Podľa údajov prvotného vyhľadania lekárskej pomoci sa až 80 % pacientov trpiacich depresiou sťažuje na výlučne somatickú povahu, napríklad bolesti hlavy, bolesti brucha, bolesti svalov chrbta, kĺbov a tiež krku. . Vynára sa otázka, prečo sa bolestivé somatické prejavy tak časté pri depresii dostatočne nepremietli do pokynov na diagnostiku tohto ochorenia, hoci v mnohých prípadoch môžu byť jedinými príznakmi depresívnej poruchy?
Jedným z možných dôvodov je, že tieto druhy sťažností sa zvyčajne pripisujú zdravotnému stavu, najmä v terapeutickej praxi. V prípade, že sa sťažnosti obmedzujú na zvýšenú únavu, stratu sily a bolestivé somatické prejavy a neexistujú jasné afektívne a autonómne symptómy, mnohí lekári majú tendenciu často vyčerpávajúce hľadanie somatickej patológie. Na druhej strane, podozrenie, že pacient má depresívnu alebo úzkostnú poruchu, zvyčajne vzniká pod podmienkou, že jeho sťažnosti sú prevažne psychologické alebo emocionálne. Ďalšou častou chybou je, že cieľom terapie u depresívnych pacientov je skôr zlepšenie stavu, než dosiahnutie remisie. V súčasnosti je odporúčaným štandardom starostlivosti o pacientov s depresiou úplná eliminácia všetkých symptómov: nielen emočných, vegetatívnych, ale aj bolestivých somatických prejavov tohto ochorenia.
Antidepresíva sú najrýchlejšie rastúcou skupinou psychofarmák. Stačí uviesť nejaké čísla. Za posledných 15 rokov tak bolo v krajine zaregistrovaných 11 inovatívnych antidepresív vrátane venlafaxínu a duloxetínu za posledné dva roky.
V súčasnosti bolo identifikovaných najmenej 10 rôznych tried antidepresív založených na monoamínovej teórii. Zaraďujú sa do skupín podľa chemickej štruktúry – tricyklické antidepresíva (amitriptylín, melipramín, klomipramín atď.), špecifický alebo selektívny mechanizmus účinku – inhibítory MAO (MAOI – fenelzín), reverzibilné inhibítory MAO typu A (moklobemid, pirlindol), selektívne inhibítory reverzných inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (fluvoxamín, fluoxetín, paroxetín, sertralín, citalopram, escitalopram), selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu (reboxetín), selektívne stimulanty spätného vychytávania serotonínu (tianeptín), norepinefrín a inhibítory spätného vychytávania serotonínu, inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu, inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu (veneptoxín a dopamín (bupropión), noradrenergné a špecifické serotonergné (mirtazapín) a antagonisty serotonínu a inhibítory spätného vychytávania (nefazodón).
Početné štúdie ukázali, že duálne pôsobiace antidepresíva (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu) používané na liečbu depresie môžu byť účinné aj pri liečbe chronickej bolesti duálne pôsobiace antidepresíva, ako sú tricyklické antidepresíva (amitriptylín, klomipramín) a venlafaxín alebo kombinácia antidepresív so serotonergnými a noradrenergnými účinkami preukázali vyššiu účinnosť liečby v porovnaní s antidepresívami pôsobiacimi prevažne na jeden neurotransmiterový systém.
Dvojité pôsobenie (serotonergné a noradrenergné) spôsobuje výraznejší účinok pri liečbe chronickej bolesti. Serotonín aj norepinefrín sa podieľajú na kontrole bolesti prostredníctvom zostupných dráh citlivosti na bolesť (DNP). To vysvetľuje prínos duálne pôsobiacich antidepresív na liečbu chronickej bolesti. Presný mechanizmus účinku, ktorým antidepresíva vyvolávajú svoj analgetický účinok, zostáva neznámy. Antidepresíva s duálnym mechanizmom účinku však majú dlhší analgetický účinok ako antidepresíva, ktoré pôsobia len na jeden z monoaminergných systémov.
Tricyklické antidepresíva (amitriptylín) a inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu a serotonínu (venlafaxín, duloxetín) preukázali najvyššiu účinnosť pri liečbe pacientov s chronickou bolesťou a ich analgetický účinok sa nepredpokladá, že by priamo súvisel s ich antidepresívnymi vlastnosťami.
Najväčšia preferencia liečby bolestivé syndrómy podávaný amitriptylínu. Má však značné množstvo kontraindikácií. Hlavným mechanizmom účinku tricyklických antidepresív je blokovanie spätného vychytávania noradrenalínu a serotonínu, čo zvyšuje ich množstvo v synaptickej štrbine a zosilňuje účinok na postsynaptické receptory. Okrem toho je amitriptylín schopný blokovať sodíkové kanály v periférnych nervových vláknach a neurónových membránach, čo umožňuje potlačiť tvorbu ektopických impulzov a znížiť excitabilitu neurónov. Vedľajší účinok tricyklických antidepresív je spôsobený blokádou beta-adrenergných, antihistamínových (HI) a acetylcholínových receptorov, čo výrazne obmedzuje ich použitie najmä u starších pacientov.
Majú tiež nežiaduce interakcie s opioidnými analgetikami, inhibítormi MAO, antikoagulanciami, antiarytmikami atď.). Ukázalo sa, že amitriptylín je vysoko účinný pri syndrómoch akútnej a chronickej neuropatickej bolesti, ako aj pri chronickej bolesti chrbta, fibromyalgii. Účinná dávka lieku na liečbu bolesti môže byť nižšia ako dávka používaná na liečbu depresie.
Venlafaxín sa v poslednej dobe široko používa na liečbu bolestivých syndrómov, spojených s depresiou aj bez nej. Venlafaxín v nízkych dávkach inhibuje spätné vychytávanie serotonínu a vo vyšších dávkach inhibuje spätné vychytávanie norepinefrínu. Hlavný analgetický mechanizmus venlafaxínu je spôsobený jeho interakciou s alfa2- a beta2-adrenergnými receptormi. modulácia aktivity antinociceptívneho systému (jadrá raphe, periakveduktálna sivá hmota, modrá škvrna). Doteraz sa nazhromaždili presvedčivé údaje o vysokej klinickej účinnosti venlafaxínu pri liečbe rôznych bolestivých syndrómov. Klinické štúdie naznačujú, že venlafaxín je dobrou možnosťou liečby pre pacientov so syndrómom chronickej bolesti pri veľkej depresívnej alebo generalizovanej úzkostnej poruche. Je to dôležité, pretože viac ako 40 % pacientov s veľkou depresívnou poruchou má aspoň jeden symptóm bolesti (bolesť hlavy, chrbta, kĺbov, končatín alebo bolesť v gastrointestinálnom trakte). Užívanie venlafaxínu môže znížiť úroveň depresie aj závažnosť prejavov bolesti. Venlafaxín-XR je indikovaný na veľkú depresívnu, generalizovanú úzkosť a sociálne úzkostné poruchy v dávkach 75 až 225 mg/deň. U niektorých pacientov môžu byť účinné nízke dávky venlafaxínu. Liečbu možno začať dávkou 37,5 mg/deň s postupným zvyšovaním dávky v priebehu 4-7 dní na 75 mg/deň.
Štúdie ukázali, že analgetický účinok venlafaxínu je spôsobený mechanizmami, ktoré nesúvisia s depresiou.V tomto ohľade sa ukázalo, že venlafaxín je účinný pri bolestivých syndrómoch nesúvisiacich s depresiou a úzkosťou. Hoci indikácie venlafaxínu pri chronickej bolesti ešte neboli zahrnuté v príbalovom letáku, dostupné údaje naznačujú, že dávka 75–225 mg/deň je účinná pri väčšine bolestivých syndrómov. Údaje z randomizovaných, kontrolovaných štúdií ukázali, že úľava od bolesti nastáva po 1-2 týždňoch. po začatí liečby. Niektorí pacienti potrebujú na dosiahnutie dobrého analgetického účinku venlafaxínu 6-týždňovú liečbu.
8938 0
Amitriptylme
Antidepresíva (tricyklické zlúčeniny)
Formulár na uvoľnenie
Dražé 25 mgVrchnáky. 50 mg
Riešenie d / in. 20 mg/2 ml
Tab. 5 mg, 10 mg
Tableta, p.o., 10 mg, 25 mg
Mechanizmus akcie
Mechanizmus antidepresívneho účinku amitriptylínu je spojený s inhibíciou neuronálneho spätného vychytávania neurotransmiterov presynaptickými membránami nervových zakončení, čo zvyšuje koncentráciu adrenalínu a serotonínu v synaptickej štrbine a aktivuje postsynaptické impulzy. Pri dlhodobom používaní amitriptylín normalizuje adrenergný a serotonergný prenos, obnovuje rovnováhu týchto systémov narušených v depresívnych stavoch. Okrem toho amitriptylín blokuje histamínové a M-cholinergné receptory. Vysoká afinita k M-cholinergným receptorom spôsobuje centrálny aj silný periférny anticholinergný účinok amitriptylínu.Amitriptylín má sedatívne vlastnosti.
Hlavné efekty
■ Psychotropný účinok sa rozvinie do 2-3 týždňov od začiatku užívania: pri úzkostno-depresívnych stavoch sa znižuje úzkosť, nepokoj a depresívne prejavy.■ Účinnosť liekov na nočné pomočovanie je zjavne spojená predovšetkým s periférnou anticholinergnou aktivitou.
■ Amitriptylín má centrálny analgetický účinok, o ktorom sa predpokladá, že súvisí so zmenami koncentrácie monoamínov v CNS (najmä serotonínu) a účinkami na endogénne opioidné systémy. Zosilňuje účinok opioidných analgetík.
■ Počas celkovej anestézie amitriptylín znižuje krvný tlak a telesnú teplotu.
■ Znižuje sekréciu slinných žliaz.
■ Ukazuje sa jasný účinok liekov u pacientov s bulímiou bez depresie aj v jej prítomnosti.
Farmakokinetika
Absorpcia je vysoká. Biologická dostupnosť amitriptylínu pri rôznych spôsoboch podania je 30 – 60 %, jeho hlavný metabolit, nortriptylín, je 46 – 70 %. Komunikácia s plazmatickými proteínmi až do - 96%, maximálna plazmatická koncentrácia 0,04-0,16 μg / ml sa dosiahne 2,0-7,7 hodín po požití. Pri rovnakých dávkach pri užívaní kapsúl je maximálna koncentrácia nižšia ako pri použití tabliet, čo vedie k nižšiemu kardiotoxickému účinku. Distribučný objem je 5-10 l/kg. Terapeutické koncentrácie amitriptylínu v krvi - 50-250 ng / ml, nortriptylín - 50-150 ng / ml. Obe zlúčeniny ľahko prechádzajú cez histohematogénne bariéry, vrátane hematoencefalickej a placentárnej bariéry, a prenikajú do materského mlieka.Amitriptylín sa metabolizuje v pečeni za účasti enzýmového systému cytochrómov CYP2C19, CYP2D6, podlieha procesom demetylácie, hydroxylácie a N-oxidácie, pričom vznikajú aktívne metabolity (nortriptylín, 10-hydroxy-amitriptylín) a inaktívne zlúčeniny. Má efekt „prvého prechodu“ pečeňou. V priebehu 2 týždňov sa 80 % podanej dávky vylúči prevažne vo forme metabolitov obličkami, čiastočne stolicou. T1/2 amitriptylín - 10-26 hodín, nortriptylín - 18-44 hodín.
Indikácie
■ Amitriptylín je účinný u pacientov s chronickou bolesťou (najmä chronická neurogénna bolesť: postherpetická neuralgia, posttraumatická neuropatia, diabetické alebo iné periférne neuropatie).■ Bolesť hlavy a migréna (prevencia).
■ Depresia, najmä s úzkosťou, agitovanosťou a poruchami spánku rôzneho charakteru (endogénne, involučné, reaktívne, neurotické, drogové, s organickým poškodením mozgu, s odvykaním od alkoholu), depresívna fáza maniodepresívnej psychózy, schizofrenické psychózy, zmiešané emočné poruchy.
Dávkovanie a podávanie
Amitriptylín sa podáva perorálne, intramuskulárne a intravenózne.Na prevenciu migrény s chronickou bolesťou neurogénnej povahy (vrátane predĺžených bolestí hlavy) - od 12,5 do 25 do 100 mg denne (maximálna časť dávky sa užíva v noci).
Kontraindikácie
■ Precitlivenosť.■ Glaukóm s uzavretým uhlom.
■ Epilepsia.
■ Hyperplázia prostaty.
■ Atónia močového mechúra.
■ Paralytický ileus, pylorická stenóza.
■ Infarkt myokardu v anamnéze.
■ Kombinované použitie s inhibítormi MAO.
■ Tehotenstvo.
■ Obdobie laktácie.
■ Vek detí do 6 rokov (pre injekčné formy - 12 rokov).
Obmedzenia aplikácie:
■ ischemická choroba srdca na pozadí tachykardie;
■ arteriálna hypertenzia;
■ peptický vred žalúdka a dvanástnika;
■ úzkostno-paranoidný syndróm pri depresii (kvôli riziku samovraždy).
Bezpečnostné opatrenia, kontrola terapie
Pred začatím liečby je potrebné stanoviť krvný tlak (u pacientov s nízkym alebo labilným tlakom sa môže ešte viac znížiť).Počas liečby je potrebné sledovať obraz periférnej krvi (v niektorých prípadoch sa môže vyvinúť agranulocytóza), pri dlhodobej liečbe sledovanie funkčného stavu pečene.
U starších ľudí a u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami je indikované sledovanie srdcovej frekvencie (HR), krvného tlaku a elektrokardiografických údajov. Na elektrokardiograme sa môžu objaviť klinicky nevýznamné zmeny (vyhladenie vlny T, depresia S-T segmentu, rozšírenie QRS komplexu).
Parenterálne použitie by sa malo vykonávať iba v nemocnici, pod dohľadom lekára, s pokojom na lôžku v prvých dňoch liečby. Pri náhlom prechode do vzpriamenej polohy z ľahu alebo sedenia je potrebné postupovať opatrne.
Počas obdobia liečby je použitie etanolu neprijateľné.
Amitriptylín priraďte najskôr 14 dní po zrušení inhibítorov monoaminooxidázy. Treba mať na pamäti, že terapeutickú aktivitu a závažnosť nežiaducich reakcií amitriptylínu ovplyvňujú lieky mnohých farmakologických skupín (pozri „Interakcia“).
Pri náhlom vysadení po dlhšej liečbe je možný vznik syndrómu „zrušenia“.
U predisponovaných pacientov a starších pacientov môže amitriptylín vyvolať rozvoj psychóz vyvolaných liekmi, najmä v noci (po vysadení lieku vymiznú v priebehu niekoľkých dní).
Amitriptylín môže spôsobiť paralytický ileus, najmä u pacientov s chronickou zápchou, u starších ľudí alebo u pacientov, ktorí sú nútení zostať na lôžku.
Pred vykonaním celkovej alebo lokálnej anestézie má byť anestéziológ upozornený, že pacient užíva amitriptylín.
Anticholinergné pôsobenie vedie k zníženiu sekrécie slín, suchosti v ústnej dutine. Pri dlhodobom používaní sa zvyšuje výskyt zubného kazu. Dochádza k poklesu slzenia a relatívnemu zvýšeniu množstva hlienu v zložení slznej tekutiny, čo môže viesť k poškodeniu epitelu rohovky u pacientov používajúcich kontaktné šošovky.
Potreba riboflavínu sa môže zvýšiť.
Amitriptylín prechádza do materského mlieka a môže spôsobiť ospalosť u dojčiat.
Deti sú náchylnejšie na akútne predávkovanie, ktoré je pre ne nebezpečné a potenciálne smrteľné.
Počas obdobia liečby je potrebné venovať pozornosť vedeniu vozidiel a vykonávaniu iných potenciálne nebezpečných činností, ktoré si vyžadujú zvýšenú koncentráciu pozornosti a rýchlosť psychomotorických reakcií.
Používajte opatrne, keď:
■ chronický alkoholizmus;
■ bronchiálna astma;
■ útlaku hematopoézy kostnej drene;
■ mŕtvica;
■ schizofrénia (je možná aktivácia psychózy);
■ zlyhanie pečene a/alebo obličiek;
■ tyreotoxikóza.
Vedľajšie účinky
Anticholinergné anticholinergné účinky:■ sucho v ústach;
■ rozmazané videnie;
■ akomodačná paralýza;
■ mydriáza;
■ zvýšený vnútroočný tlak (iba u jedincov s lokálnou anatomickou predispozíciou – úzky uhol prednej komory);
■ tachykardia;
■ zmätok;
■ delírium alebo halucinácie;
■ zápcha, paralytický ileus;
■ ťažkosti s močením;
■ znížené potenie.
Z nervového systému:
■ ospalosť;
■ asténia;
■ mdloby;
■ úzkosť;
■ dezorientácia;
■ halucinácie (najmä u starších pacientov a u pacientov s Parkinsonovou chorobou);
■ úzkosť;
■ vzrušenie;
■ nepokoj;
■ manický stav, hypomanický stav;
■ agresivita;
■ zhoršenie pamäti, depersonalizácia;
■ zvýšená depresia;
■ nespavosť, „nočné mory“ sny;
■ zívanie;
■ asténia;
■ aktivácia symptómov psychózy;
■ bolesť hlavy;
■ myoklonus;
■ dyzartria;
■ chvenie malých svalov, najmä paží, rúk, hlavy a jazyka;
■ periférna neuropatia (parestézia);
■ myasthenia gravis;
■ ataxia;
■ extrapyramídový syndróm;
■ zvýšená frekvencia a zintenzívnenie konvulzívnych záchvatov;
■ zmeny na elektroencefalograme.
■ tachykardia;
■ tlkot srdca;
■ závraty;
■ ortostatická hypotenzia;
■ nešpecifické zmeny na elektrokardiograme (interval S-T alebo vlna T) u pacientov, ktorí nemajú ochorenie srdca; arytmia; labilita krvného tlaku; porušenie intraventrikulárneho vedenia (expanzia komplexu QRS, zmeny v intervale P-Q, blokáda nôh Hisovho zväzku).
Z tráviaceho systému:
■ nevoľnosť.
Zriedka:
■ stmavnutie jazyka;
■ zvýšenie chuti do jedla a telesnej hmotnosti alebo zníženie chuti do jedla a telesnej hmotnosti;
■ stomatitída, zmena chuti (horká a kyslá chuť v ústach);
■ hepatitída (vrátane dysfunkcie pečene a cholestatickej žltačky);
■ pálenie záhy;
■ vracanie;
■ gastralgia;
■ hnačka.
Z endokrinného systému:
■ hypo- alebo hyperglykémia;
■ zhoršená tolerancia glukózy;
■ diabetes mellitus;
■ hyponatriémia (znížená produkcia vazopresínu);
■ Syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu.
Z reprodukčného systému:
■ zvýšenie veľkosti (edém) semenníkov;
■ gynekomastia;
■ zvýšenie veľkosti mliečnych žliaz;
■ porucha alebo oneskorenie ejakulácie;
■ zníženie alebo zvýšenie libida;
■ znížená potencia.
Z krvného systému:
■ agranulocytóza;
■ leukopénia;
■ trombocytopénia;
■ fialová;
■ eozinofília.
Alergické reakcie:
■ kožná vyrážka;
■ svrbenie kože;
■ žihľavka;
■ fotosenzitivita;
■ opuch tváre a jazyka.
Ďalšie účinky:
■ vypadávanie vlasov;
■ tinitus;
■ opuch;
■ hyperpyrexia;
■ opuchnuté lymfatické uzliny;
■ retencia moču;
■ polakizúria;
■ hypoproteinémia.
Miestne reakcie (s / v úvode):
■ tromboflebitída;
■ lymfangitída;
■ pocit pálenia;
■ kožné reakcie.
Predávkovanie
Symptómy: účinky sa vyvíjajú 4 hodiny po predávkovaní, dosahujú maximum po 24 hodinách a trvajú 4-6 dní. Pri podozrení na predávkovanie, najmä u detí, treba pacienta hospitalizovať.Zo strany centrálneho nervového systému:
■ ospalosť;
■ stupor;
■ kóma;
■ ataxia;
■ halucinácie;
■ úzkosť;
■ psychomotorická agitácia;
■ znížená schopnosť koncentrácie;
■ dezorientácia;
■ zmätok;
■ dyzartria;
■ hyperreflexia;
■ stuhnutosť svalov;
■ choreoatetóza;
■ kŕče.
Zo strany kardiovaskulárneho systému:
■ zníženie krvného tlaku;
■ tachykardia;
■ arytmia;
■ porušenie intrakardiálneho vedenia;
■ zmeny na elektrokardiograme (najmä QRS) charakteristické pre intoxikáciu tricyklickými antidepresívami;
■ šok, zlyhanie srdca; vo veľmi zriedkavých prípadoch - zástava srdca.
Ostatné:
■ útlm dýchania;
■ dýchavičnosť;
■ cyanóza;
■ vracanie;
■ mydriáza;
■ zvýšené potenie;
■ oligúria alebo anúria.
Liečba: výplach žalúdka, vymenovanie aktívne uhlie laxatíva (predávkovanie ústami); symptomatická a podporná liečba; so závažnými príznakmi v dôsledku blokády cholinergných receptorov, zavedenie inhibítorov cholínesterázy (používanie fyzostigmínu sa neodporúča kvôli zvýšenému riziku záchvatov); udržiavanie telesnej teploty, krvného tlaku a rovnováhy vody a elektrolytov.
Preukázanie kontroly funkcií kardiovaskulárneho systému počas 5 dní (relaps sa môže vyskytnúť po 48 hodinách a neskôr), antikonvulzívna liečba, umelá ventilácia pľúc a ďalšie resuscitačné opatrenia. Hemodialýza a forsírovaná diuréza sú neúčinné.
Interakcia
Synonymá
Amizol (Slovinsko), Amirol (Cyprus), Adepren (Bulharsko), Amineurin (Nemecko), Amiton (India), Amitriptylín (Nemecko, Indonézia, Poľsko, Slovenská republika, Francúzsko, Česká republika), Amitriptylín Lechiva (Česká republika), Amitriptylín Nycomed (Nórsko), Amitriptylín-AKOS (Rusko), Amitriptylín-Grindeks (Lotyšsko), Amitriptylín-LENS (Rusko), Amitriptylín-Slovakopharm (Slovenská republika), Amitriptylín-Ferein (Rusko), Apo-Amitriptylín (Kanada) Amitriptylín (Rusko), Novo-Triptin (Kanada), Saroten (Dánsko), Saroten retard (Dánsko), Triptizol (India), Elivel (India)G.M. Barer, E.V. Zoryan
I. Akútna, chronická a patologická bolesť. Patofyziologické a klinické príznaky chronická bolesť. Hlavné typy syndrómov chronickej bolesti. Neurochémia chronickej bolesti.
akútna bolesť- príznak akejkoľvek náhle vzniknutej patológie alebo poškodenia tkaniva. Syndróm akútnej bolesti možno nazvať fyziologickým, pretože plní určitú ochrannú funkciu a signalizuje vývoj patologických procesov v tkanivách a prispieva k rozvoju adaptívnych komplexných reakcií v tele. Terapia akútnej bolesti je zvyčajne zameraná na odstránenie príčiny, ktorá túto bolesť vyvoláva, alebo na zníženie jej algogénneho účinku (blokáda).
Chronická alebo opakujúca sa bolesť
má viaczložkový pôvod, ktorý je založený nielen na patofyziologických, ale aj na úzko interagujúcich psychologických a sociálnych faktoroch. Chronická bolesť sa nazýva aj patologická, pretože má pre organizmus patogénny význam a spôsobuje dysfunkciu centrálneho nervového systému, duševné a emocionálne poruchy, vedie k poškodeniu vnútorných orgánov.
Chronická (patologická) bolesť je nezávislé ochorenie s primárnym patologickým procesom v somatickej sfére a sekundárnou dysfunkciou periférneho a centrálneho nervového systému.
Hlavné rozdiely v chronickej (patologickej) bolesti:
u trvanie (aspoň 3 - 6 mesiacov),
u zvýšenie odolnosti pacienta voči prebiehajúcej terapii,
u absencia priamej závislosti od identifikácie a odstránenia príčiny, ktorá ju spôsobila.
Druhy chronickej bolesti:
1) Bolesť v dôsledku nepretržitej dlhodobej expozície (herniácia platničky).
2) Bolesť po akútnom poranení, ktorá však trvá oveľa dlhšie ako normálne obdobie hojenia (kauzalgia, syndróm regionálnej bolesti, fantómová bolesť).
3) Bolesť bez špecifickej, viditeľnej, oceniteľnej príčiny (bolesti hlavy zo svalového napätia, migréna).
§ Chronická bolesť je nezávislé ochorenie, v patogenéze ktorého vedú úlohu psycho-emocionálne a sociálne faktory. Pri tomto type bolesti nemusí existovať priamy vzťah medzi bolesťou a základnou príčinou.
§ Spoločné mediátorové systémy spočívajú v mechanizmoch rozvoja chronickej bolesti a depresie.
§ Podľa epidemiologických štúdií existuje silná súvislosť medzi depresiou a chronickou bolesťou.
Sú známe rôzne klasifikácie chronickej bolesti.
Väčšina z nich je založená na lokalizácii syndrómu bolesti.:
o bolesti hlavy,
o bolesti krku a chrbta,
o bolesť tváre,
o bolesť končatín,
o bolesť na hrudníku,
o bolesť brucha,
o bolesť v panve.
Existujú aj bolesti somatická pôvod, neurogénne a psychogénna bolesť.V mechanizmoch rozvoja chronickej bolesti, bez ohľadu na jej lokalizáciu a pôvod, majú veľký význam mediátorové systémy mozgu a miechy:
v Serotonergné
v noradrenergný
v Dopamínergné
v GABAergický
v Peptidergné (opioidné a neopioidné).
Početné klinické a experimentálne štúdie preukázali:
- Intratekálne podanie serotonínu spôsobuje analgéziu a inhibuje aktivitu neurónov v dorzálnych rohoch miechy spôsobenú stimuláciou bolesti.
- Keď sa inhibítory spätného vychytávania serotonínu vstreknú do určitých oblastí mozgu (veľké raphe nucleus), čo podporuje uvoľňovanie serotonínu zo synaptických zakončení, rozvinie sa analgetický účinok.
- Selektívna deštrukcia zostupných serotonergných dráh zvyšuje odpoveď na bolesť.
Pri štúdiu vplyvu adrenergného mediátorového systému sa získali podobné výsledky. Zistilo sa, že norepinefrín moduluje signály bolesti na suprasegmentálnej aj miechovej úrovni. V dôsledku toho blokátory adrenergných receptorov zvyšujú citlivosť na bolesť a agonisty (klofelín) inhibujú aktivitu nociceptívnych neurónov v reakcii na stimuláciu bolesti.
II. Chronická bolesť a depresia.
Podľa výsledkov mnohých klinických a epidemiologických štúdií sa zistilo, že existuje úzky vzťah medzi chronickou bolesťou a depresiou. Prevalencia depresie u pacientov s chronickou bolesťou sa pohybuje od 30 do 87 %. Podľa niektorých výskumníkov je depresia hlavným faktorom znižovania schopnosti pracovať u pacientov s chronickou bolesťou, alebo najvýznamnejšou motiváciou k vyhľadaniu lekárskej pomoci Vzťah medzi depresívnymi poruchami a chronickou bolesťou sa nezdá byť jednoznačný a existujú rôzne alternatívy ich vzťah príčina-následok:
1) Chronická bolesť je príčinou depresie.
2) Pacienti s depresiou častejšie vnímajú bolesť.
3) Chronická bolesť a depresia nepriamo súvisia s ďalšími intermediárnymi faktormi (zdravotné postihnutie).
III. Farmakoterapia chronickej bolesti. adjuvantná terapia. Použitie antidepresív pri liečbe chronickej bolesti.
Hlavné skupiny liekov používaných v liekovej terapii syndrómov chronickej bolesti:
1. Analgetiká
opioidy,
neopioidné.
2. adjuvantné analgetiká.
Adjuvantné analgetiká („koanalgetiká“)
- heterogénna skupina liekov, ktoré poskytujú analgéziu buď pri špecifických bolestivých syndrómoch, alebo neutralizujú vedľajšie účinky opioidov, čo im umožňuje predĺžiť ich analgetický účinok. Patria sem lieky, ktoré nemajú priame analgetické vlastnosti, ale za určitých okolností ich získavajú (antihistaminiká, trankvilizéry, antikonvulzíva atď.). Chronická (patologická) bolesť sú presne tie stavy, pri ktorých použitie adjuvantných prostriedkov vedie k pozitívnemu účinku. Medzi poslednými patrí významné miesto antidepresívam.
V širokej klinickej praxi je bohužiaľ predpisovanie antidepresív lekármi motivované len túžbou vyvolať sedatívny účinok a tým vytvoriť priaznivé zázemie pre hlavnú terapiu (analgetiká). Medzitým je známe, že užívanie antidepresív má pozitívny účinok u 50-60% pacientov s ICHS. Viac ako 60 klinických štúdií preukázalo analgetický účinok antidepresív pri liečbe väčšiny ICHS.
Antidepresíva majú analgetický účinok prostredníctvom troch hlavných mechanizmov. :
1. Znížte depresiu.
2. Zosilnenie účinku analgetík alebo endogénnych opiátových peptidov.
3. Majú svoje analgetické vlastnosti, ktoré spočívajú v dlhodobom predĺžení synaptickej aktivity norepinefrínu a serotonínu.
Bežnou indikáciou na použitie antidepresív je HBS , ale niektoré bolestivé syndrómy sú povinnou indikáciou pre ich vymenovanie.
Tie obsahujú :
· neurogénne bolestivé syndrómy (diabetická neuropatia, herpetická neuropatia, kauzalgia atď.),
· niektoré typy primárnych bolestí hlavy (bolesť hlavy zo svalového napätia, migréna, bolesť hlavy zo zneužívania atď.).
IV. Farmakoterapia antidepresívami ICHS.
Antidepresíva sa používajú na liečbu syndrómu chronickej bolesti.
antidepresíva - inhibítory neuronálneho vychytávania neurotransmiterov:
v nerozlišujúce;
v volebnom.
Medzi neopísateľné antidepresíva patria tricyklický a štvortaktný antidepresíva.
1. Tricyklické antidepresíva:
amitriptylín,
imipramín,
klomipramín.
Farmakologický účinok tejto skupiny liečiv spočíva v inhibícii spätného vychytávania norepinefrínu a serotonínu, čo vedie k akumulácii týchto neurotransmiterov v oblasti receptora. Počiatočná dávka tricyklických antidepresív je 10 až 25 mg večer, pred spaním, s následným zvýšením denná dávka 10-25 mg každých 3-7 dní až do maximálnej dávky 75 mg (migréna, tenzné bolesti hlavy) až 150 mg (neuropatická bolesť). Analgetický účinok je možný do konca prvého týždňa, psychotropný účinok nastáva o 2-3 týždne - zlepšuje sa nálada, zvyšuje sa pracovná kapacita, mizne úzkostné očakávanie bolesti. Liečba trvá niekoľko mesiacov s postupným vysadením.
Vedľajšie účinky:
a)cholinergný:
o sucho v ústach,
o Rozmazané a rozmazané videnie
o zápcha,
o zadržiavanie moču,
o sínusová tachykardia,
o závraty.
b)histaminergné:
o ospalosť,
o pribrať.
c)adrenergné:
o ortostatická hypotenzia,
o kardiotoxicita.
2. Kvadricyklické antidepresíva:
· maprotilín-ludiomil,
· mianserín-lerivon.
Vyznačujú sa prevládajúcim účinkom na noradrenergný vysielací systém. Dostupné údaje o účinnosti Mianserina (Lerivona) pri liečbe bolesti hlavy z svalového napätia. Droga má sedatívny účinok.Mianserin sa s dobrým účinkom používa pri bolestiach krížov v dávke 10 až 30 mg denne.
Lieky v tejto skupine majú minimálne vedľajšie účinky:
o ospalosť,
o pribrať,
o ortostatická hypotenzia.
Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu:
§ fluoxetín-prozac,
§ venflaxín,
§ nefazodon,
§ sertralín-zoloft,
§ paroxetín-paxil.
Pri liečbe chronickej bolesti je úloha selektívnych inhibítorov kontroverzná a existuje len málo klinických štúdií preukazujúcich ich účinnosť pri neurogénnej bolesti. Fluoxetín (Prozac) je najznámejší na liečbu bolestí hlavy: migrény a najmä chronických tenzných bolestí hlavy. Odporúča sa užívať 1 kapsulu (20 mg) 1-krát denne počas 6-8 týždňov. Dobrý účinok podľa domácich autorov (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya a ďalší) sa dosiahol u 65% pacientov. Fluoxetín spôsobuje štatisticky významné zníženie frekvencie záchvatov a ich trvania.
Selektívne inhibítory majú minimálne anticholinergné a a-drenergické účinky
nejaká blokujúca aktivita.
Vedľajšie účinky:
o nevoľnosť,
o vracanie,
o úzkosť
o starosti,
o sexuálna dysfunkcia,
o bolesti hlavy,
o vzrušenie.
V tabuľke sú uvedené rôzne skupiny antidepresív, ktoré sa líšia mechanizmom účinku.
Antidepresíva (tymoanaleptiká, tymoleptiká)
Stôl 1.
| A. Inhibítory monoaminooxidázy (MAO). |
|
| a) ireverzibilné inhibítory MAO: § Nialamid, § Fenelsine | b) reverzibilné inhibítory MAO: § befolum, § Feprosidnín HCL |
| B. Inhibítory neurónového vychytávania: |
|
| a) neselektívne inhibítory vychytávania neurónov: | b) selektívne inhibítory vychytávania neurónov: |
2. štvortaktný antidepresíva : § maprotilín, § Mianserin | § burtriptylín, § Fluoxetín § Nefazodon, § paroxetín § sertralín, § Venflaxin. |
| V. Antidepresíva rôzneskupiny: § cefedrinum, § citalopram, § tryptofán. |
|
| D. Lieky iných farmakologických skupín s antidepresívnym účinkom: § Ademetionin. |
|
V. Hodnotenie účinnosti použitia antidepresív v liečbe ICHS.
V prehľade súčasnej literatúry o použití antidepresív na analgéziu (Onghena, Van Houdenhove, 1992) v placebom kontrolovaných štúdiách je známe:
1. v populácii pacientov s chronickým ochorením obličiek užívajúcich antidepresíva sa účinok vyskytuje v priemere u 74 %.
2. pri použití antidepresív je veľkosť analgetického účinku nezávislá od prevažne organického alebo psychologického základu bolesti.
3. Veľkosť analgetického účinku nezávisí od antidepresívnej aktivity lieku, prítomnosti maskovanej depresie a použitia antidepresív ako sedatív. V dôsledku toho by sa u pacientov s poruchami spánku mali používať antidepresíva s výraznejším sedatívnym účinkom, aby sa znížilo riziko závislosti na hypnotikách.
4. nie je zjavná výhoda pri výbere selektívnych antidepresív (serotonín alebo norepinefrín). Antidepresíva s nízkou selektivitou pri inhibícii spätného vychytávania monoamínov majú veľký analgetický účinok.
Pomer účinnosti a komplikácií antidepresív (McQuay et al. 1996)
| Chronické bolestivé syndrómy | NNT (počet potrebných na liečbu) NNT - počet pacientov, ktorých treba liečiť, aby sa dosiahol určitý efekt) |
||
| Zníženie bolesti (> 50 %) | Malý vedľajšie účinky | Veľké vedľajšie účinky |
|
| Diabetická neuropatia | 19,6 |
||
| Postherpetická neuralgia | 19,6 |
||
| Atypická bolesť tváre | |||
| Centrálna bolesť | |||
| imipramín | |||
| desipramín | |||
| Kombinované TCA | |||
| paroxetín | |||
| fluoxetín | 15,3 | ||
| Mianserin | |||
Číslo denníka: november 2006
Antidepresíva sa využívajú nielen v psychiatrickej praxi, ale aj v praxi neurológov a terapeutov. Neurológovia predpisujú antidepresíva na liečbu depresívnych stavov u neurologických pacientov, syndrómov chronickej bolesti a neuropatickej bolesti, záchvaty paniky, poruchy príjmu potravy, syndróm predmenštruačného napätia, preventívnu liečbu migrény. Najťažšou úlohou neurológa je identifikovať depresívne poruchy, ktoré často sprevádzajú neurologické ochorenia. Ťažkosti pri diagnostike závisia od prevahy v neurologickej a somatickej praxi atypických, maskovaných depresií, miernej alebo strednej závažnosti, alebo chronických subklinických variantov, ktoré je objektívne ťažké rozpoznať. Pacienti, ktorí sa obrátia na neurológa, sa zvyčajne nesťažujú na typické príznaky depresie, predovšetkým sa obávajú:
neustály pocit únavy;
všeobecná slabosť;
Znížený výkon
zvýšená podráždenosť;
vnútorné napätie a úzkosť;
· vegetatívne prejavy(palpitácie, dýchavičnosť, nevoľnosť, sucho v ústach, nesystémové závraty);
neustála bolesť v rôznych častiach tela: hlava, chrbát, hrudník, brucho alebo celé telo;
Poruchy spánku
Poruchy chuti do jedla a telesnej hmotnosti;
Znížená chuť na sex
Poruchy menštruačného cyklu.
Depresiu je možné rozpoznať len tak, že budete dobre informovaní o klinických prejavoch depresie a zameraní na jej diagnostiku.
Existuje množstvo klinických prejavov, ktoré by mali lekára upozorniť a prinútiť ho premýšľať o depresii. Predovšetkým je to mnohopočetnosť, nejednotnosť, variabilita sťažností, ktoré nezodpovedajú konkrétnemu neurologickému alebo somatickému ochoreniu, a nesúlad sťažností, ktoré pacient uvádza s objektívnymi údajmi získanými pri vyšetrení alebo pomocou doplnkových vyšetrovacích metód. Pozornosť by sa mala venovať špecifikám porúch spánku. Typická depresia je spravidla charakterizovaná skorým ranným vstávaním o dve až tri hodiny skôr ako zvyčajne s pocitom slabosti, zlej nálady, melanchólie, nedostatku spánku. Pri atypických depresiách sú však častejšie problémy so zaspávaním, nepokojný, povrchný spánok alebo hypersomnia. Pri typickej depresii dochádza k zníženiu chuti do jedla, k výraznému zníženiu množstva denného príjmu potravy a s tým spojenému výraznému a rýchlemu poklesu telesnej hmotnosti. Pri atypickej depresii možno naopak zistiť zvýšenú chuť do jedla s chuťou na vysokosacharidové jedlá a zvýšenie telesnej hmotnosti. Denné rozloženie prejavov ochorenia s vrcholom nevoľnosti ráno a určitým zlepšením večer je pomerne charakteristickým znakom typickej depresie. Pri atypickej depresii, najmä v kombinácii s úzkosťou, môže večer narastať zlá nálada spolu s pocitom únavy, slabosti, straty sily a energie. Existujú dva ďalšie varovné signály charakteristiky: neustály pocit únavy, ktorý nenasleduje po žiadnej činnosti, ale predchádza psychickej alebo fyzickej námahe, a vytrvalé a neustále vyhľadávanie lekárskej pomoci, napriek úplnej absencii výsledkov liečby.
Značný význam majú znaky anamnézy, ktoré môžu vyvolať u lekára podozrenie na depresiu u pacienta: informácie o depresii u príbuzných pacienta, najmä prvého stupňa príbuzenstva; pacient má v anamnéze epizódy zlého zdravia s podobnými príznakmi, najmä sezónne exacerbácie v období jeseň-zima; depresívne epizódy, pokusy o samovraždu, užívanie psychofarmák v anamnéze samotného pacienta.
Typy depresie u neurologických pacientov sú veľmi rôznorodé. U pacientov so súčasným organickým neurologickým ochorením CNS sa môže vyvinúť depresia. Podľa rôznych autorov je depresia diagnostikovaná pri syndróme parkinsonizmu v 30 až 90 % prípadov. Pri Parkinsonovej chorobe sa depresia pozoruje takmer u polovice pacientov. Okrem toho môže Parkinsonova choroba v 12% prípadov debutovať depresívnymi symptómami, ktoré predbiehajú motorické prejavy ochorenia, čo výrazne sťažuje diagnostiku.
Depresia po mozgovej príhode podľa Robinsona a kol. (1987), Morris a kol. (1990), House a kol. (1991), sa vyvinie u 20-50 % pacientov v prvom roku po vzniku cievnej mozgovej príhody. Závažnosť depresie po cievnej mozgovej príhode závisí od mnohých dôvodov: od miesta cievnej mozgovej príhody, od stupňa neurologického defektu, od veku pacienta, od štádia a trvania cievnej mozgovej príhody. Štatistiky kolíšu v závislosti od podtypu depresie. Takže podľa Chemerinskiho, Robinsona (2000) sa veľká depresia vyskytuje u pacientov po mozgovej príhode s frekvenciou 0 až 25 % a menšia depresia sa vyskytuje s frekvenciou 10 až 30 %. Najvyššia frekvencia depresie sa vyskytuje u pacientov v neskorom období zotavenia po mŕtvici.
Depresívne poruchy sa môžu vyvinúť súčasne s príznakmi progresívnej demencie. Okrem toho sa depresia pozoruje častejšie pri vaskulárnej demencii ako pri Alzheimerovej chorobe. Štatistiky sú veľmi rozporuplné: napríklad podľa McPhersona S, Cummingsa J. (1997) sa depresia pri vaskulárnej demencii pozoruje v najširšom rozsahu od 0 do 71 %, v priemere 30 %. Diferenciálna diagnostika demencie a depresie je veľmi ťažká, keďže množstvo symptómov u týchto dvoch stavov je identických. V súvislosti s tým je široko používaný termín pseudodemencia, ktorý označuje pokles kognitívnych funkcií charakteristických pre depresiu.
Depresia môže vzniknúť aj v súvislosti s poškodením mozgu hypoxického, autoimunitného, metabolického, intoxikačného charakteru, s patologickou zmenou hormonálneho stavu, ktorá sa pozoruje u mnohých somatických a endokrinné ochorenia: poškodenie obličiek a pečene, kardiovaskulárne a pľúcne zlyhanie srdca, hyperparatyreóza, hypotyreóza, cukrovka, patologická menopauza, syndróm predmenštruačného napätia, primárny hyperkortizolizmus, Addisonova choroba, beriberi (najmä anémia z nedostatku B12), ochorenia tráviaceho traktu (peptický vred, gastritída, enterokolitída, hepatitída, cirhóza), onkologické ochorenia, systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída.
Ďalším variantom depresie je reaktívna alebo psychogénna depresia v dôsledku vystavenia sa traumatickej situácii alebo ako reakcia na akútny emočný stres. Jednou z možností rozvoja depresie je reaktívny stav ako reakcia na chorobu.
Vzťahy medzi depresiou a organickým neurologickým ochorením možno znázorniť takto:
Na diagnostiku depresie sa musia použiť akceptované diagnostické kritériá (ICD-10).
Medzi hlavné príznaky depresie patria:
Ďalšie príznaky depresie zahŕňajú:
Dôležitým diagnostickým kritériom je povinná prítomnosť závažných depresívnych symptómov takmer denne, väčšinu dňa a najmenej dva týždne.
Pri miernej depresívnej epizóde (subdepresia) sú hlavné prejavy depresie mierne a nevýrazné. Postačuje prítomnosť dvoch z troch hlavných symptómov a dvoch dodatočných. V klinickom obraze môže dominovať jeden monosymptóm – zvýšená únava, znížená energia, poruchy spánku alebo chuti do jedla. Depresívne prejavy môžu byť maskované úzkostnými, bolestivými, vegetatívnymi ťažkosťami. Nie je pozorovaný žiadny pokles sociálneho alebo profesionálneho fungovania.
Pri stredne ťažkej depresii musia byť prítomné dva hlavné symptómy a tri alebo štyri ďalšie symptómy. Vyjadrujú sa mierne, pričom sú určené určité ťažkosti v sociálnom a profesionálnom fungovaní.
Pri ťažkej depresii sú všetky tri hlavné depresívne symptómy zreteľné a výrazné. Široko prítomné (viac ako štyri) ďalšie depresívne symptómy. Odhalia sa samovražedné sklony. Výrazné poruchy sociálneho fungovania a neschopnosť odborná činnosť. Ťažkú depresiu liečia len psychiatri!
Ak depresívna porucha trvá viac ako dva roky, diagnostikuje sa chronická depresia alebo dystýmia.
V neurologickej praxi sa často pozorujú atypicky tečúce, somatizované (maskované, skryté, vegetatívne) priehlbiny. Pri takejto depresii pacient nemusí vykazovať skutočné depresívne ťažkosti, ale neustále pociťuje pretrvávajúce somatické symptómy, častejšie ako iné - neustály pocit únavy a chronickej bolesti alebo početné vegetatívne pocity. Je potrebné zdôrazniť, že pri maskovanej depresii sa často vyskytujú hypochondrické, astenické a úzkostné poruchy, ktoré často vystupujú do popredia a zatieňujú skutočné depresívne symptómy. Kombinácia úzkosti a depresie je špecifická najmä pri syndrómoch chronickej bolesti a pri záchvatoch paniky.
Syndrómy chronickej bolesti a depresie sa kombinujú veľmi často, v 50-60% prípadov. Podľa Smulevicha A.B. je perzistujúca idiopatická algia jednou z najbežnejších „masiek“ depresie vo všeobecnej lekárskej praxi. Syndróm chronickej bolesti môže mať rôznu lokalizáciu. U pacientov sa často vyvinie zvláštne „bolestivé správanie“, pri ktorom ušetria chorú časť tela: vyhýbajú sa fyzickej námahe, opatrne pohybujú hlavou, pozorujú prísna diéta, neustále si trieť bod bolesti atď. Pri maskovanej depresii sa sťažnosti na chronickú bolesť kombinujú so sťažnosťami na iné nepríjemné, zle popísané a často zle lokalizované pocity v celom tele, poruchy spánku, chuť do jedla, sexuálna túžba, zvýšená únava, malátnosť, búšenie srdca , zápcha, dyspepsia. Depresia je najčastejšie základom každodenných chronických bolestí hlavy, medzi ktoré patrí chronická migréna a chronické tenzné bolesti hlavy. V týchto prípadoch práve pridružená depresia zohráva rozhodujúcu úlohu pri premene migrény a epizodickej tenznej bolesti hlavy do chronických foriem, pri ktorých sa bolesť hlavy vyskytuje s frekvenciou 15-krát mesačne až denne.
Medzi všetkými syndrómami chronickej bolesti je lídrom v prevalencii depresie fibromyalgia. Je potrebné zdôrazniť, že bez ohľadu na pôvod syndrómu chronickej bolesti takmer nevyhnutne koexistuje s rôznymi stupňami depresívnych porúch. Depresia môže byť reakciou na výrazný, dlhotrvajúci bolestivý syndróm, ktorý sa k nemu pripája, vždy syndróm bolesti zhoršuje, upravuje a chronifikuje. Na druhej strane bolestivý syndróm môže byť „maskou“ depresie, t.j. byť jedným z klinických prejavov somatizovanej depresie. Depresia teda môže byť primárna alebo sekundárna k bolesti. „Afinita“ bolesti a depresie má aj neurotransmiterový základ, hlavne deficit monoamínu a GABA, zvýšená aktivita glutamátu, narušené vzájomné ovplyvňovanie glutamátergických a monoaminergných systémov, narušený metabolizmus P-látky a neurokinínov, čo je charakteristické pre oba patologické stavy.
Následky dlhodobo neliečených depresívnych stavov sú veľmi vysoké. V prvom rade sú to: výrazné zníženie kvality života pacienta, zhoršenie priebehu akýchkoľvek organických neurologických a somatických ochorení, pomalšia rekonvalescencia a obnova neurologických funkcií, chronizácia depresívneho stavu a zvýšenie rizika samovraždy. Nedávno sa pomocou neurozobrazovacích a neuromorfologických metód získali dôkazy, že dlhodobá depresia vedie k organickým zmenám v mozgu (údaje z PET, CT, MRI, patomorfologické zmeny).
Patogenéza depresie je pomerne zložitá a jej štúdium pokračuje dodnes. Hlavnými sú „klasická“ monoamínová teória depresie a „receptorová“ modifikácia monoamínovej hypotézy, podľa ktorej je depresia založená na funkčných poruchách syntézy a metabolizmu monoamínov: najmä serotonínu a norepinefrínu v synaptickej štrbine, napr. ako aj zvýšenie počtu a zvýšenej citlivosti postsynaptických monoaminergných receptorov. Aktívne sa diskutuje o génovej teórii depresie, čo naznačuje, že pri vzniku ochorenia zohrávajú významnú úlohu zmeny vo fungovaní kritických génov, ktoré určujú neuroregulačnú aktivitu neurotrofických faktorov, a teda aj normálne fungovanie neurónov. . Aktivita týchto génov je zas regulovaná pôsobením monoamínov na receptory postsynaptickej membrány prostredníctvom komplexnej kaskády chemických procesov vo vnútri bunky. Nedávno sa pojem neuronálna plasticita široko používa na diskusiu o patogenéze depresie, ktorej porušenie pri tejto chorobe je spojené so stresom vyvolanou hyperreaktivitou osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky, a teda hyperaktivitou faktora uvoľňujúceho kortikotropín. ACTH a kortizol. To vedie k zníženiu aktivity neurotrofického faktora odvodeného od mozgu, narušeniu metabolizmu fosfolipidov a P-látky, narušeniu aktivity NMDA receptorov so zvýšením toxického účinku glutamátu na neuróny.
V liečbe depresie majú hlavné miesto antidepresíva, ktoré obnovujú hladinu monoamínov v synaptickej štrbine a normalizujú stav postsynaptických receptorov. Nedávno sa získali údaje o pozitívnom účinku antidepresív na procesy neuronálnej plasticity prostredníctvom zníženia stresom vyvolanej hyperreaktivity osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky a zvýšenia hladiny neurotrofického faktora odvodeného od mozgu. Antidepresíva pôsobia aj ako antagonisty NMDA receptorov, pomáhajú znižovať toxický účinok glutamátu na neuróny a obnovujú rovnováhu medzi glutamátergickými a monoaminergnými systémami. Je dokázané aj zníženie hladiny látky P v centrálnom nervovom systéme pod vplyvom antidepresív. Tieto údaje o zlepšení neuroplasticity pod vplyvom antidepresív sú pre neurológa veľmi významné, pretože pomáhajú uvedomiť si, aké zásadné je použitie antidepresív pri liečbe depresie u pacientov s organickou neurologickou patológiou.
Pri výbere antidepresíva pre neurológa je prioritou dobrá znášanlivosť lieku. V tomto ohľade, napriek skutočnosti, že tricyklické antidepresíva (TCA) nestratili svoj význam a sú široko používané v psychiatrii, ich použitie v neurologickej a somatickej praxi by malo byť obmedzené. Je to spôsobené tým, že TCA blokujú alfa-adrenergné a cholinergné (muskarínové) a H-1 histamínové receptory, čo súvisí najmä s ich početnými výraznými vedľajšími účinkami (ortostatická hypotenzia, závraty, tachykardia, zhoršenie pamäti a pokles iných intelektuálne schopnosti). -mnestické funkcie, diplopia, sucho v ústach, zápcha, zadržiavanie moču, útlm, prírastok hmotnosti, zvýšená chuť do jedla). TCA majú kardiotoxicitu a významné liekové interakcie. Do úvahy treba brať aj ich behaviorálnu toxicitu – spomalenie psychomotorických funkcií a porušenie kognitívnych procesov, ktoré narúšajú každodenný život pacient. V tejto súvislosti je žiaduce zvoliť moderné antidepresíva s najmenšími vedľajšími účinkami: selektívne serotonergné antidepresíva (SSRI) a selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI). Práve tieto lieky sa najlepšie osvedčili v neurologickej praxi.
Hlavnými predstaviteľmi SSRI sú fluoxetín (Prozac, Fluval), sertralín (Zoloft, Asentra), paroxetín (Paxil), fluvoxamín (Fevarin), citalopram (Cipramil), escitalopram (Cipralex). Pokiaľ ide o antidepresívnu aktivitu pri liečbe ľahkej, strednej, somatizovanej depresie a dystýmie, tieto lieky nie sú horšie ako TCA. Zároveň nemajú vedľajšie účinky vlastné TCA a ich vlastné vedľajšie účinky sú zriedkavé a zvyčajne nevyžadujú prerušenie liečby. V tomto smere majú široké využitie v ambulantnej praxi. SSRI majú široké spektrum klinického účinku s výrazným antidepresívnym, antiagresívnym, antipanickým, anti-úzkostným a analgetickým účinkom. Sú dobré na spánok. Nasledujú choroby, pri ktorých majú SSRI dobrý terapeutický účinok:
V neurologických a somatických nemocniciach u pacientov so sprievodnou neurologickou a somatickou patológiou, najmä u starších ľudí, by sa mali uprednostňovať lieky SSRI, ktoré sú ľahšie tolerovateľné, netoxické, nezhoršujú pozornosť, pamäť a myšlienkové pochody, nenarušujú fungovanie vnútorných orgánov a sú najmenej bezpečné pre pacientov so somatickou patológiou kardiovaskulárneho systému, ochoreniami pľúc, obličiek, gastrointestinálneho traktu, sú dobre kombinované s liekmi používanými v neurológii a terapii, nezvyšujú telesnú hmotnosť. Aktívne sa používajú aj na liečbu syndrómov chronickej bolesti a na preventívnu liečbu migrény, ktorej význam v neurologickej praxi je veľmi vysoký, preto sa tomu budeme venovať podrobnejšie.
Prevalencia migrény v populácii dosahuje 10-15%. Častejšie postihuje ženy. Najvyššia prevalencia sa vyskytuje v zrelom veku 35-40 rokov. V klinickej praxi je bežnejšia jednoduchá migréna bez aury, ktorá predstavuje 60 až 70 % všetkých prípadov ochorenia. Migréna výrazne narúša každodenný život pacienta: u 51% pacientov sú obmedzené pracovné príležitosti, u 67% - schopnosť vykonávať domáce povinnosti, 53% pacientov vyžaduje pokoj na lôžku počas záchvatov z dôvodu závažnosti stavu, 34 % pacientov uvádza, že kvôli útokom si dokáže plánovať a kontrolovať svoj život, 66 % pociťuje neustály strach, že môžu sklamať kolegov v práci, u 54 % pacientov sa v dôsledku záchvatov zhoršia vzťahy s príbuznými. . Vzhľadom na tieto údaje sa predpokladá, že 53 % pacientov potrebuje profylaktickú liečbu migrény a iba 10 % dostáva túto liečbu. Indikácie na použitie profylaktickej liečby migrény sú: viac ako dva záchvaty za mesiac; výrazná intenzita bolestivého syndrómu a sprievodných symptómov; trvanie samotného útoku a obdobia pred a po útoku; neúčinnosť liekov na zastavenie samotného útoku alebo potreba neustále zvyšovať ich dávky; kontraindikácie používania liekov, ktoré zastavujú útok; zníženie kvality života.
Hlavné ciele preventívnej terapie sú: znížiť frekvenciu, trvanie a závažnosť záchvatov; zníženie počtu liekov používaných na zmiernenie záchvatu, čo pomáha predchádzať bolestiam hlavy závislým od liekov a chronickej migréne; zníženie vplyvu záchvatov na každodenný život; ochrana pred potenciálnou progresiou ochorenia a jeho hrozivými komplikáciami (stav migrény, migrenózna mŕtvica, chronická migréna). Ako prostriedok preventívnej liečby migrény sa dobre osvedčili antidepresíva zo skupiny SSRI. Mali by sa predpisovať v dostatočných dávkach na obdobie minimálne 3-4 mesiacov.
Je potrebné vyzdvihnúť ďalšiu skupinu liekov, ktoré patria medzi trankvilizéry, ale majú aj antidepresívne vlastnosti. S.N. Mosolov ich klasifikuje ako triedu prechodných antidepresív. Najúčinnejším a najznámejším liekom tejto skupiny je alprazolam (Xanax, Helex). Liečivo je účinné pri miernej úzkostnej depresii, zmiešaných úzkostno-depresívnych poruchách, generalizovaných úzkostných poruchách, záchvatoch paniky, poruchách spánku. Alprazolam začína pôsobiť skôr ako klasické antidepresíva. V skutočnosti sú jeho tymoanaleptické vlastnosti slabo vyjadrené, ale anxiolytické a antifóbne sú veľmi silné.
Pri výbere antidepresív je potrebné brať do úvahy aj ich ďalšie klinické účinky: protiúzkostné, protipanické, sedatívne, stimulačné, analgetické, vegetatívno-stabilizačné, hypnotické. Pre neurológa je veľmi dôležitý analgetický účinok antidepresív. Ich účinnosť pri liečbe syndrómov chronickej bolesti dosahuje 75%. Účinnosť antidepresív je vyššia ako veľkú rolu depresia hrá úlohu pri chronickej bolesti. Analgetický účinok antidepresív sa však realizuje nielen redukciou symptómov depresie. Sú schopné potencovať aktivitu exogénnych aj endogénnych analgetických látok, najmä opioidných peptidov, ako aj stimulovať serotonergné a noradrenergné antinociceptívne systémy. Boli získané údaje o normalizácii metabolizmu P-látky pod vplyvom antidepresív. Analgetický účinok antidepresív nastáva rýchlejšie ako skutočný antidepresívny účinok. Dĺžka liečby antidepresívami by mala byť dostatočná. Hlavná terapeutická dávka sa má predpisovať na obdobie najmenej 8 týždňov, udržiavacia liečba pokračuje najmenej šesť mesiacov. V niektorých prípadoch, aby sa zabránilo opakovaniu ochorenia, neurológ predpisuje antidepresíva na dlhšie obdobie.
Pri predpisovaní liečebného cyklu je potrebné mať na pamäti, že klinický účinok antidepresív sa začína prejavovať koncom druhého alebo tretieho týždňa liečby. Vyžaduje sa účtovníctvo vedľajšie účinky liek. Aby sa predišlo hrozným komplikáciám, nepsychiater by nikdy nemal kombinovať dve antidepresíva kvôli nebezpečenstvu zosilnenia vedľajších účinkov.
Pri výbere antidepresíva je potrebné brať do úvahy stupeň jeho toxicity a možnosť úmrtia pri náhodnom alebo úmyselnom (samovražednom pokuse) predávkovaní liekom.
Užívanie antidepresív teda pomáha nielen účinne uľaviť od depresie, ale aj výrazne zlepšiť priebeh organického neurologického ochorenia, podporiť lepšiu obnovu funkcií a zlepšiť kvalitu života pacienta. Antidepresíva predpisujú neurológovia na liečbu miernych a stredne ťažkých stupňov depresie a používajú sa aj na liečbu syndrómov chronickej bolesti akejkoľvek lokalizácie, neuropatickej bolesti, prevenciu záchvatov migrény, zmiernenie príznakov patologickej menopauzy, syndrómu predmenštruačného napätia, záchvatov paniky. . Ešte raz treba zdôrazniť, že neurológovia a terapeuti by mali uprednostňovať antidepresíva druhej a tretej generácie (SSRI, SNRI), ktoré sú ľahko tolerované, netoxické, bezpečné pri predávkovaní, nemajú behaviorálnu toxicitu a majú minimálnu liekové interakcie.
Literatúra
Za posledných niekoľko desaťročí sa uskutočnilo neskutočné množstvo klinických štúdií rôznej metodologickej kvality na vyhodnotenie účinnosti a bezpečnosti antidepresív pri liečbe pacientov s rôznymi typmi bolestivých syndrómov. Bola preukázaná účinnosť antidepresív na pozadí chronických nešpecifických a špecifických bolestivých syndrómov, najmä na pozadí osteoartritídy a reumatoidnej artritídy, fibrozitídy, fibromyalgie (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).
Tricyklické antidepresívum amitriptylín, a to aj v nízkych dávkach, je jedným z najčastejšie predpisovaných antidepresív (Lockhart P., 2011). Orbai A.M. a Meyerhoff J.O. publikovali prehľad, ktorý prezentuje výsledky retrospektívnej analýzy výsledkov liečby pacientov s chronickou lumbálnou bolesťou a lumbálnou spinálnou stenózou nízkymi dávkami tricyklických antidepresív vrátane amitriptylínu. Takže z 26 pacientov sa u 20 prejavilo zlepšenie obrazu syndrómu bolesti.
Navyše väčšina pacientov zaznamenala zlepšenie už pri užívaní amitriptylínu alebo nortriptylínu v dávke 10 mg, ktoré zostali na rovnakej úrovni počas ďalšej liečby. Počet pacientov s bolesťami bedrového kĺbu v kombinácii s ožiarením do nohy, zlepšením symptomatického obrazu, bol signifikantne vyšší v porovnaní s počtom pacientov iba s bolesťami chrbta. Ukázalo sa teda, že tricyklické antidepresíva sú účinnou terapeutickou metódou na kontrolu bolesti v populácii pacientov s lumbálnou spinálnou stenózou (Orbai A.M., Meyerhoff J.O., 2010).
V randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii so 78 mužmi s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta liečených tricyklickým antidepresívom nortriptylínom v dávkach 50–150 ng/ml počas 8 týždňov došlo k významnému zníženiu intenzity bolesti a skóre charakteru. ( Diferenciálna stupnica deskriptora) a zdravotné postihnutie ( Profil vplyvu). Významné rozdiely v hodnotení kvality života súvisiacej so zdravím ( Stupnica kvality blahobytu) sentiment ( Beckov inventár depresie, Spielbergerov stav úzkosti, Hamiltonova škála hodnotenia úzkosti/depresie) a klinické výsledky bolesti hodnotené skúšajúcimi (Clinical Global Impression) sa medzi skupinami s nortriptylínom a placebom významne nelíšili. Prítomnosť analgetickej aktivity nortriptylínu bola teda potvrdená v porovnaní s placebom a nezávisle od jeho antidepresívneho účinku (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A., 1999).
Jedna psychometrická štúdia teda hodnotila potenciálny vplyv psychologických faktorov na odpoveď pacientov s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta liečených antidepresívom klomipramínom. Štúdie sa zúčastnilo 30 hospitalizovaných pacientov s chronickou bolesťou krížov, ktorí dostávali intravenózne injekcie antidepresíva počas prvých 10 dní štúdie a potom ústami v tabletách počas 20 dní.
Psychologické testovanie sa uskutočnilo pomocou overeného dotazníka Viacfázový inventár osobnosti v Minnesote. Aj v dňoch 0, 4, 10 a 30 dní sa použili testy Dotazník svätého Antoina, VAŠA, Schöberov manéver a vykonal všeobecné vyšetrenie. Takže spočiatku, pred začatím liečby, mali pacienti vysoké skóre MMPIčo naznačovalo prítomnosť hypochondrie, depresie a hystérie. Tieto skóre sa významne znížili u 76 % pacientov (n=23) do 30. dňa štúdie.
Z 13 pacientov s vysokým skóre hypochondrie a hystérie sa u 5 tieto skóre počas hospitalizácie výrazne znížili a po návrate domov sa vrátili na východiskovú hodnotu. Ukázalo sa teda, že odpoveď na liečbu klomipramínom je lepšia u pacientov bez depresie. Navyše hypochondria a hystéria sú najlepšími prediktormi odpovede na liečbu antidepresívami. Tieto údaje možno použiť na výber pacientov s chronickou bolesťou chrbtice, ktorí môžu preukázať maximálnu odpoveď na liečbu antidepresívami (Fouquet B., 1997).
Ďalšia klinická štúdia porovnávala účinky doxepínu a desipramínu v dávkach 188 mg/deň a 173 mg/deň u 36 dobrovoľníkov s chronickou bolesťou chrbtice a afektívnymi alebo dystýmickými poruchami. Liečba oboma antidepresívami bola spojená s významným znížením symptómov depresie (70 %). Intenzita bolesti sa tiež znížila v oboch skupinách (odpoveď u 50 % pacientov). Zároveň sa závažnosť bolesti intenzívnejšie znížila v skupine s doxepínom. Hladina β-endorfínu v cerebrospinálnej tekutine sa počas liečby nezmenila (Ward N., 1984). V inej randomizovanej štúdii preukázal doxepín schopnosť vyvolať nežiaduce udalosti na strane autonómnych nervový systém(anticholinergné účinky) a sedácia (Amsterdam J.D., 1982).
Hameroff S.R. a kol. publikovali výsledky 6-týždňovej, randomizovanej, dvojito zaslepenej klinickej štúdie hodnotiacej účinnosť doxepínu v liečbe chronickej bolesti chrbta a krku u 36 pacientov. Liečba antidepresívami teda viedla k výraznému zlepšeniu symptomatického obrazu depresie ( Hamilton skóre depresie), závažnosť bolesti ( skóre globálnej hodnotiacej stupnice), znížiť negatívny vplyv bolesť pri aktivite pacientov, zlepšenie spánku a svalového napätia. Niektoré z týchto pozitívnych zmien boli zaznamenané už 1 týždeň po začiatku liečby. Dávka doxepínu v štúdii bola 200 mg/deň a koncentrácia doxepínu a jeho metabolitu nordoxepínu v krvnej plazme dobrovoľníkov bola v priemere 80 ng/ml.
Liečba doxepínom nebola spojená s nežiaducimi účinkami. Nedošlo k žiadnym významným zmenám v koncentráciách β-endorfínu a/alebo enkefalínu v cerebrospinálnej tekutine (Hameroff S.R., 1984). Doxepín možno teda považovať za potenciálne adjuvantné analgetikum pri liečbe pacientov s chronickou bolesťou spojenou s depresiou (Aronoff G.M., Evans W.O., 1982).
Vorobieva O.V. a Akarachkova E.S. prezentovali výsledky klinického pozorovania 20 pacientov s chronickou dorzalgiou, ktorí dostávali antidepresívum tianeptín (Coaxil®) v dávke 12,5 mg 3-krát denne. Podľa výsledkov psychometrického testovania sa u 90 % pacientov prejavili príznaky depresie. Terapia tianeptínom počas 6 týždňov bola spojená so znížením obrazu depresie, oslabením svalovej dysfunkcie a bolesti. Pozitívny trend bol aj v autonómnej dysfunkcii, poruchách spánku a kvality života. Autori teda poznamenali, že tianeptín je vysoko účinný a bezpečný spôsob liečby depresie na pozadí chronickej bolesti chrbta a má pozitívny vplyv na syndróm bolesti (Vorobeva O.V., Akarachkova E.S., 2004).
Jedna otvorená, porovnávacia štúdia vykonaná v Rusku hodnotila účinnosť a znášanlivosť dlhodobo pôsobiaceho venlafaxínu (Velaxin) v dávke 75 mg/deň počas 8 týždňov pri liečbe 48 pacientov so subakútnou alebo chronickou bolesťou spojenou so spondylogénnou dorzopatiou. Intenzita analgetického účinku antidepresíva bola hodnotená na základe priemerného skóre na stupniciach VAŠA a VPS 34, Denné limity aktivity podľa dotazníka Modifikovaný dotazník bolestivých porúch (mPDQ) a merali skóre úzkosti a depresie.