Poškodenie obličiek pri mnohopočetnom myelóme. Klinický obraz poškodenia obličiek pri dysproteinóze

Myelómová nefropatia- Ide o ochorenie, ktoré spočíva predovšetkým v poškodení obličkových nefrónov abnormálnymi proteínmi - paraproteínmi. Charakteristické pre pravú myelómovú obličku je ukladanie precipitátov abnormálnych myelómových proteínov v distálnych tubuloch s ich poškodením a upchatím. Obličky pri myelómovej nefropatii sú zväčšené, majú hustú štruktúru a intenzívnu červenú farbu. Na reze opuchne edematózna dreň. V niektorých prípadoch sú obličky zvrásnené a zmenšené. Najtypickejšie pre myelómovú obličku je množstvo valcov v rozšírenom lúmene tubulov, v niektorých oblastiach s usadeninami vápnika (vápnité valce). V niektorých prípadoch je väčšina tubulov zaplavená homogénnymi proteínovými hmotami. Niekedy sú valce špecifického šupinatého tvaru pozdĺž periférie ohraničené obrovskými bunkami, ako sú resorpčné bunky. cudzie telesá. Epitel tubulov podlieha významným premenám vo forme vakuolárnej, hyalínovo-vakuolárnej a granulárnej dystrofie, voľne deskvamovanej. V intersticiálnom tkanive sa nachádzajú oblasti bunkových infiltrátov a fibrózy (nie menej ako 50% prípadov). Pri skutočnej myelómovej obličke zostávajú cievy obličiek, podobne ako glomeruly, takmer neporušené. Pri závažnej a dlhotrvajúcej hyperkalciémii začína nefrokalcinóza a tvorba kameňov (takmer v 10% prípadov). Keďže myelóm sa tvorí hlavne u starších ľudí, často sa zisťuje fenomén aterosklerózy obličkových ciev a s tým sa spája možnosť vzniku renálnej ischémie.

liečbe

K dnešnému dňu neexistujú žiadne správne metódy a prostriedky na liečbu mnohopočetného myelómu. Použitie komplexnej terapie s použitím cytostatík (cyklofosfamid, sarkolyzín atď.) v kombinácii s glukokortikoidmi a anabolickými hormónmi však v mnohých prípadoch umožňuje dosiahnuť dlhodobú (až 2-4 roky) klinickú remisiu a teda zvýšiť očakávanú dĺžku života pacienta.

príznaky

Najskorším a najstálejším príznakom myelómu obličiek je proteinúria, ktorá sa vyskytuje u 65 – 100 % pacientov. V príznakoch myelómovej nefropatie nie je obvyklý variant HC: hypoproteinémia, edém, hypercholesterolémia; nevšímajte si príznaky vaskulárnych lézií obličiek - retinopatia, hypertenzia. Charakterizovaná hyper- a dysproteinémiou s prevládajúcim obsahom β-globulínov a abnormálnym paraproteínom. V močovom sedimente sa nachádzajú rôzne typy valcov, najmä obrovské valce vrstvenej štruktúry. Leukocytúria a erytrocytúria často chýbajú. U niektorých pacientov (23 %) sú zaznamenané javy akútnej nefronekrózy, ktorá vedie k akútnemu zlyhaniu obličiek s oligo- alebo anúriou a neustálym nárastom azotémie.

Ochorenie obličiek často vedie k nebezpečným následkom a narušeniu normálneho fungovania tela. Väčšina ireverzibilných lézií zvyšuje riziko smrti. Jednou z týchto patológií je myelómová nefropatia, ktorú nemožno úplne odstrániť. Pri včasnej diagnóze a liečbe je možné predĺžiť obdobie remisie. Progredujúce ochorenie vyvoláva rozvoj zlyhania obličiek, čo je pre pacienta život ohrozujúce.

Čo je to nefropatia?

Myelómová nefropatia je ochorenie obličiek charakterizované zhrubnutím orgánu, jeho následným zväčšením a získaním jasne červeného odtieňa. Stáva sa to v dôsledku poškodenia obličkových nefrónov patologickými proteínmi. V distálnych častiach obličky sa hromadia bielkoviny, ktoré postupne upchávajú a poškodzujú tubuly. V dôsledku toho sa obličky zmenšujú a zmenšujú sa.

Riziková skupina pre rozvoj myelómovej nefropatie zahŕňa starších ľudí. Nebezpečenstvo choroby je prezentované vo forme rozvoja ischémie orgánov a vaskulárnej aterosklerózy.

Pri mnohopočetnom myelóme sa tvoria patologické nádorové ložiská v celom tele, vrátane tkanív obličiek.

Príznaky ochorenia

Ochorenie obličiek sa často prejavuje bolesťami v krížovej oblasti a opuchmi končatín. Príznaky mnohopočetnej myelómovej nefropatie sú však výrazne odlišné. Neexistujú žiadne výrazné príznaky, takže sa dá zistiť iba pravidelnými vyšetreniami.

Proteinúria

Proteinúria je hlavným príznakom rozvoja nefropatie obličiek. Symptomatológia je detekcia bielkovín v moči, a to sa môže vyskytnúť počas mnohých rokov. Proteinúria sa nachádza u 65 % pacientov s nefropatiou mnohopočetného myelómu. Hodnoty bielkovín môžu dosiahnuť 66 g / l s maximálnou povolenou hodnotou 0,14 g / l.

Proteín Bence Jones

Ochorenie obličiek s charakteristickou prítomnosťou Bence-Jonesovho proteínu v moči naznačuje bezprostredný rozvoj zlyhania obličiek. V prípade myelómovej nefropatie je toto kritérium tiež hlavné, ale jeho detekcia sa nevykonáva vo všetkých prípadoch naraz. Pri štandardnom zahrievaní moču na 50-60 stupňov Celzia sa stanovenie bielkovín vyskytuje len v 30-40% prípadov.

Prítomnosť Bence-Jonesovho proteínu v moči umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou predpokladať prítomnosť mnohopočetného myelómu u pacienta.

Iné príznaky

Uvažované poškodenie obličiek sa často vyskytuje pri závažnej proteinúrii a insuficiencii. Ale pri vážnom poškodení tubulov dochádza k ich dysfunkcii s porušením funkcií čiastočnej povahy. V tomto prípade sa často diagnostikuje glukozúria, fosfatúria, hypokaliémia a iné lézie, ktoré sú charakteristické skôr pre Fanconiho syndróm. To sťažuje diagnostiku myelómovej nefropatie.

Diagnostika

Myelómová nefropatia je zriedkavo diagnostikovaná počas života. Viac ako polovica úmrtí v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek sa vyskytuje v dôsledku rozvoja prezentovaného ochorenia.

Dokonca aj zvýšená ESR v ľudskej krvi spočiatku nachádza inú definíciu - detekcia skutočnej choroby sa vykonáva už v štádiu vážneho poškodenia tubulov a identifikovaného zlyhania obličiek.

Iba punkcia kostnej drene umožňuje diagnostikovať mnohopočetný myelóm

Diagnóza ochorenia sa určuje opačnou metódou - je dôležité vylúčiť všetky možné patológie orgánu, aby sa nefropatia zistila včas. Tu sú nasledujúce analýzy:

- Stanovte obsah bielkovín. Ak je prítomná, proteinúria je vylúčená, keď vznikla bezdôvodne - pacient netoleroval infekčné ochorenia, nemal hnisavý proces.
Vizuálne vyšetrenie lekárom- myelómová nefropatia je charakterizovaná absenciou edému, zvýšeným krvným tlakom, ale prítomnosťou syndróm bolesti v kostiach a bolesti kĺbov.
Menší výskum- analýza na prítomnosť Bence-Jonesovho proteínu v moči, röntgenové vyšetrenie kostí, elektroforéza krvných bielkovín, ako aj biopsia obličiek.

Posledná štúdia je kontroverzná, pretože nie je vždy možné určiť príčinu morfologických zmien v orgáne, ktoré sú vlastné myelómovej nefropatii.

V zanedbanom stave vzniká tubulárna acidóza, ktorú je ľahké identifikovať laboratórnymi testami krvi a moču. V krvi sa zvyšuje hladina sodíka a chlóru, v moči klesá denná sekrécia vápnika a fosforu, no zároveň sa zvyšuje obsah draslíka. Toto sa stáva jedným zo spôsobov diagnostiky mnohopočetnej myelómovej nefropatie.

Liečba

Choroba nemá presný liečebný režim. Treba tiež poznamenať, že neexistuje účinný prostriedok nápravy na liečbu patológie. Lekári môžu poskytnúť len dlhé obdobie remisie - od 2 do 4 rokov. Na tento účel sa pacientovi podávajú cykly podávania cytostatík, glukokortikoidov a anabolických hormónov.

Liečbou nefropatie mnohopočetného myelómu by sa mal zaoberať celý tím špecialistov

Cytostatiká a glukokortikoidy sú však v liečbe pri diagnostikovaní zlyhania obličiek zakázané. Okrem anabolických hormónov existuje symptomatická terapia a plazmaferéza, ale len v zriedkavých prípadoch. Lekári nehovoria o transplantácii obličky pri mnohopočetnej myelómovej nefropatii, pretože je kontraindikovaná.

Keďže diagnostika prezentovaného ochorenia je ťažká av niektorých prípadoch jednoducho nemožná, malo by sa vykonávať pravidelné každoročné vyšetrenie. S poruchou funkcie obličiek a včasnou diagnózou patológie sú pacienti registrovaní a vyšetrovaní oveľa častejšie.

Príznaky myelómovej nefropatie
Liečba myelómovej nefropatie
Ktorých lekárov by ste mali vidieť, ak máte myelómovú nefropatiu

Čo je myelómová nefropatia

Čo sa týka patogenézy myelómovej nefropatie, tá spočíva predovšetkým v poškodení obličkových nefrónov patologickými

(abnormálne) proteíny – paraproteíny. Vzhľadom na to sa myelómová nefropatia svojím pôvodom považuje za klasický príklad "nefrózy s výbojom" (G. A. Alekseev, 1970). Špecifické pre pravú myelómovú obličku je ukladanie precipitátov patologických myelómových proteínov v distálnych tubuloch s ich zablokovaním a poškodením. V rovnakom čase Bence-Jonesove mikromolekulárne proteíny syntetizované myelómovými bunkami vstupujú do krvného obehu, dostávajú sa do obličiek a ľahko prechádzajú cez neporušený glomerulárny filter. V lúmene tubulov, kde má tekutina kyslú reakciu, sa proteínové hmoty filtrované v glomerulách koagulujú a vytvárajú veľký počet cylindre vedúce k upchatiu lúmenu distálnych tubulov. V dôsledku toho sa vnútrotubulárny tlak v nadložných (proximálnych) častiach tubulov zvyšuje s expanziou ich lúmenu a rozvojom takzvanej intrarenálnej hydronefrózy (nefrohidrózy). Okrem toho patologické proteíny čiastočne reabsorbované tubulárnym epitelom prenikajú do intersticiálneho tkaniva, čo spôsobuje opuch renálnej strómy, stagnáciu lymfy s výskytom lymfocytových infiltrátov, t.j. zápalový proces v intersticiálnom tkanive (intersticiálna nefritída). V budúcnosti sa vyvinie hyalinóza a skleróza interstícia, po ktorej nasleduje odumieranie glomerulov, nefrónov a nefrotické zvrásnenie obličiek. Poškodenie tubulov môže spôsobiť rozvoj nefrotického syndrómu.

Všetky ostatné nočné lézie zistené pri mnohopočetnom myelóme sú nešpecifické. Takže v dôsledku infekcie môže dôjsť k pyelonefritíde. Približne u 5-25 % pacientov sa vyvinie renálna amyloidóza. Metabolické poruchy často vedú k rozvoju nielen intersticiálnej nefritídy, ale aj nefrokalcinózy a urolitiázy.

Patogenéza (čo sa stane?) počas nefropatie mnohopočetného myelómu

Makroskopicky sú obličky pri myelómovej nefropatii zväčšené, majú hustú konzistenciu a majú intenzívne červenú farbu. Na reze sa edematózna dreň vyklenie. V niektorých prípadoch môžu byť obličky zmenšené a zvrásnené.

Histologicky sa hlavné zmeny nachádzajú v distálnych tubuloch. Najcharakteristickejšie pre myelómovú obličku je množstvo valcov v rozšírenom lúmene tubulov, v niektorých oblastiach s ukladaním vápnika (vápnité valce). Vzhľad týchto valcov je spojený s precipitáciou Bence-Jonesovho proteínu. V niektorých prípadoch je väčšina tubulov naplnená homogénnymi proteínovými hmotami. Niekedy sú valce charakteristického šupinatého tvaru obklopené na periférii obrovskými bunkami, ako sú bunky resorpcie cudzích telies. Epitel tubulov podlieha významným zmenám vo forme hyalínovo-vakuolárnej, vakuolárnej a granulárnej degenerácie a ľahko sa deskvamuje. Tieto epitelové zmeny sa vyvíjajú prevažne v proximálnych tubuloch, kde sa reabsorbuje Bence-Jonesov proteín, o ktorom sa predpokladá, že má priamy škodlivý účinok na epitelové bunky. V niektorých prípadoch sa depozity paraproteínov nachádzajú v glomerulách, intersticiálnom tkanive a okolo ciev.

Treba však poznamenať, že obličkové glomeruly pri myelómovej nefropatii takmer neprechádzajú patologickými zmenami, s výnimkou tých prípadov, ktoré sú sprevádzané rozvojom amyloidózy. V intersticiálnom tkanive sa zisťujú oblasti fibrózy a bunkových infiltrátov (najmenej v 50% prípadov). Cievy obličiek, ako sú glomeruly, so skutočnými myelómovými obličkami zostávajú prakticky neporušené. Pri závažnej a dlhotrvajúcej hyperkalciémii sa vyvíja nefrokalcinóza a tvorba kameňov (asi v 10% prípadov). Keďže sa myelóm vyvíja hlavne u starších ľudí, často sa zistí ateroskleróza obličkových ciev a s tým je spojená možnosť vzniku renálnej ischémie. Ďalšie porušenia lymfy a krvného obehu vedú k smrti nefrónov a rozvoju nefrosklerózy s klinickým obrazom CRF. Je potrebné poznamenať, že u jednotlivých pacientov, bez ohľadu na závažnosť klinických a laboratórnych prejavov myelómovej nefropatie, nie sú zistené žiadne významné zmeny v obličkách.

Príznaky myelómovej nefropatie

Klinický obraz myelómovej nefropatie sa vyznačuje značnou rôznorodosťou. Závisí tak od charakteru patologických zmien v obličkách, ako aj od príznakov poškodenia iných orgánov a systémov, najmä kostrového systému. Najskorším a najstálejším príznakom myelómu obličiek je proteinúria, ktorá sa vyskytuje u 65 – 100 % pacientov. Jeho závažnosť sa značne líši - od stôp bielkovín po 3,3-10 g / l a niekedy dosahuje 33 g / l a dokonca 66 g / l. Existujú prípady, keď pretrvávajúca, pretrvávajúca proteinúria bola jediným príznakom mnohopočetného myelómu po mnoho rokov. Niekedy môže proteinúria dlho predchádzať objaveniu sa iných príznakov tohto ochorenia. V takýchto prípadoch ochorenie prebieha dlhodobo pod rúškom chronickej glomerulonefritídy s izolovaným močovým syndrómom. Pomocou elektroforézy proteínov moču (z jeho denného objemu) na papieri alebo v škrobovom géli, ako aj imunoelektroforézou je možné stanoviť mikromolekulárnu (Bence-Jonesov proteín) povahu myelómového uroproteínu vo forme monoklonálneho vrcholu (" M" gradient), podobný podobnému vrcholu na elektroforegrame sérových proteínov. Bence-Jonesov uroproteín sa elektroforeticky deteguje v moči u 95 % pacientov s mnohopočetným myelómom (GA Alekseev, 1970). Preto je v každom prípade proteinúrie nejasnej etiológie, najmä u starších ľudí, spravidla potrebné vykonať elektroforézu bielkovín v moči, t.j. vyšetrenie uroproteinogramu. Pre uroproteinogram pacientov s myelómovou nefropatiou je na rozdiel od proteinúrie iného pôvodu charakteristická prevaha globulínov nad albumínmi s prítomnosťou „vrcholu globulinúrie“. Vzhľadom na vyššie uvedené má kvalitatívna charakterizácia bielkovín v moči pomocou vyššie uvedených metód mimoriadne dôležitú diagnostickú hodnotu.

Myelómová nefropatia je charakterizovaná detekciou Bence-Jonesovho proteínu v moči. Avšak v rutinnej štúdii zahrievaním moču na 50-60 ° C sa proteín Bence-Jones zistí iba u 30-40% pacientov. Jeho nález má pritom nielen diagnostickú, ale aj prognostickú hodnotu, pretože pretrvávajúca prítomnosť tohto proteínu v moči môže naznačovať hroziaci rozvoj nezvratného zlyhania obličiek. Bence-Jonesov proteín tvorí väčšinu bielkovín v moči a jeho denné vylučovanie môže dosiahnuť 20 g a viac (I. E. Tareeva, N. A. Mukhin, 1986). V močovom sedimente sa neustále nachádzajú hyalínové valce, menej často - granulárne a epiteliálne, a v prípade pyelonefritídy sa zisťuje leukocytúria. Hematúria nie je charakteristická pre myelómovú obličku a len v ojedinelých prípadoch sa vyskytuje mierna erytrocytúria (3-10 erytrocytov na zorné pole). Približne 1/3 pacientov má fosfatúriu a alkalickú reakciu moču.

Edém, arteriálna hypertenzia a zmeny v cievach fundusu nie sú charakteristické pre myelómovú nefropatiu a zvyčajne chýbajú, dokonca aj pri rozvoji zlyhania obličiek. Arteriálny tlak sa spravidla nezvyšuje a má tendenciu klesať s progresiou ochorenia. Edém je možný len v tých zriedkavých prípadoch, keď sa myelómová nefropatia prejavuje vo forme amyloidózy obličiek s nefrotickým syndrómom.

Klinicky sa myelómová nefropatia vyskytuje vo forme akejsi „výtokovej nefrózy“ s pomerne rýchlo (subakútnym) sa rozvíjajúcim zlyhaním obličiek, ktoré sa prejavuje polyúriou, zníženou glomerulárnou filtráciou, hyperazotémiou, končiacou smrťou v dôsledku azotemickej urémie. Renálne zlyhanie pri mnohopočetnom myelóme sa vyskytuje u 20 – 40 % pacientov a je považované za druhú najčastejšiu príčinu smrti u týchto pacientov (po infekčných komplikáciách). Rozvoju zlyhania obličiek zvyčajne predchádza viac-menej dlhotrvajúca proteinúria s prítomnosťou Bence-Jonesovho proteínu približne u 1/3 pacientov. Je zaujímavé, že pri absencii tohto proteínu v moči sa zlyhanie obličiek nevyvinie ani pri ťažkej a dlhotrvajúcej proteinúrii. V mechanizme rozvoja zlyhania obličiek sa okrem proteínu Bence-Jones, ktorý má nefrotoxický účinok na tubulárny epitel, obštrukcia lumenu tubulov (tubulárna obštrukcia), ako aj také faktory, ako je hyperkalcémia, hyperurikémia zvýšená viskozita krvnej plazmy, nefrokalcinóza a rozvoj plazmocytárnych infiltrátov v jednotlivých prípadoch.

Proteinúria a chronické zlyhanie obličiek sú najčastejšími a charakteristickými prejavmi nefropatie mnohopočetného myelómu. Ostatné renálne syndrómy a symptómy sú menej časté (akútne zlyhanie obličiek, nefrotický syndróm, Fanconiho syndróm).

V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť akútne zlyhanie obličiek ako počiatočný prejav myelómovej nefropatie. Dôvody jeho výskytu sú rôzne: najčastejšie v dôsledku zablokovania tubulov proteínovými zrazeninami alebo kryštalizáciou vápnika (nefrokalcinóza). Napríklad prípady akútneho zlyhania obličiek u pacientov s mnohopočetným myelómom sú opísané bezprostredne po intravenóznej (vylučovacej) urografii, ktorá bola vykonaná na objasnenie príčiny proteinúrie neznámeho pôvodu. OPN je v takýchto prípadoch veľmi ťažký a väčšinou končí smrťou. Preto pri podozrení na mnohopočetný myelóm a ešte viac, ak už bola diagnóza tohto ochorenia stanovená, je vylučovacia urografia u takýchto pacientov kontraindikovaná.

Nefrotický syndróm, ako už bolo uvedené, je pri mnohopočetnom myelóme zriedkavý a je zvyčajne výsledkom pridania amyloidózy.

V niektorých prípadoch, keď dôjde k myelómovej nefropatii so závažným poškodením tubulov, sa vyvinie výrazná dysfunkcia týchto tubulov s porušením ich čiastočných funkcií. V dôsledku toho sa môže objaviť glukozúria, aminoacidúria, fosfatúria, hypokaliémia a hypostenúria, teda znaky charakteristické pre Fanconiho syndróm, ktorý často komplikuje priebeh mnohopočetného myelómu.

Liečba mnohopočetnej myelómovej nefropatie, ako aj samotného myelómu, je chronická, neustále progresívna, s rozvojom chronického zlyhania obličiek, ktoré je asi v 1/3 prípadov priamou príčinou smrti. Pri difúznych formách mnohopočetného myelómu s celkovým poškodením kostnej drene je príčinou smrti ťažká anémia a hemoragická diatéza. V iných prípadoch nastáva smrť s príznakmi celkovej kachexie alebo v dôsledku komplikácií spojených s mnohopočetnými zlomeninami kostí - zápal pľúc so zlomeninami rebier, urosepsa v dôsledku kompresívnych zlomenín stavcov.

Priemerná dĺžka trvania choroby od začiatku jej prvých klinických a laboratórnych prejavov je 2-5 rokov a len v niektorých nekomplikovaných prípadoch dosahuje 6-10 rokov (GA Alekseev, 1970).

Diagnóza nefropatie mnohopočetného myelómu

Je veľmi ťažké stanoviť diagnózu myelómovej nefropatie, najmä ak ide o prvý alebo hlavný syndróm mnohopočetného myelómu. Poškodenie obličiek sprevádzané izolovanou a pretrvávajúcou proteinúriou sa často vyskytuje pod zámienkou glomerulonefritídy, amyloidózy alebo pyelonefritídy. Intravitálna klinická diagnostika takýchto variantov mnohopočetného myelómu je veľmi ťažká a diagnostické chyby dosahujú 30-50 % (AP Peleshchuk, 1983). Prítomnosť anémie a zvýšenie ESR najskôr nenachádzajú správne vysvetlenie a až v neskorom štádiu ochorenia sú spätne správne hodnotené.

Na možnosť myelómovej obličky je potrebné myslieť aj v prípadoch, keď sa proteinúria objaví akoby „bez príčiny“ (bez predchádzajúcej angíny pectoris, bez anamnézy indikácií akútnej glomerulonefritídy, chronických hnisavých ochorení a pod.) kombinácia s anémiou, vysokou ESR, najmä ak sa takáto kombinácia pozoruje u osôb starších ako 40-45 rokov, pri absencii edému, arteriálnej hypertenzie, hematúrie a v prítomnosti hyperproteinémie a hyperkalcémie. Diagnóza je presvedčivejšia, ak sa spomínané znaky vyvinú na pozadí kostnej patológie, teda na pozadí bolesti kostí.

Na objasnenie diagnózy je potrebné vyšetriť moč na proteín Bence-Jones, vykonať röntgenové vyšetrenie kostí (lebka, rebrá, bedrové kosti, stavce), elektroforézu bielkovín krvi a moču (na zistenie „ M“-frakcia alebo „M“-gradient špecifický pre mnohopočetný myelóm) a nakoniec punkcia hrudnej kosti. Pokiaľ ide o punkčnú biopsiu obličky, diagnostická hodnota tejto metódy je kontroverzná, pretože morfologické zmeny v obličkách pri mnohopočetnom myelóme sa vyznačujú veľkou rozmanitosťou a nie je vždy možné určiť špecifické príznaky myelómu obličiek. Punkčná biopsia obličky zároveň umožňuje vylúčiť amyloidózu a glomerulonefritídu.

Chronické zlyhanie obličiek spôsobené myelómom obličiek, na rozdiel od chronického zlyhania obličiek inej etiológie (najmä glomerulonefritída), nie je sprevádzané rozvojom arteriálnej hypertenzie a hypokalciémie. Hladina vápnika v krvi takýchto pacientov je vždy zvýšená, a to aj v štádiu CRF. S rozvojom tubulárnej acidózy v krvi sa zvyšuje hladina sodíka a chlóru a znižuje sa obsah draslíka, pričom klesá denné vylučovanie sodíka, chlóru, vápnika, fosforu močom a zvyšuje sa vylučovanie draslíka.

Liečba myelómovej nefropatie

K dnešnému dňu neexistujú žiadne spoľahlivé metódy terapie mnohopočetného myelómu. Napriek tomu použitie komplexnej terapie s použitím cytostatík (sarkolyzín, cyklofosfamid atď.) v kombinácii s glukokortikoidmi a anabolickými hormónmi umožňuje v mnohých prípadoch dosiahnuť dlhodobú (až 2-4 roky) klinickú remisiu a následne zvýšiť pacientovu dĺžka života, dočasné zotavenie jeho fyzická aktivita a dokonca aj pracovnú kapacitu (pre osoby, ktoré nevykonávajú fyzickú prácu).

Cytostatiká a glukokortikoidy však možno predpísať iba pri absencii príznakov zlyhania obličiek. U pacientov s myelómovou nefropatiou v štádiu chronického zlyhania obličiek je použitie týchto liekov kontraindikované. V takýchto prípadoch sa vykonáva symptomatická terapia (ako pri CRF inej etiológie). Peritoneálna dialýza a hemodialýza sa neodporúčajú. V niektorých prípadoch sa používa plazmaferéza. U takýchto pacientov nie je indikovaná ani transplantácia obličky Výskyt meningokokovej infekcie v Ruskej federácii v roku 2018 (v porovnaní s rokom 2017) vzrástol o 10 % (1). Jedným z najbežnejších spôsobov prevencie infekčných chorôb je očkovanie. Moderné konjugované vakcíny sú zamerané na prevenciu výskytu meningokokovej infekcie a meningokokovej meningitídy u detí (aj naj nízky vek), tínedžerov a dospelých. 20.02.2019

Vedúci detskí ftiziatri navštívili školu č. 72 v Petrohrade, aby študovali dôvody, prečo sa 11 školákov po testovaní na tuberkulózu v pondelok 18. februára cítilo slabo a malo závraty.

18.02.2019

V Rusku za posledný mesiac vypukla epidémia osýpok. V porovnaní s obdobím pred rokom ide o viac ako trojnásobný nárast. Nedávno sa ukázalo, že moskovský hostel je ohniskom infekcie ...

Lekárske články

Takmer 5% všetkých malígnych nádorov sú sarkómy. Vyznačujú sa vysokou agresivitou, rýchlym hematogénnym šírením a sklonom k relapsu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez toho, aby niečo ukázali...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní resp na verejných miestach je žiaduce nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Vrátiť dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové možnosti laserovej korekcie zraku otvára úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK.

Kozmetické prípravky určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme.

Čo je poškodenie obličiek pri mnohopočetnom myelóme

Poškodenie obličiek je považované za najčastejší klinický, morfologický a laboratórny (biochemický) prejav mnohopočetného myelómu a zároveň za jednu z najzávažnejších a prognosticky najnepriaznivejších komplikácií tohto ochorenia. Frekvencia poškodenia obličiek pri mnohopočetnom myelóme sa pohybuje od 60 do 90 a dokonca až do 100 %. V mnohých prípadoch (podľa A.P. Peleshchuka, 28 %) sú patologické zmeny v obličkách prvými, najskoršími klinickými a laboratórnymi prejavmi mnohopočetného myelómu, ktoré slúžili ako základ na izoláciu renálnej formy tohto ochorenia. Poškodenie obličiek spôsobené mnohopočetným myelómom sa označuje ako „myelómová nefropatia“ alebo „myelómová oblička“, menej často ako „paraproteinemická nefróza“ (N. E. Andreeva, 1979). Patologické zmeny v obličkách môžu mať rôznu povahu a líšia sa výrazným polymorfizmom. V niektorých prípadoch sú prísne špecifické pre mnohopočetný myelóm a sú spôsobené para- a dysproteinózou. Tento charakter poškodenia obličiek zodpovedá termínu "myelómová oblička". V iných prípadoch myelómovej nefropatie sú zmeny na obličkách nešpecifické (alebo nie sú striktne špecifické) pre toto ochorenie a prejavujú sa ako pyelonefritída, amyloidóza obličiek, nefrokalcinóza, arterioloskleróza.

Pomerne častá pyelonefritída a arterioloskleróza obličiek sa vysvetľuje prevahou starších ľudí medzi pacientmi s mnohopočetným myelómom a znížením odolnosti organizmu voči infekcii pri tomto ochorení.

Pre lepšie pochopenie mechanizmu vzniku myelómovej nefropatie, jej morfologických a klinických prejavov je vhodné, bez toho, aby sme sa podrobne zaoberali patogenetickou podstatou samotného myelómu, pripomenúť čitateľovi hlavné symptómy tohto ochorenia a kritériá pre jeho diagnóza.

Myelóm (myelóm, plazmocytóm). Ide o systémové ochorenie tumor-hyperplastického typu, postihujúce prevažne kosti skeletu, charakterizované malígnou proliferáciou retikuloplazmatických buniek (GA Alekseev, 1970).

Čo spôsobuje poškodenie obličiek pri myelóme?

Etiológia mnohopočetného myelómu zatiaľ nebola objasnená. Jeho charakteristickým znakom je schopnosť myelómových buniek produkovať patologické proteíny – paraproteíny. Preto sa mnohopočetný myelóm označuje aj ako „paraproteinóza“.

Ochorenie sa vyskytuje najmä vo veku 45-65 rokov a má tendenciu výrazne narastať. Je to dané nielen zlepšením diagnostiky, ale aj nárastom podielu starších ľudí. Hoci existujú prípady mnohopočetného myelómu a: v mladšom veku. Muži a ženy ochorejú približne rovnako často.

Príznaky poškodenia obličiek pri mnohopočetnom myelóme

Klinický obraz mnohopočetného myelómu je spôsobený poškodením kostí a hematopoetického systému, metabolickými poruchami (hlavne bielkovín a minerálov) a viscerálnou patológiou.

Prvými klinickými príznakmi mnohopočetného myelómu, ktoré sa vyskytujú u viac ako 50 % pacientov, sú celkové príznaky ako slabosť, znížená výkonnosť a chuť do jedla, asténia, strata hmotnosti a bolesti kostí. Často sa ochorenie začína náhlou bolesťou v kostiach alebo dokonca spontánnou zlomeninou niektorej z kostí. V niektorých prípadoch pacienti vyhľadajú lekársku pomoc s náhodne objaveným proteínom v moči alebo zvýšením ESR.

Patologické zmeny v kostrovom systéme patria medzi najčastejšie a charakteristické klinické prejavy mnohopočetného myelómu. Sú vyjadrené klasickou triádou symptómov: bolesť, opuch a zlomeniny. V 75-90% prípadov pacienti vyhľadajú lekársku pomoc špeciálne pre bolesť v kostiach (ossalgia). Ich výskyt je spojený s deštruktívnymi zmenami v kostiach v dôsledku nádorového rastu tkaniva myelómu. Postihnuté sú väčšinou ploché kosti - lebka, hrudná kosť, rebrá, stavce, ilium, ako aj proximálne časti tubulárnych kostí (rameno, stehno). V neskoršom štádiu ochorenia sa objaví okom viditeľná deformácia a potom spontánne zlomeniny, ktoré sa pozorujú u 50 – 60 % pacientov; obzvlášť časté sú zlomeniny rebier, stavcov a bedier. V tomto prípade sú telá stavcov sploštené, deformované (kompresná zlomenina), nadobúdajú tvar "rybích stavcov" a sú sprevádzané skrátením rastu pacienta. Nádory (myelómy) vychádzajúce z plochých kostí sú zvyčajne mnohopočetné, niekedy dosahujú veľké veľkosti; vyskytujú asi v 15-20% prípadov.

Na röntgenových snímkach sa zistia defekty kostného tkaniva zaobleného tvaru s priemerom od niekoľkých milimetrov do 2 až 3 cm alebo viac, ktoré sa v kostiach lebky javia ako "zožraté" alebo "vyrazené úderom" , čím vzniká charakteristický rádiologický obraz takzvanej „deravej lebky“. V proximálnych častiach tubulárnych kostí (rameno, stehenná kosť) sa rádiograficky zisťujú kostné defekty vo forme „mydlových bublín“ alebo „medových plástov“ a patologicky zmenené stavce pripomínajú „rybie stavce“.

Obraz periférnej krvi v počiatočnom štádiu ochorenia zvyčajne nemá výrazné odchýlky od normy. S progresiou ochorenia sa však u všetkých pacientov vyvinie anémia normochrómneho typu, ktorej patogenéza nie je celkom jasná. Výskyt a rast anémie je spojený s náhradou kostnej drene prvkami myelómového tkaniva. Závažnosť a rýchlosť nárastu anémie môžu byť rôzne. S progresiou ochorenia sa zaznamenáva viac alebo menej výrazná leukopénia (neutropénia). Často je absolútna monocytóza a u 2-3% pacientov - a eozinofília. Niektorí pacienti majú tendenciu k hypertrombo-

cytóza (hlavne v počiatočnom štádiu ochorenia); trombocytopénia nie je charakteristická pre mnohopočetný myelóm. Počet retikulocytov sa spravidla nezvyšuje. Možno vývoj hemoragického syndrómu, ktorého genéza je zložitá a nie celkom jasná. Klasickým znakom mnohopočetného myelómu je výrazné (až 50-70 mm / h) a stabilné zvýšenie ESR, ktoré sa často zistí dlho pred objavením sa kostí a iných symptómov tohto ochorenia.

Analýza myelogramu získaného punkciou hrudnej kosti odhaľuje u veľkej väčšiny pacientov (90 – 95 %) zreteľnú proliferáciu myelómových buniek s prítomnosťou nádorových (myelómových) buniek viac ako 15 %. Rozhodujúci diagnostický význam má štúdium bodkovanej kostnej drene.

Syndróm proteínovej patológie pri mnohopočetnom myelóme sa najzreteľnejšie prejavuje vo forme hyper- a paraproteinémie (alebo patoproteinémie). Tieto poruchy metabolizmu bielkovín sú spojené s nadmernou produkciou patologicky zmenených plazmatických (myelómových) buniek abnormálnych proteínov - pato (alebo para) proteínov zo skupiny imunoglobulínov, ktoré však síce príbuzné (podobné), ale nie identické s príslušnými normálna frakcia IgM, IgG a IgA. Toto je zásadný rozdiel medzi myelómovou paraproteinémiou a dysproteinémiou iného pôvodu (napríklad s reumatoidnou artritídou, cirhózou pečene atď.), ktorá sa vyznačuje hypergamaglobulinémiou. V dôsledku toho diagnostickou hodnotou pri mnohopočetnom myelóme nie je kvantitatívny pomer globulínových frakcií elektroforegramu, ale ich kvalitatívne vlastnosti. Čo sa týka obsahu obyčajných y-globulínov v krvnom sére pri mnohopočetnom myelóme, ten nielenže nie je zvýšený, ale naopak, vždy je výrazne znížený, t.j. neustále hypogamaglobulinémia. Metóda proteínovej elektroforézy deteguje paraproteinémiu v 90-92% prípadov. Zároveň najdôležitejším a špecifickým kritériom pre myelómovú paraproteinémiu je prítomnosť úzkeho intenzívneho M pásu na proteinograme buď medzi y-, b-frakciami, alebo v oblasti y-, b- a menej často a-2-globulínová frakcia.

Pre myelómovú paraproteinémiu je veľmi charakteristickým a patognomickým znakom aj prítomnosť Bens-Jonesovho proteínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (s molekulovou hmotnosťou 40 000) v moči. Tento proteín je syntetizovaný iba bunkami myelómu. Vďaka svojej malej veľkosti sa dostáva do krvného obehu a rýchlo sa vylučuje obličkami a objavuje sa v moči. Rovnako ako kreatinín, takmer úplné čistenie krvi z tohto proteínu sa vyskytuje v obličkách. Preto sa dá v krvi zistiť len v minimálnom množstve a len pomocou imunoelektroforézy. Bence-Jonesov proteín, ktorý voľne preniká cez glomerulárny filter, poskytuje obraz izolovanej proteinúrie typickej pre myelóm. Detekcia tohto proteínu elektroforézou má výnimočne dôležitú diagnostickú hodnotu, umožňuje stanoviť diagnózu skoré štádium, ešte pred výraznými klinickými príznakmi, čo je dôležité najmä u starších ľudí s proteinúriou neznámeho pôvodu. Až v neskorom štádiu mnohopočetného myelómu je v moči významné množstvo iných (sérových) proteínov, ktoré vyrovnávajú elektroforetický obraz charakteristický pre Bence-Jonesovu proteinúriu.

Hyperproteinémia (nad 80-90 g/l) pri mnohopočetnom myelóme sa vyskytuje v 50-85% prípadov a niekedy dosahuje 150-180 g/l. Je to kvôli hyperglobulinémii, ktorá v kombinácii s hypoalbuminémiou vedie k výraznému zníženiu pomeru A / G (až na 0,6-0,2).

Viscerálna patológia pri mnohopočetnom myelóme sa najčastejšie prejavuje poškodením obličiek a oveľa menej často - pečene, sleziny a iných orgánov. U 5-17% pacientov sa zistí hepato- a (alebo) splenomegália. Nádorové infiltráty plazmatických buniek možno nájsť vo všetkých vnútorných orgánoch, ale klinicky sa prejavujú len zriedka: zvyčajne sa nachádzajú pri pitve.

Akcie a špeciálne ponuky

lekárske novinky

07.05.2019

Výskyt meningokokovej infekcie v Ruskej federácii v roku 2018 (v porovnaní s rokom 2017) vzrástol o 10 % (1). Jedným z najbežnejších spôsobov prevencie infekčných chorôb je očkovanie. Moderné konjugované vakcíny sú zamerané na prevenciu výskytu meningokokového ochorenia a meningokokovej meningitídy u detí (aj veľmi malých detí), dospievajúcich a dospelých. 20.02.2019

18.02.2019

V Rusku za posledný mesiac vypukla epidémia osýpok. V porovnaní s obdobím pred rokom ide o viac ako trojnásobný nárast. Nedávno sa ukázalo, že moskovský hostel je ohniskom infekcie ...

Lekárske články

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Kozmetické prípravky určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme.

PLÁNOVAŤ

jaÚvod

II. Myelóm a myelómová nefropatia

Etiológia

Klasifikácia Patogenéza

Morfologické zmeny

Klinické prejavy

Diagnostika

III. Bibliografia

jaÚVOD

Poškodenie obličiek je považované za najčastejší klinický, morfologický a laboratórny (biochemický) prejav mnohopočetného myelómu a zároveň za jednu z najzávažnejších a prognosticky najnepriaznivejších komplikácií tohto ochorenia. Frekvencia poškodenia obličiek pri mnohopočetnom myelóme sa pohybuje od 60 do 90 a dokonca až do 100 %. V mnohých prípadoch sú patologické zmeny v obličkách prvými, najskoršími klinickými a laboratórnymi prejavmi mnohopočetného myelómu, ktoré slúžili ako základ na izoláciu renálnej formy tohto ochorenia. Poškodenie obličiek spôsobené mnohopočetným myelómom sa označuje ako „myelómová nefropatia“ alebo „myelómová oblička“, menej často ako „paraproteinemická nefróza“. Patologické zmeny v obličkách môžu mať rôznu povahu a líšia sa výrazným polymorfizmom. V niektorých prípadoch sú prísne špecifické pre mnohopočetný myelóm a sú spôsobené para- a dysproteinózou. Tento charakter poškodenia obličiek zodpovedá termínu "myelómová oblička". V iných prípadoch myelómovej nefropatie sú zmeny na obličkách nešpecifické (alebo nie sú striktne špecifické) pre toto ochorenie a prejavujú sa ako pyelonefritída, amyloidóza obličiek, nefrokalcinóza, arterioloskleróza.

II. MYELOMOVÁ CHOROBA A MYELOMOVÁ NEFROPATIA

Mnohopočetný myelóm, alebo plazmocytóm, je kombinovaná skupina nádorových procesov v systéme B-lymfocytov súvisiacich s paraproteinemickými hemoblastózami, ochoreniami imunokompetentného systému, ktoré sa prejavujú hyperprodukciou homogénnych (monoklonálnych) imunoglobulínov alebo ich fragmentov.

Etiológia mnohopočetný myelóm ešte nebol objasnený. Jeho charakteristickým znakom je schopnosť myelómových buniek produkovať patologické proteíny – paraproteíny. Preto sa mnohopočetný myelóm označuje aj ako „paraproteinóza“.

Charakteristickým znakom tejto skupiny ochorení je homogenita nádorovej hmoty pochádzajúcej z jednej bunky, ktorá podmieňuje produkciu určitých imunoglobulínov. Možná patologická produkcia jedného typu imunoglobulínu, dvoch (IgG, IgA), pochádzajúcich z plazmatických buniek alebo IgM - z lymfoidných. Možná produkcia makroglobulínu (proteín-M). Keď vyrastie klon buniek produkujúcich ťažké reťazce imunoglobulínu, rozvinie sa ochorenie ťažkého reťazca.

V roku 1846 D. Dalrymple opísal mäknutie a zlomeniny kostí nájdených pri pitve. Dokončenie trvalo 40 rokov moderné vyučovanie o mnohopočetnom myelóme. Špeciálny typ proteínu, ktorý bol podľa moderných konceptov klasifikovaný ako polypeptid ľahkého reťazca, ktorý identifikoval Henry Bence-Jones (1847, 1848) a neskôr McIntyre (1850) v moči, otvoril cestu pre masové štúdium tohto ochorenia. V roku 1873 Russtitsky opísal „mnohopočetný myelóm“ a O. Kahler (1889) opísal jeho úplný klinický obraz, vrátane myelómovej nefropatie. Štruktúru posledne menovaného podrobne objasnili až v roku 1920 S. Thanhauser a E. Kraus.

Ochorenie sa vyskytuje častejšie vo veku 40 až 70 rokov. Jeho frekvencia je 1:100 000 obyvateľov za rok.

Myelómová nefropatia (MN) je závažným prejavom mnohopočetného myelómu, vyskytuje sa podľa rôznych autorov v 30 až 50 % a dokonca až v 80 %.

Všetky myelómové bunky sa vyvíjajú z jednej progenitorovej bunky. Dôvody vedúce k vzniku klonu myelómových buniek ešte neboli stanovené. Väčšina výskumníkov spája jeho vzhľad s aktiváciou (expresiou) určitých onkogénov. Expresia onkogénov môže byť spôsobená tak bodovými mutáciami onkogénov, ktoré sa vyskytujú v dôsledku rôznych vplyvov, ako aj rôzne druhy translokácie v rámci jedného alebo viacerých chromozómov. Zrejme v dôsledku týchto zmien začnú gény kódovať syntézu zmenenej (nádorovej) messenger RNA a bunka nadobúda všetky vlastnosti zhubnej. Nádorové plazmatické bunky sú stimulované rôznymi rastovými faktormi, najmä interleukínom-6, prípadne aj faktorom stimulujúcim granulomanocytové kolónie interleukínom-3, ktoré sú produkované monocytmi kostnej drene, makrofágmi, T bunkami (parakrinná stimulácia) alebo samotnými myelómovými bunkami. (autokrinná stimulácia). Je významné, že pri myelóme, na rozdiel od mnohých iných krvných ochorení, neboli zistené žiadne špecifické zmeny v chromozómoch.

Proces je založený na difúznom alebo fokálnom raste patologických plazmatických buniek produkujúcich paraproteíny. Proliferácia plazmatických buniek v kostnej dreni vedie vo väčšine prípadov k deštrukcii kostnej substancie, pretože myelómové bunky produkujú osteoklastický faktor. Zničenie je primárne vystavené plochým kostiam, stavcom, proximálnym tubulárnym kostiam.

Početné klasifikácie mnohopočetného myelómu, rozlišujúce s rôznymi variáciami mnohopočetné nodulárne, difúzne, difúzno-nodulárne, kostné, extraoseálne a iné formy, môžu byť podľa mnohých skôr štádiami ochorenia. Obličkové lézie pri mnohopočetnom myelóme sa tiež posudzujú odlišne v závislosti od morfologického prístupu alebo klinického stavu.

Klasifikácia. Vzhľadom na zložité vzťahy, ktoré sa v organizme pacienta vyvinú pôsobením množstva etiologických, ale aj sprievodných faktorov, metabolických porúch, je vhodné uvažovať o variantoch MN, podľa schémy L. Morel-Marogerovej. (1979):

1) poškodenie obličiek priamo súvisiace s myelómom (Bence-Jonesova proteinúria, renálna acidóza, Fanconiho syndróm s tubulárnou degeneráciou, nefritída spôsobujúca stratu soli, zlyhanie obličiek, tvorba tubulárneho odliatku, intersticiálna plazmocytická infiltrácia, amyloidóza, glomeruloskleróza);

2) metabolické poruchy (hyperkalcémia, hyperurikémia, dehydratácia);

3) akútne zlyhanie obličiek (v dôsledku intravenóznej urografie).

4) infekčné komplikácie (pyelonefritída, intersticiálna nefritída).

Patogenéza. Z uvedenej klasifikácie je vidieť, že povaha zapojenia obličiek do patologického procesu je heterogénna, a preto treba mechanizmy poškodenia obličiek posudzovať oddelene s prihliadnutím na priame a nepriame účinky dysproteinémie. Zmeny v obličkách, ktoré priamo súvisia s tvorbou myelómu, sú spôsobené pôsobením paraproteínov na obličkové tkanivo.

Obličky nezohrávajú významnú úlohu v metabolizme celých imunoglobulínov. Intaktné molekuly imunoglobulínu neprechádzajú cez normálny glomerulárny filter a nie sú reabsorbované v tubuloch.

Glomerulárna filtrácia týchto molekúl môže nastať iba vtedy, ak je poškodená stena kapilár, avšak v tomto prípade nedôjde k reabsorpcii imunoglobulínov a pri pohybe cez tubuly sa dostanú do moču bez toho, aby boli katabolizované. Prítomnosť celých imunoglobulínov v moči je teda indikátorom poškodenia glomerulov.