдромът на макроцитно-мегалобластна анемия. Преобладават симптомите на макроцитната анемия. Патологичните промени в храносмилателния тракт в сравнение с В12-дефицитната анемия са по-слабо изразени.

Следните тестове имат диагностична и диференциално диагностична стойност:

Определяне на съдържанието на фолиева киселина в кръвния серум и еритроцитите (чрез микробиологични и радиоимунни методи): нормално съдържанието на фолиева киселина в серума варира от 3,0-25 ng / ml (в зависимост от метода на определяне), в еритроцити - 100 -420 ng/ml. При дефицит на фолиева киселина съдържанието й намалява както в серума, така и в еритроцитите, докато при В12-дефицитна анемия съдържанието на фолиева киселина в серума се увеличава;

Тест с хистидин: при здрави хора основната част от хистидина образува глутаминова киселина, 1-18 mg формиминлютаминова киселина се екскретира с урината. 8 часа след прием на 15 g хистидин при фолиево-дефицитна анемия, с урината се екскретират 20 до 1500 mg формиминлутаминова киселина, което е значително по-високо, отколкото при В12-дефицитна анемия. Особено се откроява много при хора, приемащи метотрексат;

Определяне на съдържанието на метилмалонова киселина в урината: не се променя при фолиево-дефицитна анемия и значително се увеличава при дефицит на В12;

Оцветяването на костния мозък с ализарин червено беше предложено от касата: само мегалобластите, свързани с В12-дефицитна анемия, са оцветени в червено, мегалобластите с дефицит на фолиева киселина остават жълти;

Пробно лечение с витамин В12: няма ефект при фолиево-дефицитна анемия.

Остра постхеморагична анемия

Възниква в резултат на разкъсване или ерозия на съдовата стена при механична травма, стомашна язва, белодробна туберкулоза, бронхиектазии, злокачествени тумори, портална хипертония.

Картината на кръвта в различни фази на заболяването не е еднаква.

Първата фаза - рефлексна компенсация (1-2 часа след кървенето) поради навлизането на отложена кръв в съдовото легло и намаляване на обема му поради рефлекторно свиване на голям брой капиляри се характеризира с нормални стойности на хемоглобина съдържание, брой еритроцити, цвят и други показатели на периферната кръв.

 Ранните признаци на загуба на кръв са тромбоцитоза и левкоцитоза.

Втората фаза - хидремична компенсация (първите 1-2 дни) се характеризира с възстановяване на първоначалния обем на циркулиращата кръв поради навлизането в периферното съдово легло на голямо количество тъканна течност, плазма. В тази фаза се показва истинска анемизация без намаляване на цветния индекс. Наблюдава се почти същото намаляване на съдържанието на хемоглобин, броя на еритроцитите, както и намаляване на хематокрита.

Третата фаза е костно-мозъчната фаза на компенсация (4-5 дни от началото на кървенето). Наред с намаляването на съдържанието на хемоглобин и броя на червените кръвни клетки, съхранявани в периферната кръв, се наблюдава ретикулоцитоза. В същото време може да се определи умерена левкоцитоза, голям брой млади форми на неутрофили (пробивни, метамиелоцити, понякога миелоцити), изместване на левкоцитната формула наляво и краткотрайна тромбоцитоза.

И така, острата постхеморагична анемия с лабораторни признаци е нормохромна, нормоцитна, хиперрегенеративна.

Хронична постхеморагична анемия

Възниква в резултат на продължителна многократна загуба на кръв при пациенти с язва на стомаха и дванадесетопръстника, рак на стомаха, хемороиди, хемофилия, при жени с маточно кървене.

В костния мозък се наблюдават явления на изразена регенерация, появяват се огнища на екстрамедуларна хематопоеза. Поради изчерпването на запасите от желязо, анемията постепенно придобива хипохромен характер. Хипохромните еритроцити и микроцити се освобождават в кръвта. С течение на времето еритропоетичната функция на костния мозък се потиска и анемията става хипорегенеративна.

Хемолитична анемия

Хемолитичните анемии се делят на наследствени (вродени) и придобити.

Наследствени хемолитични анемии

 а) мембранопатии (еритроцитопатии) - свързани с нарушение на структурата и обновяването на протеиновите и липидните компоненти на еритроцитните мембрани (микросфероцитна анемия - болест на Минковски-Шофард);

 б) ферментопатия - свързана с дефицит на еритроцитни ензими, които осигуряват пентозо-фосфатния цикъл, гликолизата, синтеза на АТФ и порфирини;

 в) хемоглобинопатии - свързани с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобиновите вериги (таласемия, сърповидно-клетъчна анемия).

Болест на Минковски-Шофард

Етиология. Генетичен дефект в еритроцитната мембрана.

Патогенеза. Дефектът на мембраната е високата пропускливост на еритроцитните мембрани за натриеви йони. Въпреки активирането на калиево-натриевата помпа, те пасивно дифундират в еритроцита и повишават осмотичното налягане на вътреклетъчната среда. Водата се насочва към еритроцитите и те придобиват сферична форма.

Кръвна картина. Има цикличен ход с екзацербации и ремисии. По време на хемолитична криза хемоглобинът и червените кръвни клетки са значително намалени. CP е нормално. Това е микроцитна, нормохромна, хиперрегенеративна анемия. Анизоцитоза, пойкилоцитоза: сферични еритроцити, намалени в диаметър, равномерно оцветени, без зона на просветление. Рязко се увеличава съдържанието на ретикулоцити. В периода на обостряне - левкоцитоза с неутрофилия, СУЕ се ускорява. Осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена. Характерно е увеличаването на количеството на индиректния билирубин в кръвта.

 В допълнение към микросфероцитозата, групата на мембранопатиите включва

1. наследствена елиптоцитоза,

2. наследствена пиропойкилоцитоза, наследствена стоматоцитоза,

3. наследствена акантоцитоза,

4. наследствена ехиноцитоза.

Пример за ферментопатия е анемията, дължаща се на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Заболяването се унаследява доминантно, свързано с Х хромозомата. Постоянната анемия е рядка. По правило заболяването се проявява с хемолитични кризи след прием на някои сулфаниламидни лекарства (норсулфазол, сулфодиметоксин, етазол, бисептол), антималарийни (хинин, Акрихин) и противотуберкулозни лекарства (тубазид, фтивазид, PASK). Всички тези лекарства са в състояние да окисляват хемоглобина и да го изключат от дихателната функция. При здрави индивиди това не се случва поради наличието на антиоксидантна система, чийто важен компонент е редуцираният глутатион. При дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа количеството на редуцирания глутатион намалява. Следователно лекарствата с окислителни свойства, дори в терапевтични дози, окисляват и разрушават хемоглобина. Хемът се отделя от своята молекула и глобиновите вериги се утаяват (тела на Хайнц). Тези включвания се елиминират в далака, но в процеса на тяхното отстраняване се губи част от повърхността на еритроцита, която след това бързо се разпада в кръвния поток. Същата провокираща роля могат да играят и някои инфекциозни заболявания - грип, вирусен хепатит, салмонелоза. При някои индивиди хемолитични кризи се появяват след ядене на зърна фава или вдишване на цветен прашец на това растение (фавизъм). Активните фактори на конския боб (Vicin, convicin) окисляват редуцирания глутатион, намалявайки силата на антиоксидантната система.

При хемоглобинопатии сърповидно-клетъчната анемия е най-честата. При такива пациенти вместо хемоглобин А се синтезира хемоглобин S. Той се различава по това, че глутаминовата киселина в него се заменя с валин на шеста позиция  - вериги. Това заместване драстично намалява разтворимостта на хемоглобина при хипоксични условия. Редуцираният хемоглобин S е 100 пъти по-малко разтворим от окисления и 50 пъти по-малко разтворим от хемоглобин А. В кисела среда той се утаява под формата на кристали и деформира червените кръвни клетки, като им придава форма на полумесец. Тяхната мембрана губи сила и настъпва интраваскуларна хемолиза.

Промени в устната кухина при сърповидно-клетъчна анемия. В допълнение към жълтеница и бледност на устната лигавица, пациентите често съобщават за забавено изригване и хипоплазия на зъбите заедно с общо забавяне. Поради хроничната свръхактивност на еритропоезата и хиперплазията на костния мозък, които са опити за компенсиране на хемолизата, на денталните рентгенографии се забелязва увеличаване на изчистването в резултат на намаляване на броя на трабекулите. Тази промяна се наблюдава по-често, особено в алвеоларния израстък между корените на зъбите, където трабекулите могат да се появят в хоризонтални редове.

Кръвна картина. Сърповидно-клетъчна анемия.

Когато синтезът е инхибиран  - или  хемоглобинови вериги, се развива таласемия. Характеризира се с подобни на таласемия еритроцити.Хетерозиготите развиват така наречената таласемия минор, хетерозиготите развиват Shara thalassemia major с най-висока степен на еритроцитна хемолиза.

Орални промени при таласемия. При тежки форми на заболяването костите на горната челюст растат с области на изпъкналост на костната тъкан около скулите, много бледа кожа. Ранното начало на хемолизата, което е придружено от рязка хиперплазия (увеличаване на масата) на костния мозък, води до груби нарушения в структурата на лицевата част на черепа, носът става седловиден, захапката и позицията на зъбите са нарушени Рентгенографски промени се забелязват и в челюстите, включително просветляване на алвеоларните израстъци, изтъняване на кортикалната кост, увеличено мозъчно пространство и груби трабекули, които са подобни на промените, наблюдавани при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия. Високата концентрация на желязо обяснява обезцветяването на зъбите при пациенти с β-таласемия.

1. Тежка анизоцитоза и пойкилоцитоза

2.базофилна зърнест

3. Спорадични целеви клетки

} Тежка таласемия

} 1. Еритробласти

} 2. Целеви клетки

} 3. Полихроматични еритроцити

} 4. Весели тела

} 5. Лимфоцит

} 6. Гранулоцит

} Придобита хемолитична анемия

Токсичните хемолитични анемии се причиняват от хемолитични отрови. Нитробензен, фенилхидразин, фосфор, оловни соли окисляват липидите или денатурират протеините на мембраните и отчасти стромата на еритроцитите, което води до тяхното разпадане. Отровите с биологичен произход (пчела, змия, гъбички, стрепто- и стафилолизини) имат ензимна активност и разграждат лецитина на еритроцитните мембрани.

Имунната хемолитична анемия възниква поради действието на антиеритроцитните антитела, причинявайки увреждане и повишена хемолиза на червените кръвни клетки. В зависимост от естеството на действието на антигена се разграничават изоимунни, хетероимунни и автоимунни хемолитични анемии.

При изоимунна анемия разбират тези, когато отвън в тялото постъпват антитела срещу еритроцити или еритроцити, срещу които пациентът има свои антитела. Пример за това е хемолитична анемия на плода и новороденото. Друг пример за изоимунна хемолитична анемия е хемолизата след трансфузия на групирани или Rh-несъвместими червени кръвни клетки.

Кръвна картина. Съдържанието на хемоглобин и еритроцити е намаленоотносно . Анемия от нормохромен тип. Отбелязва се анизоцитоза на еритроцитите, ретикулоцитоза. Осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена. Броят на левкоцитите е нормален. ESR се ускорява.

Хетероимунните хемолитични анемии са тези, които са свързани с появата на повърхността на еритроцита на нов антиген, който представлява комплекс от "хаптен-еритроцит". Най-често такива сложни антигени се образуват поради фиксирането на лекарства върху еритроцитите - пеницилин, цепорин, фенацетин, хлорпромазин, PAS. Вирусите също могат да бъдат хаптени.

При автоимунна хемолитична анемия се произвеждат антитела срещу собствените непроменени червени кръвни клетки. Хемолизата усложнява заболявания като хронична лимфоцитна левкемия, лимфосарком, миелом, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и злокачествени тумори. Тези форми на анемия се наричат ​​симптоматични, тъй като възникват на фона на други заболявания.

Промени в устната кухина. Има определени признаци, които са общи за всички хемолитични анемии. Последица от хемолизата е анемия - в резултат на това бледността на лигавиците. По-често се наблюдава бледност на нокътната плочка и конюнктивата на окото. При прогресиране на анемията се наблюдава бледност на устната лигавица, особено на мекото небце, езика и сублингвалните тъкани. За разлика от някои анемии, хемолитичната анемия има жълтеница, причинена от хипербилирубинемия, която се появява, когато червените кръвни клетки са унищожени. Това се вижда най-добре в склерата, но лигавицата на небцето и тъканите на пода на устата също стават иктерични, когато серумният билирубин се повиши.

НОпластична анемия

Апластичната анемия се характеризира с недостатъчност на хемопоезата - хипоклинозен костен мозък и панцитопения в периферната кръв.

Етиологични фактори на апластичната анемия:

1. Йонизиращи лъчения

2. Цитотоксични химични агенти (алкилиращи, бензол и др.). Химикали, лекарства (поради имунологично медииран механизъм и идиосинкразия (левомицетин, сулфонамиди, антитиреоидни, антихистамини, злато, бутадион и др.).

4. Автоимунно разрушаване на стволовите клетки.

5. Наследствен (генетичен) дефект на стволовите клетки.

Патогенеза. Рязкото намаляване на броя на стволовите клетки в костния мозък води до дефицит в пула от зрели и зрели форми, което се проявява с панцитопения в периферната кръв, хипоклитинизъм и мастна инфилтрация на костния мозък.

СвдХимилкаи гравитациятаапластичен

Всеки пациент със съмнение за апластична анемия трябва да бъде насочен за преглед в регионалния хематологичен кабинет или регионалното отделение по хематология.

Допълнително се извършва:

} Стернална пункция - костният мозък е хипопластичен, заедно с единични кръвотворни клетки се откриват плазматични клетки и фибробласти;

} Чернодробни функционални изследвания, при необходимост - определяне на хепатитни маркери;

Диагностични критерии:

}  1. По данни от периферна кръв - триадата панцитопения: анемия (хемоглобин под 100 g/l, хематокрит под 30%); левкопения (по-малко от 3,5 x 109 / l, гранулоцити под 1,5 x 109 / l); тромбоцитопения (по-малко от 100 x 109 / l);

}  2. Ретикулоцитопения - под 0,5%

}  3. Рязко намаляване на броя на миелокариоцитите в стерналния пунктат или отрицателен резултат от аспирацията.

}  Най-информативният диагностичен метод е интравиталната трепанобиопсия на илиума, която разкрива почти пълна замяна на костния мозък с мастна тъкан, рязко нарушение в кръвоснабдяването (пълнокровие, оток, кръвоизливи)

}  диференциална диагноза. Заболяването се диференцира от формите на остра левкемия, протичаща с панцитопения в периферната кръв. В точката на костния мозък при това заболяване се открива бластна инфилтрация (повече от 30%), клинично - лимфаденопатия, хепато-, спленомегалия. При панцитопения, причинена от туморни метастази в костния мозък, туморните клетки могат да се наблюдават в пунктат (миелокарциноза), ретикулоцитоза.От пароксизмалната нощна хемоглобинурия, апластичната анемия се отличава с по-изразена панцитопения, високи нива на серумно желязо, ретикулоцитопения и липса на тромботични усложнения. Хипоплазия на костния мозък може да се наблюдава при вродени нарушения на панкреаса, което се доказва от клинични признаци и лабораторни показатели на ензимен дефицит.

Функционални характеристики на желязотокато задължителен метал лежат в основата на развитието на желязодефицитна анемия. Желязото е биометал, който е много важен за нормалното функциониране на биологичните системи на тялото на всички стъпки от еволюционната стълба. Участва в клетъчната митоза, както и в реакциите на ДНК синтез, редокс реакции и др.

Източникът на желязо в организма е желязото от храната, усвоено в червата, и желязото на разрушените еритроцити. Има хем (съдържащ протопорфирин) и нехемово желязо. И двете форми се абсорбират на нивото на епителните клетки на дванадесетопръстника и проксималния йеюнум. В стомаха може да се абсорбира само нехемово желязо, което представлява не повече от 20%. В епителиоцитите хемовото желязо се разлага на йонизирано желязо, въглероден оксид и билирубин и неговото усвояване не е свързано с киселинно-пептичната активност на стомашния сок. Нехемовото желязо, получено от храната, първоначално образува лесно разтворими съединения с компонентите на храната и стомашния сок, което благоприятства усвояването му. Ускореното усвояване на желязото се осъществява под влиянието на янтарна, аскорбинова, пировиноградна, лимонена киселини, както и на фруктоза, сорбитол, метионин и цистеин. Напротив, фосфатите, фитатите, както и панкреатичният сок, съдържащ инхибитори на абсорбцията на желязо, нарушават усвояването му.

Солната (солна) киселина на стомашния сок играе ограничена роля в оползотворяването на желязото. Освен това при дефицит на солна киселина усвояването на желязо дори се увеличава. В тънките черва желязото се улавя от езофагеалната граница на епителиоцитите (ентероцити); част от него влиза в депото на лигавицата на тънките черва, а другата част се абсорбира в кръвта, където се свързва с трансферин, който е ß-глобулин, синтезиран от черния дроб. На нивото на костния мозък трансферинът сякаш „изпраща“ желязо върху мембраната на еритрокариоцитите и проникването на желязо в клетката става с участието на трансфериновите рецептори, разположени върху клетъчната мембрана. В клетката желязото се освобождава от трансферина, навлиза в митохондриите и се използва за синтеза на хем, цитохроми и други желязосъдържащи съединения. Съхранението и доставката на желязо след навлизането му в клетката се регулира от железни регулаторни протеини. Те се свързват с трансфериновите рецептори и феритина; този процес се влияе от съдържанието на еритропоетин, нивото на тъканните железни резерви, азотен оксид, оксидативния стрес, хипоксия и реоксигенация. Желязните регулаторни протеини служат като модулатори на метаболизма на желязото в клетката. В клетки, които са предшественици на еритропоезата, еритропоетинът повишава способността на регулаторните протеини да се свързват с трансфериновите рецептори, като по този начин увеличават усвояването на желязо от клетките. При желязодефицитна анемия този процес се активира поради намаляване на запасите от желязо в депото, хипоксия и повишен синтез на еритропоетин.

Желязото, което не се използва за синтеза на хем, се отлага в лизозомите на еритрокариоцитите и макрофагите под формата на съединение с апоферитин, образувайки железен резерв, който се изразходва при необходимост. Свободното желязо е токсичен субстрат; трансферинът в този случай играе не само транспортна роля, но изпълнява и защитна, детоксикираща функция.

Определянето на нивото на трансфериновите рецептори в кръвта е от диагностична важност: при анемия, усложняваща хода на хроничните заболявания, въпреки ниското съдържание на серумно желязо, нивото на трансфериновите рецептори е понижено, а при желязодефицитна анемия на напротив, той се увеличава. При хемолитична анемия нивото на трансфериновите рецептори зависи от стадия на процеса (ремисия или хемолитична криза). Концентрацията на трансфериновите рецептори в кръвта отразява нивото на желязо в еритроцитите. Следователно, при желязодефицитна анемия, придружена от изчерпване на желязо, нивото на трансфериновите рецептори се повишава, а когато няма изчерпване на желязо на ниво костен мозък (например при анемия на хронични заболявания), нивото на трансфериновите рецептори се понижава . Следователно трансфериновите рецептори са най-чувствителният индикатор за ограничено снабдяване с желязо в костния мозък.

През деня в кръвната плазма навлиза до 35 mg желязо, вкл. 21 mg - от разрушени еритроцити, 11 mg - от лабилния костен мозък, 1 mg - от депото и 1 mg - от храната. От 17 до 40 mg желязо на ден се изразходват за синтеза на хемоглобин. Загубата на желязо при мъже и жени без менструация е не повече от 0,8-1,0 mg / ден, а при жени по време на менструация, особено тежка, до 50 mg / ден; при майки по време на бременност и кърмене се консумира около 1 g желязо (при общ железен резерв в организма 4-7 g).

Общо количество желязо в тялотомогат да бъдат разделени на клетъчни и извънклетъчни. Клетъчно желязо свързани с металопротеини в макрофагите, както и с порфирини в еритроцити и миоцити, в митохондриални ензими (сукцинат дехидрогеназа, ксантин оксидаза), в ензими, които използват желязо като коензим (аконитаза, рибонуклеотидна редуктаза). Извънклетъчно желязо се намира главно в кръвния серум и се свързва с протеини - трансферин, лактоферин, хемопексин, феритин - или е под формата на свободни йони. Малки количества извънклетъчно желязо могат да бъдат намерени в лимфата и други телесни течности. Клетъчното желязо се намира главно в хепатоцитите, макрофагите на далака, белите дробове, мускулите и костния мозък под формата на феритин, който е водоразтворим комплекс от апоферитин и железен хидроксид, и хемосидерин, частично денатуриран и депротеинизиран феритин. Въпреки факта, че в хемосидерина се съдържа повече желязо, то се абсорбира по-лошо, отколкото от феритин.

Етиология.

Когато се определят причините за желязодефицитна анемия, трябва да се помни, че есенциална желязодефицитна анемия не съществува.

Основните причини за дефицит на желязо в организма:

загуба на кръв от различен произход;

повишена нужда от желязо;

нарушена абсорбция на желязо;

вроден дефицит на желязо.

Нарушение на транспорта на желязо поради дефицит на трансферин.

Рисковите фактори, които причиняват повишена консумация на желязо и водят до желязодефицитна анемия, включват: повтаряща се бременност и раждане, кърмене, обилна менструация (при жените), бърз растеж в пубертета. В напреднала възраст се нарушава оползотворяването на желязото; освен това в напреднала и старческа възраст се увеличава броят на заболяванията, придружени от анемия (хронична бъбречна недостатъчност на фона на артериална хипертония от различен произход, чревна дивертикулоза, онкопатология и др.), които се комбинират с термина анемия на хронично заболяване.

Дефицитът на желязо се развива и когато има нарушение на усвояването на желязо на ниво еритрокариоцити, при недостатъчен прием на желязо от храната. Заболяванията, водещи до загуба на кръв, също трябва да се назоват: улцерозни и туморни процеси в стомашно-чревния тракт, хронични хемороиди; при жените - нарушения на менструалния цикъл, ендометриоза, вкл. екстрагенитална. По-рядко се наблюдава загуба на кръв от дивертикула на Мекел на тънките черва, където в резултат на образуването на солна киселина и пепсин се развива пептична язва и е възможно кървене от нея. В белите дробове, плеврата и диафрагмата, както и в мезентериума на стомаха и червата, понякога се образува гломични тумори,свързани със задните артерии; тези тумори могат да се разязвеят и да станат източник на кървене. Загуба на кръв е възможна при наследствена и придобита белодробна сидероза, усложнена от кръвоизлив в базалната мембрана на алвеоцитите; освободеното в същото време желязо се отлага в белите дробове под формата на хемосидерин и не се рециклира отново. Придобитата хемосидероза на белите дробове с автоимунна природа може да се комбинира с хроничен гломерулонефрит (синдром на Goodpasture), при който има загуба на желязо в урината. В редки случаи загубата на кръв се причинява от хелминти (анкилостомиаза), които се вкарват в чревната стена, причинявайки увреждане и микро-кръвозагуба, което с времето води до желязодефицитна анемия. Донорите, които даряват кръв често и продължително време, също могат да развият желязодефицитна анемия. Хемангиомът на вътрешните органи също може да стане източник на загуба на кръв.

Абсорбцията на желязо се нарушава при заболявания на тънките черва, протичащи със синдром на малабсорбция, с резекция на част от тънките черва, както и при чревна дисбиоза (дисбактериоза). По-рано се смяташе, че атрофичният гастрит с намалена секреторна функция може да причини желязодефицитна анемия. Въпреки това, ахлорхидрия и стомашна ахилия играят само спомагателна роля в произхода на желязодефицитната анемия, тъй като солната киселина всъщност не влияе върху усвояването на желязо от субстрата на хема, който е основният доставчик на този микроелемент за тялото.

Хранителен дефицит на желязо се развива с вегетарианска диета. Въпреки че растителните продукти съдържат желязо, то се усвоява по-лошо, отколкото от животинските продукти (съответно 1-7 и 22%). Освен това при вегетарианска диета винаги има белтъчен дефицит, така че анемията от хранителен произход се причинява както от дефицит на желязо, така и от липса на протеин.

Освен тези причини, дефицитът на желязо в организма може да се дължи и на недостатъчното му първоначално ниво. И така, при майка, страдаща от желязодефицитна анемия, роденото дете получава недостатъчно количество микроелементи и още през първата година от живота, когато се храни предимно с майчино мляко, детето развива желязодефицитна анемия, която впоследствие се влошава при момичетата. с началото на менструацията. Смята се, че желязодефицитната анемия може да се развие и при нарушение на транспорта на желязо в резултат на хипо- и атрансферинемия, при която желязото остава неизисквано от чревните епителиоцити поради наследствен или придобит трансферинов дефицит.

Абсорбцията на желязо в червата на здрав човек не надвишава 2,5 mg/ден. При желязодефицитна анемия се разширяват както базата за усвояване на желязото, така и интензивността на неговото усвояване. Регулаторът на трансфера на желязо от червата в кръвната плазма е степента на насищане на трансферина с желязо, което от своя страна зависи от скоростта на усвояване на желязо от еритрокариоцитите и желязо-отлагащите клетки (макрофаги, хепатоцити) и от нивото на еритропоетин. С други думи, колкото по-ниска е степента на насищане на трансферина с желязо и колкото по-високо е нивото на еритропоетин, толкова по-активно се усвоява желязото. Този процес също се контролира от броя на трансфериновите рецептори, които присъстват във всички клетки. Нивото на трансфериновите рецептори при пациенти с желязодефицитна анемия е повишено, както и нивото на еритропоетин. Предполага се, че границата на усвояване на желязо (2,5 mg/ден) се е формирала в началото на човешката еволюция на принципа на неговата достатъчност за организма. По това далечно време бременността при жените била „постоянна“, а менструацията била рядка; по време на бременност максималната абсорбция на желязо е 2,5 mg / ден, а месечните загуби са минимални. Следователно жените почти не губят кръв и нивото на усвояване на желязо (2,5 mg / ден) е достатъчно. В съвременния свят менструацията при жените е станала месечна, а бременността и особено раждането са сравнително редки събития. В същото време усвояването на желязо остава същото, а консумацията му се увеличава, поради което състоянията на дефицит на желязо се развиват толкова често при жените. Тази еволюция не засегна мъжете - за тях усвояването на желязо на ниво от 2,5 mg / ден е достатъчно.

Патогенезата на желязодефицитната анемиясвързани с дисфункция на органи и системи, причинена от дефицит на желязо. Желязото участва във всички редокс процеси, необходими за синтеза на ДНК, в имунните отговори и регенерацията на клетките. Дефицитът на желязо води до нарушение на LPO, което е придружено от повишено съдържание на диенови конюгати, намаляване на активността на антиоксидантната система на кръвта. В еритроцитите съдържанието на холестерол намалява, което води до намаляване на тяхната устойчивост. Повишаването на активността на LPO е важно в патогенезата на различни усложнения от вътрешните органи при желязодефицитна анемия. Във връзка с нарушението на регенерацията се развиват дистрофични промени в различни органи: в сърцето, черния дроб, стомашно-чревния тракт, бъбреците, белите дробове, централната нервна система, ендокринните жлези. Патогенезата на симптомите при желязодефицитна анемия се дължи на нарушена оксигенация и тъканна хипоксия, както и дефицит на желязо в тъканите - хипосидеремия,освен това симптомите на сидеропеничната анемия се появяват по-рано от симптомите на хипоксията, тъй като се дължат на изчерпването на ензимния пул от желязо, а количеството му е много по-малко от съдържанието на желязо в хемоглобина. В същото време тези симптоми по време на феротерапия изчезват по-рано от симптомите на хипоксичен характер.

Симптомите, свързани с хипоксия, се появяват само когато нивото на хемоглобина спадне до 70-80 g / l, но ако анемията се развива бавно, дори и с по-ниско съдържание на хемоглобин. Това се дължи на факта, че по време на анемия 2,3-дифосфоглицератът се натрупва в еритроцитите, което намалява афинитета на хемоглобина към кислорода, като по този начин увеличава преноса на кислород към тъканите и осигурява достатъчното им оксигениране.

При желязодефицитна анемия се наблюдават промени в имунния и хормоналния статус на пациента: съдържанието на Т-лимфоцити намалява (особено T 0 и T c), реакцията на бластната трансформация към фитохемаглутинини намалява, съдържанието на В-лимфоцити се увеличава , но нивото на имуноглобулините M, G и A едновременно с времето намалява поради повишения им катаболизъм. Дисфункцията на имунната система води до намаляване на съпротивителните сили на организма, което допринася за развитието на остри инфекциозни заболявания, хронизиране на патологични процеси в организма. При дисбаланс на половите хормони често се наблюдава хиперменорея и повишена фетална смъртност.

Симптоми на желязодефицитна анемия.

На практика е препоръчително да се разграничат етапите на дефицит на желязо. Така, първи етап на дефицит на желязо не е придружен от клинични прояви и може да бъде открит само чрез определяне на количеството хемосидерин в макрофагите на костния мозък и количеството на абсорбция на радиоактивно желязо в стомашно-чревния тракт. Вторият етап се нарича стадий на латентен дефицит на желязо. ; проявява се с намаляване на толерантността към упражнения и повишена умора - признаци на дефицит на желязо в тъканите поради намаляване на количеството на желязосъдържащите ензими. Нивото на желязото намалява леко, но в периферната кръв се наблюдават микроцитоза и хипохромия на еритроцитите с намаляване на средния обем на еритроцитите (MCV - среден корпускуларен обем), средното съдържание на хемоглобин в еритроцита (MCH - средно корпускулярно хемоглобин) и средната концентрация на хемоглобин в еритроцита (MCHC - средна концентрация на корпускуларен хемоглобин). В същото време нивото на феритин в кръвния серум и еритроцитите, насищането на трансферин с желязо, леко намалява.

Третият стадий е клиничната проява на желязодефицитна анемия. . Основните му прояви: сидеропенични симптоми - обща слабост, умора; трофични нарушения на ноктите, косата, кожата; мускулна слабост - увеличаване; Появяват се анемични симптоми - задух, болка в областта на сърцето като ангина пекторис, виене на свят, шум в ушите, припадък, мигащи "мухи" пред очите - признаци на сърдечна и мозъчна недостатъчност. В същото време редица сидеропенични симптоми (инконтиненция на урина, дизурия; геофагия - желание за ядене на тебешир, вар; пристрастяване към миризмите на ацетон, бензин и др.) пациентите често се крият от лекаря. Геофагията често показва не само дефицит на желязо, но и на цинк и магнезий. Понякога се появява дисфагия поради образуването на езофагеални прегради (сидеропенична дисфагия - синдром на Plummer-Vinson). При повечето пациенти (в 90% от случаите) се появяват дистрофични промени в ноктите (изтъняването им, чупливостта и др.) преди други симптоми. Задължителна и най-характерна проява на недостиг на желязо в организма е мускулната слабост. Може да се разглежда като независим симптом, чието изчезване в хода на терапията е основният критерий за неговата ефективност.

В обективно изследване на сърдечно-съдовата система Отбелязват се задух, тахикардия, глухота на сърдечни тонове, систолен шум на върха, най-често поради слабост на папиларната мускулатура и пролапс на митралните клапи. Поради тахикардия минутният обем на сърцето се увеличава и артериалното налягане умерено се повишава. В бъдеще, поради дистрофични промени в миокарда, сърдечният дебит намалява и кръвното налягане намалява. Понякога има немотивирана треска от субфебрилен тип, за която се смята, че се дължи на дегенерация на ядрата на хипоталамуса поради нарушение на редокс процесите в централната нервна система; Един от най-честите симптоми е сънливост през деня.

Субективните и обективни симптоми при желязодефицитна анемия се проявяват с различна честота: бледност на кожата и видимите лигавици - в 89% от случаите, систолен шум на върха на сърцето - в 60%, тахикардия - в 50%, косопад - в 32%, чупливи нокти - в 25-90%, извращение на вкуса - в 19%, дисфагия (синдром на Plummer-Vinson) - в 1,3%. Редките симптоми включват: цисталгия, уринарна инконтиненция, отвращение (вместо пристрастяване) към определени миризми, като тютюнев дим, алкохол; кожен сърбеж (главно при пациенти с еритремия в анемичен стадий).

При продължително протичане на желязодефицитната анемия причинява системно увреждане на вътрешните органи, което се основава на хемична и тъканна хипоксия, активиране на процесите на LPO и инхибиране на антиоксидантната система, нарушен вътреклетъчен метаболизъм, както и образуване на мембранопатии и синдром на регенеративно-пластичната функция. Морфологичната проява на този процес е дистрофия, атрофия и фиброза на клетъчни и субклетъчни структури без възпалителна реакция. Промените в органите и тъканите при желязодефицитна анемия дават основание за идентифициране анемична висцеропатиякато специална форма на увреждане на вътрешните органи при дефицит на желязо.

Имунодефицитът, който се развива при желязодефицитна анемия, се проявява чрез склонност към хронизиране на остри възпалителни процеси и обостряне на хронични заболявания, най-често на бронхопулмоналния апарат, както и на стомашно-чревния тракт и сърдечно-съдовата система. И така, при дефицит на желязо се развива анемична кардиомиопатия и миокардна дистрофия; в стомашно-чревния тракт - атрофични процеси в лигавицата при липса на морфологични признаци на възпаление; в черния дроб - повишаване на активността на лизозомните ензими, нарушение на детоксикиращата и пигментната функция; от страна на имунната система - дефицит на Т-лимфоцити с тяхната функционална недостатъчност, както и дисфункция на В-лимфоцитите.

В допълнение към признаците на анемия и причинените от нея симптоми в други органи, задълбочен разпит и физикален преглед позволяват да се установи увреждането на конкретен орган или система, което е причинило желязодефицитна анемия, и да се продължи диагностичното търсене с помощта на лабораторни и инструментални методи,

Лабораторна диагностика.

Основните насоки при лабораторната диагностика на желязодефицитна анемия са, както следва:

Средната концентрация на хемоглобин в еритроцита е намалена; нормално е 31-36 g/dl.

Хипохромията на еритроцитите се определя чрез микроскопия на намазка от периферна кръв и се характеризира с увеличаване на зоната на централно просветление в еритроцита; Обикновено съотношението на централното просветление към периферното потъмняване е 1:1; с желязодефицитна анемия - 2 + 3: 1.

Микроцитоза на еритроцитите - намаляване на техния размер.

Оцветяване на еритроцити с различна интензивност - анизохромия; наличието както на хипо-, така и на нормохромни еритроцити.

Различна форма на червените кръвни клетки - пойкилоцитоза.

Броят на ретикулоцитите (при липса на кръвозагуба и периода на феротерапия) с желязодефицитна анемия остава нормален.

Намаляване на броя на сидероцитите до тяхното изчезване (сидероцитът е еритроцит, съдържащ железни гранули). За да се стандартизира производството на намазки от периферна кръв, се препоръчва използването на специални автоматични устройства; полученият монослой от клетки подобрява качеството на тяхната идентификация.

Кръвна химия:

TIBC е повишен (отразява количеството желязо, което може да се свърже със свободния трансферин; TIBC е нормално - 30-86 µmol / l).

Изследване на трансфериновите рецептори чрез ензимен имуноанализ; тяхното ниво се повишава при пациенти с желязодефицитна анемия (при пациенти с анемия на хронични заболявания - нормално или намалено, въпреки сходните показатели на метаболизма на желязото.

Латентната желязо-свързваща способност на кръвния серум се увеличава (определя се чрез изваждане на съдържанието на серумно желязо от стойностите на FIA).

Процентът на насищане на трансферин с желязо (съотношението на серумното желязо към TIBC; нормално 16-50%) е намалено.

Нивото на серумния феритин също е намалено (обикновено 15-150 mcg/l).

В същото време при пациенти с желязодефицитна анемия се увеличава броят на трансфериновите рецептори и се повишава нивото на еритропоетин в кръвния серум (компенсаторни реакции на хематопоезата). Обемът на секрецията на еритропоетин е обратно пропорционален на кислородния транспортен капацитет на кръвта и е право пропорционален на нуждата от кислород в кръвта. Трябва да се има предвид, че нивото на серумното желязо е по-високо сутрин; преди и по време на менструация, тя е по-висока, отколкото след менструация. Съдържанието на желязо в кръвния серум през първите седмици от бременността е по-високо, отколкото през последния триместър. Нивото на серумното желязо се повишава на 2-4-ия ден след лечение с желязо-съдържащи лекарства и след това намалява. Значителната консумация на месни продукти в навечерието на изследването е придружена от хиперсидеремия. Тези данни трябва да се вземат предвид при оценка на резултатите от изследване на серумно желязо. Също толкова важно е да се спазва техниката на лабораторните изследвания, правилата за вземане на кръвни проби. По този начин епруветките, в които се събира кръв, трябва първо да се измият със солна киселина и бидестилирана вода.

Изследване на миелограмаразкрива умерена нормобластна реакция и рязко намаляване на съдържанието на сидеробласти (еритрокариоцити, съдържащи железни гранули).

Запасите от желязо в тялото се оценяват по резултатите деферален тест.При здрав човек, след интравенозно приложение на 500 mg десферал, 0,8 до 1,2 mg желязо се екскретира с урината, докато при пациент с желязодефицитна анемия, отделянето на желязо намалява до 0,2 mg. Ново домашно лекарство дефериколиксидентичен на desferal, но циркулира по-дълго в кръвта и следователно по-точно отразява нивото на запасите от желязо в организма.

Като се вземе предвид нивото на хемоглобина, желязодефицитната анемия, подобно на другите форми на анемия, се разделя на анемиятежка, умерена и лека . При лека желязодефицитна анемия концентрацията на хемоглобина е под нормалната, но повече от 90 g / l; с умерена желязодефицитна анемия, съдържанието на хемоглобин е по-малко от 90 g / l, но повече от 70 g / l; с тежка желязодефицитна анемия концентрацията на хемоглобина е под 70 g / l. Въпреки това, клиничните признаци на тежестта на анемията (симптоми от хипоксичен характер) не винаги съответстват на тежестта на анемията според лабораторните критерии. Поради това е предложена класификация на анемията според тежестта на клиничните симптоми.

Според клиничните прояви се разграничават 5 степени на тежест на анемията:

анемия без клинични прояви;

анемичен синдром с умерена тежест;

тежък анемичен синдром;

анемична прекома;

анемична кома.

Умерената тежест на анемията се характеризира с обща слабост, специфични признаци (например сидеропенична или признаци на дефицит на витамин В12); с изразена степен на тежест на анемията се появяват сърцебиене, задух, световъртеж и др. За броени часове могат да се развият прекоматозни и коматозни състояния, което е особено характерно за мегалобластна анемия.

Съвременните клинични проучвания показват, че при пациенти с желязодефицитна анемия се наблюдава лабораторна и клинична хетерогенност. Така че при някои пациенти с признаци на желязодефицитна анемия и съпътстващи възпалителни и инфекциозни заболявания нивото на серумния и еритроцитния феритин не намалява, но след елиминиране на обострянето на основното заболяване съдържанието им спада, което показва активирането. на макрофагите в процесите на консумация на желязо. При някои пациенти нивото на еритроцитния феритин дори се повишава, особено при пациенти с дълъг ход на желязодефицитна анемия, което води до неефективна еритропоеза. Понякога се наблюдава повишаване на нивото на серумното желязо и еритроцитния феритин, намаляване на серумния трансферин. Предполага се, че в тези случаи се нарушава процесът на пренос на желязо в хемосинтетичните клетки. В някои случаи се определя едновременно дефицит на желязо, витамин В 12 и фолиева киселина.

По този начин дори нивото на серумното желязо не винаги отразява степента на дефицит на желязо в организма при наличие на други признаци на желязодефицитна анемия. Само нивото на TIBC при желязодефицитна анемия винаги е повишено. Следователно нито един биохимичен индикатор, вкл. TIA не може да се счита за абсолютен диагностичен критерий за желязодефицитна анемия. В същото време морфологичните характеристики на еритроцитите в периферната кръв и компютърният анализ на основните параметри на еритроцитите са решаващи при скрининговата диагноза на желязодефицитната анемия.

Диагностицирането на състояния с дефицит на желязо е трудно в случаите, когато съдържанието на хемоглобин остава нормално. Желязодефицитната анемия се развива при наличието на същите рискови фактори като при желязодефицитната анемия, както и при лица с повишена физиологична нужда от желязо, особено при недоносени бебета в ранна възраст, при юноши с бързо нарастване на телесната височина и тегло, при кръводарители, с хранителна дистрофия. На първи етапдефицит на желязо, няма клинични прояви, а дефицитът на желязо се определя от съдържанието на хемосидерин в макрофагите на костния мозък и от абсорбцията на радиоактивно желязо в стомашно-чревния тракт. На втори етап(латентен дефицит на желязо) се наблюдава повишаване на концентрацията на протопорфирин в еритроцитите, намаляване на броя на сидеробластите, появяват се морфологични признаци (микроцитоза, хипохромия на еритроцитите), намаляване на средното съдържание и концентрацията на хемоглобин в еритроцитите, а намаляване на нивото на серумния и еритроцитния феритин, насищане на трансферин с желязо. Нивото на хемоглобина в този етап остава доста високо, а клиничните признаци се характеризират с намаляване на толерантността към упражнения. Трети етаппроявява се с ясни клинични и лабораторни признаци на анемия.

Преглед на пациенти с IDA.

За да се изключи анемия, която има общи черти с желязодефицитната анемия, и да се установи причината за недостиг на желязо, е необходим пълен клиничен преглед на пациента: общ кръвен анализ със задължително определяне на броя на тромбоцитите, ретикулоцитите, изследване на морфологията на еритроцитите. Химия на кръвта : определяне на нивото на желязо, OZhSS, феритин, билирубин (свързан и свободен), хемоглобин. Ако се подозира сидероахрестична анемия, ALA се определя в урината; при съмнение за ПНХ - хемосидерин в урината; за хемолитична анемия - те изследват осмотичната резистентност на еритроцитите, провеждат тест за захароза, реакцията на Кумбс. Във всички случаи е необходимо прегледайте точката на костния мозък преди назначаването на витамин В 12 (предимно за диференциална диагноза с мегалобластна анемия).

За идентифициране на причината за желязодефицитна анемия при жените е необходима предварителна консултация с гинеколог за изключване на заболявания на матката и нейните придатъци, а при мъжете преглед от проктолог за изключване на кървене от хемороиди и уролог за изключване на патология на простатата.

Има случаи на екстрагенитална ендометриоза, например в дихателните пътища. В тези случаи се наблюдава хемоптиза; фибробронхоскопията с хистологично изследване на биопсията на бронхиалната лигавица ви позволява да установите диагноза.

Планът за преглед включва още рентгеново и ендоскопско изследване на стомаха и червата с цел изключване на язви, тумори, вкл. гломични, както и полипи, дивертикул, болест на Crohn, улцерозен колит и др. При съмнение за белодробна сидероза се извършват рентгенография и томография на белите дробове, изследване на храчките за алвеоларни макрофаги, съдържащи хемосидерин; в редки случаи е необходимо хистологично изследване на белодробна биопсия. При съмнение за бъбречна патология е необходим общ анализ на урината, кръвен серум за урея и креатинин и, според показанията, ултразвуково и рентгеново изследване на бъбреците. В някои случаи е необходимо да се изключи ендокринната патология: микседем, при който дефицитът на желязо може да се развие втори път поради увреждане на тънките черва; Polymyalgia rheumatica е рядко заболяване на съединителната тъкан при възрастни жени (по-рядко при мъже), характеризиращо се с болка в мускулите на раменния или тазовия пояс без обективни изменения в тях, а в кръвния тест - анемия и повишаване на СУЕ.

Информацията в този раздел не трябва да се използва за самодиагностика или самолечение. В случай на болка или друго обостряне на заболяването, само лекуващият лекар трябва да предпише диагностични изследвания. За диагноза и правилно лечение трябва да се свържете с Вашия лекар.

Според СЗО желязодефицитната анемия (ЖДА) се среща при 10-17% от възрастното население на планетата. В същото време при бременни жени тази цифра може да достигне 50%. Дори в индустриализирана страна като Съединените щати 6% от населението има IDA.

Критерии за анемия (според СЗО)

дневни нужди от желязо

Фактори, влияещи върху абсорбцията на желязо в червата

Симптоми на IDA (желязодефицитна анемия)

Чести симптоми на анемия:

А) намалена физическа и умствена активност, слабост, затруднена концентрация;
б) бледа кожа и лигавици;
в) главоболие;
г) загуба на апетит;
д) диария или запек;

Признаци на недостатъчна клетъчна функция:

А) суха и напукана кожа;
б) чупливост на косата и ноктите;
в) гърчове в ъглите на устата;
г) атрофичен глосит и папиларна атрофия, повишена чувствителност на езика към горещи неща;
д) затруднено преглъщане (синдром на Plummer-Vinson);
е) дисфункция на хранопровода;
ж) атрофичен гастрит.

Причини за IDA (желязодефицитна анемия):

Недостатъчен прием на желязо от храната, включително диета;

Повишена нужда от желязо: растеж, упражнения, менструация, бременност, кърмене;

Малабсорбция на желязо: хроничен атрофичен гастрит, отстраняване на част от червата, спру, продължително лечение с тетрациклин;

Хронична загуба на желязо или хронична загуба на кръв: язви, тумори, хемороиди, хронични инфекции, хиперменорея, камъни в бъбреците или жлъчните пътища, хеморагична диатеза;

Често кръводаряване (даряване).

Типични резултати от лабораторно изследване на различни етапи на IDA:

Надяваме се, че нашата диагностична програма и информацията, предоставена тук, ще ви помогнат ефективно да идентифицирате и лекувате IDA при вашите пациенти.

Вижте също информация за показателите, които обикновено се тестват за съмнение за желязодефицитна анемия (ЖДА) и които можете да тествате в лабораторията INVITRO

Периферна кръв при. Морфологичните промени, характерни за кръвта, са микроцитоза и хипохромия. Тези признаци обаче отразяват дългосрочен дефицит на желязо, свързан с тежка анемия. Първоначално, когато се забележи негативният ефект от недостатъчното снабдяване с желязо в костния мозък в процеса на хемоглобиногенеза, хемопоезата започва да се адаптира към новите условия. Отначало обемът на еритроцитите намалява.

Микроцитозата и нормохромията са чести при жени с хемоглобин 9 до 10 g на 100 ml. Хипохромията се развива, когато нивото на хемоглобина спадне до по-ниски стойности, като отначало е умерено, а след това става все по-изразено. При тежка анемия червените кръвни клетки имат пръстеновиден аспект (анулоцити) или придобиват вида на целеви клетки. Пойкилоцитоза се наблюдава само при тежки форми на анемия (Dachie et al.).

Индикатори еритроцитипоказват малък обем (по-малко от 80 μg3), количество хемоглобин по-малко от 27 pg и средна концентрация на хемоглобин на еритроцит (по-малко от 30 g / 100 / ml). По принцип броят на ретикулоцитите е нормален или малко по-висок; само в редки случаи броят им се подценява. Броят на червените кръвни клетки обикновено е нормален или малко под нормата. Ето защо определението не дава точна индикация за тежестта на анемията. В някои случаи, особено при деца, броят на червените кръвни клетки надвишава 5 милиона/mm3. Трябва да се отбележи, че при желязодефицитна анемия се повишава устойчивостта на еритроцитите към хипотония.

Най-често броят на левкоцитите се вписва в норма. При продължителен дефицит на желязо се развива умерена гранулоцитопения. В някои случаи се откриват хиперсегментирани неутрофили. Появата им при дефицит на желязо може да се обясни с развитието на вторичен дефицит на соли на фолиева киселина или витамин В12 (Bruckner et al.).

В повечето случаи индикаторът висок брой тромбоцитиВъпреки това, все още не е разработено ясно обяснение за това явление. Изложена е идеята за възможността от тромбоцитоза в резултат на активно кървене. В случаи на тежка или продължителна анемия се наблюдава умерена тромбоцитопения, която е обратима след терапия с желязо.

В тези, които страдат желязодефицитна анемияколичеството клетъчна маса в костния мозък е по-високо от нормалното. Увеличаването на клетките на костния мозък се дължи на увеличаване на броя на еритробластите. Последните, по-специално полихроматофилните и оксифилните, са по-малки от нормалните еритробласти поради намаляване на количеството на цитоплазмата. Изследване на намазка в условия на желязодефицитна анемия разкрива не само малкия размер на еритробластите, но и техния неправилен, „разкъсан“ контур. В такива клетки са описани аспекти на дизеритропоеза и кариорексис, ядрено пъпкуване, в някои случаи многоядреност и ядрени фрагменти.

Директно изследване, без оцветяване, натрошени зърна от костен мозък върху стъкло не разкрива наличието на агрегати от малки, неправилни, златисти частици, характерни за хемосидерина. Оцветяването с Perls разкрива липсата на съхранение на желязо в макрофагите и наличието на по-малко от 10% сидеробласти (Dachie et al.). За да се определи заболяването на желязодефицитната анемия, това изследване е с най-голяма диагностична стойност.

Серумно желязо при желязодефицитна анемия. Серумната концентрация на желязо винаги е под 50 μg/100 ml, а в някои случаи не е повече от 10 μg/100 ml. Общият свързващ капацитет на желязото (OSBZh), отразяващ количеството трансферин в кръвния поток, често се надценява и само в редки случаи е в рамките на нормата или подценява. При пациенти с нисък CVF могат да се намесят и други фактори, като хипопротеинемия (McGibbon и Mollin5). Насищането на трансферин (серумно желязо/TSF x 100) при всички случаи е по-малко от 16%, но има и случаи на насищане от 1%.

Специално внимание трябва да се обърне на тълкуването на насищането трансферин при женипрез последното тримесечие на бременността. При последното насищане на трансферин под 16% не винаги показва наличието на дефицит на желязо. Обяснение за това явление трябва да се търси в повишаване на количеството трансферин, което е характерно за бременните, независимо от евентуален дефицит на желязо.

Индекс на протопорфирин без еритроцити(SPE) по принцип се характеризира с високи стойности - повече от 70 μg / 100 ml. а в някои случаи дори повече от 300 mcg/ml. В същото време трябва да се обърне внимание на факта, че повишаването на нивото на SPE се влияе повече от продължителността на дефицита на желязо, отколкото от неговата интензивност (Dameshek).

Серумен феритинов индекс- разтворимата форма на желязо на склад е по-малко от 12 µg/l. при жени и малки деца и по-малко от 35 mcg / l. при мъжете. Има ясна връзка между серумния феритин и количеството желязо, открито в костния мозък и черния дроб чрез оцветяване по Perls.

Кинетика на желязото. В процеса на откриване на дефицит на желязо кинетиката на последното не се използва като текущ метод. При използване на този метод се открива много бърз клирънс от плазмено желязо, пренос на желязо в костния мозък и консумацията му от нормални или повишени еритроцити, докато интензивността и скоростта на метаболизма на желязото в еритроцитите са повече от нормални. Тези данни показват наличието на неефективна хематопоеза в условия на дефицит на желязо:

Диагностика на тежка желязодефицитна анемияспоред клиничните и лабораторни данни въпросът е прост, докато направеното определение се потвърждава от терапевтично проучване. Усложненията се появяват с лека форма на анемия и неясни клинични и лабораторни признаци. Таблицата по-долу показва морфологични, биохимични и цитохимични данни, въз основа на които се разграничават етапите на дефицит на желязо.

Елементи на лабораторна диагностика на етапи на дефицит на желязо

желязодефицитна анемиятрябва да се различава от другите видове хипохромна анемия. Сред последните, на второ място по честота след желязодефицитната анемия, е бета-таласемията (по данни за прием на болни от кръвни заболявания в Хематологичния център). Като се има предвид тежестта на заболяването, ранната възраст на болния и характерната клинична картина, тежката бета-таласемия (анемия на Кули) се разпознава без затруднения.

За разлика от това, лесно форма на бета таласемияв някои случаи не се различава от желязодефицитната анемия по клинични признаци и резултати от морфологичен кръвен тест. Възможно кървене в анамнезата, наблюдавани промени в лигавиците и роговите образувания, както и бледността на серума, предполагат диагнозата желязодефицитна анемия. Хипохромията и микроцитозата са общи и за двете групи, но те се открояват по-ясно при таласемия.

Отбелязваме, че при таласемия, по-характерна особеност на микроцитозата не е намаленият диаметър на еритроцитите, а значително намалената им дебелина (микроплатицити). Ето защо тежката хипохромия със стойност на хемоглобина приблизително 10 g/100 ml или повече предполага диагноза таласемия. Също така, при желязодефицитна анемия с повече от 8 g / 100 ml хемоглобин, пойкилоцитозата е единично явление, докато при таласемия често се наблюдава. При състояния на таласемия изразената микроцитоза се отразява от увеличаване на броя на еритроцитите в сравнение с желязодефицитната анемия.

Колкото до останалото лабораторни даннине трябва да се забравя, че при таласемия по-често се наблюдават признаци като повишен брой ретикулоцити, полихроматофилни еритроцити и наличие на точково-базофилни червени кръвни клетки, освен това осмотичната стабилност на последните е по-голяма.

Във връзка с казаното, за да се разграничат тези две болеститестовете за метаболизъм на желязото са с най-голяма стойност. По принцип при таласемия желязото в кръвта се характеризира с нормални или повишени стойности. Рядко пациентите с хронично кървене развиват хипосидеремия. В такива случаи OSFJ, който е с ниско съдържание на таласемия (обикновено по-малко от 250 µg/100 ml), се повишава до нормално или дори повече.

С изключение на случаите усложнено от дефицит на желязо, запасите от желязо в костния мозък при таласемия са в нормалните граници или малко повече. В някои случаи количеството желязо в митохондриите на нормобластите е много високо, което създава аспект на пръстеновидни сидеробласти.

Анемия с курс от много седмици, който се развива при инфекции и хронични възпаления, по принцип има нормоцитен и нормохромен характер и тази характеристика е валидна и по отношение на анемията, наблюдавана при пресни новообразувания. Но след продължителен курс в условията на тези заболявания, анемията става микроцитна и хиохромна. В такъв случай разграничаването на тази анемия от дефицита на желязо е възможно чрез идентифициране на основното заболяване, по-специално чрез лабораторни изследвания. Морфологичното изследване на кръвта не дава данни, които допринасят за диференциалната диагноза.

Елементи на диференциална диагноза при хипохромна анемия

Серумната концентрация на желязо е нискаи при двете групи заболявания, докато индикаторът за OSSJ по принцип е висок при желязодефицитна анемия и нисък при хронични възпаления и новообразувания. Поради тази причина коефициентът на насищане на трансферин е по-нисък при страдащите от желязодефицитна анемия. Изследването се допълва от определяне на хемосидерин върху намазка от костен мозък. Костният мозък на страдащите от хронично възпаление и неоплазма съдържа макрофаги, натоварени с хемосидерин, който винаги липсва при състояния на желязодефицитна анемия. И при двете заболявания сидеробластите се откриват в малък брой или напълно липсват.

В процес на диагностика възникватзатруднения в случай на сидеробластна анемия. Въпреки това, в условията на сидеробластна анемия червените кръвни клетки са различни. На намазката се разграничават две популации еритроцити, от които едната е микроцитна и хипохромна), другата е макроцитна и нормохромна („частична хипохромия“). Диференциалната диагноза се основава на определянето на метаболизма на желязото, което при сидеробластна анемия отразява нормална или повишена сидеремия, нормална или ниска PVTS и висок хемосидерин в костния мозък с наличие на пръстеновидни сидеробласти.

На хемолитичните анемии, наличието хипохромиянаблюдавани при хемоглобинопатии K, KS, E, Кьолн. В някои случаи се наблюдават целеви клетки. Високите нива на сидеремия и хемосидерин в костния мозък изключват възможността за желязодефицитна анемия. Хемолитичната анемия с хронична интраваскуларна хемолиза, по-специално нощна пароксизмална хемоглобинурия, се комбинира с картина, характерна за желязодефицитна анемия. Диференциацията е възможна въз основа на признаци на хемолиза и лабораторни данни за специфична нощна пароксизмална хемоглобинурия.